自治區(qū)醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)2014.10.27doc

寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)考核單位：日期：總分：內(nèi)容項目考核內(nèi)容分值考核方法和評分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分一、組織管理情況（12）1.有健全的醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）-臨床科室醫(yī)院感染管理小組），職責(zé)明確，按要求召開會議并有記錄。2.實際床位＞100張的醫(yī)院設(shè)立獨立的院感科，每200-250張床位配備1名專職人員，500張床位以上不少于3人，1000張床位以上不少于5人；三級醫(yī)院必須配備臨床醫(yī)療、護(hù)理、微生物檢驗人員。3.感染管理科有年度工作計劃及相應(yīng)的工作總結(jié)。4.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗科、總務(wù)后勤等部門應(yīng)承擔(dān)控制醫(yī)院感染相關(guān)工作職責(zé)并落實。5.建立并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度、措施。32223查資料，無相關(guān)文件或未建立三級網(wǎng)絡(luò)不得分；未開展活動或無記錄、未能履行職責(zé)，1項不符合要求扣1分。未按要求成立獨立科室不得分；專職人員數(shù)量不合要求扣1分╱人；感染管理科隸屬其他職能科室扣1分；發(fā)現(xiàn)該項造假扣2分并通報批評。感染管理科無工作計劃和總結(jié)，一項扣1分。提問或抽查2-3個相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人控制醫(yī)院感染工作職責(zé)，一人回答不出或一處未落實扣1分。查看資料，制度不健全扣2分，未及時修訂扣1分。二、培訓(xùn)情況（10）1.定期進(jìn)行院感知識培訓(xùn)，制定并落實年度培訓(xùn)計劃。2.全院各級人員院感知識培訓(xùn)達(dá)到規(guī)定的時數(shù)（〉2學(xué)時）。3.專（兼）職人員每年參加自治區(qū)衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并取得崗位培訓(xùn)證。4.每季度編輯下發(fā)醫(yī)院感染管理信息，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防控制醫(yī)院感染。3232無培訓(xùn)計劃扣2分；查培訓(xùn)資料、簽到冊，缺少1次扣1分，累計扣分。現(xiàn)場考核2人，回答不正確扣1分╱人。未取得崗位培訓(xùn)證不得分；一人無證扣1分；未按期參加培訓(xùn)，扣1分╱年。無院感信息資料扣2分，少1期扣0.5分。三、醫(yī)院感染監(jiān)測工作（10）1.病例監(jiān)測：以前瞻性調(diào)查方法開展全面綜合性監(jiān)測;或在上述監(jiān)測方法開展2年以上可改為目標(biāo)性監(jiān)測＋現(xiàn)患率調(diào)查（每年一次）。2.開展監(jiān)測資料的計算機(jī)管理。3.消毒、滅菌效果監(jiān)測：如重點部門環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、使用中消毒液、器具消毒或滅菌效果等監(jiān)測。4.開展多重耐藥菌感染監(jiān)測，對常見感染部位病原學(xué)與耐藥性監(jiān)測資料定期（每半年）總結(jié)、分析、公布。5.感染管理科定期（3個月）對醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，對存在的問題提出改進(jìn)措施，向醫(yī)院感染管理委員會報告,并向臨床及有關(guān)部門反饋。2.5122.52查資料，未開展病例監(jiān)測不得分；僅有回顧性調(diào)查扣1分；漏報率超標(biāo)扣1分；無2年以上有效的全院性監(jiān)測基線開展的扣1分；僅做目標(biāo)性監(jiān)測而年度無現(xiàn)患率監(jiān)測扣1分?，F(xiàn)場檢查，未開展不得分。查資料，未開展監(jiān)測或無記錄扣2分；有記錄但方法不正確扣1分查資料及現(xiàn)場檢查，未開展不得分；一項不符合要求扣0.5分；資料未定期匯總、分析、公布，缺少一次扣0.5分。查看監(jiān)測總結(jié)報告，未分析、總結(jié)扣2分；缺少一次扣0.5分、未制定改進(jìn)措施扣0.5分、未反饋扣0.5分。四、消毒藥械與一次性醫(yī)療用品管理（6）1．感染管理科對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。2．采購部門根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理科的意見統(tǒng)一采購，索證、質(zhì)量驗收及保管制度的落實符合要求，并保存相關(guān)證件。3.消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用和無害化處置符合要求。4.消毒藥械及一次性醫(yī)療用品存放符合要求，在有效期內(nèi)使用。5.一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。6.一次性醫(yī)療用品使用前發(fā)現(xiàn)過期、包裝破損等情況，禁止使用。111111查資料，不符合要求不得分。查資料，缺1項或1份證件不合格各扣0.5分。隨機(jī)在門診、病房或重點科室抽查消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品3－5份，不符合要求1份扣0.5分現(xiàn)場查驗，不符合要求不得分?，F(xiàn)場查驗，不符合要求不得分?，F(xiàn)場查驗，不符合要求不得分。五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況（8分）1.合理配備洗手設(shè)施和用品，有洗手流程圖，配有速干手消毒劑，干手方法正確。2.手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行良好，醫(yī)務(wù)人員直接接觸病人前后正確洗手或手消毒；正確戴手套。3.科負(fù)責(zé)人每月對醫(yī)務(wù)人員洗手依從性有督查和改進(jìn)記錄4.院感科每月對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測、檢查，對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進(jìn)有記錄。2222現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣1分?，F(xiàn)場查看3名醫(yī)務(wù)人員洗手及戴手套情況，每1人次未按規(guī)范洗手或不脫手套護(hù)理多位病人扣1分。無督查和改進(jìn)記錄扣1分，缺少1次扣0.5分。無督查和改進(jìn)記錄扣1分，缺少1次扣0.5分。六、手術(shù)室醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求（12分）1.布局流程合理，分區(qū)明確、標(biāo)識清楚；設(shè)工作人員、患者出入和污物通道，物流潔污分開，流向合理。2.手術(shù)室（潔凈手術(shù)室）應(yīng)設(shè)置無菌、一般、感染手術(shù)間；每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。3.手術(shù)間整潔，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑；溫度保持在20℃-25℃，相對濕度為40-60%。4.正確配備外科手消毒設(shè)施，數(shù)量與手術(shù)間數(shù)1:2以上滿足功能需要，有外科洗手流程圖，洗手區(qū)域不應(yīng)設(shè)門。5.患者進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)更換專用衣褲、帽子，出入手術(shù)室應(yīng)更換手術(shù)平車。6.工作人員進(jìn)入手術(shù)室需換專用鞋、洗手衣、戴帽子、一次性外科口罩由工作人員通道進(jìn)入。7.非潔凈手術(shù)室應(yīng)合理配備空氣消毒設(shè)施（空氣凈化屏、空氣消毒機(jī)、紫外線燈等），定期消毒并監(jiān)測，有記錄。8.每月對手術(shù)間（或不同級別的凈化手術(shù)間）進(jìn)行空氣、物體表面消毒效果、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果監(jiān)測，方法正確并符合標(biāo)準(zhǔn)。9.重復(fù)使用醫(yī)療器械清洗、包裝、滅菌及存放質(zhì)量符合要求；消毒滅菌方法選擇合理。10.滅菌內(nèi)鏡做到一人一用一滅菌，配備清洗與滅菌相應(yīng)的設(shè)施，滅菌方法正確，有清洗消毒滅菌記錄，每月進(jìn)行生物監(jiān)測并符合要求（每月抽檢不同內(nèi)鏡）。11.滅菌器（壓力蒸汽或低溫滅菌）按要求進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物學(xué)監(jiān)測、B-D測試，監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測資料保存完整。12.外來醫(yī)療器械執(zhí)行醫(yī)院管理規(guī)定，一次性無菌醫(yī)療用品規(guī)范使用，嚴(yán)禁重復(fù)使用。13.各種儀器設(shè)備保持清潔，各種管路（呼吸機(jī)與麻醉機(jī)的各種管道、濕化瓶等）定期清洗消毒，并做好記錄。14.醫(yī)療廢物管理符合規(guī)定要求。10.50.510.50,50.50.521.51.510.50.5現(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣0.5分。現(xiàn)場檢查，不符合要求不得分。現(xiàn)場檢查，不符合要求不得分。現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣0,5分，累計扣分?，F(xiàn)場查看，不符合要求不得分?，F(xiàn)場查看，不符合要求不得分。查閱資料及現(xiàn)場檢查，配備空氣凈化屏或空氣消毒機(jī)加1分；使用紫外線燈未按規(guī)定消毒、監(jiān)測扣0.5分。查資料并提問，未開展監(jiān)測或監(jiān)測方法不正確不得分?，F(xiàn)場檢查，無菌包質(zhì)量不合格，扣1分/包（如器械有銹漬、血跡；包布有破損或污漬；無菌包過大、過重；包裝有錯誤等）。滅菌方法選擇錯誤，扣1分/種（縫針、縫線采用戊二醛浸泡；粉劑、油劑采用壓力蒸汽滅菌等）；如采用甲醛自然熏蒸滅菌手術(shù)器械倒扣5分。查閱資料及現(xiàn)場檢查，查看一周腹腔鏡的手術(shù)量與功能完好的腹腔鏡數(shù)量，未合理配備清洗、滅菌設(shè)施不得分；未定期監(jiān)測一項扣0.5分，累計扣分。查閱資料及現(xiàn)場檢查，未定期監(jiān)測一項扣0.5分，方法不正確扣0.5分，累計扣分。未開展生物學(xué)監(jiān)測倒扣5分。查閱資料，現(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣0.5分；一次性無菌醫(yī)療用品重復(fù)使用倒扣5分。查閱資料及現(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣0.5分。查閱資料，現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一處違反扣0.5分。七、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求（8）1.布局流程合理，分區(qū)明確、標(biāo)識清楚；設(shè)工作人員、患者出入和污物通道，物流潔污分開，流向合理。2.產(chǎn)房應(yīng)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、正常待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室。3.產(chǎn)房環(huán)境整潔，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑。4.正確配備外科手消毒設(shè)施，數(shù)量能滿足功能需要，有外科洗手流程圖。5.工作人員進(jìn)入產(chǎn)房需換專用鞋、洗手衣、戴帽子、一次性外科口罩由工作人員通道進(jìn)入。6.合理配備空氣消毒設(shè)施（空氣凈化屏、空氣消毒機(jī)、紫外線燈等），定期消毒并監(jiān)測，有記錄。7.每季度對產(chǎn)房進(jìn)行空氣、物體表面消毒效果、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果監(jiān)測，方法正確并符合標(biāo)準(zhǔn)。8.重復(fù)使用醫(yī)療器械、用品的清洗、包裝、滅菌及存放質(zhì)量符合要求；消毒滅菌方法選擇合理。9.一次性無菌醫(yī)療用品規(guī)范使用，嚴(yán)禁重復(fù)使用。10.醫(yī)療廢物管理符合規(guī)定要求。10.50.510.50.50.5210.5現(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣0.5分?，F(xiàn)場檢查，不符合要求不得分?，F(xiàn)場檢查，不符合要求不得分?，F(xiàn)場查看，一項不符合要求扣0,5分，累計扣分。現(xiàn)場查看，不符合要求不得分。查閱資料及現(xiàn)場檢查，配備空氣凈化屏或空氣消毒機(jī)加1分；使用紫外線燈未按規(guī)定消毒、監(jiān)測扣0.5分。查資料并提問，未開展監(jiān)測或監(jiān)測方法不正確不得分?，F(xiàn)場檢查，無菌包質(zhì)量不合格，扣1分/包（如器械有銹漬、血跡；包布有破損或污漬；無菌包過大、過重；包裝有錯誤等）。滅菌方法選擇錯誤，扣1分/種（縫針、縫線采用戊二醛浸泡；粉劑、油劑采用壓力蒸汽滅菌等）；如采用甲醛自然熏蒸滅菌手術(shù)器械倒扣5分?，F(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣0.5分；一次性無菌醫(yī)療用品重復(fù)使用倒扣5分。查閱資料，現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一處違反扣0.5分。八、ICU醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求（10）1.有ICU醫(yī)院感染管理制度并認(rèn)真落實。2.布局合理，分醫(yī)療區(qū)、醫(yī)療輔助用房區(qū)、污物處理區(qū)、醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)；監(jiān)護(hù)區(qū)每床面積不少于15m2；至少設(shè)置一間單間病房。3.感染病人分開安置，采取相應(yīng)隔離措施。4.嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)。5.各種留置管路（如呼吸機(jī)管道、濕化瓶等）定期更換，清洗、消毒方法正確。6.一次性醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用，嚴(yán)禁重復(fù)使用。7.查看洗手設(shè)施包括洗手池數(shù)量、干手方式、快速手消毒劑配備（1瓶／每床），醫(yī)務(wù)人員洗手依從性不低于60%。8.加強(qiáng)抗菌藥物管理及耐藥菌監(jiān)測。有多重耐藥菌如MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等的隔離措施：隔離標(biāo)識清楚，正確使用隔離防護(hù)用品，包括手套、口罩、帽子、隔離衣、眼罩等。9.每季度進(jìn)行空氣、物體表面消毒效果、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果監(jiān)測，方法正確并符合標(biāo)準(zhǔn)。10.醫(yī)療廢物管理符合規(guī)定要求。0.51.50.50.5111.5210.5無制度或有制度未落實不得分。現(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣0.5分。現(xiàn)場檢查及提問，未做到扣0.5分。現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)探視者未換鞋、戴帽子、口罩不得分查閱資料，現(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣0.5分?，F(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣0.5分；一次性無菌醫(yī)療用品重復(fù)使用倒扣5分。現(xiàn)場檢查及提問，一項不符合要求扣1分。查閱資料，現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一處違反扣1分。查資料并提問，未開展監(jiān)測或監(jiān)測方法不正確不得分。查閱資料，現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一處違反扣0.5分。九、口腔科醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求（10）1.布局合理，口腔診療區(qū)和器械清洗、消毒區(qū)應(yīng)當(dāng)分開。2.診室整潔，定時通風(fēng)換氣；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染及時消毒。3.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作時，必須嚴(yán)格無菌操作，戴外科口罩、帽子、護(hù)目鏡（必要時），醫(yī)用手套一人一換，脫手套后應(yīng)洗手或手消毒。4.正確配備手衛(wèi)生設(shè)施，對每位病人操作前后必須嚴(yán)格洗手或手消毒，醫(yī)務(wù)人員洗手依從性不低于50%。5.各種儀器設(shè)備保持清潔，遇污染時及時消毒。6.棉球、敷料等無菌物品，一經(jīng)打開，使用時間為24小時。7.診療器械包括手機(jī)的清洗、消毒滅菌設(shè)備、流程、方法等符合要求。8.裸露滅菌后器械應(yīng)存放于無菌容器中（有滅菌標(biāo)識）備用，一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4小時。9.壓力蒸汽滅菌器開展物理、化學(xué)和生物監(jiān)測，有記錄。10、醫(yī)療廢物管理符合要求。10.51.510.511.511.50.5現(xiàn)場查看，不符合要求不得分?，F(xiàn)場查看，不符合要求不得分。現(xiàn)場查看診療操作，一項不符合要求扣0.5分。現(xiàn)場檢查，抽查醫(yī)生、護(hù)士各1名洗手，不符合要求扣0.5分。現(xiàn)場檢查，不符合要求不得分。無滅菌有效期標(biāo)識或過期使用不得分?，F(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣1分；手機(jī)數(shù)量與診療人數(shù)不匹配扣1分；未配備壓力蒸汽滅菌設(shè)備不得分?，F(xiàn)場檢查，不符合要求不得分。查閱資料及現(xiàn)場檢查，未定期監(jiān)測一項扣0.5分，方法不正確扣0.5分，累計扣分。未開展生物學(xué)監(jiān)測倒扣5分。查閱資料，現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一處違反扣0.5分。十、消毒供應(yīng)中心（室）醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求（12）1.有消毒供應(yīng)中心（室）醫(yī)院感染管理制度并認(rèn)真落實。2.布局流程合理，分區(qū)明確，物品及人員流向合理，符合功能流程，無交叉逆行；室內(nèi)表面光滑，便于清洗，無落塵。3.進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌；接觸完整黏膜的醫(yī)療用品必須一人一用一消毒或滅菌。4.有物品回收、清洗、包裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和用品。5.各種無菌包裝符合要求，內(nèi)外包布、洞巾一用一洗，保持干爽、整潔、無破損。6.可重復(fù)使用的醫(yī)療器械或用品使用后應(yīng)及時清洗，器械的軸節(jié)部、鉗端、管腔無污漬、銹跡、陳舊性血跡。7.一次性醫(yī)療用品存放符合要求，在有效期內(nèi)使用。8.無菌物品按滅菌日期依次放入專柜存放，標(biāo)識清晰。9.各種滅菌器均開展物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測及生物學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，資料保存完整。10.植入物或植入性器械需經(jīng)生物學(xué)監(jiān)測合格后放行。0.5211.511.510.521無制度或有制度未落實不得分。現(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣1分。現(xiàn)場檢查，提問相關(guān)知識。不符合要求不得分?，F(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣0.5分?，F(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣0.5分?，F(xiàn)場抽查2個無菌包，一項不符合要求扣0.5分?，F(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣0.5分。現(xiàn)場檢查，不符合要求不得分。查閱資料及現(xiàn)場檢查，未定期監(jiān)測一項扣0.5分，方法不正確扣0.5分，累計扣分。未開展生物學(xué)監(jiān)測倒扣5分?，F(xiàn)場檢查，不符合要求不得分。十一、新生兒病房（室）醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求（8）1.有針對新生兒特點的相關(guān)醫(yī)院感染管理制度與措施。2.相對獨立，布局合理。設(shè)置新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（區(qū)）、隔離新生兒室、配奶室、沐浴室、治療室等。3.新生兒病房入口處設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手和更衣。4.無陪護(hù)病室每床使用面積不少于3M2，床間距不少于1米；有陪護(hù)病室一患一房，使用面積不少于12M2。5.新生兒用眼藥水、粉撲、油膏、沐浴液、治療用品等一嬰一用，不得交叉使用。奶嘴、奶瓶等及時清洗、消毒。6.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，手衛(wèi)生符合要求；配備快速手消毒劑（1瓶／每床），醫(yī)務(wù)人員洗手依從性不低于60%。7.有可用的隔離病房（以隔離傳染病或疑似傳染病的新生兒，以及耐藥菌感染的新生兒）。8.做好新生兒床單位的日常和終末消毒。9.嚴(yán)格探視制度，在感染性疾病流行期間，禁止探視。10.醫(yī)療廢物管理符合要求。0.5110.511.50.510.50.5無制度扣或有制度未落實不得分。查看布局，一項不符合要求扣0.5分?，F(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣0.5分。現(xiàn)場檢查，不符合要求不得分。現(xiàn)場檢查及提問，一項不符合要求扣0.5分?，F(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣0.5分。現(xiàn)場檢查，不符合要求不得分。現(xiàn)場檢查及提問，一項不符合要求扣0.5分。現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)探視者未換鞋、戴帽子、口罩扣0.5分；探視超過2人扣0.5分。查閱資料，現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一處違反扣0.5分。十二、內(nèi)鏡（胃、腸、支氣管鏡)醫(yī)院感染管理符合要求（8）1.有內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度并認(rèn)真落實。2.布局合理，洗消室與診療室分開，獨立設(shè)置。3.不同部位內(nèi)鏡的診療工作分室進(jìn)行，胃、腸鏡不能分室時，可分時間段進(jìn)行。4.內(nèi)鏡及附件數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng)。5.配備清洗消毒設(shè)施（如流動水清洗消毒四槽或五槽、壓力氣槍、壓力水槍、測漏器、清洗毛刷、計時器、通風(fēng)設(shè)施等）。6.各種內(nèi)鏡清洗、消毒、存放流程符合要求，記錄完整。7.正確選擇酶洗液、消毒劑，領(lǐng)用量與使用量吻合。8.每日對消毒液濃度進(jìn)行監(jiān)測；每季度對內(nèi)鏡消毒效果進(jìn)行監(jiān)測，方法正確并符合標(biāo)準(zhǔn)。0.510.511.51.511無制度扣或有制度未落實不得分。現(xiàn)場檢查，無獨立設(shè)置清洗消毒室不得分?，F(xiàn)場查看，不符合要求不得分?，F(xiàn)場查看，不符合要求不得分?，F(xiàn)場查看，一項不符合要求扣0.5分。查閱資料，現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣0.5分。查閱資料，現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣0.5分。查閱資料，現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣0.5分。十三、血液透析醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求（10）1.有血透醫(yī)院感染管理制度并認(rèn)真落實。2.布局流程合理，分工作區(qū)和輔助區(qū)。3.初次血透病人進(jìn)行乙肝、丙肝、艾滋病等檢查，并定期復(fù)查有記錄。4.一次性透析器、管路不得重復(fù)使用；可復(fù)用器具必須嚴(yán)格清洗、消毒或滅菌。5.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，手衛(wèi)生符合要求；配備快速手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員洗手依從性不低于50%。6.透析用水定期進(jìn)行殘余氯、硬度檢測及電導(dǎo)率監(jiān)測。7.透析液配制符合要求。8.透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格。9.傳染病患者采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。10.對透析用水和透析液的細(xì)菌培養(yǎng)每月一次，方法正確，有記錄。11.透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求。12.醫(yī)療廢物管理符合要求0.510.5110.5111110.5無制度扣或有制度未落實不得分。現(xiàn)場檢查，不符合要求不得分。查閱資料，不符合要求不得分。現(xiàn)場檢查，不符合要求不得分；一次性透析器、管路重復(fù)使用倒扣5分.現(xiàn)場檢查，一項不符合要求扣0.5分。查閱資料，不符合要求不得分。現(xiàn)場檢查及提問，不符合要求不得分。查閱資料，一項不符合要求扣0.5分。現(xiàn)場查看，不符合要求不得分。查資料及提問，一項不符合要求扣0.5分。查資料及現(xiàn)場提問，不符合要求扣1分。查閱資料，現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一處違反扣0.5分。十四、檢驗科醫(yī)院感染管理符合要求（6）1.有檢驗科醫(yī)院感染管理制度并認(rèn)真落實；定期進(jìn)行生物安全知識培訓(xùn)，做好生物安全自查工作。2.布局、流程合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。3.各室清潔衛(wèi)生，每天對空氣、物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒。4.開展乙肝、艾滋病、梅毒檢測工作應(yīng)按要求設(shè)置獨立區(qū)域，需配備生物安全防護(hù)設(shè)施（生物安全柜、內(nèi)排式壓力鍋、洗眼裝置、非手觸式洗手設(shè)施等），接觸血液必須戴手套。5.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前后應(yīng)洗手或手消毒。6.手衛(wèi)生設(shè)施、用品配備齊全，有洗手流程圖，干手方法正確。7.醫(yī)療廢棄物及一次性醫(yī)療