分級診療在基層的應(yīng)用現(xiàn)狀與思考

分級診療在基層的應(yīng)用現(xiàn)狀與思考

分級診療制度與基層醫(yī)療為了實現(xiàn)中國健康2025戰(zhàn)略，深化醫(yī)療體制改革，有效緩解“照顧困難”和“看病貴”的現(xiàn)象，開展“分類診斷”。2013年,黨的十八屆三中全會審議通過《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》,明確提出要構(gòu)建科學(xué)的分級診療體系,讓基層醫(yī)生與居民構(gòu)建契約服務(wù)關(guān)系。2015年,國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》,明確分級診療體系的具體運轉(zhuǎn)流程與衡量標準,意味著分級診療體系的搭建進入加速階段。2017年,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)》,基本建立分級診療制度成為重要內(nèi)容。黨的十九大報告提出“實施健康中國戰(zhàn)略”,在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)上,全面構(gòu)建具有中國特色的基本醫(yī)療供給機制和醫(yī)療服務(wù)體系。分級診療制度是構(gòu)建我國全面化、差異化醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵,是改善我國居民自由就診習(xí)慣,重塑醫(yī)療服務(wù)體系格局,解決人民群眾看病就醫(yī)需求之間不適應(yīng)、不匹配問題的關(guān)鍵一環(huán)。分級診療制度是根據(jù)病情的具體情況以及治療的需求狀況分門別類,情況不同的疾病由對應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)進行治療,按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治及上下聯(lián)動的機制流暢運轉(zhuǎn),同時促進醫(yī)療資源配置率與利用率的有效提升。它由政府牽頭、以各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為載體,實現(xiàn)橫向與縱向聯(lián)動,為患者提供科學(xué)有效的治療。目前國內(nèi)的分級診療主要模式有:醫(yī)療集團模式、醫(yī)院托管模式、資產(chǎn)重組模式、醫(yī)療協(xié)作模式、院辦院管模式等(王林浩,2015)。分急診療作為現(xiàn)代化的醫(yī)療服務(wù)制度,通過將患者下沉、整合醫(yī)療資源、持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程等方式來重塑分級診療體系,為患者提供質(zhì)量有保證切費用合理的差異化醫(yī)療服務(wù),促進醫(yī)療資源配置效率與利用效率的提升(肖月,2015),并且通過分級診療,可以改變我國居民自由就診的習(xí)慣,形成良好的就醫(yī)秩序,基層首診,逐層轉(zhuǎn)診,醫(yī)療服務(wù)利用在整體上呈現(xiàn)由基層醫(yī)療向高等級醫(yī)療機構(gòu)逐級遞減的局面(李菲,2014),確保醫(yī)療資源的合理利用。而若要充分發(fā)揮作用,就要聯(lián)動多個部門,制定分級診療的就診、轉(zhuǎn)診程序和轉(zhuǎn)診標準,完善配套政策,健全法制建設(shè)(王虎峰,2015)。但是,目前我國的分級診療制度運行并不順利,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分,基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平不高、不同級別類別醫(yī)院之間缺乏協(xié)作(劉春富,2012),并且由于缺少相應(yīng)的約束機制與監(jiān)管機制,導(dǎo)致在雙向轉(zhuǎn)診的實踐中,上轉(zhuǎn)容易,下轉(zhuǎn)難等問題(李銀才,2015)。同時,基層醫(yī)療軟、硬件資源匱乏,醫(yī)療服務(wù)能力較弱,難以滿足人們多樣化的基本醫(yī)療服務(wù)需求,導(dǎo)致基層首診難以發(fā)揮作用。綜上所述,在不同等級、不同類別的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)基礎(chǔ)上構(gòu)建彼此的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,并對醫(yī)療衛(wèi)生保障體系等方面做出制度性安排,形成符合疾病分布層次的就醫(yī)模式,最終實現(xiàn)醫(yī)療資源利用的最大化。但由于存在一定的問題導(dǎo)致我國雙向轉(zhuǎn)診制度運行不夠順利,難以發(fā)揮應(yīng)有作用,因此,本文通過比較世界上醫(yī)療體系完善的國家的雙向轉(zhuǎn)診制度的運行狀況,并針對重點問題進行比較,以此作為依據(jù),對我國的分級診療制度提出科學(xué)、合理的優(yōu)化建議,有序推進分級診療制度的落實與發(fā)展,提升分級診療制度運行效率。一、分級診療制度比較世界上許多發(fā)達國家經(jīng)濟發(fā)展水平高,經(jīng)過多年的調(diào)整與優(yōu)化,醫(yī)療服務(wù)體系已相對完善,分級診療制度實施效果良好,但由于各國實際情況并不相同,分級診療制度便有細微的差別,所以有必要針對核心環(huán)節(jié)進行比較研究。(一)醫(yī)療服務(wù)分級分級診療制度可以順利實施的客觀條件就是要明確分級診療,由表1-1可以清晰的看出各國醫(yī)療服務(wù)體系的分級或各級服務(wù)內(nèi)容,各國的一級醫(yī)療機構(gòu)基本明確為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),隨著級別的上升,診療更加專業(yè)化、具體化,醫(yī)療服務(wù)水平更高,可以滿足患者更加多樣的需求。為了提升雙向轉(zhuǎn)診制度的轉(zhuǎn)診效率及成功率,就必須明確各級醫(yī)療的職責及診療內(nèi)容,在實際轉(zhuǎn)診過程中,依據(jù)患者病情的實際需要,按照轉(zhuǎn)診制度的規(guī)定和醫(yī)院的實際情況開展雙向轉(zhuǎn)診工作。(二)社區(qū)首診自由權(quán)社區(qū)醫(yī)療作為分級診療制度中的第一個環(huán)節(jié),在分級診療制度中也發(fā)揮著舉足輕重的作用,英國、美國、澳大利亞的社區(qū)首診狀況是除意外傷害、急診,一般只接收全科醫(yī)生衛(wèi)生保健服務(wù),而巴西雖然經(jīng)濟發(fā)展水平不如英美澳,但是在在首診環(huán)節(jié)上卻強制要求必須先到社區(qū)公里醫(yī)院,而我國由于醫(yī)療資源布局的不合理,導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院難以發(fā)揮應(yīng)有的作用,即使政府推崇社區(qū)首診制度,但是很多患者仍直接選擇到大醫(yī)院就診,而且在轉(zhuǎn)診過程中也不愿意接受由大醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院康復(fù)?？梢?與醫(yī)療體系完備的國家相比,我國的社區(qū)醫(yī)療力量薄弱,為了讓雙向轉(zhuǎn)診制度更有效率,首先要加大對社區(qū)醫(yī)療資源的投入,隨后制定相關(guān)政策完善社區(qū)首診制度。(三)巴西的工藝流程分級診療制度的核心在于轉(zhuǎn)診,由于醫(yī)療信息的不對稱性,導(dǎo)致了在轉(zhuǎn)診的時候患者沒有主動權(quán),必須要聽從醫(yī)院的安排。從表1-3可以看到,大部分國家在轉(zhuǎn)診的時候,由醫(yī)院或者醫(yī)生開轉(zhuǎn)診證明或者介紹信即可,可見轉(zhuǎn)診的主導(dǎo)權(quán)在于醫(yī)院或醫(yī)生;而巴西卻設(shè)立了獨立的轉(zhuǎn)診辦公室,轉(zhuǎn)診辦公室會有各級醫(yī)院的醫(yī)療資源使用情況,并按照轉(zhuǎn)診申請調(diào)控患者轉(zhuǎn)診;德國的無限制并不是患者可以隨便轉(zhuǎn)診,而是患者擁有主動權(quán),可以根據(jù)自己的實際情況主動選擇去其他醫(yī)院就診繼續(xù)接受治療;中國在轉(zhuǎn)診的時候也需要醫(yī)生開轉(zhuǎn)診證明,但是由于我國普遍存在的“看病難、看病貴”現(xiàn)象,責任歸屬問題和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平低,導(dǎo)致了雙向轉(zhuǎn)診難以順利實施。(四)雙向轉(zhuǎn)診制度對于轉(zhuǎn)診制度的管理運作,英國和澳大利亞由于實施的全民免費醫(yī)療,所以供方籌資由政府承擔,而美國和德國由于商業(yè)保險的活躍,導(dǎo)致了轉(zhuǎn)診制度的管理運作由市場競爭為主,而我國是由多方籌資,政府為主,市場為輔的運作管理,多方籌資保證了資金的來源渠道多,資金充足,政府制定相關(guān)政策,并宏觀調(diào)控在市場運行的實際情況,一旦出現(xiàn)紕漏可以及時做出回應(yīng)。從與各國的比較中可以發(fā)現(xiàn),我國的雙向轉(zhuǎn)診制度存在很大的提升空間。首先,社區(qū)醫(yī)療資源的匱乏導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)水平低,難以獲得患者的信任,造成患者選擇去大醫(yī)院就診,進一步加劇了“看病難、看病貴”現(xiàn)象,醫(yī)療資源利用率低,難以讓雙向轉(zhuǎn)診制度流利運行。二、中國醫(yī)療體系的局限性(一)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低大多數(shù)居民對于我國以社區(qū)醫(yī)院為主的基層醫(yī)療服務(wù)水平不夠信任,擔心基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件資源缺乏,就診經(jīng)驗不足,難以滿足其醫(yī)療服務(wù)需求,而主動選擇具有權(quán)威性的高等級醫(yī)療機構(gòu)就診。1.基層醫(yī)療服務(wù)水平難以滿足患者需求。由于我國醫(yī)療資源分配布局不合理,導(dǎo)致了基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源較少,基層醫(yī)療設(shè)施落后、整體環(huán)境差、醫(yī)生就診經(jīng)驗不豐富,技術(shù)水平低,難以滿足患者就診的實際需求,患者擔心基層醫(yī)療服務(wù)水平低導(dǎo)致自己的病情被耽誤,所以大部分患者都選擇去權(quán)威醫(yī)院就診,將基層醫(yī)療資源閑置,并且進一步惡化大醫(yī)院“看病難、看病貴”的難題。2.基層醫(yī)療服務(wù)缺乏詳盡、完備的法律政策保障?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)工作人員的準入制度、技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量評價標準還需要進一步確定,基層醫(yī)療服務(wù)并沒有完全實現(xiàn)規(guī)范化管理,服務(wù)質(zhì)量難以保障,難以發(fā)揮應(yīng)有功效,一定程度上抑制了居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。其次,基層醫(yī)療機構(gòu)的激勵機制與懲戒機制尚未建立,在一定程度上抑制了社區(qū)醫(yī)護人員的工作熱情,影響了工作效率。(二)基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)壓力“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系完善的方向,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)該定位在常見病和多發(fā)病的預(yù)防和治療上,而綜合醫(yī)院應(yīng)該以疑難病、復(fù)雜病和急癥搶救為主。目前,由于基層醫(yī)療服務(wù)水平低,導(dǎo)致了患者就診集中到高等級醫(yī)療機構(gòu),造成高等級醫(yī)療機構(gòu)的門診與住院壓力大。同時,各級醫(yī)療機構(gòu)由于利益驅(qū)動,無視自身在分級診療體系中的職能,從而造成分級診療的運轉(zhuǎn)不是根據(jù)病情的需要,未能踐行以“病人為中心”的橫向、縱向聯(lián)動理念,趨利意識使基層醫(yī)療機構(gòu)在分級診療體系中處于優(yōu)勢地位,掌握更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的高等級醫(yī)療機構(gòu)向基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率低,并憑借基層醫(yī)療機構(gòu)分擔其壓力。(三)基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟利益主體的不協(xié)調(diào)實施雙向轉(zhuǎn)診是轉(zhuǎn)診機構(gòu)經(jīng)濟利益的分配活動,目前我國各級醫(yī)院雖有分工,但綜合性醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)大多是獨立的經(jīng)濟利益主體,收入直接取決于患者和服務(wù)項目的多少,所以無論是高等級醫(yī)療機構(gòu)還是基層服務(wù)機構(gòu)都很難避免經(jīng)濟利益的驅(qū)動,從而存在利益沖突。醫(yī)療資源儲備較低的基層醫(yī)療機構(gòu),有時不愿主動地將有需要的患者轉(zhuǎn)向高等級醫(yī)療機構(gòu);而許多病床沒有飽和的高等級醫(yī)療機構(gòu),也不會把無需在其就診,但需要后續(xù)治療的患者轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機構(gòu)。(四)基層醫(yī)療機構(gòu)資源的配置缺乏合理的監(jiān)管辦法缺乏有效的雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管機制醫(yī)療衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療服務(wù)缺少強力、有效的監(jiān)管途徑,對醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模、大型儀器的購置和新技術(shù)的采用都沒有足夠有效的監(jiān)管辦法,同時對醫(yī)療服務(wù)資源的配置缺乏合理的規(guī)劃,對基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與上級醫(yī)院間各自的職能缺乏明確的劃分;在技術(shù)上缺乏各病種分級診斷治療和轉(zhuǎn)診的臨床標準;經(jīng)濟上對不同級別醫(yī)院收費標準、報銷比例缺乏可參照依據(jù),包括非急、危重搶救病人不同級別醫(yī)院住院標準。由于缺乏相應(yīng)的制度、政策、法律法規(guī),難以在多個層次保證雙向轉(zhuǎn)診的運轉(zhuǎn),雙向轉(zhuǎn)診就無法發(fā)揮應(yīng)有作用。三、“病貴”現(xiàn)象分級診療體系的流暢運轉(zhuǎn),提升了醫(yī)療資源利用率,在一定程度上緩解了“看病難”、“看病貴”現(xiàn)象。但是分級診療制度的完善與推廣,要以科學(xué)的法律法規(guī)為依據(jù),以布局合理的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ),以充足的醫(yī)療資源為支撐,以醫(yī)療保險政策為導(dǎo)向,以建立居民健康檔案為共享載體等,通過多方共同支持,推動分級診療體系的流暢運轉(zhuǎn)。(一)預(yù)防保健,健全醫(yī)療機構(gòu)從英美等雙向轉(zhuǎn)診制度運轉(zhuǎn)狀況良好的國家來看,必須明確轉(zhuǎn)診標準和轉(zhuǎn)診流程。確定轉(zhuǎn)診標準的前提是,不同醫(yī)療機構(gòu)的職能得到合理劃分?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責預(yù)防保健,高危人群的疾病管理,基層醫(yī)療服務(wù),以及住院患者回到社區(qū)后的長期康復(fù)管理。高等級醫(yī)療機構(gòu)則負責?？撇『鸵呻y病的診斷治療,并承擔科研與人才培養(yǎng)的職責。然后,制定縱向和橫向轉(zhuǎn)診規(guī)則,簡化轉(zhuǎn)診手續(xù),強化進行轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)動與溝通,健全監(jiān)督機制、激勵機制、懲戒機制。同時,醫(yī)療機構(gòu)必須制定相應(yīng)的制度確保病人在轉(zhuǎn)診過程中的安全,保護醫(yī)護人員的合法權(quán)益。(二)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)1.明確基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)職能。明確基層醫(yī)療主要承擔居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求,并進一步將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、護理一體。應(yīng)該持續(xù)加大對基層醫(yī)療的醫(yī)療資源儲備糧,提升其醫(yī)療服務(wù)能力,讓患者敢于將基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)當作就診的第一選擇,不一定要強制居民就診必須先選擇基層就診,但是要將醫(yī)療資源向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)注入,提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在雙向轉(zhuǎn)診制度中的地位及作用,讓患者愿意信任社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力,愿意進社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診,有序推進“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”理念。同時,疾病治療重在預(yù)防,解決民眾“看病難、看病貴”問題必須要著眼于對民眾開展廣泛的健康教育,讓他們養(yǎng)成健康的生活方式,減少他們的患病幾率。這意味著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除了方便群眾就醫(yī)之外,更要拓展服務(wù)項目,從單一的治療向預(yù)防、治療及康復(fù)等方而轉(zhuǎn)變。2.提升基層醫(yī)療醫(yī)護人員服務(wù)能力?；鶎俞t(yī)療服務(wù)在滿足患者基本醫(yī)療服務(wù)需求的基礎(chǔ)上,還需要提供健康保健服務(wù)。這就要求基層醫(yī)護人員具有雄厚的專業(yè)背景,應(yīng)對基層醫(yī)生進行全覆蓋的全科醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn),改善知識結(jié)構(gòu),轉(zhuǎn)變服務(wù)理念。健全專業(yè)人員培訓(xùn)機制,完善醫(yī)護人才梯隊建設(shè),保證基層醫(yī)護人員的服務(wù)水平。然后,完善上下級醫(yī)護人員流動機制,建立暢通基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和大中型醫(yī)院和公共衛(wèi)生防治機構(gòu)間的人才交流與培訓(xùn)的渠道,鼓勵上級機構(gòu)選派優(yōu)秀人員采取兼職、下派等多種方式直接到社區(qū)培養(yǎng)人才和提供服務(wù),不斷提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。(三)國外醫(yī)療保障政策的引導(dǎo)居民在看病就診時集中高等級醫(yī)療機構(gòu),與我國的醫(yī)保制度存在著一定的聯(lián)系。缺乏對基層首診的約束力,在居民按照分級診療流程看病就診時缺乏有效的引導(dǎo)政策。而國外轉(zhuǎn)診過程中,醫(yī)療保障正是確保實施的經(jīng)濟基礎(chǔ),開展相應(yīng)的政策在經(jīng)濟上引導(dǎo)居民實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。首先,擴大不同等級醫(yī)療機構(gòu)補償比例的差距。增加基層醫(yī)療的醫(yī)保報銷范圍與報銷水平,并減小未在基層首診便去高等級醫(yī)療機構(gòu)看病問診的患者的醫(yī)保報銷比例。其次,擴大醫(yī)保支付的范圍。在基層醫(yī)療服務(wù)職能增加的同時,增加相應(yīng)的醫(yī)保報銷范圍與報銷比例,激勵居民基層首診,進一步提升基層醫(yī)療資源的利用率,滿足居民更多的醫(yī)療需要。(四)信息流動的挑戰(zhàn)為居民建立個人信息檔案,并完善信息交流平臺,使居民在就診的時候只需就診卡和身份證就能在統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫中查到相應(yīng)的醫(yī)療信息,包