案例分析與合理用藥課件

案例分析與合理用藥藥物治療是整個醫(yī)療活動最重要的局部，藥品平安貫穿藥品使用的始終。關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險與藥品風(fēng)險醫(yī)療效勞行業(yè)是一種高技術(shù)、高風(fēng)險行業(yè),如何及時發(fā)現(xiàn)和有效處理醫(yī)療效勞過程中的各類風(fēng)險，不斷提高醫(yī)療效勞質(zhì)量，已成為當(dāng)前醫(yī)院所面臨的重要而迫切的課題，特別是正式公布實施的侵權(quán)責(zé)任法，醫(yī)療賠償?shù)慕痤~增大，對醫(yī)護(hù)人員的壓力非常大。

中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法第八章第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。藥品風(fēng)險是醫(yī)療風(fēng)險最常見風(fēng)險之一。合理用藥安全經(jīng)濟(jì)有效藥品不良反響〔、未知〕藥品質(zhì)量說明書不合理用藥認(rèn)知局限用藥過失處方執(zhí)行用藥監(jiān)護(hù)藥品調(diào)配處方審核用藥指導(dǎo)影響藥物臨床應(yīng)用平安性的因素醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品流通的終端環(huán)節(jié)，是人們看病用藥的主要場所，其藥品質(zhì)量直接關(guān)系到病人用藥的療效及生命平安，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的質(zhì)量管理有十分重要的意義隨著社會的不斷開展，法律法規(guī)的不斷建立和健全，藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用環(huán)節(jié)越來越標(biāo)準(zhǔn)，對病人用藥平安起到了積極作用?藥品管理法??麻醉藥品和精神藥品管理條例??處方管理方法??藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)??藥品經(jīng)營質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)??醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定??易制毒化學(xué)藥品管理條例??侵權(quán)責(zé)任法?法律法規(guī)逐漸完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量管理現(xiàn)狀醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、藥學(xué)人員及其他醫(yī)務(wù)工作者對藥品質(zhì)量愈加重視，管理更加嚴(yán)格，藥品管理制度不斷健全，管理水平不斷提高。衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、食品藥品監(jiān)督管理局加強(qiáng)了對藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用環(huán)節(jié)的檢查與監(jiān)督；醫(yī)療平安百日行動、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動；抗菌藥物聯(lián)合整治工作各級衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局組織的檢查、指導(dǎo)工作，對標(biāo)準(zhǔn)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用都起到了積極作用。藥品質(zhì)量管理現(xiàn)狀百姓對藥品質(zhì)量意識不斷提高，明顯趨向質(zhì)量好的藥品，對質(zhì)量差的排斥與投訴，促進(jìn)了藥品質(zhì)量管理與提高。醫(yī)院藥品質(zhì)量管理力度和強(qiáng)度:大醫(yī)院明顯強(qiáng)于基層醫(yī)院藥品質(zhì)量管理現(xiàn)狀藥品質(zhì)量管理的普遍問題1、局部醫(yī)院對藥品質(zhì)量管理重視不夠，未將藥品質(zhì)量納入醫(yī)院考核內(nèi)容，督導(dǎo)檢查不到位。2、藥品管理制度不健全，制度落實不到位。3、在硬件、軟件上投入缺乏，庫房、藥房、病區(qū)藥品貯存條件不符合要求。4、藥品管理具體負(fù)責(zé)人員缺乏相關(guān)法律法規(guī)知識和管理知識，藥品管理思路不清晰。藥品質(zhì)量管理現(xiàn)狀5、驗收入庫不嚴(yán)格，非專業(yè)人員從事藥品驗收入庫工作，未經(jīng)驗收合格臨床使用的現(xiàn)象普遍存在。

6、麻醉藥品、精神藥品、高危藥品管理不符合規(guī)定。7、藥品使用環(huán)節(jié)缺乏有力的前置控制。藥品質(zhì)量管理的普遍問題藥品質(zhì)量管理現(xiàn)狀〔1〕欣弗事件－藥品質(zhì)量問題2006年7月24日，青海西寧局部患者使用“欣弗〞后，出現(xiàn)胸悶、心悸、心慌等臨床病癥，隨后，廣西、浙江、黑龍江、山東等省藥監(jiān)局也分別報告。此事件中全國有16省區(qū)共報告欣弗不良反響病例93例；死亡11人。安徽華源生物藥業(yè)違反規(guī)定生產(chǎn)，滅菌不合格是導(dǎo)致這起不良事件的主要原因?！?〕刺五加注射液事件－藥品質(zhì)量問題2021看10月6日，云南省紅河州6名患者使用了標(biāo)示為“黑龍江省完達(dá)山制藥廠〞生產(chǎn)的兩批次刺五加注射液出現(xiàn)嚴(yán)重不良反響，其中有3例死亡。國家食品藥品監(jiān)督管理局通報，刺五加注射液事件是一起由藥品污染引起的嚴(yán)重不良事件，依法按假藥論處。藥品質(zhì)量管理現(xiàn)狀〔1〕販毒事件－藥品管理不善遼寧省法庫縣博仁醫(yī)院在得知販毒分子利用醫(yī)院管理漏洞套取麻醉藥品后不僅不報案，反而和犯罪分子勾結(jié)，使用假病例大量套購國家管制類麻醉藥鹽酸二氫埃托啡片并大量轉(zhuǎn)賣。5個月麻醉藥品用量相當(dāng)于全省一年用量，使救死扶傷的醫(yī)院淪為“毒窩〞。藥品質(zhì)量管理現(xiàn)狀〔2〕假“人血白蛋白〞事件－藥品管理不善2021年1月，有人舉報南通通州市中醫(yī)院有患者使用從個人處購進(jìn)標(biāo)示上海某血制品生產(chǎn)的“人血白蛋白〞后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反響。該批藥品后經(jīng)確認(rèn)為假藥，是通州市某醫(yī)院藥劑科負(fù)責(zé)人夏某從如皋市某醫(yī)藥公司送貨員處低價購進(jìn)，數(shù)量近百瓶。竟是不法分子用蜂膠和蒸餾水制造假的“人血白蛋白〞，本錢15元的假藥到了病人手里后，變成了四五百元。由于其含有多種病菌，導(dǎo)致多名使用者死亡，多人重傷。藥品質(zhì)量管理現(xiàn)狀病例一：抗菌藥物不合理應(yīng)用引起的群發(fā)事件某醫(yī)院兒科靜脈滴注頭孢他啶、頭孢硫脒、頭孢唑啉、青霉素等藥物，均以500ml生理鹽水為溶媒，一日一次，兩天內(nèi)先后有15例患兒出現(xiàn)過敏樣反響〔皮試陰性〕。分析：〔1〕群發(fā)事件；〔2〕β-內(nèi)酰胺類抗生素穩(wěn)定性差，容易水解，同時受時間、溫度、光線等的影響較大；〔3〕液體量過大，靜滴時間過長，水解生成致敏物質(zhì)增多；〔4〕正值夏日，室內(nèi)〔未開空調(diào)〕溫度>300C。臨床疑心“聚明膠肽〞引起術(shù)后低血壓：患者，女，45歲，因“子宮肌瘤〞入院。全麻下行“子宮肌瘤切除術(shù)〞8:40實施全麻，麻醉用藥戊乙奎醚：０.01mg/kg,iv；維庫溴銨〔８mg，2mg，2mg〕；芬太尼；丙泊芬,靜脈泵入；異氟烷持續(xù)吸入：１％體積濃度；聚明膠肽1000mL滴入。9:20am切皮；11am手術(shù)結(jié)束；12am清醒；12:45am病員心率143次/分，血壓115/72mmHg,給予艾司洛爾0.05g,靜推。術(shù)中失血600mL病例二：“聚明膠肽〞引起術(shù)后低血壓？病例三：加替沙星禁忌癥男性患者，55歲，診斷為“肺部感染、2型糖尿病〞?？垢腥局委熕幬铮杭犹嫔承?。患者投訴：加替沙星為其治療的禁忌癥。查閱本院使用加替沙星所有病歷，發(fā)現(xiàn)局部醫(yī)生仍為2型糖尿病的患者選擇了加替沙星抗感染治療。龐×，男，82歲，因“皮膚、鞏膜黃染5d〞于10月3日入院。臨床診斷：1、結(jié)石性膽囊炎；2、膽囊結(jié)石；3、梗阻性黃疸。10月3日：體溫39.3℃，血常規(guī)WBC14.39×109/L，NEU-R0.963，頭孢匹胺皮試陽性，依替米星0.3g抗感染治療。病例四：依替米星致急性腎損傷

日期腎功能10.310.1810.25血肌酐（μmol/L）73.313.8139.6尿素氮（mmol/L）6.25.48.2結(jié)果：依替米星致急性腎損傷，停用依替米星。費(fèi)×，女，50歲，行“二尖瓣置換術(shù)及三尖瓣成形術(shù)〞后14d，因體溫、血象升高，臨床考慮“亞急性心內(nèi)膜炎感染“可能大；需使用萬古霉素；萬古霉素的濃度、速度、肝、腎毒性、耳毒性等本卷須知；病例五：萬古霉素的ADR病例六：阿昔洛韋靜脈滴注致急性腎衰竭皰疹病毒I型、II型帶狀皰疹免疫缺陷者水痘

阿昔洛韋221997年1月～2021年12月我院收治阿昔洛韋致急性腎衰竭20例男性14例，女性6例，年齡20～80歲，平均(42.4±17.7)歲；其中帶狀皰疹10例，水痘4例，病毒性上呼吸道感染4例，生殖器皰疹1例，病毒性角膜炎1例患者既往體健、肝腎功能正常，無藥物過敏史用法用量:18例---1.0g/d＋0.9%NS250mL〔ivgtt1次/日1h內(nèi)滴完〕2例---8.5mg/kg/次+0.9%NS250mL〔ivgtt3次/日1h左右滴完〕

對象23主要表現(xiàn)為腰痛、腰酸，惡心、嘔吐，蛋白尿，血尿等非少尿型ARF為16例〔占80%〕，少尿型ARF為4例〔占20%〕

臨床表現(xiàn)阿昔洛韋致ARF臨床表現(xiàn)(n=20)

統(tǒng)計腎外表現(xiàn)腎損害表現(xiàn)腰痛腰酸惡心嘔吐發(fā)熱頭昏頭痛蛋白尿少尿鏡下血尿例數(shù)（個）2015231443百分率100%75%10%15%70%20%15%25

14例---尿蛋白(+)～(3+)

3例---尿潛血(2+)～(3+)

18例---尿β2-微球蛋白升高

血肌酐(245.6～678)μmol·L-1

，均值402.9±122.3μmol·L-1

尿素氮(10.5～21.9)mmol·L-1

，均值(12.9±3.4)mmol·L-1

實驗室檢查26

6例---雙腎體積增大(長徑>11cm)

5例---腎皮質(zhì)厚度>1.5cmB超檢查阿昔洛韋致少尿型與非少尿型ARFScr、BUN比較(n=20)項目類型NMeanSDFTP血肌酐少尿型4612.0067.80.737.76.000**非少尿型16350.5958.64尿素氮少尿型419.321.9012.108.31.003*非少尿型1611.35.5128單次劑量過大〔1g/次18例，占90%〕靜脈滴注速度過快〔1h內(nèi)18例，占90%〕未補(bǔ)充足夠的水化治療〔100%〕

相關(guān)因素29立即停用擴(kuò)張腎血管水化堿化尿液血液透析●痊愈出院〔臨床病癥消失，尿量正常，尿常規(guī)正常，血肌酐<133μmol·L-1)，療程3～15d〕

治療及轉(zhuǎn)歸討論

阿昔洛韋是一種大分子化合物，晶體沉淀是本品導(dǎo)致腎功能衰竭的一個重要因素，在尿中溶解度很低，主要經(jīng)腎排泄，大局部由腎小管分泌，少量經(jīng)腎小球濾過，它在腎組織中的濃度相當(dāng)于血漿濃度的10倍，靜滴后2h尿藥濃度最高。成人常規(guī)劑量為每次5～10mg·kg-1，q8h，成人日用量最高為30mg·kg-1，或按體面積1.5g·(m2)-1；阿昔洛韋配制最后藥物濃度不超過7g·L-1；靜脈滴注時，每次滴注時間要求在1h以上。預(yù)防臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握靜脈用藥指征，禁止超適應(yīng)癥用藥；用藥時注意給藥濃度；速度；給藥次數(shù)；用藥后水化治療；防止與其它腎毒性藥物配伍使用；老年人、孕婦、兒童、血容量缺乏、有根底腎臟疾病等高危人群應(yīng)慎用或在監(jiān)測下使用；500mL的滅菌注射用水誤當(dāng)作500mL的生理鹽水靜脈輸注，當(dāng)意識到錯誤時〔發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血尿〕，約400ml已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)。病人發(fā)生腎功能損害，肌酐濃度從90μmol/L上升到400μmol/L，送入ICU搶救。病例七：滅菌注射用水回憶分析1、病房藥品的擺放混亂無序,在緊急情況或繁忙情況下易抓錯。2、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時未嚴(yán)格雙人核對3、建議：滅菌注射用水標(biāo)簽上做“警告〞：滅菌注射用水，僅作藥物溶劑使用，不得直接靜脈輸注。除手術(shù)室外盡量不要在病房中儲藏大容量滅菌注射用水。某大學(xué)生流感樣病癥，急診時給與異丙嗪注射液患者感到劇痛，并試圖拔除靜脈管，并告訴護(hù)士“可能出錯了〞，護(hù)士撫慰她沒事，離開了房間?；颊甙l(fā)現(xiàn)胳膊和手指變紫、起泡。住院30天，患指逐漸變黑，萎縮，最終，拇指和食指被截肢。病例八：異丙嗪注射液靜脈注射回憶分析H1受體拮抗劑，臨床用于抗過敏、鎮(zhèn)靜、暈動病惡心、嘔吐等，該藥含有苯酚，pH4-5.5。說明書推薦給藥途徑是肌內(nèi)注射，在特殊緊急情況下也可緩慢靜注〔目前大多數(shù)醫(yī)院采用的途徑〕并建議：濃度不要超過25mg/ml；給藥速度不要超過25mg/min；確保靜脈管路通暢；如患者報告有燒傷感，立即停止注射。病例九：阿奇霉素與頭孢匹胺配伍某患者診斷為重癥肺炎，給予阿奇霉素聯(lián)合頭孢匹胺靜脈滴注，藥物先后滴入的過程中，墨菲管中出現(xiàn)乳白色渾濁，引起病人及家屬極大不滿，投訴到醫(yī)務(wù)科。分析：〔1〕阿奇霉素一般不和頭孢匹胺聯(lián)合使用，在重癥肺炎及生物被膜細(xì)菌感染中聯(lián)用效果顯著；〔2〕頭孢匹胺和阿奇霉素存在配伍禁忌，迅速產(chǎn)生乳白色渾濁；〔3〕不可以同瓶靜滴，先后輸入必須用生理鹽水沖管?；颊撸?，60歲，農(nóng)民，2021年2月確診為“肺結(jié)核〞，給予“利福平+乙胺丁醇+異煙肼〞三聯(lián)抗結(jié)核治療。2021年2月復(fù)查胸片，肺部有空洞形成，診斷：復(fù)治性結(jié)核，加用司帕沙星，服藥10天后，患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，未引起重視，繼續(xù)用藥3天，皮損程度進(jìn)行性加重，全身皮疹，尤以顏面部、手背部等暴露部位皮膚皮損嚴(yán)重，有滲液。是否為藥物所致？何種藥物所致？病例十：喹諾酮類藥物光毒性司帕沙星引起的光毒性反響可能性大既往用藥：“利福平+乙胺丁醇+異煙肼〞未發(fā)生皮疹；加用司帕沙星期間有足夠光照時間〔2021年2月底，3月初〕；皮損部位以暴露部位皮膚為甚；喹諾酮類抗菌藥所致的特殊ADR——光毒性反響，臨床表現(xiàn)為：通常發(fā)生在暴露在光照下的皮膚區(qū)域急性發(fā)病，類似于曬斑，照射部位出現(xiàn)紅斑、丘疹、脫屑和小水皰，可開展至非照射部位，多在用藥后3d左右出現(xiàn)；司帕沙星結(jié)構(gòu)與光毒性有關(guān)。R5位主要影響光毒性,光毒性強(qiáng)度的影響次序大致為：CH3>H>NH2母核的8位引入氟原子會引起光毒性，氟羅沙星、洛美沙星或司帕沙星由于它們的結(jié)構(gòu)中8位均由氟取代，所以通常有很高的光毒性。司帕沙星的光毒性與結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系氟羅沙星克林沙星>洛美沙星、氟羅沙星>司帕沙星>曲伐沙星>依諾沙星>

培氟沙星>環(huán)丙沙星>氧氟沙星>左氧氟沙星>莫西沙星>加替沙星

總發(fā)生率0.5-3%，嚴(yán)重的ADR<1%患者，女，74歲，因“惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉1天〞于7月28日入院。入院診斷：急性胃腸炎。治療：“0.9%生理鹽水250ml+甲磺酸帕珠沙星0.5ivgttqd〞抗感染治療；“胃復(fù)安10mgim〞止吐補(bǔ)充水、電解質(zhì)

病例十一：喹諾酮類藥物致跟踺損傷7月30日〔入院后第三天〕：患者嘔吐、腹痛病癥減輕，大便次數(shù)減少2次/天，性狀微稀，體溫正常。但患者感雙足腳跟疼痛，雙足腳跟不敢著地，查體：雙足跟腱局部壓痛，無紅腫；右足正側(cè)位X線片未見異常，查抗“o〞、類風(fēng)濕因子均正常，經(jīng)風(fēng)濕免疫科會診排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；7月31日〔入院第4天):患者雙足腳跟疼痛加重，否認(rèn)近日外傷史，綜合分析，考慮與帕珠沙星有關(guān)，停用，囑患者臥床休息，局部熱敷，余醫(yī)囑不變。8月3日〔停藥3天后〕：患者疼痛病癥消失。帕珠沙星(Pazufloxacin)為氟喹諾酮類抗菌藥物，臨床用于治療革蘭陽性菌和革蘭陰性菌引起的感染性疾病；帕珠沙星不良反響發(fā)生率約為3.62%[5]，常見的不良反響有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道病癥，失眠、頭暈、頭痛等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，心臟毒性，肝、腎損害，血糖異常、靜脈炎及皮疹瘙癢過敏[6]。跟腱炎是帕珠沙星較罕見〔<1/1000〕的不良反響，如發(fā)現(xiàn)和處理不及時可致跟腱撕裂。回憶分析帕珠沙星引起跟腱損傷的機(jī)制可能與以下因素有關(guān)[7,8]：(1)喹諾酮類藥物破壞跟腱細(xì)胞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致跟腱細(xì)胞退行性病變，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)因細(xì)胞器(線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng))膨脹而多發(fā)空泡，形成巨大的囊泡；細(xì)胞核密度增高，染色質(zhì)擠成散亂的半點，細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)別離，纖維直徑降低、膠原纖維之間的距離增加。(2)喹諾酮類藥物影響跟腱蛋白的合成，抑制跟腱聚糖蛋白的合成，對膠原有氧化應(yīng)激作用。(3)在軟骨組織中，藥物分子的C3羧基以及C4羰基與Mg2+形成絡(luò)合物，并沉積于關(guān)節(jié)軟骨，造成局部Mg2+缺乏而致軟骨損傷?！?〕患者年齡大〔>60歲〕和聯(lián)用糖皮質(zhì)激素類藥物[9,10]，是帕珠沙星等氟喹諾酮類藥物所致跟腱損傷的危險因素。喹諾酮類抗菌藥物——分類第一代〔1962-1969〕：萘啶酸第二代〔1969-1979〕：吡哌酸第三代〔1980-1996〕：氟喹諾酮類。按照藥物中所含氟基團(tuán)的數(shù)量可分三類：〔1〕單氟化物：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氧氟沙星、帕珠沙星、培氟沙星、蘆氟沙星、左氧氟沙星；〔2〕雙氟化物：洛美沙星、司帕沙星、氟羅沙星〔3〕三氟化物第四代〔1997-今〕莫西沙星、加替沙星喹諾酮類抗菌藥物——抗菌譜萘啶酸僅對大腸埃希菌、變形桿菌屬、沙門菌屬和志賀菌屬的部分菌株有抗菌活性。吡哌酸抗菌活性較萘啶酸強(qiáng)。三代對G+、G-細(xì)菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體具有廣泛抗菌作用。大部分對鏈球菌屬的抗菌活性較差，對厭氧菌差。但是氟羅沙星、司帕沙星、帕珠沙星對鏈球菌和厭氧菌有較高的活性。四代對G+球菌作用增強(qiáng)，特別是對肺炎鏈球菌等鏈球菌屬。對脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌活性增強(qiáng)。對肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體的作用增強(qiáng)。在C6位引入氟后，增加了脂溶性，增強(qiáng)了對組織細(xì)胞的穿透力，組織濃度增高，t1/2延長，擴(kuò)大了抗菌譜，增強(qiáng)了抗菌活性在C1位引入環(huán)丙基等使抗菌作用提高氧氟沙星環(huán)丙沙星喹諾酮類是純化學(xué)合成的抗菌藥；新開發(fā)的藥物在母核4-喹諾酮的1，5，6，7，8位引入不同的基團(tuán)，得到各種喹諾酮類藥母核C7位引入哌嗪環(huán)，明顯增強(qiáng)了抗銅綠假單胞菌的作用〔諾氟、環(huán)丙、氧氟、左氧、依諾、培氟、司帕、洛美、氟羅、加替〕；C8位引入氟或氯，口服吸收增強(qiáng)，體內(nèi)抗菌活性增強(qiáng)，既保持了抗革蘭陰性桿菌的作用，而抗革蘭陽性菌作用加強(qiáng)，對厭氧菌、支原體、衣原體有一定的作用。〔司帕、克林、洛美〕；C8位引入甲氧基〔加替、莫西〕:依諾沙星諾氟沙星環(huán)丙沙星依諾沙星氧氟沙星培氟沙星氟羅沙星莫西沙星加替沙星氟喹諾酮類抗菌藥物——平安性CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠

(OFX),

中風(fēng)

(LOM),

頭痛

(GAT4%)Heart:QT間期延長

(SPX,GRX)胃腸道：

惡心

(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉

(GAT4%)皮膚:光毒,

潮紅

(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂

(all)胃腸道病癥：惡心、嘔吐、上腹部隱痛，劑量越大，發(fā)生率越高〔2-20%〕，其機(jī)制是對消化道的化學(xué)性刺激所致。產(chǎn)生消化系統(tǒng)不良反響的藥物排列順序為：氟羅沙星>曲伐沙星>司帕沙星>依諾沙星>培氟沙星>環(huán)丙沙星、左氧氟沙星>諾氟沙星>氧氟沙星中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性由于氟喹諾酮類藥物有較高的脂溶性，組織滲透力強(qiáng)，腦脊液中濃度高；可透過血腦屏障進(jìn)入腦組織對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用，應(yīng)用后可出現(xiàn)頭痛、頭暈、焦慮、煩躁、失眠〔5%〕，誘發(fā)驚厥、癲癇、精神異?！?.5%〕，僅次于胃腸道，是可逆的。機(jī)制：脂溶性；分子結(jié)構(gòu)中7位的哌嗪環(huán)與GABA受體拮抗劑局部結(jié)構(gòu)相似，通過競爭結(jié)合GABA受體位點，抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸與其受體結(jié)合〔不僅使γ-氨基丁酸從自主神經(jīng)末梢釋放減少，而且可競爭抑制γ-氨基丁酸與突觸后受體的結(jié)合〕從而增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。單用本類藥物、或本類藥物與茶堿或非甾體抗炎藥合用時，均可發(fā)生。氟羅沙星＞諾氟沙星＞司帕沙星＞環(huán)丙沙星＞依諾沙星＞氧氟沙星＞培氟沙星＞左氧氟沙星心臟毒性：罕見〔<1/1000〕，但后果嚴(yán)重；可見QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速〔TdP〕、室顫等；TdP臨床發(fā)生率依次為司帕沙星＞加替沙星＞左氧氟沙星＞氧氟沙星＞環(huán)丙沙星肝損害喹諾酮類藥物臨床常用量在人體少有肝臟不良反響，肝酶〔AST、ALT、ALP〕升高發(fā)生率2%-3%。腎損害經(jīng)腎臟排泄，血肌肝輕度升高，嚴(yán)重的可引起結(jié)晶尿〔喹諾酮類藥物結(jié)構(gòu)中有羧基，在中性和堿性尿液中溶解性差，容易在腎小管中形成結(jié)晶、堿性環(huán)境、老弱病人、腎疾病疾人更易出現(xiàn)〕。預(yù)防：最好保持每日尿量1500mL以上。血尿、間質(zhì)性腎炎，甚至可誘發(fā)急性腎功能衰竭〔年齡大多為50歲以上，尤其65歲以上的患者〕。少見。常用氟喹諾酮類的藥動學(xué)參數(shù)藥名食物對吸收影響半衰期（h）生物利用度尿排泄率諾氟沙星有3～430～40%26～40%（原型）培氟沙星無7.2～12.390-10011%（原型）依諾沙星有3.3～5.890%52～60%（原型）環(huán)丙沙星無4～670%50～70%（原型）氧氟沙星無5～795～100%75～90%（主要為原型）左氧氟沙星無5～7近100%80～86%洛美沙星輕度減少7～890～98%60～80%帕珠沙星吸收延遲1.65～2——79～86%氟羅沙星不詳13近100%主要以原型自尿中排出莫西沙星高脂食物延遲本藥吸收11～15——72%（22%為原型）加替沙星無影響7～1496%主要以原型自尿中排出對血糖的影響FQNs可引起血糖代謝紊亂，包括低血糖或高血糖，以加替沙星的表現(xiàn)最突出。氟喹諾酮時間撤出市場或限制使用的原因依諾沙星1985年抑制細(xì)胞色素p450培氟沙星1985年肌腱損害，光毒性等氟羅沙星1990年光毒性，CNS作用西他沙星*1991年光毒性特馬沙星*1992年溶血性尿毒癥綜合征洛美沙星1993年光毒性，CNS作用司帕沙星1994年光毒性、QT間期延長妥舒沙星1996年血小板減少，腎炎曲伐沙星*1999年肝毒性，CNS作用格帕沙星*1999年QT間期延長克林沙星*1999年光毒性，低血糖，抑制細(xì)胞色素P450加替沙星*2006年血糖異常氟喹諾酮類抗菌藥物——平安性氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用本卷須知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2021]38號：嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。經(jīng)驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染；其他感染性疾病治療：要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥：嚴(yán)格控制。已有嚴(yán)重不良反響報告的氟喹諾酮類藥物：要慎重遴選，使用中密切關(guān)注平安性問題。特別注意其不良反響以及藥物相互作用。履行告知義務(wù)正確認(rèn)識藥品的不良反響保證用藥平安、有效胰頭癌，患者體重40kg，輸注脂肪乳注射液出現(xiàn)發(fā)熱脂肪乳滴速？葡萄糖、氨基酸、脂肪乳輸注順序？病例四克林霉素:最大濃度不超過6mg/ml(是因為此類藥物具神經(jīng)肌肉阻斷作用，血壓下降，呼吸抑制、心跳驟停等。)萬古霉素:藥物濃度不宜超過5mg/ml,以減少不良反響發(fā)生率〔如紅頸綜合征、血栓性靜脈炎、低血壓〕等，也不宜靜脈推注，輸注過快。氫化可的松注射液(醇型):含有50%的乙醇，必須稀釋至0.2mg/ml氨茶堿注射液與鹽酸氨溴索注射液混合應(yīng)用，結(jié)果因為堿性的氨茶堿使混合液pH＞6.3而造成鹽酸氨溴索沉淀?？股?激素：青霉素鈉+地塞米松+維生素C+5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。頭孢曲松參加復(fù)方氯化鈉注射液：復(fù)方氯化鈉注射液中含有氯化鈣，頭孢曲松與其發(fā)生反響生成頭孢曲松鈣鹽，導(dǎo)致沉淀物析出。泮托拉唑參加葡萄糖注射液250ml：泮托拉唑在堿性溶液中保持穩(wěn)定，而在低pH值的溶液中不穩(wěn)定，用酸性的葡萄糖注射液稀釋，導(dǎo)致藥物效價降低。本品只能用氯化鈉注射液100ml稀釋以減少滴注的時間。兩性霉素B參加氯化鈉注射液：氯化鈉注射液為電解質(zhì)溶液，而兩性霉素B能被電解質(zhì)鹽析出來，以致使膠體粒子凝聚而產(chǎn)生沉淀，本品只能加在5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。多烯磷脂酰膽堿那么嚴(yán)禁用氯化鈉等電解質(zhì)溶液稀釋丹參注射液與維生素C注射液：顏色加深，藥效降低1.β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏性休克發(fā)生率：青霉素>合成青霉素>頭孢菌素類對臨床的建議:〔1〕必須做皮試〔2〕標(biāo)準(zhǔn)皮試液a.原藥配制；b.濃度:建議青霉素類為500μg/ml;頭孢菌素類為500μg/ml〔頭孢替安300ug/ml〕；C.溶媒:生理鹽水；〔3〕用藥時密切觀察病人有無過敏反響；〔4〕做好過敏性休克的搶救措施抗菌藥物

1.β-內(nèi)酰胺類抗生素雙硫侖樣反應(yīng)雙硫侖樣反應(yīng)又稱戒酒硫樣反應(yīng)，是由于應(yīng)用某些藥物后飲用含有酒精的飲品(或接觸酒精)導(dǎo)致體內(nèi)“乙醛蓄積”的中毒反應(yīng).可導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)的藥物：頭孢菌素類藥物中的頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林（先鋒Ⅴ號）、頭孢拉定（先鋒Ⅵ號）、頭孢美唑、拉氧頭孢、頭孢氨芐（先鋒Ⅳ號）、頭孢克洛等,其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報告最多、最敏感?？咕幬铴?內(nèi)酰胺類使用對臨床的建議不能同時應(yīng)用含乙醇的藥品或用乙醇進(jìn)行皮膚消毒或擦洗降溫應(yīng)告知患者在使用上述抗菌藥期間及停藥后7日內(nèi)，均應(yīng)避免飲酒或進(jìn)食含乙醇制品（包括飲料、食物、藥物）復(fù)方甘草口服溶液、氫化可的松、柳酸酒精等抗菌藥物藥品規(guī)格與合理用藥藥品規(guī)格：是指單劑量處方中或單一包裝容器中主藥的含量(或效價)，一般可細(xì)分為含量規(guī)格和包裝規(guī)格兩種情況。藥品劑量通常與其制劑規(guī)格有一定的聯(lián)系，一般單次劑量與規(guī)格量一致，或為規(guī)格量的整數(shù)倍才方便臨床應(yīng)用。申請的藥品規(guī)格應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥品用法用量、劑型特點等合理確定，一般不得大于單次最大用量，也不得小于單次最小用量。規(guī)格與說明書用法不一致的藥品藥品名稱

規(guī)格說明書用法用量臨床實際常用量分

析注射用頭孢呋辛鈉

2g3g一般或中度感染，一次0.75g，一日三次，肌內(nèi)或靜脈注射；重癥感染，一次1.5g，一日三次，靜滴1.5g，1g,q8h藥品規(guī)格均超過說明書規(guī)定的單次劑量注射用頭孢哌酮鈉

3g一日2～4g，一日2次，嚴(yán)重感染一次4g，一日2次1-2g,q12h同上紅花注射液20ml治療閉塞性腦血管疾病，靜滴，一次15ml,一日一次20ml,qd每次用量均超過說明書規(guī)定復(fù)方苦參注射液呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、胸外科；主要病種為肺癌、食管癌，單次使用劑量為20ml和10ml。復(fù)方苦參注射液說明書規(guī)定用法用量：一次12ml,參加200ml0.9%生理鹽水靜脈滴注，一日一次。無論過量或是缺乏，都會引起患者及家屬的顧慮，埋下糾紛隱患主要原因就在于藥品規(guī)格不合理引起。復(fù)方苦參注射液選用溶媒不適宜：復(fù)方苦參注射液pH為，藥品說明書中建議使用生理鹽水作為溶媒〔pH：〕5%葡萄糖注射液的pH為，使用5%葡萄糖注射液配制，藥品易析出，增加其微粒數(shù)，降低藥效，易增加不良反響的發(fā)生機(jī)率。燈盞細(xì)辛：酚酸類成分不能用5%GS配制，原因是其酚酸類成分在酸性條件下易析出。法舒地爾：用法用量不正確。說明書：1日2~3次，每次30mg。病歷中用法用量：60mgqd。奧扎格雷鈉超劑量使用：藥品說明書：一次40mg~80mg，一天1~2次；局部病歷用法用量：160mgivgttqd。舒血寧注射液藥品說明書用法用量：一次10ml，一日1～2次；病歷用法用量：一次20～25ml，一日1次美洛西林單次劑量偏大：單次劑量4g，藥品說明書：單次劑量1～2g，6-8h/日醒腦靜注射液藥品說明書規(guī)定：“一次10-20ml，一日一次〞。病歷中采取“40mlivgttqd麝香注射液藥品說明書規(guī)定：“一次使用10-20ml，一日一次〞。病歷中采取“40mlivgttqd〞甲氯芬酯說明書建議“一次0.1-0.25givgttq8h〞。而病歷中采取“1.0givgttqd〞頭孢替安藥品說明書規(guī)定：嚴(yán)重感染可達(dá)4g/日，病歷中“2.0givgttq8h；萘夫西林單次用藥劑量過大，3.0givgttqd〔藥品說明書：2-6g/日，4-6h/次〕。復(fù)合磷酸氫鉀4ml+5%GS〔10%GS〕500ml。藥品說明書復(fù)合磷酸氫鉀應(yīng)稀釋200倍以上，因此4ml至少需要800ml液體稀釋。正在服用氨茶堿的10名患者，合并服用依諾沙星〔600mg/d〕，3-4天8名患者出現(xiàn)惡心、嘔吐2人心動過速，出現(xiàn)頭痛血中茶堿的濃度為20-41ug/ml，高于正常值，停止服用氨茶堿后，病癥消失。典型病例三回憶分析氨茶堿治療范圍窄，容易出現(xiàn)中毒。氨茶堿在體內(nèi)代謝為茶堿，由茶堿發(fā)揮治療成效。一般來講，氨茶堿的治療濃度范圍在10-20ug/ml，血藥濃度與支氣管擴(kuò)張程度呈正相關(guān)。伴隨著茶堿濃度的升高，不良反響出現(xiàn)的頻率也增加。茶堿濃度到20ug/ml以上時，容易出現(xiàn)中毒病癥，先是出現(xiàn)消化道病癥〔惡心、嘔吐〕，頭痛，心悸等，然后出現(xiàn)心律失常，痙攣，嚴(yán)重時也可出現(xiàn)心跳呼吸停止直至死亡。喹諾酮類藥物抑制氨茶堿的代謝，導(dǎo)致血藥濃度升高。大局部的茶堿〔90%〕在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P450〔CYP〕代謝，變?yōu)?-甲基化尿酸、3-甲基黃嘌呤和1,3-二甲基尿酸從尿中排泄。茶堿的代謝主要有CYP1A2參與，而氟喹諾酮類抗生素特異性的抑制CYP1A2。因此，氨茶堿和喹諾酮類抗生素合并使用時，茶堿的代謝被抑制，血藥濃度升高，容易引起不良反響〔消化道病癥、心律失常、痙攣等〕。選擇β-內(nèi)酰胺類抗生素或氨基糖苷類抗生素或沙星類對CYP影響小的沙星類，如莫西沙星、加替沙星。提示氨茶堿和依諾沙星配伍用，使茶堿濃度明顯升高，合用時應(yīng)減少氨茶堿用量25%～33%，并監(jiān)測茶堿血藥濃度。肝藥酶大小影響：依諾沙星＞環(huán)丙沙星＞司帕沙星＞氟羅沙星＞左氧氟沙星＞加替沙星1.冠心病前間壁、前壁急性心肌堵塞2.肺部感染3.高血壓病1級極高危4.2型糖尿病患者，男，52歲，體重70kg，因“胸悶、胸痛2小時〞于9月27日5:55am入院。典型病例四入院診斷入院后處理:一級護(hù)理、病危、吸氧3L/分、心電圖監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù)尿激酶溶栓〔150萬u，半小時內(nèi)ivgtt，st〕抗血小板聚集〔氯吡格雷75mg，Qd，拜阿斯匹林0.1，Qd〕抗凝〔低分子肝素鈉5000u皮下注射bid〕擴(kuò)冠〔單硝酸異山梨酯30mg，Qd〕降脂〔辛伐他汀20mg，qn〕鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜(嗎啡5mg,prn)等治療入院后第4天〔9月30日〕患者出現(xiàn)心率增快，心室率170－190次/分，心律不齊，心電圖示：前間壁、前壁急性心肌堵塞，房顫心律，室性早搏。給予西地蘭0.4mg緩慢靜推，控制心室率，效果不佳。0:20am給予“5%葡萄糖注射液30ml+胺碘酮150mg〔國內(nèi)某制藥廠，批號：20061201〕靜脈推注，然后予以“5%葡萄糖注射液30ml+胺碘酮600mg〞外周靜脈持續(xù)泵入，3mL/hr〔60mg/hr〕〞。40分鐘后〔9月30日1am〕，患者安靜入睡，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，心率108次/分。8小時后〔9月30日9am〕：患者右上肢泵入胺碘酮處出現(xiàn)紅、腫，用硫酸鎂濕敷，先后更換胺碘酮輸注部位為左上肢、雙下肢。

10月1日〔入院后第5天〕9:30am：患者左上肢、雙下肢輸液處相繼出現(xiàn)紅、腫，硫酸鎂濕敷。10月2日〔入院后第6天〕：停用靜脈胺碘酮，改為胺碘酮0.2，tid。10月3日〔入院后第7天〕：患者無胸悶、胸痛，無發(fā)熱、咳嗽及心累氣促等病癥。查體：血壓100/65mmHg，肝頸征陰性，雙肺未聞及濕鳴，心率85次/分，心律齊。由于病情相對穩(wěn)定，停病危。10月2－10月7日：患者泵入胺碘酮部位紅、腫、熱、痛進(jìn)行性加重，開始僅為沿血管走行部線形發(fā)紅〔雙上肢長達(dá)20cm，雙下肢約10cm〕，后逐漸開展為血管走行部周圍紅腫，皮膚溫度增高，體溫升到38℃以上，中醫(yī)骨科、普外科會診，診斷為：雙上肢、雙下肢淺靜脈炎，予以“金黃散〞外敷，TDP燈烤患處。10月8日〔入院后第12天〕8:30am：患者雙上肢、左下肢紅腫熱痛緩解、但右小腿外側(cè)腫脹、張力高、壓痛明顯、質(zhì)硬，硬結(jié)大小約5cm*5cm，活動足趾、踝關(guān)節(jié)時右小腿疼痛加劇，皮膚溫度增高，燒灼感明顯，有散在小水泡，足背動脈搏動可捫及。骨科會診，診斷：左上肢、雙下肢淺靜脈炎，右小腿骨筋膜室綜合征〔早期〕？。建議：右小腿前外側(cè)切開減壓。10月9日〔入院后第13天〕加強(qiáng)抗感染治療、20%甘露醇靜滴，繼續(xù)予以“金黃散〞外敷，TDP燈烤患處等保守治療。11月1日〔入院后第36天〕：雙上肢、左下肢靜脈炎根本好轉(zhuǎn)。右小腿紅腫熱痛明顯消退，硬結(jié)大小約1cm*1cm，張力下降，足背動脈可捫及?；貞浄治龊?個碘原子的脂溶性苯唑呋喃衍生物，其有機(jī)碘含量可高達(dá)37%。主要分布于脂肪組織及血液灌注量大的器官如肝、肺、脂肪、皮膚、淋巴結(jié)等。靜注胺碘酮治療和預(yù)防反復(fù)發(fā)生的室顫及其它藥物治療無效的室速。靜脈胺碘酮高滲透壓，處方：鹽酸胺碘酮150mg、苯甲醇60mg、吐溫80300mg；；對局部皮膚組織的刺激性強(qiáng)，炎癥反響常累及穿刺靜脈和肢體，其疼痛嚴(yán)重，進(jìn)而影響患者的休息及睡眠，值得臨床關(guān)注。靜脈注射胺碘酮的電生理效應(yīng)和不良反響與口服給藥完全不同。

口服：阻鉀。肺毒性;甲狀腺功能障礙;消化系統(tǒng)的不良反響〔數(shù)天至數(shù)周起效〕

靜脈：阻鈉，類似利多卡因。血壓、靜脈炎、肝炎、過敏性休克〔5分鐘起效〕該患者靜脈給予胺碘酮指征明確劑量及濃度前24h大多超過1000mg，有引起靜脈炎的危險；該患者為1400mg〔60mg/hr〕濃度超過3mg/mL，會增加外周靜脈炎的發(fā)生；濃度在2.5mg/mL以下，出現(xiàn)外周靜脈炎情況較少；靜脈超過1小時的，濃度不應(yīng)超過2mg/mL，除非用中心靜脈導(dǎo)管。胺碘酮注射液致靜脈炎的原因分析李瑋等[1]研究報道：高濃度〔6mg/ml〕胺碘酮從外周靜脈泵入時，靜脈炎發(fā)生率高達(dá)88.2%。本例患者靜脈泵入胺碘酮的濃度為20mg/mL〔600mg/30mL〕。靜脈給藥途徑

為減少靜脈炎的發(fā)生，胺碘酮注射液最好選擇中心靜脈給藥。胺碘酮注射液致靜脈炎的原因分析溶媒胺碘酮注射液為鹽酸鹽，；臨床用法：鹽酸胺碘酮+5%葡萄糖注射液；酸性溶液對外周血管刺激性大，易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。當(dāng)胺碘酮從外周靜脈泵入時，常引起靜脈血管、局部皮膚無菌性炎癥，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛。處理：當(dāng)出現(xiàn)靜脈炎時，宜用氯化鈉注射液或注射用水稀釋，每次靜脈注射完后在原位注射少量氯化鈉注射液可減輕刺激[2]

。胺碘酮注射液致靜脈炎的原因分析不同生產(chǎn)廠家生產(chǎn)的同一品種藥品說明書存在差異

胺碘酮注射液致靜脈炎的原因分析馬洪英等[3]調(diào)查720份藥品包裝中附帶的藥品書不同生產(chǎn)廠家生產(chǎn)的同一品種藥品說明書存在差異

胺碘酮注射液致靜脈炎的原因分析鹽酸胺碘酮注射液：國內(nèi)某廠生產(chǎn)的胺碘酮注射液，說明書規(guī)定嚴(yán)禁從外周靜脈給藥〔為該患者使用〕；可達(dá)龍〔鹽酸胺碘酮注射液〕說明書無此禁忌。不同生產(chǎn)廠家生產(chǎn)的同一品種藥品說明書存在差異

對藥品說明書的認(rèn)真閱讀恰恰為臨床所忽略廠家名稱劑型、規(guī)格杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司AMP150MG3ML6浙江尖峰藥業(yè)有限公司VIALDRY150MG粉針珠海潤都民彤制藥有限公司AMP150MG2ML山東方明藥業(yè)有限公司AMP150MG2ML黑龍江迪龍制藥有限公司粉針

0.15g上海第一生化藥業(yè)有限公司2ml:0.15g靜脈泵入時間[4]胺碘酮注射液致靜脈炎的原因分析在使用胺碘酮期間，應(yīng)詳細(xì)觀察和詢問患者有無異常，一旦發(fā)生不良反響須及時處理。輸液的pH值及可滴定的酸度：輸液pH是引起靜脈炎的一個重要因素。正常血漿的pH值為7.35～7.45，過酸或過堿均可導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)，影響上皮細(xì)胞吸收水分，血管通透性增加，局部紅腫，血液循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能，引起靜脈炎。滲透壓：人體血漿滲透壓的正常范圍為280～310mOsm/kg，輸液的滲透壓應(yīng)為等滲或偏高滲。當(dāng)輸入高滲液體時，由于溶液的高滲可使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，發(fā)生萎縮和壞死，產(chǎn)生無菌性炎癥。同時，可以引起局部血小板凝集，形成血栓并釋放前列腺素E1、E2，并引起靜脈血管壁通透性增加，靜脈中膜層白細(xì)胞浸潤炎性改變，且釋放組胺，使靜脈收縮變硬。靜脈炎原因藥物的化學(xué)毒性：抗生素、前列腺素E1、七葉皂苷鈉、抗腫瘤藥物、復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳、穿琥寧、雙黃連注射液、苦參堿輸液速度：刺激性較大的藥物短時間大量進(jìn)入血管內(nèi)，超過了其緩沖應(yīng)激的能力，在受損血管處堆積，使血管內(nèi)膜受到刺激〔兩性霉性B:5%GS，避光，6h以上〕、脂肪乳濃度:萬古霉素(200mL,1h)、克林霉素(≤6mg/L,30min)、氫化可的松(0.2mg/ml)微粒因素機(jī)械性刺激：針頭或軟管與靜脈內(nèi)膜的摩擦造成的損害。血管狀況所患疾病插管技術(shù)靜脈炎原因合理配制藥液，調(diào)節(jié)輸液pH值及滲透壓等；具有清熱、消炎、消腫、散瘀、止痛、活血化淤成效的中藥預(yù)治靜脈炎；50%的硫酸鎂紗布濕敷、酒精濕敷、鹽酸利多卡因局部濕敷、高滲葡萄糖〔50%葡萄糖〕、維生素B12和地塞米松混合液濕敷；局部物理治療。醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理整體跟進(jìn)！靜脈炎的防治患者，女性，65歲，因“嘔血3小時〞入院臨床診斷：上消道出血治療：奧美拉唑〔洛塞克粉針〕和酚磺乙胺靜滴結(jié)果：在莫菲氏滴管內(nèi)生成了紅棕色液體。典型病例五酚磺乙胺奧美拉唑回憶分析酚磺乙胺在pH值4～7溶液中比較穩(wěn)定，在溶液的pH值大于7后，氧化速度明顯加快。酚磺乙胺最好單獨(dú)注射，不宜與堿性藥物配伍，以免藥物氧化、變色而失效。奧美拉唑在pH值低于7.0時極不穩(wěn)定。處理：輸注奧美拉唑與酚磺乙胺時有效間隔或沖管，保障患者的用藥平安。

引起不良反應(yīng)的藥物居前4位的依次是：抗微生物藥、中藥制劑、心腦血管系統(tǒng)用藥和生物制品據(jù)2008年10月29日“藥品安全與公共政策國際研討會”上的一份最調(diào)查顯示國家藥品不良反響中心統(tǒng)計中藥引發(fā)的不良反響發(fā)生率僅次于抗生素，其中中藥注射液引發(fā)的不良反響占中藥不良反響的71%。這足以使我們對中藥注射液臨床使用平安高度警惕。中藥注射劑的平安性與合理用藥我院2007-2021年藥品不良反響統(tǒng)計SFDA公示中藥高風(fēng)險注射液魚腥草注射液茵梔黃注射液蓮必治注射液香丹注射液參麥注射液鴉膽子油乳注射液黃芪注射液注射用清開靈(凍干)注射用雙黃蓮血塞通注射液生脈注射液參附注射液柴胡注射液痰熱清注射液丹參注射液紅花注射液血必凈注射液局部有嚴(yán)重不良反響報告的中藥注射劑品種名單(按2006年報告數(shù)降序排列)1.雙黃蓮注射劑2.魚腥草注射劑3.清開靈注射劑4.刺五加注射劑5.參麥注射劑6.脈絡(luò)寧注射劑7.脈絡(luò)寧注射劑8.香丹注射劑9.黃芪注射劑10.參脈注射劑11.血塞通注射劑12.燈盞細(xì)辛注射劑13.復(fù)方丹參注射劑14.蓮必治注射劑15.燈盞花素注射劑生脈注射劑舒血寧注射劑茵梔黃注射劑苦碟子注射劑紅花注射劑丹參注射劑丹香冠心注射劑血栓通注射劑柴胡注射劑丹紅注射劑痰熱清注射劑配伍禁忌

青霉素+激素抗生素+胰島素丹參+胰島素

……處方：乙酰氨基酚混懸滴劑10ml，口服；克林霉素0.9g+0.9%氯化鈉注射液100ml，qd，ivgtt；依替米星100mg〔ml〕，qd，ivgtt。一般情況男，49歲。因“發(fā)燒、咳嗽、咳痰和頭痛〞來醫(yī)院就診，門診診斷為感冒伴上呼吸道感染2天后，患者來醫(yī)院訴說全身無力，全身肌肉酸痛，咨詢是否藥品不良反響，并要求退藥。典型病例六處理情況克林霉素和依替米星合用導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉阻滯所致〔高度疑心〕。處理：退藥，停藥，建議換用其他抗感染藥物，后追蹤患者，全身無力，全身肌肉酸痛消失。依替米星屬于氨基糖苷類藥物，氨基糖苷類藥物有類似箭毒樣作用，阻滯神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，表現(xiàn)為心肌抑制，肌肉松弛，血壓下降，有引起呼吸驟停、突然死亡的危險，特別對于腎功能不全、血鈣低下或原患有重癥肌無力者，手術(shù)中使用麻醉藥者。克林霉素同樣具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，其作用特點是全方位的，即對突觸前、受體、通道及肌肉均具阻滯作用。在聯(lián)合用藥中，均可能因其各自的神經(jīng)肌肉阻滯與中樞抑制作用的累加和協(xié)同，出現(xiàn)肌肉松弛加重，呼吸抑制或麻痹，心功能抑制，最后導(dǎo)致呼吸與心臟驟停的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)受損等的不良反響?；貞浄治鎏崾?234氨基糖苷類藥物、林可霉素、克林霉素、硫酸鎂、地西泮、多粘菌素B、維拉帕米、氯琥珀膽堿等均具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，一般情況不得聯(lián)合使用。氨基糖苷類藥物神經(jīng)肌肉阻滯反響與藥物的血濃度密切有關(guān)，靜脈推注本類藥物有較大的危險性，應(yīng)盡量防止，但肌注或靜滴時也有發(fā)生的可能，應(yīng)提高警惕。新斯的明〔肌注〕和鈣劑〔靜注〕可對抗此類反響。哌拉西林、美洛西林與非極化肌松劑維庫溴銨同時應(yīng)用時，可延長維庫溴銨的神經(jīng)肌肉阻滯作用。該患者因為上呼吸道感染聯(lián)合使用克林霉素和依替米星完全沒有必要，一種是這兩種藥物的平安性，二是因為對社區(qū)常見感染的細(xì)菌不是首選。女，86歲，因患胸膜炎、胸腔積液入院根本情況胸腔積液培養(yǎng)：腸球菌。給予“萬古霉素0.5g，2次/日，依替米星0.2g,2次/日〞聯(lián)合治療。3天后，患者出現(xiàn)耳鳴典型病例七醫(yī)生依替米星所致？藥師可能是兩者共同作用的結(jié)果建議先停用依替米星，繼續(xù)觀察耳鳴現(xiàn)象醫(yī)生接受建議患者的耳鳴現(xiàn)象消失原因分析氨基糖苷類抗生素主要毒性之一是耳毒性，依替米星是氨基糖苷類抗生素之一，所以本案例中患者的耳毒性主要是依替米星所致。萬古霉素在較高濃度時才產(chǎn)生耳毒性，但較低濃度，對86歲老人也有可能產(chǎn)生耳毒性，兩者聯(lián)合使用，更容易出現(xiàn)耳毒性。提示231氨基糖苷類抗菌藥物在治療感染性疾病中發(fā)揮了很好的作用，但由于這類藥物存在較強(qiáng)的耳、腎毒副作用，臨床使用引起高度重視。氨基糖苷類抗菌藥物與利尿劑、萬古霉素、去甲萬古霉素、兩性霉素、順鉑合用，耳、腎毒性大大增加。萬古霉素用于老年患者有引起耳毒性和腎毒性的高度危險，老年人及腎功能低下病人慎用萬古霉素、依替米星，如必須使用，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，同時監(jiān)測患者聽力及腎功能。粒細(xì)胞缺乏癥高度疑心革蘭陽性菌感染的患者。口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌〔MRSA〕或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌〔MRCNS〕、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭氏陽性菌感染。提示4消化內(nèi)科，郭x，男性，66歲,5月18日入院一般項目:主訴：嘔吐1月典型病例八

入院前1月，患者出現(xiàn)嘔吐，伴頭昏，惡心、納差、乏力，伴腹瀉，2～3次/日，無粘液膿血便及里急后重感。外院行胃鏡示：慢性胃炎。經(jīng)制酸、補(bǔ)液等對癥治療10天，仍有嘔吐?；疾∫詠?，患者精神、食欲欠佳，體重下降5kg，遂來我院消化內(nèi)科就診。現(xiàn)病史患者入院前1年出現(xiàn)腰腿疼痛，入院前9月開始服用地塞米松1.5mg，tid，入院前2月停用地塞米松。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。既往史T

36.5℃,P72次/分鐘，R20次/分鐘，BP118/70mmHg。

滿月臉，表情淡漠，面部、腰部皮膚有色素沉著，余（-）。體格檢查輔助檢查〔5-19〕1、AST、ALT、GGT、TP、尿素氮、肌酐、空腹血糖及糖化血紅蛋白、血鈉、氯、鈣正常；ALB27.2g/L，Glb32.8g/L，A/G0.8,T-BIL29.8μmol/L，D-BIL9.2μmol/L；血鉀2.50mmol/L；WBC7.3×109/L,LCR0.778；LCC5.6×109/L,RBC3.19×1012/L,HGB101g/L,HCT0.301；2、乙肝標(biāo)志物：HBsAg〔+〕，Anti-HBeAg〔+〕,Anti-HBc〔+〕；3、甲狀腺功能及腫瘤標(biāo)志物正常；4、皮質(zhì)醇：2.09ug/dl(血清7-9am4.3-22.4)；5、ENA多肽抗體〔-〕；6、胸片提示：支氣管炎；7、心電圖示：完全性右束之傳導(dǎo)阻滯，心率92次/分8、B超示：肝、膽、脾、胰、腎、腎上腺未見異常；腎上腺CT檢查未見異常；9、腰椎CT：L3/4椎間盤突出。入院診斷

1嘔吐待診？〔1〕慢性胃炎〔2〕腎上腺皮質(zhì)功能減退癥？

2腰椎間盤突出癥入院后的藥物治療

奧美拉唑40mg，iv，qd

谷參腸安0.4potid

復(fù)方消化酶1片，po，tid

雙歧三聯(lián)活菌膠囊630mg

potid

維持水、電解質(zhì)平衡

多潘立酮10mgpotid輔助檢查（5-22）頭顱CT：未見異常腸鏡提示：結(jié)腸潰瘍修正診斷（5-22）（1）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（藥物性）（2）結(jié)腸潰瘍（3）慢性胃炎（4）慢性乙型肝炎（5）腰椎間盤突出癥治療方案調(diào)整1.強(qiáng)的松5mgpoqd2.補(bǔ)鉀、補(bǔ)液、輸血漿等對癥、支持治療治療方案調(diào)整1.強(qiáng)的松5mgpoqd2.補(bǔ)鉀、補(bǔ)液、輸血漿等對癥、支持治療患者頭昏、乏力好轉(zhuǎn)，進(jìn)食改善，無嘔吐及腹瀉皮質(zhì)醇〔8am〕為3.17ug/dL(血清7-9am4.3-22.4)電解質(zhì)：鉀3.50mmol/L。調(diào)整“強(qiáng)的松5mg，po〔8am〕，2.5mg，po〔2pm〕〞皮質(zhì)醇(8am)：5.32ug/dl。出院。

囑患者每周來我院復(fù)查血清皮質(zhì)醇，調(diào)整激素用量。5.256.1回憶分析患者系中年男性，病程長主要表現(xiàn)：嘔吐、納差、腹瀉、消瘦、乏力、色素沉著。結(jié)合患者病史和輔助檢查，排除腎上腺結(jié)核，惡性腫瘤，甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等所致的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥最終診斷：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥〔藥物性〕促皮質(zhì)激素〔ACTH〕是維持腎上腺正常形態(tài)和功能的重要激素。ACTH是在下丘腦促皮質(zhì)激素釋放激素〔CRH〕的作用下，由垂體前葉合成的.ACTH生理作用:促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)合成和分泌糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素也對CRH和ACTH產(chǎn)生負(fù)反響調(diào)節(jié)作用。長期服用糖皮質(zhì)激素，通過負(fù)反響抑制垂體前葉分泌促皮質(zhì)激素〔ACTH〕、引起腎上腺皮質(zhì)功能萎縮和機(jī)能不全.停藥后，垂體前葉分泌促皮質(zhì)激素〔ACTH〕的功能一般需要3-5個月才能恢復(fù)，腎上腺皮質(zhì)對ACTH起反響的恢復(fù)約需6-9個月。垂體前葉內(nèi)：網(wǎng)7%中：束78%外：球15%構(gòu)效關(guān)系根本結(jié)構(gòu)為甾體〔類固醇〕化合物,甾體化合物的母核；A環(huán)C4-5之間為雙鍵，C3上有酮基及C20的羰基是保持生理活性的必需基團(tuán)；糖皮質(zhì)激素與鹽皮質(zhì)激素的主區(qū)別在于：糖皮質(zhì)激素C17有羥基，C11有氧或羥基，而鹽皮質(zhì)激素C17上無羥基，C11無氧或雖有氧但與C18相結(jié)合。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素活性

4鹽皮質(zhì)激素活性

0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素活性

4鹽皮質(zhì)激素活性

0.8親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.5地塞米松:9-氟-16a-甲基倍他米松:9氟代-16B-甲基藥動學(xué)皮質(zhì)激素類藥物口服或注射都可以吸收；氫化可的松入血后約90%與血漿蛋白結(jié)合，其中80%與皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白〔CBG〕結(jié)合，10%與白蛋白結(jié)合。與血漿蛋白結(jié)合者無生理活性，具有活性的游離型約占10%；CBG主要在肝臟合成，肝臟疾病時，CBG合成減少，腎臟疾病時那么因蛋白從尿中排出，都使CBG水平降低，游離型藥物那么增加。故肝、腎疾病時糖皮質(zhì)激素的作用可增強(qiáng)，較易發(fā)生不良反響；糖皮質(zhì)激素類藥物大都在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化，代謝物大部份從尿中排出。故肝、腎功能不全時，t1/2可以延長〔強(qiáng)的松〕。對糖代謝的影響促進(jìn)糖原異生

減慢葡萄糖分解

減少組織對葡萄糖的利用

增加肝、肌糖原

糖皮質(zhì)激素的藥理作用血糖升高對蛋白質(zhì)代謝的影響加速組織的蛋白質(zhì)分解

抑制蛋白質(zhì)的合成

糖皮質(zhì)激素的藥理作用血中游離氨基酸的含量和尿氮排量增加，造成負(fù)氮平衡大劑量長期應(yīng)用能激活四肢皮下的脂酶，促進(jìn)皮下脂肪分解，而重新分布在面部、上胸部、頸背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖。糖皮質(zhì)激素的藥理作用對脂代謝的影響長期應(yīng)用也能產(chǎn)生鹽皮質(zhì)激素樣作用，使腎小管對Na+重吸收增多，K+、H+、分泌增加，造成Na+潴留、堿中毒、細(xì)胞外液增加，進(jìn)而導(dǎo)致高血壓與水腫。

糖皮質(zhì)激素的藥理作用對水、鹽代謝的影響四抗作用抗炎抗毒抗休克免疫抑制糖皮質(zhì)激素的藥理作用對血液系統(tǒng)的影響白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板嗜酸性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響糖皮質(zhì)激素可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，反響性抑制下丘腦腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子〔CRH〕的釋放，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響。由于ACTH,β內(nèi)啡肽等對中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動也有影響，而糖皮質(zhì)激素可改變這些肽類激素的含量，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用。從而影響情緒改變、食欲增加、睡眠質(zhì)量變差、判斷能力減弱、使已獲得的躲避習(xí)慣消失、假性腦瘤綜合征等。一進(jìn)：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征糖皮質(zhì)激素的不良反響處置措施：一般不需特殊治療，停藥后可自行消退，低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀等措施可減輕這些病癥。糖皮質(zhì)激素的不良反響一退：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

糖皮質(zhì)激素的不良反響四誘發(fā)：誘發(fā)或加重感染

由于激素具有較強(qiáng)的免疫抑制作用,長期應(yīng)用可降低機(jī)體的防御機(jī)能,致抗感染能力下降,易導(dǎo)致繼發(fā)感染和使?jié)撛谛圆≡顢U(kuò)散?；颊呷菀装l(fā)生各種感染如結(jié)核病、化膿性感染、病毒以及真菌感染等。激素治療可使白細(xì)胞計數(shù)明顯增多,中性粒細(xì)胞亦增加,因而易與感染所致者相混淆,并貽誤感染的及時診斷和治療。處置措施：在決定采用長程治療之前應(yīng)先檢查身體，排除潛在的感染，應(yīng)用過程中也宜提高警惕，必要時需與足量有效抗菌藥合用糖皮質(zhì)激素的不良反響誘發(fā)或加重潰瘍

糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌,減少胃黏液分泌,加強(qiáng)蛋白質(zhì)分解代謝和抑制蛋白質(zhì)合成,使胃黏膜失去保護(hù)和修復(fù)能力；同時糖皮質(zhì)激素還改變了胃內(nèi)環(huán)境,為胃幽門螺桿菌的生長創(chuàng)造了條件。故能誘發(fā)或加劇潰瘍病,甚至引起出血、穿孔的危險。

處置措施：可加用抗酸藥；胃、十二指腸潰瘍病變,甚至消化道出血或穿孔之類患者應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素的不良反響