血液透析充分性及影響因素課件

血液透析充分性及影響因素血液透析充分性及影響因素1主要內(nèi)容●透析充分性的定義●透析充分的臨床意義●透析充分的評估方法●透析充分的評估指標●影響透析充分的因素主要內(nèi)容●透析充分性的定義2血液透析充分性的定義從最初的維持生命→最佳透析方案●減少短、長期并發(fā)癥和死亡率●易于操作和實施

●保持病人較高的生活質(zhì)量血液透析充分性的定義從最初的維持生命→最佳透析方案3透析充分性病人預(yù)后●生活質(zhì)量●社會回歸●患病率●死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KidnyeInt,2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性的目標透析充分性病人預(yù)后溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達到干體重、血壓控制4透析充分的臨床意義透析充分的臨床意義5水負荷過多的危害水潴留高超濾率

口渴導(dǎo)致水分攝入↑未達到目標干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療水負荷過多的危害水潴留高超濾率口渴導(dǎo)致水分攝入↑高血壓透析6

Kt/V與死亡相對危險性

RRKt/V1.20

P=0.110.87

P=0.261.00

(ref)0.69

P=0.010.71

P=0.01

N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1Kt/V(P<0.01)Heldetal,KI1996Kt/V與死亡相對危險性RRKt/V1.20

P=0.17URR與死亡的相對危險性RRURR1.40

P=0.010.97

P=0.771.00

(ref)0.84

P=0.160.74

P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5URR,%(P<0.01)Heldetal,KI1996URR與死亡的相對危險性RRURR1.40

P=0.010.8平衡后Kt/V對血透死亡率的影響

ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V(Daugirdas)XRRMortalityWolfeetal.,AJKD2000平衡后Kt/V對血透死亡率的影響

ReferenceXr9透析充分性Kt/VHEMO研究透析充分性Kt/V10HEMO研究HEMO研究11●高Kt/V組患者死亡相對危險度為0.96，與低Kt/V組比較沒有統(tǒng)計學意義●高通量組患者死亡相對危險度為0.91，與低通量組比較沒有統(tǒng)計學意義HEMO研究結(jié)果●高Kt/V組患者死亡相對危險度為0.96，與低Kt/V組12kt/v和URR的臨床應(yīng)用研究

作者時間研究設(shè)計病人數(shù)觀察時間結(jié)果Lowrie1981前瞻、對照16524~48w低TACurea，低死亡率(NCDS資料)Gotch,1985前瞻、對照16524~48wkt/v與死亡率負相關(guān),NCDS提出充分透析標準：kt/v1.0,nPCR1.0g/kg/dOwen1993回顧性1340010/90~3/81低URR與高死亡危險相關(guān)Goldwasser1993回顧性13922moURR與死亡率明顯負相關(guān)Collins1994回顧性180089~91kt/v與死亡率明顯相關(guān),理想kt/vCKD為1.2~1.4,DM者1.4Hakim1994前瞻、非對照13088~91提高kt/v可降低標化死亡率,住院率Parker1994前瞻110089~92高kt/v和URR與低標化死亡率相關(guān)kt/v和URR可預(yù)測死亡Held1996回顧性23001.5~2.4ykt/v和URR與死亡率明顯負相關(guān)kt/v>1.3或URR>70%死亡率沒再下降Owen1998回顧性181001yrURR與死亡率明顯負相關(guān)kt/v和URR的臨床應(yīng)用研究作者時間13透析充分與生存質(zhì)量●

KDQOL-SFTM將一般健康相關(guān)的生存質(zhì)量項目和腎病、透析相關(guān)的生存質(zhì)量項目綜合考慮而來，是專門為評估維持性透析患者生存質(zhì)量而設(shè)計?！馣DQOL-SFTM內(nèi)容包括一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF-36）腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA)透析充分與生存質(zhì)量●KDQOL-SFTM將一般健康相關(guān)的生14廣州市血透患者生存質(zhì)量與國外同類研究的對比—SF-36ZhengZHetalJASN:2003(abstract)廣州市血透患者生存質(zhì)量與國外同類研究的對比—SF-36Z15廣州市血透患者生存質(zhì)量與歐日同類資料的對比—KDTAZhengZHetalJASN:2003(abstract)廣州市血透患者生存質(zhì)量與歐日同類資料的對比—KDTAZh16CaⅹP

、Kt/V與生存質(zhì)量關(guān)系

生存質(zhì)量領(lǐng)域腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適（SPL)腎病對日常生活的影響(EKD)腎病給生活帶來的負擔(BKD)工作狀況(WS)認知功能(CF) 社交質(zhì)量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社會支持(SoS) 透析醫(yī)護人員的鼓勵(DSE)CaXP r p -0.22 0.049

-0.248 0.033

-0.221 0.047

-0.159 0.156-0.217 0.044

-0.061 0.589 -0.084 0.457 0.102 0.38 -0.261 0.010

0.091 0.443 0.024 0.829 Kt/V

r p

0.273 0.039

0.234 0.046

0.257 0.044

0.055 0.684 0.009 0.948 0.168 0.213 0.004 0.978 0.179 0.2 0.042 0.754 0.097 0.473 0.018 0.896 CaⅹP、Kt/V與生存質(zhì)量關(guān)系生存質(zhì)量領(lǐng)域17甲狀旁腺素、β2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系生存質(zhì)量領(lǐng)域

透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適腎病對日常生活的影響腎病給生活帶來的負擔工作狀況認知功能社交質(zhì)量性功能睡眠社會支持透析醫(yī)護人員的鼓勵患者滿意度

β2微球蛋白

r p

-0.053 0.683-0.088 0.498-0.073 0.574-0.107 0.408 0.024 0.854-0.127 0.325 -0.157 0.224 -0.043 0.742 0.187 0.146 -0.095 0.464 0.006 0.961 0.094 0.466 甲狀旁腺素

r p-0.525＜0.001-0.581＜0.001-0.3510.002-0.086 0.455-0.176 0.127-0.225 0.049-0.163 0.156-0.118 0.317-0.545＜0.001-0.211 0.0660.071 0.5390.021 0.856甲狀旁腺素、β2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系生存質(zhì)量領(lǐng)域β218鈣磷代謝對預(yù)后的影響CaxP乘積(mg2/dL2)Blocketal.AJKD,1998鈣磷代謝對預(yù)后的影響CaxP乘積(mg2/dL2)B19透析充分性的評估指標透析充分性的評估指標20血液透析水分清除的評估●水分的清除非常重要，但往往被忽視●透析后能達到干體重●用或不用降壓藥，血壓控制正?！駸o浮腫、心力衰竭血液透析水分清除的評估●水分的清除非常重要，但往往被忽視21在線血容量監(jiān)測●超濾使血液中細胞成分和固體密度升高●血細胞和固體密度與血容量的改變成反比示蹤稀釋技術(shù)低頻電導(dǎo)技術(shù)超聲血液容量監(jiān)測光學反射方法血粘稠度法在線血容量監(jiān)測●超濾使血液中細胞成分和固體密度升高22血透中血容量變化的三種典型曲線血透中血容量變化的三種典型曲線23血容量變化的三種典型曲線●A型血容量變化曲線透析結(jié)束時血容量沒有或輕微減少隱性或顯性水負荷過度，未達干體重●B型血容量變化曲線透析結(jié)束時血容量減少適當，已達干體重●C型血容量變化曲線脫水速度或總量過度，血容量明顯減少提示患者可能發(fā)生容量型低血壓血容量變化的三種典型曲線●A型血容量變化曲線24生物電阻抗(BIA)●生物電阻抗儀分別測定TBW、ICF、ECF●對比透析前后TBW、ICF、ECF的變化，并與正常人比較，確定脫水量是否適當●BIA提示TBW低的患者透析中更容易發(fā)生低血壓和低血容量●高血壓者BIA提示TBW和ECF高于無高血壓者●有作者認為生物電阻抗與容量負荷無相關(guān)性(TransAmSocArtifOrgans1993,39:M584)ASAIO1993,39:368JASN1993,l4:333生物電阻抗(BIA)●生物電阻抗儀分別測定TBW、ICF、E25溶質(zhì)清除充分性的評估指標●溶質(zhì)的血濃度小分子溶質(zhì)尿素氮、肌酐中大分子溶質(zhì)維生素B12、

2-微球蛋白●透析充分性尿素動力學模型(UKM)評價指標整體尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)時間平均尿素濃度TACurea溶質(zhì)清除指數(shù)SRI溶質(zhì)清除充分性的評估指標●溶質(zhì)的血濃度26Kt/V和URR與透析充分性是評估透析充分性的基本客觀指標反映小分子毒素的清除間接反映分子量大、難測定的氮源性毒素多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān)Kt/V和URR與透析充分性是評估透析充分性的基本客觀指標27Kt/V和URR的計算公式Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn自然對數(shù)R透析后BUN/透析前BUN的比值UF超濾量（L）W病人透析后的體重（kg）

透析前BUN—透析后BUNURR=透析前BUNKt/V和URR的計算公式Kt/V=-ln(R-0.08x28美國推薦的Kt/V和URR值時間 Kt/v URR1985(NCDS) >1.0 1993(RPA）

1.2 1997(DOQI)處方

1.3,實際

1.2處方70%,實際

65％DM

1.42001(DOQI)處方

1.3,實際

1.2處方70%,實際

65％DM1.4美國推薦的Kt/V和URR值時間29病人的體重透析器的復(fù)用情況超濾量血液通路再循環(huán)透析后尿素的再分布透析后血標本采集時機透析相關(guān)因素影響Kt/V和URR的因素病人的體重影響Kt/V和URR的因素30體重對kt/v和URR的影響相同的透析劑量(Kt)，不同體重者kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，kt/v值低針對上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進一步研究體重對kt/v和URR的影響相同的透析劑量(Kt)，不同體重31超濾量對Kt/V和URR的影響URR并未考慮超濾的影響Kt/V隨超濾量增加而升高，會導(dǎo)致URR過高估計透析中溶質(zhì)清除量過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時間縮短，使Kt/V下降超濾量對Kt/V和URR的影響URR并未考慮超濾的影響32超濾量(

wt)對Kt/V和URR的影響超濾量(wt)對Kt/V和URR的影響33血液通路再循環(huán)量對尿素清除的影響再循環(huán)%DeltaK,%Santoro,KI,2000血液通路再循環(huán)量對尿素清除的影響再循環(huán)%DeltaK,34透析后尿素再分布對Kt/V的影響透析后尿素再分布對Kt/V的影響35透析后血標本采集時機對BUN和Kt/V的影響

NKF-K/DOQI透析結(jié)束后對BUN對Kt/v或生理學評價的時間min的影響URR的影響0較大降低明顯升高血管通路中仍有再循環(huán)不適宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循環(huán)結(jié)束單室UKM最尿素再分布剛開始佳采血時間2~3增加降低心肺再循環(huán)結(jié)束不適宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布繼續(xù)不適宜采血30增加最多降低最多尿素再分布結(jié)束雙室UKM最佳采血時間透析后血標本采集時機對BUN和Kt/V的影響

NKF-K/D36其他影響Kt/V值的因素影響溶質(zhì)清除率K的因素透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量透析時間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分其他影響Kt/V值的因素影響溶質(zhì)清除率K的因素37時間平均尿素濃度(TACurea)TACurea反映時間段內(nèi)體內(nèi)總體尿素水平的變化TACurea高提示當前的透析劑量不能使患者BUN降低到合適的水平營養(yǎng)不良者TACurea低并不等于透析充分，而是營養(yǎng)不良的表現(xiàn)TACurea與尿毒癥癥狀的關(guān)系較單次尿素峰值的關(guān)系更為密切NCDS推薦TACurea應(yīng)＜17.9mmol/L時間平均尿素濃度(TACurea)TACurea反映時間段內(nèi)38蛋白分解代謝率(PCR)nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、TACurea判斷透析是否充分才是可靠的nPCR是評價透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標nPCR是預(yù)測住院率和死亡率的獨立參數(shù)NCDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kg·d)蛋白分解代謝率(PCR)nPCR決定BUN的生成速率和生成量39溶質(zhì)清除指數(shù)(SRI)SRI根據(jù)溶質(zhì)清除量評估透析的充分性，即時間段內(nèi)溶質(zhì)凈清除量應(yīng)等于溶質(zhì)凈生成量SRI與TACurea呈負相關(guān)TACurea升高，提示與飲食攝入的氮質(zhì)量相比，透析清除量偏低，導(dǎo)致體內(nèi)尿素積聚溶質(zhì)清除指數(shù)(SRI)SRI根據(jù)溶質(zhì)清除量評估透析的充分性，40中分子毒素清除的評價雖然kt/v、URR達到充分透析的要求，但血透患者周圍神經(jīng)病變并未能完全恢復(fù)腹膜透析、血液濾過可提高中分子物質(zhì)的清除，顯著地改善周圍神經(jīng)病變目前尚未明確中分子毒素的確切組份維生素B12和

2-MG清除率可間接反映中分子毒素的清除中分子毒素清除的評價雖然kt/v、URR達到充分透析的要求，41鈣磷代謝血磷控制目標慢性腎臟病3~4期：2.7~4.6mg/dL慢性腎臟病5期：3.5~5.5mg/dL血鈣控制目標慢性腎臟病3~4期：正常慢性腎臟病5期：正常范圍低限(8.4~9.5mg/dL)鈣磷乘積目標<55mg2/dL2NKF-K/DOQI鈣磷代謝血磷控制目標NKF-K/DOQI42如何達到水的充分清除？如何達到水的充分清除？43確定適當?shù)母审w重準確評估機體的水負荷狀態(tài)血壓、體重變化心功能情況，尿量情況在線血容量監(jiān)測水分的清除后，不出現(xiàn)癥狀性低血壓應(yīng)每月評估并調(diào)整干體重透析間期體重增加適當，<干體重的3%確定適當?shù)母审w重準確評估機體的水負荷狀態(tài)44在線血容量監(jiān)測應(yīng)進行血容量監(jiān)測的病人新透析病人危重病人一次超濾量太多的病人透析相關(guān)性低血壓的病人控制每小時脫水速度小于毛細血管再充盈率(約150ml/kg·h)，血容量的下降率<5%，總量<10~15%在線血容量監(jiān)測應(yīng)進行血容量監(jiān)測的病人45鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線減少透析相關(guān)性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線減少透析相關(guān)性低血壓46預(yù)防透析相關(guān)低血壓降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長透析時間高鈉透析或可調(diào)鈉透析使用鈉曲線并使用與鈉曲線鏡像的超率曲線避免透析中進食使用受體興奮劑：鹽酸米多君適當補充膠體液預(yù)防透析相關(guān)低血壓降低每次的脫水速度，減少脫水總量47水負荷過多的處理限制水攝入增加透析次數(shù)增加超濾量序貫透析水負荷過多的處理限制水攝入48如何達到溶質(zhì)充分清除？如何達到溶質(zhì)充分清除？49透析器尿素清除率透析器膜面積透析液流量血流量透析時間制訂達到DOQI指南的透析處方透析器尿素清除率制訂達到DOQI指南的透析處方50透析劑量的個體化糖尿病者Kt/V1.4低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑