醫(yī)囑管理制度-流程

醫(yī)囑管理制度一、政策由臨床醫(yī)生為病人下達醫(yī)囑，必須遵循的制度。二、目的對臨床醫(yī)務人員在醫(yī)囑下達和執(zhí)行過程中的行為進行規(guī)范，以確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。三、標準1、醫(yī)囑必須由獲得本院處方權的職業(yè)醫(yī)生在其范圍內下達，只有經(jīng)醫(yī)務部核準，有處方權資格的醫(yī)生才可以下達電子醫(yī)囑或手寫（必要時）醫(yī)囑。沒有處方權的醫(yī)生只能在帶教醫(yī)生指導下開醫(yī)囑，并由帶教醫(yī)生審核簽名后方可發(fā)送，醫(yī)囑所產生的法律責任由帶教醫(yī)生承擔。醫(yī)院不允許無處方權的醫(yī)生在沒有帶教醫(yī)生的指導下開出醫(yī)囑。2、醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑（24小時以內的醫(yī)囑，或者只執(zhí)行一次，但持續(xù)時間超過24小時的醫(yī)囑，化療泵給藥）、口頭醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫(yī)囑單、麻醉記錄單。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單和口頭醫(yī)囑單。藥學人員、護理人員執(zhí)行電子醫(yī)囑，特殊情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑或手寫醫(yī)囑。在病區(qū)搶救時或手術中所用的口頭醫(yī)囑應在搶救結束后6小時內或手術結束時補錄醫(yī)囑。門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中。獲得病人醫(yī)囑的方式有兩種：電子醫(yī)囑在HIS系統(tǒng)中可查詢；紙質醫(yī)囑在病歷中可獲得。住院病人醫(yī)囑由醫(yī)生下達，藥物治療醫(yī)囑由藥學人員核對、其他醫(yī)囑由護士雙人核對后執(zhí)行。3、新入院病人、轉科、手術后病人的醫(yī)囑應在病人達到病房后2小時內開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內開出。每天例行查房的醫(yī)囑要求在上午11時以前開出，但病情變化可以隨時開出醫(yī)囑。4、醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫(yī)囑先后順序要符合醫(yī)院要求。下達醫(yī)囑的時間要精確到分。5、藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數(shù)量。靜脈輸液超過一組應分組列出配方及使用順序。靜脈滴注藥物的一般輸液速度按標準醫(yī)囑執(zhí)行：為20～40滴/分鐘，需要超過此范圍時醫(yī)生要注明每分鐘的滴速或毫升數(shù)。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：克）等內容都不可以省略。⑴特殊藥物的使用要求：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)孢霉素A等藥物必須按Q×h給藥，如Q6h、Q8h、Q12h。⑵對高危藥品，如麻醉藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質、高級別抗生素的使用要按照醫(yī)院的相關規(guī)定執(zhí)行，藥劑科要進行監(jiān)督，如有違反規(guī)定適時向臨床醫(yī)生發(fā)出書面通知，建議臨床醫(yī)生及時停藥。臨床醫(yī)生在收到通知時要及時報告上級醫(yī)師，考慮停藥或者向藥劑科說明理由。沒有停藥又沒有合理說明者應由藥劑科及時報告醫(yī)務部和質控辦。⑶“自理”品管理規(guī)定：由病人或病人家屬在醫(yī)院內自己使用的藥品稱自理藥品。目前僅限于使用外用藥、漱口液。首先醫(yī)生評估確定病人可安全自用外用藥，然后在臨時醫(yī)囑欄開出外用藥物醫(yī)囑并應詳細寫明藥物的用法、用量、頻次、使用天數(shù)等內容。護士發(fā)藥時向病人/家屬詳細講解藥物使用方法及注意事項，并教育病人/家屬在用藥前后洗手，以確保病人正確、安全的使用自理藥物。同時臨床醫(yī)生及護士要觀察藥物使用情況、療效及副作用。當醫(yī)生評估不能確保病人自理藥的安全時，由醫(yī)生開出長期醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。⑷“自備”藥品醫(yī)囑：如果藥品是“自備”的，按自備藥品管理制度執(zhí)行。6、醫(yī)生下達醫(yī)囑后，由護士逐項核對并執(zhí)行。護士執(zhí)行要打印分類醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行后在分類執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時間。醫(yī)生下達的搶救病人緊急抽血檢查項目醫(yī)囑要求在30分鐘內執(zhí)行，抽取樣本，并立即送到檢驗科。檢驗標本送到檢驗科30分鐘后要開始追蹤檢驗結果，并報告給醫(yī)生。除血培養(yǎng)、凝血四項等檢驗時間要求較長的特殊檢查以外，醫(yī)生要在1小時內得到急診檢驗結果。其他緊急檢查項目醫(yī)囑要30分鐘內執(zhí)行，并積極配合醫(yī)生和輔助檢查科室盡快完成檢查，使醫(yī)生在1小時內得到檢查的初步結果。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時，如病人拒絕執(zhí)行、病人臨時離開醫(yī)院等，護士要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。醫(yī)生在開出急診檢驗檢查醫(yī)囑后，如果超過一個小時還沒有得到相關的檢驗結果時，要及時追問，查找原因。7、醫(yī)生下達檢驗醫(yī)囑后所有檢驗標本采集前由護士貼上條碼標簽，條碼標簽上應有病人姓名、門診號或住院號、科室、標本名稱、檢驗項目，護士采集標本后再次確認標本條碼，外送人員將標本送至檢驗科前要確認標本條碼，以確定標本送出的時間。檢驗科接到標本后進行標本的條碼的確認，以確認標本接收的時間。檢驗科工作人員及病區(qū)工作人員在核對標本時若發(fā)現(xiàn)異常情況應及時相互溝通和聯(lián)系、核實。8、醫(yī)生在開出所有申請臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）、骨髓細胞學檢查的醫(yī)囑或醫(yī)生認為有溝通必要的臨床檢驗醫(yī)囑時，要在申請單或醫(yī)囑說明中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫(yī)生或其他有資格的工作人員根據(jù)相關信息資料給出正確的檢查報告。開單醫(yī)生同時對申請某些重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結果及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。9、同一時間下達的多項醫(yī)囑，首尾項的時間及簽名相同。一項醫(yī)囑內容較多，在一行內寫不完整可以跨行，但同一行內只允許有一條醫(yī)囑。10、長期醫(yī)囑：內容包括?？谱o理常規(guī)、護理級別、特別護理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。⑴藥物長期醫(yī)囑流程：當日下達的長期醫(yī)囑當日執(zhí)行。長期醫(yī)囑藥物執(zhí)行時間在一組要求時間的前后一小時內均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應符合醫(yī)囑要求。（l）長期備用醫(yī)囑（PRN）應記錄在長期醫(yī)囑單上，每次需要執(zhí)行時，醫(yī)生需開具臨時醫(yī)囑方可執(zhí)行，特殊情況下可在執(zhí)行后6小時內補開醫(yī)囑。例如退熱藥須在體溫超過38.5℃(2)病重醫(yī)囑標準：病人有一個或多個臟器功能衰竭已經(jīng)直接威脅病人的生命，或病人生命體征出現(xiàn)明顯異常，或者經(jīng)醫(yī)生評估，病人病情隨時有可能出現(xiàn)變化并導致嚴重后果時，應告病重。病重病人的護理級別應與病情相適應?！?〕標準醫(yī)囑：由醫(yī)院認可的、臨床醫(yī)護人員共同執(zhí)行的常規(guī)醫(yī)囑。詳見附件。11、臨時醫(yī)囑的書寫順序：先寫三大常規(guī)、肝功能等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥，處置等治療性醫(yī)囑。12、病人出院時必須開出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。13、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當班護士做特別交待。護士應及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑，藥學人員、護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。對有疑問醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。14、如本班護士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護士口頭交班并在護士交班本上注明。15、護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的情況下，護士有權根據(jù)心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。所有需要在醫(yī)院內由醫(yī)護人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存在病歷中。16、口頭醫(yī)囑：只有在搶救、手術等緊急情況下醫(yī)生、麻醉師可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時可以執(zhí)行電話醫(yī)囑，其他情況不允許使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。護士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時在《口頭醫(yī)囑單》中記錄醫(yī)囑者姓名、醫(yī)囑內容，并將復述醫(yī)囑內容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間，并簽名。在搶救或手術結束后6小時內由下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生在《口頭醫(yī)囑單》上簽名，并記錄簽名時間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求安全執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后在搶救或手術結束后6小時內補記醫(yī)囑內容。17、病人術后，應停止術前醫(yī)囑，重開術后醫(yī)囑。開術后醫(yī)囑時，必須在長期醫(yī)囑中寫明“術后醫(yī)囑”，術后醫(yī)囑開出后，術前醫(yī)囑自動停止。18、如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，護士未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生可在醫(yī)囑單寫“取消”，并簽全名和時間。已經(jīng)執(zhí)行過的臨時醫(yī)囑不能再取消，也不準自行銷毀原有醫(yī)囑。長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消則按照長期醫(yī)囑的停止進行操作。19、如果醫(yī)囑更改過多，須重整醫(yī)囑。20、由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。21、護士每日應查對全部醫(yī)囑。22、醫(yī)囑處理過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤科室要按醫(yī)院的政策進行登記、上報、總結、分析，以便總結經(jīng)驗，不斷提高醫(yī)療質量。醫(yī)囑單是醫(yī)療訴訟中的重要證據(jù)，也是醫(yī)療護理過程中進行信息溝通的重要文件，任何人不準私自藏匿、銷毀、涂改。當病人住院時間太長，病歷太厚時，經(jīng)主管醫(yī)生同意，可以將部分醫(yī)囑單收藏，交護士長保管，但在病歷中盡量保留一個月以內的記錄，在病人出院時要將病人的全部醫(yī)囑整理好放入病歷中。醫(yī)囑處理流程處理新開的醫(yī)囑→入賬→執(zhí)行簽名（一級護理30分鐘內、二級護理2小時內）→靜滴、注射藥指定批次（緊急使用或搶救病人加急1瓶）→發(fā)送到靜配→打印新開醫(yī)囑的巡視卡（長期、臨時醫(yī)囑：未打）→核對無誤交給助理班→綁定標本條碼交給助理班按床位逐個核對入賬→醫(yī)囑停止簽名（查看次日醫(yī)囑有無作廢）→轉抄護理項目、通知相關責任組→醫(yī)囑執(zhí)行簽名（術前醫(yī)囑由執(zhí)行者自己簽）→靜滴、注射指定批次→發(fā)送到靜配→口服外用藥發(fā)送靜配→打印口服卡、巡視卡核對→查看費用有無漏收→看藥品狀態(tài)（取送、發(fā)藥狀態(tài)表示已發(fā)送出去）→對巡視卡、口服卡與電腦有無對應、有無漏打印床號注意有無中藥醫(yī)囑及新生兒醫(yī)囑當日新開的口服藥注意作廢當日08:00和12:00的藥,若病情需要口服08:00或12:00的,請醫(yī)生在臨時醫(yī)囑上開1餐或2餐.細節(jié)：（1）一般靜脈輸液藥品不指定第二批次，新開的醫(yī)囑要了解現(xiàn)有液體剩余多少，再根據(jù)情況指定批次。（2）次日的長期醫(yī)囑注意查看批次是否指定正確再發(fā)送。（3）手術病人在執(zhí)行術前醫(yī)囑時注意查看術前的護理級別、陪伴費、藥品是否作廢。（4）醫(yī)保病人不能收取辯證施膳指導、乳房按摩費用，注意駁回。（5）在每日16：00下班前收取包床費用。（6）保胎、住院超過2天的待產孕婦，每日收取產前檢查（5元）*次數(shù)。其中專業(yè)理論知識內容包括：保安理論知識、消防業(yè)務知識、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓練內容包括：崗位操作指引、勤務技能、消防技能、軍事技能。二．培訓的及要求培訓目的安全生產目標責任書為了進一步落實安全生產責任制，做到“責、權、利”相結合，根據(jù)我公司2015年度安全生產目標的內容，現(xiàn)與財務部簽訂如下安全生產目標：一、目標值：1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產費用，保障安全生產投入資金的到位。4、安全培訓合格率為100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內容：1、對本單位的安全生產負直接領導責任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴格履行本人的安全職責，確保安全責任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內全面實施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產，始終把安全工作放在首位，當“安全與交貨期、質量”發(fā)生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產任務時，必須安排安全工作內容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負有查禁的責任，同時要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題