疑難重點(diǎn)條文串講-少陰病課件

疑難、重點(diǎn)條文串講

少陰病李金田疑難、重點(diǎn)條文串講

少陰病李金田1概論一、少陰的生理少陰包括手少陰、足少陰，與太陽(yáng)相表里。１、陰氣較少：小陰、二陰。故少陰病有陰虛熱化之證；即使少陰寒化證亦有“下利而渴”之癥。２、臟腑：心、腎。心屬火，藏神，主血脈，為一身之主；腎屬水，藏精，主水液，為先天之本。⑴其陰陽(yáng)是人身諸陰諸陽(yáng)之本；⑵其間有心腎相交的關(guān)系。３、經(jīng)絡(luò)：手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)。其有支者上循咽喉（手少陰心經(jīng)出屬心系，其支從心系上夾咽；足少陰腎經(jīng)之直者從腎上貫膈，入肺中，循喉嚨），故少陰病有咽痛證。概論一、少陰的生理2二、少陰病的病理證治1、病性：里虛寒（主）和里虛熱2、病因：本經(jīng)受邪、它經(jīng)傳入（由表及里、由輕變重）3、病機(jī)：寒化證——陽(yáng)衰陰盛熱化證——陰虛火旺4、證類：5、治療：少陰寒化證：溫經(jīng)回陽(yáng)，四逆湯為代表。少陰熱化證：育陰清熱，黃連阿膠湯為代表。（1）少陰病本證（2）少陰病兼變證（3）咽痛證（4）少陰病類證：四逆散證證類兼表證兼里實(shí)證熱移膀胱證傷津動(dòng)血證二、少陰病的病理證治（1）少陰病本證（2）少陰病兼變證（3）3少陰病寒化證陽(yáng)衰陰盛的四逆湯證陽(yáng)衰陰盛，格陽(yáng)于外的通脈四逆湯證陽(yáng)衰陰盛，格陽(yáng)于上的白通湯證陽(yáng)衰陰盛，格陽(yáng)于上，兼服熱藥格拒的白通湯加豬膽汁證

陽(yáng)虛水泛的真武湯證寒凝身痛的附子湯證陰盛陽(yáng)虛，濁陰上逆的吳茱萸湯證脾腎陽(yáng)虛，滑脫不禁的桃花湯證少陰病熱化證陰虛火旺的黃連阿膠湯證陰虛有熱，水氣內(nèi)停的豬苓湯證少陰病寒化證陽(yáng)衰陰盛的四逆湯證少陰病熱化證陰虛火旺的黃連阿膠4第一節(jié)少陰病辨證綱要一、少陰病提綱二、少陰寒化證辨證要點(diǎn)三、少陰病治禁第一節(jié)少陰病辨證綱要一、少陰病提綱5一、少陰病提綱【原文】少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。（281）【釋義與導(dǎo)讀】

不能養(yǎng)神—但欲寐陽(yáng)氣之根，虛則少陰鼓動(dòng)無(wú)力-----脈微陰液之源，虛則－脈道不充------脈細(xì)一、少陰病提綱【原文】少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。（2816●脈微細(xì)：微者，指脈力，主陽(yáng)氣虛衰，鼓動(dòng)無(wú)力；細(xì)者，指脈形，主陰血不足，脈道不充。微細(xì)并稱，以微為主。王叔和《脈經(jīng)》曰：“微脈，極細(xì)極軟，或欲絕，若有若無(wú)。”“細(xì)脈，小大于微，常有，但細(xì)耳?！薄竦碌暮x：欲寐者，非真能入睡，而是病人精神萎靡不振，呈現(xiàn)的似睡非睡狀態(tài)，特點(diǎn)是呼之即醒，旋即復(fù)睡。祝味菊喻為電筒之電力不繼。其因在于陽(yáng)虛不能供養(yǎng)心神。●二種說(shuō)法：少陰病提綱，或少陰病寒化證提綱。

少陰為病，以虛為主。有陽(yáng)虛，有陰虛，本條當(dāng)以陽(yáng)虛為主，應(yīng)該是少陰寒化證提綱?！衩}微細(xì)：微者，指脈力，主陽(yáng)氣虛衰，鼓動(dòng)無(wú)力；細(xì)者，指脈形，7[鑒別]本條但欲寐37條太陽(yáng)病十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者。6條“多眠睡”；231條“陽(yáng)明中風(fēng)…嗜臥”；268條“三陽(yáng)合病…但欲眠睡”。陽(yáng)虛陰盛，神衰不振。伴脈微細(xì)，無(wú)熱，身必惡寒。主邪勝正虛。外邪已解，正尚未復(fù)之神恬熟睡狀態(tài)。伴脈浮細(xì)，熱退身和而不惡寒。主病解。證雖不同，一是風(fēng)熱誤汗，一是陽(yáng)明中風(fēng)，一是三陽(yáng)合病，但它們都是熱盛神昏所致，并都有各自的其他有關(guān)見(jiàn)癥，如6條之身灼熱，自汗出等。[鑒別]本條但欲寐37條太陽(yáng)病十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者。6條8二、少陰寒化證辨證要點(diǎn)【原文】少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故飲水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。（282）【釋義與導(dǎo)讀】●“自利而渴”：本條的關(guān)鍵點(diǎn)，也是難點(diǎn)。自利是因?yàn)槠⑼潦?，失于運(yùn)化；渴者，一是因?yàn)殛?yáng)虛不能蒸化津液，二是因?yàn)樯訇帪槎?，津液易傷。舒馳遠(yuǎn)稱這種口渴為“火衰作渴”。二、少陰寒化證辨證要點(diǎn)【原文】少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐9●“小便色白”的含義：白，作清字解，指小便清而不黃赤，是熱利而渴與少陰下利而渴鑒別的關(guān)鍵。蓋本條見(jiàn)到“欲吐不吐，心煩，自利而渴”時(shí)，似屬有熱，在但欲寐的基礎(chǔ)上，特提出了“若小便色白者，少陰病形悉具”，就具有重要的鑒別意義?！癫C(jī)：下焦虛有寒。［鑒別］１、太陰下利與少陰下利：仲景以口渴與否鑒別。２、熱利與寒利：仲景以小便白作為鑒別的切入點(diǎn)?！瘛靶”闵住钡暮x：白，作清字解，指小便清而不黃赤，是熱利10【原文】病人脈陰陽(yáng)俱緊，反汗出者，亡陽(yáng)也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利。（283）【釋義與導(dǎo)讀】●脈陰陽(yáng)俱緊：陰陽(yáng)，指脈之部位。少陰主里，其脈為沉，此處為脈沉緊，表明少陰里寒偏盛。●反汗出：關(guān)鍵在一“反”字。因寒性凝斂，表寒、里寒一般都無(wú)汗。今少陰病脈陰陽(yáng)俱緊，里寒偏盛，卻又出汗，故曰“反”。何也？仲景說(shuō)“亡陽(yáng)也”，為陰寒太盛，逼迫虛陽(yáng)外亡故也?！裆訇庩?yáng)虛，脾土失溫，氣上則吐，氣下則利。陰寒內(nèi)盛，虛陽(yáng)外浮，虛陽(yáng)循經(jīng)脈上達(dá)咽喉則咽痛。這種咽痛多為隱隱作痛，不紅不腫?！驹摹坎∪嗣}陰陽(yáng)俱緊，反汗出者，亡陽(yáng)也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛11三、少陰病治禁【原文】少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。（285）

少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也；陽(yáng)已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。（286）【釋義與導(dǎo)讀】●以脈論理，少陰病既不可發(fā)汗，也不可攻下。●關(guān)于數(shù)脈，熱證能見(jiàn)，虛寒證也能見(jiàn)到。誠(chéng)如薛慎庵所說(shuō)：“人知數(shù)為熱，不知沉細(xì)中見(jiàn)數(shù)為寒甚，真陰寒證，脈常有一息七八至者，盡概此一數(shù)字中，但按之無(wú)力而散耳，宜深察也?！薄癯呙}弱澀者，關(guān)鍵在“弱”字，否則另當(dāng)別論。三、少陰病治禁【原文】少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。12第二節(jié)少陰病本證一、少陰病寒化證四逆湯證（323、324）通脈四逆湯證（317）白通湯證（314）白通湯加豬膽汁證（315）真武湯證（316）附子湯證（304）吳茱萸湯證（309）桃花湯證（306）二、少陰病熱化證黃連阿膠湯證（303）豬苓湯證（319）第二節(jié)少陰病本證一、少陰病寒化證13一、少陰病寒化證

（一）四逆湯證【原文】少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。（323）【釋義與導(dǎo)讀】●本條文字簡(jiǎn)練，舉脈略證，并非一見(jiàn)沉脈即用溫法。其證當(dāng)結(jié)合提綱證，互文見(jiàn)義來(lái)理解?！袢珪?shū)曰“急溫”者只此一條。所謂“急溫”者，示人見(jiàn)微知著的辨證論治思想，即對(duì)少陰虛寒證應(yīng)早期治療，有“治未病”的思想在內(nèi)?！窕久}證：但欲寐，自利口渴，小便清長(zhǎng)，下利清谷，四肢厥逆，欲吐不吐，脈沉微細(xì)。一、少陰病寒化證

（一）四逆湯證【原文】少陰病，脈沉者，急溫14●病機(jī)：陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛●治療：回陽(yáng)救逆?！穹剿帲核哪鏈?。甘草二兩（炙）干姜一兩半附子一枚（生用，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。四逆湯由附子、干姜、甘草組成，為甘草干姜湯和干姜附子湯的合方，既能溫中散寒，又能溫腎回陽(yáng)，主治少陰寒化證的四肢厥冷，故名四逆，是回陽(yáng)救逆的代表方?！癫C(jī)：陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛15（1）對(duì)本方配伍意義的不同理解：●附子為君，干姜為臣，甘草為使，如許宏說(shuō)：“必以附子為君，溫經(jīng)濟(jì)陽(yáng)，以干姜為臣輔佐之，甘草為使以調(diào)和二藥，以散其寒也。”（《金境內(nèi)臺(tái)方義》）●甘草為君，干姜為臣，附子為使，如成無(wú)己說(shuō)：“卻陰扶陽(yáng)，必以甘為主，是以甘草為君，逐寒正氣，必先辛熱，是以干姜為臣，暖肌溫經(jīng)，必憑大熱，是以附子為使。”（《傷寒明理論》）●兩說(shuō)均有理。就驅(qū)寒回陽(yáng)言，附子自是首選藥物；就配伍意義言，甘草有極其重要的作用，既能降低附子的毒性，又能加強(qiáng)姜附的功能，絕非可有可無(wú)。干姜也是如此，前人就有“附子無(wú)干姜不熱”之說(shuō)。（1）對(duì)本方配伍意義的不同理解：16（2）對(duì)本方的現(xiàn)代藥理研究：附子能增強(qiáng)蛙心的收縮力，干姜、炙甘草無(wú)明顯作用；附子加炙甘草必單用附子強(qiáng)；附子加干姜有短暫的增強(qiáng)；三者合用，先短暫降低，后漸增強(qiáng)，必單用附子效果更好。（3）《傷寒論》用附子有生熟之別。全書(shū)用附子者十八方，其中用生附子者八方，方方都用干姜?，F(xiàn)代藥理研究證明，干姜既能降低附子的毒性，還能增強(qiáng)其療效。（4）附子的用量用法：小量開(kāi)始，逐漸加大。要求久煎。煎煮30－50分鐘可完全消除對(duì)心臟的毒性作用，而強(qiáng)心作用很少減弱。（2）對(duì)本方的現(xiàn)代藥理研究：附子能增強(qiáng)蛙心的收縮力，干姜、炙17●有人用附子的“冷浸液”和“久煎液”對(duì)離體蟾蜍心臟搏動(dòng)進(jìn)行研究，結(jié)果：①在一定濃度范圍內(nèi)，生附子的浸出液無(wú)論煎煮與否均可使離體蟾蜍心臟的收縮幅度提高，即具有強(qiáng)心作用；②未經(jīng)煎煮的冷浸液可致心律不齊和心搏停止，即同時(shí)有毒性作用；③冷浸液經(jīng)煮沸為久煎液后，毒性大減，煮沸時(shí)間越長(zhǎng)，毒性越弱，但強(qiáng)心作用基本不變。●有人用附子的“冷浸液”和“久煎液”對(duì)離體蟾蜍心臟搏動(dòng)進(jìn)行研18［臨床應(yīng)用］某男，58歲，農(nóng)民。患胸悶短氣年余，時(shí)作時(shí)止，常服冠心蘇合丸可緩解。今晨突然心痛難忍，心神不安，冷汗出，四肢冰冷，家屬抬之來(lái)院求治。經(jīng)察：神昏，呼之可醒，但即欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢厥逆，冷汗不止，下利于褲內(nèi)，臭味不濃，舌質(zhì)淡，苔白水滑，脈微欲絕。西醫(yī)：急性心肌梗塞伴休克；中醫(yī)：陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛之少陰病，當(dāng)即針人中、內(nèi)關(guān)，神漸有爽，并急以回陽(yáng)救逆，方用四逆湯加味：制附子18克、干姜10克、炙甘草25克、肉桂3克，囑家屬急煎150CC，冷服，良久，四肢漸溫，冷汗消，面色已復(fù)常態(tài)，口語(yǔ)已利，脈復(fù)漸有神。后經(jīng)調(diào)治月余出院。［臨床應(yīng)用］某男，58歲，農(nóng)民?；夹貝灦虤饽暧啵瑫r(shí)作時(shí)止，常19【原文】少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。（324）【釋義與導(dǎo)讀】本條論少陰病膈上寒飲與胸中實(shí)邪的辨證治療?！駵販兀和瑧C慍。慍，怨恨，生氣，一般指心里怨恨，暗暗生氣。慍慍，此指心中郁郁不適。【原文】少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐。始得之20●“飲食入口則吐，心重溫溫欲吐，復(fù)不能吐”，既能見(jiàn)于胸中實(shí)邪阻滯者，也能見(jiàn)于少陰病陽(yáng)虛陰盛者。前者是因?yàn)閷?shí)邪阻滯，胃氣上逆；后者是因?yàn)樯訇庩?yáng)虛，寒飲內(nèi)停，濁陰上逆?！裥刂袑?shí)邪阻滯者，痰涎、宿食是也，位置偏高，宜吐不宜下；膈上寒飲，陽(yáng)虛是本，飲停是標(biāo)，宜溫不宜吐。前者體現(xiàn)了因勢(shì)利導(dǎo)的思想，后者體現(xiàn)了治病求本的思想?！瘛帮嬍橙肟趧t吐，心重溫溫欲吐，復(fù)不能吐”，既能見(jiàn)于胸中實(shí)邪21干嘔－少陰陽(yáng)虛，濁陰上逆飲食入口則吐心中溫溫欲吐復(fù)不能吐胸中實(shí)邪始得之－病程較短，正氣不虛手足寒－實(shí)邪阻滯，胸陽(yáng)不布脈弦遲－實(shí)邪阻滯，脈道不利胸膈寒飲（本虛標(biāo)實(shí)）注：始得之、脈弦遲，是鑒別的關(guān)鍵。干嘔－少陰陽(yáng)虛，濁陰上逆飲食入口胸中實(shí)邪始得之－病程較短，正22（二）通脈四逆湯證【原文】少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。（317）【釋義與導(dǎo)讀】●“里寒外熱”是言病機(jī)，即里真寒外假熱，并非里有真寒，外有真熱；“下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤”是其五個(gè)主證，其中下利清谷，手足厥逆是少陰寒化證共見(jiàn)癥狀，與四逆湯證無(wú)異，而脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤則是本證辨證的關(guān)鍵。（二）通脈四逆湯證【原文】少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥23下利清谷－陽(yáng)虛不能運(yùn)化水谷脈微欲絕－陽(yáng)氣極虛失于鼓動(dòng)身反不惡寒－－虛陽(yáng)浮越于外（或見(jiàn)發(fā)熱）其人面色赤－－虛陽(yáng)浮越于上（面紅如妝）陰盛陽(yáng)衰手足厥逆－陽(yáng)虛不能溫達(dá)四末里真寒陰盛格陽(yáng)外假熱主證腹痛－陰寒凝結(jié)脾絡(luò)不通干嘔－陰寒犯胃胃氣上逆咽痛－虛陽(yáng)上浮擾及咽部利止脈不出－陰竭陽(yáng)更虛副證下利清谷－陽(yáng)虛不能運(yùn)化水谷脈微欲絕－陽(yáng)氣極虛失于鼓動(dòng)身反不惡24●病機(jī)：陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外?！裰委煟浩脐幓仃?yáng)，通達(dá)內(nèi)外。●方藥：通脈四逆湯。甘草二兩（炙）附子大者一枚（生用，去皮，破八片）干姜三兩（強(qiáng)人可四兩）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止、脈不出者，去桔梗，加人參二兩。病皆與方相應(yīng)者，乃服之。●通脈四逆湯是四逆湯的變方，即重用附子，倍用干姜，意在破陰回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外。●病機(jī)：陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外。25●臨證參考：陰盛格陽(yáng)證研究。有人詳細(xì)觀察了16例少陰病格陽(yáng)證患者，發(fā)現(xiàn)這些病人出起時(shí)表現(xiàn)為全身發(fā)熱，體溫39－40度，類似于外感表實(shí)證，常被醫(yī)生忽略，一二天后全部癥狀即表現(xiàn)出來(lái)。其表現(xiàn)雖有個(gè)體差異，但必包括三個(gè)癥狀：發(fā)燒、腹中痛、四肢逆冷。（1）發(fā)燒：多停留在39－40度之間，持續(xù)不退，各種退熱藥都無(wú)作用。常訴頭昏、口渴，但難于飲水，或飲亦不多。惡寒可以微微的，也有極為怕冷的，要求加蓋衣倍，此時(shí)不宜給病人放置冰袋?！衽R證參考：陰盛格陽(yáng)證研究。26（2）腹中痛：痛在小腹部，不十分劇烈，常閉眼蜷曲而臥，但并未入睡，輕喚即醒，神志始終清醒。（3）四肢逆冷：漸至肘膝關(guān)節(jié)，逆冷程度每與病程進(jìn)行的深淺有關(guān)。以上三個(gè)癥狀中，發(fā)熱最為突出，常把后兩個(gè)癥狀掩蓋起來(lái)，容易迷惑病家和醫(yī)生。體查：舌根部苔淡白，脈浮大無(wú)根，常不現(xiàn)速象，多與體溫升高不相稱。（2）腹中痛：痛在小腹部，不十分劇烈，常閉眼蜷曲而臥，但并未27診斷：有發(fā)熱、惡寒、腹中痛、蜷臥假眠、四肢逆冷等癥狀時(shí)，即要考慮本證存在。如體溫升高而頭面不灼熱，又無(wú)煩躁譫語(yǔ)，身重困倦，白天假眠而不入睡，夜晚不安，脈三部浮取皆大或散，沉取則無(wú)，苔淡白，即可診斷。治療：如誤作太陽(yáng)病處理，給予發(fā)汗解表劑或西藥退熱劑，則反見(jiàn)體溫升高，多次發(fā)汗易引起不良后果。若藥方中加入苦寒藥，一般要使病程延長(zhǎng)數(shù)天。診斷：有發(fā)熱、惡寒、腹中痛、蜷臥假眠、四肢逆冷等癥狀時(shí)，即要28［臨床應(yīng)用］某女，5歲，因發(fā)燒14天不退就診。患兒于14天前開(kāi)始全身發(fā)熱，陣發(fā)性腹痛，不瀉，不嘔吐。經(jīng)西醫(yī)檢查：心肺正常，腹稍脹，無(wú)壓痛，體溫38.5度，注射青霉素、鏈霉素等藥，無(wú)效。延請(qǐng)某中醫(yī)，診為風(fēng)溫，投銀翹散一劑熱反加重。檢查：脈浮大無(wú)根，沉取即散，苔淡白，邊緣微紅，體溫40.4度，初步診斷除類似風(fēng)溫外，據(jù)脈象舌苔辨證，似有少陰格陽(yáng)證的可能，但因證據(jù)未備，暫予輕劑柴葛解肌湯觀察。

［臨床應(yīng)用］29●次日復(fù)診，患兒額上微汗，而熱仍然不退。脈象、體溫如前。望之面色晄白，觸之其熱并不灼手，問(wèn)之雖發(fā)渴索水，但飲一兩口。身重睡眠，但無(wú)偃臥，且身倦而縮。據(jù)此種種癥候，認(rèn)為風(fēng)溫的成分少，而少陰格陽(yáng)證的成分多。乃停藥一天觀察。次日，除上述病情外，又診得下肢逆冷。雖有睡眠，但一叫即醒，并無(wú)神昏，此合于少陰病的但欲寐。綜合二天觀察到的癥候分析，確診為少陰格陽(yáng)證，法宜溫中回陽(yáng)，方用通脈四逆湯加減：干姜八分、附子五分、桂枝三分、黃芩二分、甘草五分，開(kāi)水煎，冷服。

●次日復(fù)診，患兒額上微汗，而熱仍然不退。脈象、體溫如前。望之30●復(fù)診：其母說(shuō)，服藥后，天明即索食，食后精神好轉(zhuǎn)，發(fā)燒減輕，腹亦不痛。檢查：脈緩不浮，苔淡白，舌轉(zhuǎn)微紅，體溫38度。仍按前方再服一劑，藥后半夜發(fā)冷發(fā)熱一陣，額上、胸上有微汗，后安睡，至晨熱退身涼而痊愈。●復(fù)診：其母說(shuō)，服藥后，天明即索食，食后精神好轉(zhuǎn)，發(fā)燒減輕，31（三）白通湯證【原文】少陰病，下利，白通湯主之。（314）

少陰病，下利脈微者，與白通湯。…（315）【釋義與導(dǎo)讀】●學(xué)古醫(yī)著二種常用方法：互文見(jiàn)義法、以方測(cè)證法。本條學(xué)習(xí)中，314和315互文見(jiàn)義，可知其下利當(dāng)是陽(yáng)衰陰盛，水谷不化的虛寒利；以方測(cè)證，因此方用了蔥白，結(jié)合通脈四逆湯證加減中有“面色赤者加蔥九莖”，當(dāng)知本證尚有面赤一癥。（三）白通湯證【原文】少陰病，下利，白通湯主之。（314）

32●戴陽(yáng)證與格陽(yáng)證類似，均為少陰病寒化證中的一個(gè)特殊類型，其同是虛陽(yáng)為盛陰所格拒，其異是戴陽(yáng)證為陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于上，格陽(yáng)證是陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外?！癫C(jī)：陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于上?！裰畏ǎ浩脐幓仃?yáng)，通達(dá)上下?！穹剿帲喊淄[白四莖干姜一兩附子一枚（生，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。●戴陽(yáng)證與格陽(yáng)證類似，均為少陰病寒化證中的一個(gè)特殊類型，其同33

白通湯即四逆湯去甘草加蔥白而成。陳亮斯曰：“白通湯者，謂蔥白能通陽(yáng)氣而因名白通也?！狈街懈阶印⒏山脐幓仃?yáng)，蔥白辛滑，宣通上下陽(yáng)氣。周揚(yáng)峻說(shuō)：“真陽(yáng)既虛，陰邪復(fù)深，姜附之性雖能益陽(yáng)，而不能使陽(yáng)氣必入陰中，不入陰中，陽(yáng)何由復(fù)，陰何由去？故惟蔥白味辛，可通于陰，使陰得達(dá)于陽(yáng)，而利可除矣。”(《傷寒論三注》)王晉三說(shuō)：“蔥白通上焦之陽(yáng)，下交于腎；附子啟下焦之陽(yáng)，上承于心；干姜溫中土之陽(yáng)，以通上下，上下交，水火濟(jì)，利自止矣?！?/p>

白通湯即四逆湯去甘草加蔥白而成。陳亮斯曰34（四）白通加豬膽汁湯證【原文】少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。（315）【釋義與導(dǎo)讀】●陰陽(yáng)格拒：一指病理上陰與陽(yáng)之間的格拒，有陰盛格陽(yáng)和陽(yáng)盛格陰二種；二指治療過(guò)程中陰邪與陽(yáng)藥、陽(yáng)邪與陰藥的格拒，前者是陰寒過(guò)盛，服熱藥不受，后者是陽(yáng)熱太盛，服寒藥不受。誠(chéng)如王冰所說(shuō)：“甚大寒熱，必能與違其性者爭(zhēng)雄，異其氣者相格也?！苯鉀Q的辦法是“甚者從之”。本條證中即有格拒的發(fā)生。（四）白通加豬膽汁湯證【原文】少陰病，下利脈微者，與白通湯。35●“利不止”者，既說(shuō)明白通湯無(wú)效，又說(shuō)明其證較重，所以才有從脈微到無(wú)脈之變。何也？因?yàn)殛幒畠?nèi)盛，格拒熱藥而不受。如此則有真陽(yáng)不固，陰液將竭之險(xiǎn)。厥逆者，陽(yáng)虛失溫；無(wú)脈者，陽(yáng)虛不能鼓動(dòng)，陰竭不能填充所致；干嘔煩者，藥被邪拒使然，臨證每有藥入即吐之象。●病機(jī)：陽(yáng)脫陰竭，格陽(yáng)于上，兼服熱藥格拒。●治法：破陰回陽(yáng)，宣通上下，咸寒反佐，滋陰養(yǎng)液?！穹剿帲喊淄迂i膽汁湯蔥白四莖干姜一兩附子一枚（生，去皮，破八片）人尿五合豬膽汁一合

●“利不止”者，既說(shuō)明白通湯無(wú)效，又說(shuō)明其證較重，所以才有從36

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)膽汁、人尿，和令相得，分溫再服。若無(wú)膽，亦可用。白通加豬膽汁湯由白通湯加豬膽汁、人尿而成。豬膽汁、人尿的作用，一是借其性寒反佐，引陽(yáng)藥直入陰分，使陰陽(yáng)不發(fā)生各拒，即所謂的“甚者從之”；二是借其為人體“血肉有情之品”滋陰養(yǎng)液，補(bǔ)充陽(yáng)氣來(lái)復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ)。●服藥后的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后：脈暴出者，陰竭陽(yáng)越，預(yù)后不良；微續(xù)者，陰液未竭，陽(yáng)氣漸復(fù)，預(yù)后較好。誠(chéng)如尤在涇所說(shuō)：“脈暴出者，無(wú)根之陽(yáng)發(fā)露無(wú)遺，故死；脈微續(xù)者，被抑之陽(yáng)來(lái)復(fù)有漸，故生?！鄙衔逦叮运?，煮取一升，去滓，內(nèi)膽汁、人尿37（五）真武湯證【原文】少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）【釋義與導(dǎo)讀】●少陰病二三日，脈微細(xì)，但欲寐等癥狀“不已”，至四五日，更見(jiàn)“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”，是邪氣漸深，影響到了腎主水功能，水氣不化，內(nèi)漬外泛所致?！按藶橛兴畾狻本褪菍?duì)這一病機(jī)的概括。（五）真武湯證【原文】少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小38●本條宜與82條互參。82條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不徹，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！薄窨芍渥C是因陽(yáng)虛之寒和內(nèi)停之水所致。同時(shí)，還有惡寒、肢冷等癥，與單純的少陰陽(yáng)虛不同，故尤在涇說(shuō)：“此與陽(yáng)虛外亡有別，陽(yáng)虛者，但須四逆以復(fù)陽(yáng)，此兼水飲，故必真武以鎮(zhèn)水?！薄癖緱l宜與82條互參。82條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不徹，其39寒水外泛寒水內(nèi)漬身瞤動(dòng)振振欲擗地四肢沉重疼痛常見(jiàn)水腫凌心則悸犯肺則咳及胃則嘔及腸則利上礙清陽(yáng)則眩蓄于下焦則小便不利本證同時(shí)，還有惡寒、肢冷等陽(yáng)虛癥狀。寒水外泛寒水內(nèi)漬身瞤動(dòng)凌心則悸本證同時(shí)，還有惡寒、肢冷等陽(yáng)虛40●病機(jī)：陽(yáng)虛水泛。●治療：溫陽(yáng)利水。●方藥

茯苓芍藥生姜各三兩（切）白術(shù)二兩附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。

●《醫(yī)宗金鑒》曰：“真武者，北方司水之神也，以之名湯者，賴以鎮(zhèn)水之義也?！薄癫C(jī)：陽(yáng)虛水泛。41方中：●附子辛熱以壯腎陽(yáng)，使水有所主。主水●白術(shù)燥濕健脾，使水有所制。制水●生姜宣散，佐附子助陽(yáng)，于主水中有散水之意。●茯苓淡滲，佐白術(shù)健脾，于制水中有利水之用?！裆炙帞筷幒蜖I(yíng)，防止溫陽(yáng)、利水之后耗傷津液，有護(hù)陰液的思想在內(nèi)，誠(chéng)如張路玉所說(shuō)：“若不用芍藥固護(hù)其陰，豈能勝附子之雄烈乎。”方中：42（六）附子湯證【原文】少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。（304）

少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。（305）【釋義與導(dǎo)讀】1、二條宜互參。疼痛是其主證。304條以口中和為辨證關(guān)鍵，305條以手足寒、脈沉為辨證關(guān)鍵。少陰病內(nèi)無(wú)邪熱－口中和陽(yáng)虛失溫－背惡寒、手足寒經(jīng)氣不利－身體痛、骨節(jié)痛陽(yáng)氣內(nèi)虛寒濕凝滯陽(yáng)虛濕滯－脈沉（六）附子湯證【原文】少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者432、病機(jī)：腎陽(yáng)不足，寒濕凝滯。3、治療：溫腎除濕，散寒鎮(zhèn)痛。4、方藥：附子湯。附子二枚（炮，去皮，破八片）茯苓三兩人參二兩白術(shù)四兩芍藥三兩上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。本方重用附子溫經(jīng)散寒鎮(zhèn)痛，伍人參溫補(bǔ)元陽(yáng)，伍苓、術(shù)健脾除濕，佐芍藥活血通絡(luò)止痛。本方既溫陽(yáng)又益氣，既祛邪又扶正，柯韻伯稱之為少陰固本祛邪第一方。2、病機(jī)：腎陽(yáng)不足，寒濕凝滯。44鑒別：（1）169條：傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。其與本條之背惡寒完全不同：此是陽(yáng)虛失溫，彼是汗出肌疏。（2）疼痛諸癥與表證有異，關(guān)鍵在手足寒、脈沉。（3）附子湯證與真武湯證：見(jiàn)下頁(yè)。鑒別：（1）169條：傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，45（3）附子湯證與真武湯證證名藥物組成及用量功用附子茯苓白術(shù)芍藥人參生姜共同點(diǎn)不同點(diǎn)附子湯證二枚三兩四兩三兩二兩同屬陽(yáng)虛水濕，均用了附、術(shù)、苓、芍，能溫陽(yáng)制水鎮(zhèn)痛陽(yáng)虛較甚，寒濕凝滯，以痛為主。附術(shù)倍用，伍人參，重在溫補(bǔ)元陽(yáng)真武湯證一枚三兩二兩三兩三兩陽(yáng)虛而水氣浸漬，以水腫為主。附術(shù)半量，佐生姜，重在溫散水氣（3）附子湯證與真武湯證藥物組成及用量功用附子茯苓白術(shù)芍藥人46（七）吳茱萸湯證【原文】少陰病，吐利，手足逆冷，煩燥欲死者，吳茱萸湯主之。（309）【釋義與導(dǎo)讀】1、本條冠名少陰病，自是少陰陽(yáng)虛，濁陰上逆之證，其主證為吐利，尤以吐為主。煩燥欲死者，或以為陰邪雖盛，但陽(yáng)氣尚能與陰邪劇爭(zhēng)所致。但我認(rèn)為，當(dāng)是劇烈吐利而致。2、其治不用四逆湯，用吳茱萸湯者，是屬治標(biāo)之法，并非少陰病的正治方法。示人要知常達(dá)變。（七）吳茱萸湯證【原文】少陰病，吐利，手足逆冷，煩燥欲死者，473、病機(jī)：少陰陽(yáng)虛，濁陰上逆。4、治療：溫中散寒，降逆止嘔。5、方藥：吳茱萸湯。吳茱萸一升（洗）人參三兩生姜六兩（切）大棗十二枚（擘）上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。6、四逆湯與吳茱萸湯均能溫陽(yáng)祛寒，但四逆湯溫運(yùn)脾腎，驅(qū)寒回陽(yáng)，而吳茱萸湯溫胃散寒，重在降逆止嘔。3、病機(jī)：少陰陽(yáng)虛，濁陰上逆。48（八）桃花湯證【原文】少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之。（306）

少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。（307）【釋義與導(dǎo)讀】1、下利，有寒有熱，有虛有實(shí)。本條論虛寒下利。本證（脾腎陽(yáng)虛）滑脫不禁－下利不止絡(luò)脈不固－便膿血（色暗不澤氣腥不臭）寒邪凝滯－腹痛（綿綿隱痛，喜溫喜按）利過(guò)津傷－小便不利（八）桃花湯證【原文】少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之。（492、病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛，滑脫不禁。3、治療：溫中澀腸固脫4、方藥：桃花湯。赤石脂一斤（一半全用，一半篩末）干姜一兩粳米一升上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內(nèi)赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。赤石脂，味甘澀溫，歸胃、大腸經(jīng)，能澀腸止瀉，止血生肌，并已被藥理研究所證實(shí)。要求一半入煎，一半沖服。本方久痢、久瀉皆可用。禁用于熱實(shí)證。2、病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛，滑脫不禁。50二、少陰病熱化證

（一）黃連阿膠湯證【原文】少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。（303）【釋義與導(dǎo)讀】1、本條是少陰熱化證的代表方證。少陰熱化證之成：（1）寒邪化熱傷陰；（2）陽(yáng)經(jīng)之熱傳入，尤強(qiáng)調(diào)陽(yáng)明之熱灼傷真陰；（3）感受溫?zé)嶂埃瑑?nèi)灼真陰。心腎相交心腎不交心火亢于上－心中煩不得臥腎水虧于下－口干咽燥舌紅少苔二、少陰病熱化證

（一）黃連阿膠湯證【原文】少陰病，得之二三512、病機(jī)：陰虛火旺，心腎不交。為虛中夾實(shí)之證3、治療：滋腎陰、清心火。4、方藥：黃連阿膠湯。黃連四兩黃芩二兩芍藥二兩雞子黃二枚阿膠三兩（一云：三挺）上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，內(nèi)膠烊盡，小冷，內(nèi)雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服。方用黃連、黃芩直折心火；芍藥、阿膠、雞子黃滋養(yǎng)腎陰。阿膠烊化，雞子黃生用。2、病機(jī)：陰虛火旺，心腎不交。為虛中夾實(shí)之證52［臨證參考］●本方臨床能用治多種病證，尤以失眠證為多。張景岳說(shuō)：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣不足耳?！薄癖咀C所論是屬其中的一種，為虛中夾實(shí)，臨床較為常見(jiàn)?！裆虾Ｊ欣现嗅t(yī)陳子超先生的用方標(biāo)準(zhǔn)是：頭暈而眩，耳鳴心煩，口干唇紅，脛酸懈怠，忽睡忽醒，或徹夜不眠，小溲短赤，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。［臨證參考］53（二）豬苓湯證【原文】少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。（319）【釋義與導(dǎo)讀】1、下利是本條所論之切入點(diǎn)，但并非主證。此屬水氣下利，與真武湯證下利相同。2、“心煩不得眠”是理解本條文的著眼點(diǎn)。無(wú)此證則很難將本證與陰虛有熱聯(lián)系起來(lái)。3、小便不利應(yīng)是本條的主證，宜結(jié)合223條“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者豬苓湯主之?！毖a(bǔ)上。否則，很難將本證與水氣不利聯(lián)系起來(lái)。（二）豬苓湯證【原文】少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得544、病機(jī)：陰虛有熱，水氣不利。5、治療：滋陰清熱利水。方用豬苓湯。［臨證參考］崔某，女，35歲，因產(chǎn)后腹瀉，誤以為虛而屢進(jìn)溫補(bǔ)，無(wú)效。切其脈沉而略滑，舌紅絳，苔薄黃。初診以其下利而又口渴，作厥陰下利治之，投白頭翁湯，不效。又診，自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮腫，小便不利，大便每日三四次，口渴欲飲水。聽(tīng)后思之良久，恍然而悟，此乃豬苓湯證。處方：豬苓10g、茯苓10g、澤瀉10g、滑石10g、阿膠10g。五劑痊愈。4、病機(jī)：陰虛有熱，水氣不利。556、鑒別豬苓湯證黃連阿膠湯證心煩不得眠陰虛有熱，水氣不利（主），嘔、咳、水腫、小便不利、下利、渴。治療重在利水。陰虛火旺，心腎不交，無(wú)水，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療重在滋陰降火。豬苓湯證真武湯證水氣為患，嘔、咳、下利、小便不利等陰虛有熱，治宜滋陰清熱利水陽(yáng)虛有寒，治宜溫陽(yáng)利水（1）（2）6、鑒別豬苓湯證黃連阿膠湯證心煩陰虛有熱，56第三節(jié)少陰病兼變證一、少陰病兼表證（太少兩感證）1、麻黃細(xì)辛附子湯證2、麻黃附子甘草湯證二、少陰病兼里實(shí)證（少陰三急下證）三、熱移膀胱證四、傷津動(dòng)血證第三節(jié)少陰病兼變證一、少陰病兼表證（太少兩感證）57一、少陰病兼表證【原文】少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。（301）

少陰病，得之二三日，麻黃甘草附子湯微發(fā)汗。以二三日無(wú)里證，故微發(fā)汗也。（302）【釋義與導(dǎo)讀】1、301條的“始得之”、“脈沉者”，結(jié)合302條的“得之二三日”、“以二三日無(wú)里證”，可知雖為少陰病，但病程不長(zhǎng)，陽(yáng)虛不盛，尚無(wú)下利清谷、四肢厥逆等里虛寒證；302條的“反發(fā)熱”，結(jié)合302條的“微發(fā)汗”，可知外兼表證，除發(fā)熱外，當(dāng)有惡寒身痛等癥。一、少陰病兼表證【原文】少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃58

始得之－－－病程不長(zhǎng)脈沉（不浮）－里虛寒少陰陽(yáng)虛少陰病無(wú)里證－－－虛寒不盛太少兩感反發(fā)熱－－寒邪在表－外有表證2、病機(jī)：少陰陽(yáng)虛，外兼表邪。（表里俱寒）3