《消防安全檢查申報表》填寫模板

消防安全檢查申報表一、適用范圍《消防安全檢查申報表》是公眾聚集場所在投入使用、營業(yè)前，向公安機關(guān)消防機構(gòu)申報消防安全檢查時所使用的文書。二、程序要求《中華人民共和國消防法》第十五條規(guī)定：公眾聚集場所在投入使用、營業(yè)前，建設(shè)單位或者使用單位應當向場所所在地的縣級以上地方人民政府公安機關(guān)消防機構(gòu)申請消防安全檢查。公安部《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》第八條規(guī)定公眾聚集場所建設(shè)單位或者使用單位向公安機關(guān)消防機構(gòu)申請消防安全檢查的應當提交《消防安全檢查申報表》《貴州省消防監(jiān)督檢查實施細則》第四條規(guī)定：市、州公安消防支隊負責對“支隊列管的消防安全重點單位建設(shè)或者經(jīng)營的公眾聚集場所，支隊審核、驗收的公眾聚集場所”進行使用、營業(yè)前的消防安全檢查；其他公眾聚集場所的使用、營業(yè)前的消防安全檢查由縣（市、區(qū)）公安消防大隊負責。公安機關(guān)消防機構(gòu)應當自受理申請之日起十個工作日內(nèi)，根據(jù)消防技術(shù)標準和管理規(guī)定，對該場所進行消防安全檢查。未經(jīng)消防安全檢查或者經(jīng)檢查不符合消防安全要求的，不得投入使用、營業(yè)。三、制作要求《消防安全檢查申報表》由公眾聚集場所得建設(shè)單位或者使用單位填寫，但公安機關(guān)消防機構(gòu)在審查申報材料時，應當對《消防安全檢查申報表》填寫是否符合要求進行檢查，發(fā)現(xiàn)填寫錯誤或者不規(guī)范的，應當要求申請人進行補正。本文書為填充型文書，由首部、正文組成。首部。“申請單位”申請人是單位的應當填寫單位名稱，單位名稱應當以工商營業(yè)執(zhí)照或者企業(yè)名稱預先核準通知書記載名稱為準。單位有公章的應當在申請表的左上角加蓋公章，尚無公章的應當寫明預先核準的單位名稱并由單位的法定代表人或者主要負責人親筆簽名；申請人為個體工商戶的，由經(jīng)營人親筆簽名或者捺指印，并填寫工商營業(yè)執(zhí)照或者字號預先核準通知書上記載的個體工商戶的字號名稱?！吧暾垥r間”填寫向公安機關(guān)消防機構(gòu)申請消防安全檢查的具體日期。（二）正文“場所名稱”填寫公眾聚集場所的名稱。“法定代表人/主要負責人”申請人是單位的應當填寫單位法定代表人或者主要負責人的姓名；申請人是個體工商戶的應當填寫經(jīng)營者的姓名?！暗刂贰碧顚懝娋奂瘓鏊诘脑敿毜刂?，應當填寫到街道和門牌號?！敖ㄖY(jié)構(gòu)”根據(jù)公眾聚集場所所在建筑的實際情況填寫木結(jié)構(gòu)、磚木結(jié)構(gòu)、磚混結(jié)構(gòu)、鋼筋混凝土、鋼結(jié)構(gòu)等類型。“場所建筑面積”填寫公眾聚集場所實際建筑面積，單位使用平方米。“使用層數(shù)”（地上/地下）填寫公眾聚集場所實際使用建筑樓層號，（地上/地下）屬選擇項，將不需要的用橫線劃去；公眾聚集場所占據(jù)多個樓層的應當逐一寫明。如“地下1層、地上1、2層”?！奥?lián)系人”、“聯(lián)系電話”填寫聯(lián)系人的姓名和電話號碼?！皥鏊再|(zhì)”根據(jù)實際情況在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)畫√?！皥鏊诮ㄖ闆r”分別填寫所在建筑的名稱、建筑面積、建筑層數(shù)和建筑高度?！皥鏊莉炇?備案情況”根據(jù)實際情況進行填寫，利用村民自建住宅以及1998年９月１日前建成的建筑開設(shè)公眾聚集場所的，在“其他情況”寫明具體情況和房屋權(quán)屬證書文號?！艾F(xiàn)有消防設(shè)施”根據(jù)實際情況在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)畫√?！捌渌枰f明的情況”填寫附送的材料目錄及其他情況；場所使用多棟建筑的，在此處逐一說明。四、注意事項1、申請材料有更正痕跡的，受理機關(guān)應當要求申請人在更正處簽名、蓋章或者捺指印確認；2、文書中的“□”，屬于選項判斷，在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)畫“√”；3、公安機關(guān)消防機構(gòu)應當在行政許可受理窗口向申請人免費提供《消防安全檢查申報表》，并公示表格的填寫示例。消防安全檢查申報表（申請單位印章或法定代表人、主要負責人簽名）填表日期：2013年11月1日場所名稱××××商場法定代表人/主要負責人張××地址××市××縣××路××號建筑結(jié)構(gòu)磚混結(jié)構(gòu)場所建筑面積3000平方米使用層數(shù)（地上/地下）1、2層聯(lián)系人張××聯(lián)系電話139×××××場所性質(zhì)□公共娛樂場所：□影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所□舞廳、卡拉ＯＫ廳等歌舞娛樂場所□具有娛樂功能的夜總會、音樂茶座和餐飲場所□游藝、游樂場所□保齡球館、旱冰場、桑拿浴室等營業(yè)性健身、休閑場所□其他□賓館、飯店eq\o\ac(□,√)商場□集貿(mào)市場□客運車站候車室□客運碼頭候船廳□民用機場航站樓□體育場館□會堂□其他場所所在建筑情況名稱××××大廈建筑面積30000平米建筑層數(shù)（地上/地下）20層建筑高度60米消防驗收/備案情況eq\o\ac(□,√)依法通過消防驗收文號：×公消驗[20012]第60號□依法進行竣工驗收消防備案文號：其他情況：現(xiàn)有消防設(shè)施：eq\o\ac(□,√)火災自動報警系統(tǒng)eq\o\ac(□,√)自動噴水滅火系統(tǒng)□氣體滅火系統(tǒng)□泡沫滅火系統(tǒng)eq\o\ac(□,√)機械防煙系統(tǒng)eq\o\ac(□,√)機械排煙系統(tǒng)eq\o\ac(□,√)消防控制室□室內(nèi)消火栓eq\o\ac(□,√)室外消火栓eq\o\ac(□,√)消防電梯□應急廣播□應急照明eq\o\ac(□,√)疏散指示標志eq\o\ac(□,√)其他消防設(shè)施：eq\o\ac(□,√)安全出口數(shù)量：每層有2個安全出口eq\o\ac(□,√)滅火器種類、型號和數(shù)量：干粉滅火器、MFZ4L、30具其他需要說明的情況：

消防安全檢查申報表（營業(yè)執(zhí)照字號名稱）（個體工商戶經(jīng)營者簽名或手印）填表日期：2013年11月1日場所名稱×××歌舞廳法定代表人/主要負責人張××地址××市××縣××路××號建筑結(jié)構(gòu)磚混結(jié)構(gòu)場所建筑面積1000平方米使用層數(shù)（地上/地下）1、2層聯(lián)系人張××聯(lián)系電話139×××××場所性質(zhì)eq\o\ac(□,√)公共娛樂場所：□影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所eq\o\ac(□,√)舞廳、卡拉ＯＫ廳等歌舞娛樂場所□具有娛樂功能的夜總會、音樂茶座和餐飲場所□游藝、游樂場所□保齡球館、旱冰場、桑拿浴室等營業(yè)性健身、休閑場所□其他□賓館、飯店□商場□集貿(mào)市場□客運車站候車室□客運碼頭候船廳□民用機場航站樓□體育場館□會堂□其他場所所在建筑情況名稱××××住宅建筑面積3000平方米建筑層數(shù)（地上/地下）5層建筑高度15米消防驗收/備案情況eq\o\ac(□,√)依法通過消防驗收文號：×公消驗[20012]第58號□依法進行竣工驗收消防備案文號：其他情況：現(xiàn)有消防設(shè)施：eq\o\ac(□,√)火災自動報警系統(tǒng)eq\o\ac(□,√)自動噴水滅火系統(tǒng)□氣體滅火系統(tǒng)□泡沫滅火系統(tǒng)□機械防煙系統(tǒng)□機械排煙系統(tǒng)□消防控制室eq\o\ac(□,√)室內(nèi)消火栓eq\o\ac(□,√)室外消火栓□消防電梯eq\o\ac(□,√)應急廣播eq\o\ac(□,√)應急照明eq\o\ac(□,√)疏散指示標志eq\o\ac(□,√)其他消防設(shè)施：eq\o\ac(□,√)安全出口數(shù)量：每層有2個安全出口eq\o\ac(□,√)滅火器種類、型號和數(shù)量：干粉滅火器、MFZ4L、30具其他需要說明的情況：該場所所在建筑為張××自建住宅，產(chǎn)權(quán)證編號為×××××其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務知識、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務技能、消防技能、軍事技能。二．培訓的及要求培訓目的安全生產(chǎn)目標責任書為了進一步落實安全生產(chǎn)責任制，做到“責、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標的內(nèi)容，現(xiàn)與財務部簽訂如下安全生產(chǎn)目標：一、目標值：1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產(chǎn)費用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4、安全培訓合格率為100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容：1、對本單位的安全生產(chǎn)負直接領(lǐng)導責任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴格履行本人的安全職責，確保安全責任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產(chǎn)任務時，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負有查禁的責任，同時要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮；9、發(fā)生事故，應立即報告主管領(lǐng)導，按照“四不放過”的原則召開事故分析