市級統(tǒng)籌定點醫(yī)院培訓材料之五：煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核暫行辦法(終稿2011.12.21)

煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院管理考核辦法第一條為了進一步提高基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險管理水平和服務質量，確保醫(yī)療保險基金合理支出，保障參保人員的合法權益，根據(jù)《煙臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》、《煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》及相關文件規(guī)定，制定本辦法。第二條社會醫(yī)療保險經辦機構負責本轄區(qū)內結算定點醫(yī)療機構的考核管理工作。第三條考核堅持客觀公正、公平合理的原則，考核內容和方法力求科學合理，并在實踐中不斷完善。第四條社會醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構考核，按照《煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構日?？己藰藴省罚ǜ郊?）執(zhí)行。第五條《煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構日?？己藰藴省罚谑∪肆Y源和社會保障廳、衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)的《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理衛(wèi)生信用檔案考核評價標準》基礎上，結合煙臺市實際情況，予以確定，主要內容包括醫(yī)療保險就醫(yī)管理、費用控制管理和服務質量管理等內容，滿分為100分。第六條社會醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構的管理考核，每項實際扣分每次不得超過本項標準分，可重復扣除，累計扣分不超過該項所屬類別的總標準分。第七條考核采取日常管理考核、費用結算審核、醫(yī)保統(tǒng)計指標評價相結合的方式進行。日常管理考核，由社會醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構執(zhí)行服務協(xié)議情況，主要包括定點醫(yī)療機構對參保人員的住院管理、費用調控、參保人員投訴等內容進行稽查考核。費用結算審核，由社會醫(yī)療保險經辦機構通過網上審核、抽查病歷、專家審核等方式，對定點醫(yī)療機構每月結算的住院費用進行審核。醫(yī)保統(tǒng)計指標評價，主要是社會醫(yī)療保險經辦機構通過醫(yī)保網絡調取醫(yī)療費用控制和醫(yī)保服務質量等各項指標。社會醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)考核標準要求，對指標情況進行統(tǒng)計評價。第八條社會醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構的每次考核情況，由社會醫(yī)療保險經辦機構工作人員填寫《定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險服務協(xié)議情況表》，定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理負責人簽字蓋章，予以確認。第九條考核過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，根據(jù)考核標準，扣除相應分數(shù)，并記錄在案。相關違規(guī)費用按以下原則自當月的保證金中扣除，當月保證金扣完為止，結余累計?？鄢M用=違規(guī)費用×（當月結算人次÷稽查人次）。第十條社會醫(yī)療保險經辦機構年終根據(jù)考核結果，按以下標準兌付定點醫(yī)療機構結余的保證金。（一）考核滿95分的，全額兌付；（二）考核滿60分，不滿95分的，按考核分數(shù)的百分數(shù)兌付；（三）考核不滿60分的，結余保證金不予兌付，歸并統(tǒng)籌基金。第十一條實施彈性結算的定點醫(yī)療機構，由社會醫(yī)療保險經辦機構年終根據(jù)考核結果，確定合理超支額。考核分數(shù)滿85分的定點醫(yī)療機構，合理超支額為核算的當年度超支額與考核分數(shù)百分數(shù)的乘積。第十二條定點醫(yī)療機構應積極配合考核工作，及時、準確提供相關資料。對不積極配合、干擾、阻撓考核工作的，可扣減考核分數(shù)；以各種形式弄虛作假、藏匿、轉移、偽造備查資料的，所查項目推定存在違規(guī)行為，扣除全部分值，存在違規(guī)費用的，由定點醫(yī)療機構承擔。第十三條考核評價標準根據(jù)醫(yī)療保險政策及實際運行情況適時進行調整。第十四條本辦法自公布之日起實施。二〇一一年十二月三十日附件：煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構日常考核標準類別項目考核內容分值考核標準自評得分市考核得分醫(yī)保就醫(yī)管理（40分）參保身份核實臨床科室醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師要認真審核參?；颊唠S身攜帶的醫(yī)療保險證、卡，核實住院病人的參保身份；醫(yī)院醫(yī)保辦在參?；颊呷朐?8小時內，按要求完成對患者的核查，并辦理聯(lián)網確認。3發(fā)現(xiàn)1例冒名的扣3分；1例不按時聯(lián)網上傳信息扣1分。入出院標準嚴格掌握出入院標準，按規(guī)定辦理住院和出院手續(xù)，不得掛床住院、分解住院。3發(fā)現(xiàn)1例輕病人入院、掛床住院、分解住院和不及時辦理出院手續(xù)各扣0.5分。病歷管理病歷記錄規(guī)范、清晰、完整，無涂改等情況；對意外傷害患者應明確記錄受傷時間、原因、地點等，并由患者或家屬簽字確認。3病歷記錄出現(xiàn)錯誤的，一例扣1分；未明確記錄意外傷害情況的，一例扣0.5分；未簽字確認的，一例扣0.5分。檢查治療與疾病診斷及病程記錄相符。2檢查治療與病程記錄不符的，每發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分。在院率腫瘤科室不得低于80%，其他科室不低于95%。3每低于1個百分點扣0.5分。住院日平均住院日不高于同級別醫(yī)院的平均水平。3超過同級別醫(yī)院平均水平的，不得分。治療情況合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，防止過度醫(yī)療或服務不足，無分解處方、分解住院等違規(guī)行為。2檢查、治療、用藥、收費不合理的，每發(fā)現(xiàn)1例扣1分。出院帶藥情況嚴格控制出院帶藥的藥量、劑型、種類。3超量帶藥的，每例扣1分；無指征帶藥的，每例扣1分。轉診轉院情況嚴格轉院標準，按規(guī)定辦理轉院審批手續(xù)。2不符合轉診標準違規(guī)轉院或轉診手續(xù)不全的，每例扣0.5分。轉診率三級醫(yī)院不高于3%；二級醫(yī)院不高于5%。3每增加1個百分點扣0.5分。藥品使用按照藥品限定的規(guī)定使用目錄限定藥品。3未按限定使用一次扣1分。嚴格執(zhí)行醫(yī)院制劑的管理規(guī)定。3未按規(guī)定管理不得分。診療服務設施項目管理新開展的診療及服務設施項目及高值醫(yī)用材料使用，應持相關部門批文到醫(yī)療保險經辦機構備案審批。3未及時到醫(yī)保經辦機構備案審批或不具備條件擅自開展的，發(fā)現(xiàn)1例扣1分。配合管理按要求報送各類報表及相關資料。2未按要求報送的，一次扣0.5分。積極配合經辦機構的醫(yī)療監(jiān)督，及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關資料。2未及時提供醫(yī)療檔案及有關資料的，一次扣0.5分。醫(yī)保結算管理（20分）信息管理保證信息傳輸暢通、完整、準確，并實時上傳。3因醫(yī)院原因造成醫(yī)保信息數(shù)據(jù)上傳不及時、不準確，導致結算錯誤，影響費用審核及醫(yī)保信息統(tǒng)計的，每例扣0.5分。醫(yī)療費用管理住院實行即時結算，即時處理即時結算過程中存在的問題。3未實行即時結算的，扣1分；未及時處理存在問題的，每1例扣1分。嚴格執(zhí)行物價部門制定的收費標準，無自定收費項目，超標收費、分解收費和比照收費。2發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)收費，扣1分；發(fā)現(xiàn)1例分解收費，扣1分。各項醫(yī)療費用要真實、準確，費用明細、病歷、醫(yī)囑等應保持一致；嚴禁串換藥品或診療項目。3費用與明細、病歷、醫(yī)囑等不符的，每例扣1分；發(fā)現(xiàn)串換藥品或診療項目行為的，每例扣3分。住院期間嚴禁發(fā)生門診費用。確屬因條件所限發(fā)生的外檢治療的門診費用，應合并到當次住院費中結算。3發(fā)現(xiàn)1例住院期間發(fā)生門診費用，扣1分。簽字管理參保人員的相關費用票據(jù)應有患者或家屬簽字。3發(fā)現(xiàn)1例未簽字扣0.5分。財務管理按財務制度要求，根據(jù)業(yè)務需要，編制會計憑證，登記會計賬簿，明確記錄醫(yī)?；疬\行情況。3違反醫(yī)療保險有關財務管理規(guī)定的，扣1分。醫(yī)保費用控制管理（25分）藥費占總費用比例三級醫(yī)院不高于50%，二級醫(yī)院不高于55%，其它醫(yī)療機構不高于65%。3每增加1個百分點扣0.5分。次均住院費用次均住院費用控制在上年度的110%以內。3每增加1個百分點扣0.5分。人均住院費用人均住院費用控制在上年度的110%以內。3每增加1個百分點扣0.5分。住院日費用平均住院日費用增長率控制在上年度110%以內。3每增加1個百分點扣0.5分。結算額實行總額預付或按住院人次結算的定點醫(yī)院，結算額要控制在核定的結算標準以內。3超過核算標準的，每超1個百分點扣0.5分。結算人次與規(guī)定人次比實行總額預付的定點醫(yī)院，年度內實際結算人次與規(guī)定的服務人次比不小于1。3每降低1個百分點扣0.5分。住院人次與人數(shù)比實行按住院人次結算的定點醫(yī)院，嚴格控制住院人次與人數(shù)比。3與去年同期相比，每增加1個百分點扣0.5分。報銷率年平均報銷率應達到協(xié)議規(guī)定標準。4每降低1個百分點扣0.5分。醫(yī)保服務質量管理（15分）個人負擔率自費藥品費用占總藥費的比例：三級醫(yī)院不得高于8%，二級醫(yī)院不得高于5%，其它醫(yī)療機構不得高于3%。3每增加1個百分點扣0.5分。范圍外費用原則上控制在總費用的一定范圍之內：三級醫(yī)院要控制在12%以下，二級醫(yī)院控制在8%以下，一級及以下醫(yī)院控制在5%以下，?？漆t(yī)院控制在10%以下。3每增加1個百分點扣0.5分。知情同意制度為參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、診療項目等自費項目應事先征得病人或其家屬的同意并簽訂自費協(xié)議書。3每接到1次投訴，經查實扣0.5分，無自費和高值醫(yī)用材