無抽搐電痙攣治療技術課件

無抽搐電痙攣治療技術無抽治療中心姜瑋無抽搐電痙攣治療技術無抽治療中心姜瑋內容概括國內外現(xiàn)狀和技術簡介常見副反應和注意事項MECT的臨床應用內容概括國內外現(xiàn)狀和技術簡介常見副反應和注意事項MECT的臨國內外應用現(xiàn)狀和技術簡介國內外應用現(xiàn)狀和技術簡介國內外應用現(xiàn)狀國內國外（美國）ECT上世紀40代上世紀30代MECT上世紀90代上世紀40代治療指南剛剛起步有，多次修改電極安放位置雙側較多單側較多治療頻率無規(guī)定最多3次/周臨床側重點療效認知功能的影響應用疾病種類較多70%抑郁癥國內外應用現(xiàn)狀國內國外（美國）ECT上世紀40代上世紀30代新型電痙攣治療儀刺激波寬：0.25-1.5ms刺激頻率：10-70Hz刺激時間：0.9-8s電流強度：900mA刺激波寬：0.3-2.0ms刺激頻率：20-120Hz刺激時間：0.5-8s電流強度：500-900mA新型電痙攣治療儀刺激波寬：0.25-1.5ms刺激波寬：0.與傳統(tǒng)治療儀比較輸出波形的變化傳統(tǒng)治療儀：正弦波新型治療儀：短脈沖矩形波逐漸達到有效刺激直接達到有效刺激與傳統(tǒng)治療儀比較輸出波形的變化逐漸達到有效刺激直接達到有效治療設備“改良”治療能量細化、個體化減少無效刺激減輕對認知功能的影響治療設備“改良”治療能量細化、個體化減少無效刺激減輕對認知功治療方法“改良”應用麻醉藥和肌松藥安全性更高適應范圍廣消除恐懼感治療方法“改良”應用麻醉藥和肌松藥安全性更高適應范圍廣消除恐技術“改良”臨床意義減少并發(fā)癥的發(fā)生率骨折和脫臼心血管系統(tǒng)的副作用減輕認知功能的影響人性化技術“改良”臨床意義減少并發(fā)癥的發(fā)生率電極安置方式雙側式雙側顳葉雙側額葉（額顳葉）單側式頂顳葉（非優(yōu)勢半球）藝術家（左單側式）電極安置方式雙側式單側式刺激能量的設定首次刺激能量設定方法劑量滴定法能量預設法（國內）刺激能量的設定首次刺激能量設定方法劑量滴定法能量預設法（國內血壓心率刺激能量的設定電刺激對中樞系統(tǒng)的影響電刺激皮層皮層下神經遞質治療作用交感神經迷走神經心律失常心率進入到顱內的電流是未知的血壓心率刺激能量的設定電刺激對中樞系統(tǒng)的影響電刺激皮層皮層刺激能量的設定臨床療效刺激時間電流強度刺激電量刺激頻率刺激波寬發(fā)作時間認知功能心動過速心動過緩血壓過高血壓過低譫妄刺激能量的設定臨床療效刺激時間電流強度刺激電量刺激頻率刺激波1→刺激前2→刺激時3→發(fā)作時4→發(fā)作結束時5→意識恢復前6→意識恢復后心輸出量不足心跳驟停治療前后心率的影響心律失常1→刺激前心輸出量不足心跳驟停治療前后心率的影響心律失常治療前后血壓的影響>50歲正常低血壓合并高血壓、糖尿病營養(yǎng)不良及年齡小的患者治療前后血壓的影響>50歲正常低血壓合并高血壓、糖尿病營養(yǎng)不刺激能量的設定首次刺激能量設定原則在國內首次刺激能量設定沒有一致性標準，各地差異很大年齡原則：≥50歲（合并高血壓、糖尿病）低能量：能量=年齡ⅹ50%疾病種類原則：≤50歲低能量：能量=年齡ⅹ50%中等能量：能量=年齡ⅹ60-70%高能量：能量=年齡ⅹ70-80%刺激能量的設定首次刺激能量設定原則依據(jù)抽搐時間調整刺激電量刺激能量的設定不同刺激能量的理想抽搐時間低能量：20-30s中等能量：30-40s高能量：50-60s依據(jù)抽搐時間調整刺激電量刺激能量的設定不同刺激能量的理想抽搐刺激能量的設定意義降低風險認知反應臨床療效刺激能量的設定意義降低風險認知反應臨床療效刺激能量的設定再次刺激能量心率變化血壓波動抽搐時間刺激能量的設定再次刺激能量心率變化血壓波動抽搐時間刺激能量的設定抽搐時間發(fā)作時間≥60s：減少能量（基礎能量的20-30%）發(fā)作時間﹤理想發(fā)作時間：增加能量（基礎能量的30-50%）初始血壓正常，術后即刻高壓≥180-200mmHg發(fā)作時間≥理想發(fā)作時間，減少刺激能量（基礎能量的20-30%）發(fā)作時間合適時，應增加丙泊酚劑量或加用降壓藥（硝苯地平）刺激能量的設定抽搐時間刺激能量的設定初始血壓高，術后即刻高壓≥180-200mmHg加用降壓藥恢復期高血壓：適度減少電量（年齡≥50歲）高壓≤180mmHg，觀察，1-2h恢復高壓≥180-200mmHg，意識未恢復：烏拉地爾或/和地西泮，如有高顱壓可能：脫水意識恢復：硝苯地平（倍他樂克）交感神經興奮、腦水腫？刺激能量的設定初始血壓高，術后即刻高壓≥180-200mmH刺激能量的設定心率、心律抽搐結束時：竇性心律不齊、室性心律失常：觀察抽搐結束時心率下降40-50次/分：刺激時間短的參數(shù)恢復期心率≤120-170次/分（竇速）觀察、倍他樂克、奧沙西泮術前不要用倍他樂克刺激能量的設定心率、心律術前不要用倍他樂克刺激能量的設定心率≥170-180次/分：胺碘酮或地西泮意識恢復后心率（150-160次/分）持續(xù)1-2小時給藥后且治療前心率≥120次/分倍他樂克、奧沙西泮效果差室性心律失常：胺碘酮部分患者在治療3-4次時會出現(xiàn)耐受的情況：增加能量（基礎能量的30-50%）術前不用阿托品刺激能量的設定心率≥170-180次/分：胺碘酮或地西泮術刺激能量的設定發(fā)作時間不理想臨床療效不好考慮增加刺激能量刺激能量的設定發(fā)作時間不理想臨床療效不好考慮增加刺激能量刺激能量的設定不再增加刺激電量生命體征波動大臨床療效好心電圖明顯異常刺激能量的設定不再增加刺激電量生命體征波動大臨床療效好心電圖有效發(fā)作指標評定治療儀提供的監(jiān)測數(shù)據(jù)抑制指數(shù)：≥80%峰值強度：≥1500、5000抽搐時間：25-120s（25-60s）累計發(fā)作時間：200—300s以上有效發(fā)作指標評定治療儀提供的監(jiān)測數(shù)據(jù)抑制指數(shù)：≥80%峰值強有效發(fā)作指標評定有效發(fā)作指標評定有效發(fā)作指標評定有效發(fā)作指標評定有效發(fā)作指標評定神經系統(tǒng)反射：交感神經興奮瞳孔增大及結膜充血面部潮紅心率增快、血壓升高有效發(fā)作指標評定神經系統(tǒng)反射：交感神經興奮瞳孔增大及結膜充血有效發(fā)作指標評定軀體運動發(fā)作強直期：面部及四肢遠端肌肉強直收縮陣攣期：四肢遠端輕微的節(jié)律抽動有效發(fā)作指標評定軀體運動發(fā)作強直期：面部及四肢遠端肌肉強直收副反應和注意事項副反應和注意事項臨床常見副反應及治療肌肉酸痛原因：肌纖維的不規(guī)則收縮常見部位：后頸部、肩胛部、胸腹部肌群及腓腸肌處理：減少綠化琥珀膽堿的用量臨床常見副反應及治療肌肉酸痛原因：肌纖維的不規(guī)則收縮常見部位臨床常見副反應及治療持續(xù)十幾分鐘到幾個小時不等原因：處理適度減少刺激能量改變電極安放位置效果不理想則對癥處理頭痛缺氧？臨床常見副反應及治療持續(xù)十幾分鐘到幾個小時不等頭痛缺氧？臨床常見副反應及治療惡心、嘔吐原因：依托咪脂或者ECT發(fā)作時間長適度減少刺激電量改用丙泊酚對癥處理臨床常見副反應及治療惡心、嘔吐原因：依托咪脂或者ECT發(fā)作時臨床常見副反應及治療癥狀特點多數(shù)體溫在38℃以下，極少在39℃以上化驗室檢查血常規(guī)白細胞正常或稍高查體無異常體征多數(shù)第二天早晨體溫恢復正常原因：處理

適度減少刺激能量改變電極安放位置效果不理想則對癥處理發(fā)熱電刺激對體溫調節(jié)中樞的影響臨床常見副反應及治療癥狀特點發(fā)熱電刺激對體溫調節(jié)中樞的影響臨床常見副反應及治療吸入性肺炎原因：由于術后返流誤吸導致術前嚴格禁食禁水術后及時清理呼吸道分泌物處理：抗感染治療術前去氮臨床常見副反應及治療吸入性肺炎原因：由于術后返流誤吸導致術前臨床常見副反應及治療時間：發(fā)作結束后—自主呼吸恢復時臨床表現(xiàn)：躁動不安原因：氣道不暢，如舌后墜肥胖，抽搐期間未能及時人工給氧導致譫妄的一個因素處理：開放氣道，加壓給氧低氧血癥臨床常見副反應及治療時間：發(fā)作結束后—自主呼吸恢復時低氧血癥臨床常見副反應及治療時間：自主呼吸恢復--意識完全恢復前原因：機理不清，ECT、麻醉藥、缺氧等臨床表現(xiàn)：形式多樣：無目的刻板行為、知覺障礙…多數(shù)持續(xù)10-30分鐘，少有持續(xù)1-2h以上處理：一般只需加強護理，防止墜床等危險性大→激越、沖動等靜推丙泊酚1-1.2mg/kg，自然清醒靜推10-20mg安定或肌注1-2mg氯硝安定急性譫妄臨床常見副反應及治療時間：自主呼吸恢復--意識完全恢復前急性臨床常見副反應及治療發(fā)作時間較長者：減少刺激能量發(fā)作時間適度者在發(fā)作結束后靜推丙泊酚30-40mg恢復期讓患者自然清醒約有90-95%患者可起到預防作用譫妄控制不理想者靜推10-20mg安定或1-2mg氯硝安定以上方法均不理想者加強護理，持續(xù)低流量吸氧急性譫妄的預防臨床常見副反應及治療發(fā)作時間較長者：減少刺激能量急性譫妄的預認知功能的影響認知功能刺激頻率治療次數(shù)電極位置治療頻率發(fā)作時間刺激電量刺激波形自身情況刺激波寬電流強度認知功能的影響認知功能刺激頻率治療次數(shù)電極位置治療頻率發(fā)作時認知功能的影響123損壞影響雙向對認知功能影響的理解認知功能的影響123損壞影響雙向對認知功能影響的理解相關注意事項氣道開放持續(xù)低流量吸氧（呼吸抑制）監(jiān)測血壓、心率國內多數(shù)文獻報道約8-15分鐘血壓、心率恢復到治療前水平，建議觀察30-60分鐘部分抽搐時間較長、伴有高血壓、糖尿病以及有高血壓家族史中老年患者，在術后10-15時常出現(xiàn)二次血壓升高和/或心率增快，這部分患者常持續(xù)30-60分鐘才能恢復，個別患者甚至到2小時術后意識恢復期相關注意事項氣道開放術后意識恢復期相關注意事項術后1-2小時進流食水術后2小時后再考慮給予鎮(zhèn)靜作用強的注射劑如氟哌啶醇。老年及易出現(xiàn)舌后墜的患者慎用（中樞性呼吸抑制）個別意識范圍狹窄或清晰度輕度下降的意識障礙患者易被忽視幾次治療后患者可能會出現(xiàn)記憶力和注意力障礙，應避免患者做危險事情，如駕車、獨自外出等恢復后期相關注意事項術后1-2小時進流食水恢復后期聯(lián)合MECT相關問題快速綜合治療冬眠療法齊拉西酮氟哌快速年齡大首次發(fā)病呼吸暫停綜合癥中樞過度鎮(zhèn)靜監(jiān)測血氧氣道的管理聯(lián)合MECT相關問題快速綜合治療冬眠療法齊拉西酮氟哌快速年齡MECT的臨床應用MECT的臨床應用MECT臨床應用-適應癥與藥物對照MECT的優(yōu)勢適用范圍廣起效速度快療效相對肯定MECT臨床應用-適應癥與藥物對照MECT的優(yōu)勢適用范圍廣起MECT臨床應用-適應癥思維行為情感ECT→療效邊緣型人格MECT臨床應用-適應癥思維行為情感ECT→療效邊緣型人格MECT臨床應用-適應癥應用于抑郁發(fā)作（療效優(yōu)于藥物）伴有嚴重自傷、自殺行為者或伴有精神病癥狀者可首選經典分類中的“內源性抑郁”以遲滯、激越為主，有明顯明顯的間歇期首次刺激能量：低能量療程：4-6次治療（與治療頻率關系?。㎝ECT臨床應用-適應癥應用于抑郁發(fā)作（療效優(yōu)于藥物）伴有嚴繼發(fā)性抑郁持久的心境障礙以軀體癥狀、記憶力減退為主要癥狀首次刺激能量：中等能量療程：8-10次治療（與治療頻率關系大）MECT臨床應用-適應癥應用于抑郁發(fā)作（療效不理想）好轉繼發(fā)性抑郁MECT臨床應用-適應癥應用于抑郁發(fā)作（療效不理想MECT臨床應用-適應癥應用于老年性抑郁癥（美國多于國內）癥狀特點：軀體主訴多，抑郁、焦慮共病突出，自殺觀念強多合并有軀體疾病、藥物耐受力差且不敏感MECT療效稍優(yōu)于藥物首次刺激能量：低能量，確認安全后調到中等能量療程：6-10次治療（與治療頻率關系大）MECT臨床應用-適應癥應用于老年性抑郁癥（美國多于國內）癥MECT臨床應用-適應癥應用于躁狂發(fā)作對躁狂的療效等同鋰鹽，起效較藥物快快速循環(huán)型、以易激惹為主要癥狀的躁狂發(fā)作，ECT的療效優(yōu)于藥物首次刺激能量：中等能量以上療程：8-10次治療（與治療頻率關系大）部分患者3-4次后基礎血壓升高MECT臨床應用-適應癥應用于躁狂發(fā)作對躁狂的療效等同鋰鹽，MECT臨床應用-適應癥對于躁狂、抑郁發(fā)作維持期的治療大多數(shù)接受MECT治療的患者采用藥物維持治療極少數(shù)藥物治療效果不好藥物副反應不能耐受備孕及孕期一般情況下1次/月可達到維持效果MECT臨床應用-適應癥對于躁狂、抑郁發(fā)作維持期的治療大多數(shù)MECT臨床應用-適應癥應用于精神分裂癥、分裂情感性精神病對緊張型、急性期興奮、行為紊亂等癥狀效果突出對幻覺、妄想等癥狀的療效不如藥物分裂情感性精神病的療效顯著，僅次于緊張型刺激能量：中等能量或高能量療程：3-4次（連續(xù)）起效，8-12次治療MECT臨床應用-適應癥應用于精神分裂癥、分裂情感性精神病對MECT臨床應用-適應癥應用于難治性精神分裂癥多數(shù)文獻報道藥物聯(lián)合MECT可起到增效作用原有藥物劑量不減量或少減刺激能量：高能量療程：10-12次治療→更多前3-5次治療1次/日→起效的基礎MECT臨床應用-適應癥應用于難治性精神分裂癥多數(shù)文獻報道藥MECT臨床應用-適應癥應用于精神分裂癥維持期的治療精神分裂癥復發(fā)率很高，需要藥物長期維持藥物療效不佳或藥物副反應不能耐受者臨床癥狀不典型、衰退癥狀不明顯的效果好刺激能量：中等能量以上治療頻率：多數(shù)每1次/2-3周治療MECT臨床應用-適應癥應用于精神分裂癥維持期的治療精神分裂MECT臨床應用-適應癥應用于癔癥、感應性精神病、急短療效與藥物相當，起效較藥物快前3次治療（連續(xù)）效果明顯（癔癥）刺激能量：中等能量療程：多數(shù)6-8次治療MECT臨床應用-適應癥應用于癔癥、感應性精神病、急短療效與MECT臨床應用-適應癥應用于強迫癥、焦慮癥、恐怖癥對疾病本身引起的抑郁、焦慮癥狀有改善作用原有藥物劑量只能適度減量長期療效不理想刺激電量：中等以上能量療程：8-12次，前3次治療連續(xù)，以后逐漸過渡到1次/周不推薦MECT臨床應用-適應癥應用于強迫癥、焦慮癥、恐怖癥對疾病本MECT臨床應用-適應癥強迫癥患者的MECT維持治療藥物療效不佳，癥狀嚴重急性期治療后要逐漸過渡到維持期刺激能量：中等能量或高能量治療頻率：1-2次/月MECT臨床應用-適應