系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件

下2019-11ICU護(hù)理查房查房對(duì)象:CU-16床入科診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎下2019-11ICU護(hù)理查房1病史介紹2-9-14入院,ZRJ,女性,38歲,已婚。既往有高血壓病史5月余、腎病史否認(rèn)糖尿病史、心臟病史、腦血管疾病史、肺部疾病史肝病史因“顏面紅斑10余年”入院,多次于我院治療,最近一次住院時(shí)間為2019-8-20至2019-9-14,期間因“肺部感染”轉(zhuǎn)入lCU監(jiān)護(hù)治療,肺部感染控制后好轉(zhuǎn)出院,出院后為求進(jìn)一步診治擬“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收住我院腎內(nèi)科。2019-09-2308:40患者出現(xiàn)咳血痰,主訴胸悶明顯>10L/min給氧下SPo2波動(dòng)于70-75%左右,請(qǐng)CU會(huì)診后轉(zhuǎn)入CU監(jiān)護(hù)治療。入科時(shí)患者主訴胸悶、呼吸費(fèi)力,伴咳嗽咳痰,可見鮮紅色血痰,呼吸38次分,SPO2為70%,即予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(S「模式,V464ml,FiO2:70%,PP/PEEP:18/6cmH2O),速尿針40mg靜注,sPO2上升至91%。入院后查體:腋溫374℃,血壓157/93mmHg,心率97次分,神志清,精神軟,口唇潰瘍,雙眼球結(jié)膜水腫,顏面部可見皮疹,滿月臉,向心性肥胖,雙肺聞及較多濕啰音,心律齊,腹軟,無壓痛及反跳痛,二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅳ級(jí)SM雜音,各關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛,雙下肢中度浮腫。四肢肌力V級(jí),肌張力正常,巴氏征陰性病史介紹2病診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性肺炎、心功能不全、兩肺感染、高血壓。診療計(jì)劃CU單元治療,特級(jí)護(hù)理,心電監(jiān)護(hù),呼吸機(jī)輔助通氣;完善各項(xiàng)檢查,如血常規(guī),血生化,血?dú)夥治龅?3、患者肺部感染較重,同時(shí)覆蓋GG+菌,予聯(lián)合抗感染治療;4、予控制血壓、補(bǔ)鈣、甲強(qiáng)龍沖擊、異舒吉擴(kuò)血管、利尿?qū)ΠY等治療;5、cRRT治療,注意凝血功能、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)等監(jiān)測(cè),并及時(shí)調(diào)整6、病情危重,視病情變化及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑,注意呼吸及神志等情況病診斷:32019924查房:患者923日晨出現(xiàn)胸悶咳血痰,SPO2下降至70解75%需考慮心衰、肺動(dòng)脈栓塞等可能,現(xiàn)予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(S/TEI,V464ml,Fio270%,PIP/PEEP:18/6cmH2O),SPO2維持在91-96%,無法脫機(jī),以書寫溝通。注意監(jiān)測(cè)生命體征,予復(fù)查BNP、動(dòng)脈血?dú)?、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、cRP、CT等了解病情。2019-9-26右外耳道下壁見小裂口滲血,鼓膜(-)。五官科會(huì)診意見右外耳道出血。治療意見:右外耳道碘紗條填塞1條,3日后取紗條。2019-9-28患者及家屬同意行cRRT治療,予行左股靜脈血透管置管術(shù),過程順利?；颊吣壳翱紤]急性腎功能衰竭、急性肺水腫行床邊血液凈化治療,以cVVH模式進(jìn)行,注意凝血功能、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)等監(jiān)測(cè),并及時(shí)調(diào)整201910-3查房:患者8Lmin雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧下SPO291%,24小時(shí)入量3017m,總出量5240ml,無尿量,超濾量5240ml。目前APTT較前有明顯縮短,提示凝血功能有好轉(zhuǎn)予繼續(xù)監(jiān)測(cè)治療。血透治療進(jìn)行中,血電解質(zhì)及血?dú)夥治龌菊７秶?注意生命體征的變化2019924查房:患者923日晨出現(xiàn)胸悶咳血痰,SPO2下42019-1012查房:患者意識(shí)清,有咳嗽、咳痰,無創(chuàng)通氣。24小時(shí)入量3474m,總出量70mn,尿量5m,共解大便6509。今予以再次行血透治療,注意復(fù)查凝血功能、電解質(zhì)。另患者查胸片提示頸胸“部可見大量皮下氣腫,今請(qǐng)胸外科醫(yī)師,予以胸前區(qū)切一小口,擠壓周圍氣腫排氣。201910-12搶救記錄患者8:30時(shí)出現(xiàn)血糖低,27mmol/L,予以推注50%Gs60m后,復(fù)測(cè)血糖14.3mmoL。9:50患者出現(xiàn)呼之不應(yīng),急查血?dú)夥治?pH7.18,PaCO,35mmHg,Pao,93mmHg,HCO3131mmol/LsaO295%,血鉀57mmoL,血鈉109mmol/L,血糖139mmol/LLac1.mmoL。予以碳酸氫鈉針125mlivgttst,急查電解質(zhì)示血鈉119mmoL,血氯77mmol/L,考慮存在稀釋性低鈉血癥,需血液透析治療。另患者呼吸急促,予以氣管插管,呼吸機(jī)輔助通氣,予以行深靜脈穿刺。10:30患者神志轉(zhuǎn)清,較為煩躁,予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療。13:20患者再次出現(xiàn)呼之不應(yīng),雙眼上視,當(dāng)時(shí)測(cè)血壓87/56mmHg,測(cè)血糖76mmoL,以補(bǔ)充10%Gs500mlivgttst血壓無明顯回升,予以Ns50m+去甲腎上腺素針8mg以4m/h微泵執(zhí)行,患者血壓回復(fù)至14086mmHg。2019-1012查房:患者意識(shí)清,有咳嗽、咳痰,無創(chuàng)通氣。520191018查房:患者呈鎖靜狀態(tài),氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣(cPAP模式,Rate12次分,V60om,Fio255%,P|P/PEEP續(xù)予以血液透析,監(jiān)測(cè)凝血功能、血液PH值;另患者胸口一排氣切口,注意擠壓排氣,換藥,預(yù)防感染;患者血色素低,今予以輸濃縮紅細(xì)胞改善貧血。2019-10-17搶救記錄患者于05:20在血透過程中出現(xiàn)心率下降至65次分,當(dāng)時(shí)血壓98/55mmHg,機(jī)械通氣下spO291%,05:22下降至45次分,患者意識(shí)呈昏迷狀,兩側(cè)瞳孔4mm,對(duì)光反射消失,予心肺復(fù)蘇治療05:23心電監(jiān)護(hù)示心電圖呈一直線,血壓、SpO2測(cè)不出,予腎上腺素1mg靜推3分鐘一次,累計(jì)16mg,復(fù)蘇期間出現(xiàn)室顫心律,予200J雙相波除顫3次,未恢復(fù)自主心律,于06:08心電圖呈一直線,宣告死亡。20191018查房:患者呈鎖靜狀態(tài),氣管插管接呼吸機(jī)輔助通6。輔助檢查小冷器1、心電圖及X線檢查2、細(xì)菌監(jiān)測(cè)3、血常規(guī)4、生化5、凝血功能6、血?dú)夥治?。輔助檢查7201923)邊心電圖報(bào)告:美性心伴3T改變,請(qǐng)結(jié)合臨床。爸20199-24胸部正位片報(bào)告:1.兩肺彌漫性炎癥,請(qǐng)結(jié)合CT及老片;2心影增大3雙側(cè)胸腔積液。20199-28胸部正位片報(bào)告:1兩肺彌漫性炎癥,請(qǐng)結(jié)合老片;2心影增大;3雙側(cè)胸腔積液4.頸胸部軟組織內(nèi)積氣2019-10-5胸部正位片報(bào)告:1.兩肺彌漫性炎癥,系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎可能,請(qǐng)結(jié)合老片;2心影增大;3頸部軟組織內(nèi)少許積氣。2019-10-9胸部正位片報(bào)告:1.兩肺彌漫性炎癥,系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎可能,請(qǐng)結(jié)合老片;2心影增大;3頸胸部大量皮下積氣。2019-10-10胸部正位片報(bào)告:1.兩肺彌漫性炎癥,系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎可能,請(qǐng)結(jié)合老片;2.心影增大;3頸胸部大量皮下積氣2019-10-13胸部正位片報(bào)告:1兩肺彌漫性炎癥,系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎可能,請(qǐng)結(jié)合老片;2心影增大:3頸胸部大量皮下積氣。201923)邊心電圖報(bào)告:美性心伴3T改變,請(qǐng)結(jié)合臨床。爸82019924曲霉菌半乳甘露糖(GM試驗(yàn)):半乳甘露糖抗原(GMo26a真菌感染無依據(jù);012924痰培養(yǎng)住院):肺炎克雷伯菌肺炎亞種:復(fù)方新諾明耐藥R,美洛培南敏感S,頭孢噻肟敏感S,亞胺培南敏感s20199-24血培養(yǎng)(需氧1瓶):肺炎克雷伯菌肺炎亞種:復(fù)方新諾明耐藥R,頭孢噻肟耐藥R,亞胺培南敏感S,哌拉西林/他唑巴坦耐藥R;2019924血培養(yǎng)(厭氧1瓶):肺炎克雷伯菌肺炎亞種:阿莫西林/克拉維酸耐藥R,環(huán)丙沙星耐藥R,美洛培南敏感S,頭孢噻肟耐藥R,亞胺培南敏感S2019-9-25痰細(xì)菌及真菌涂片:革蘭氏染色:檢出孢子,檢出菌絲2019-10-11細(xì)菌及真菌涂片:革蘭氏染色:檢出G桿菌及菌絲,血培養(yǎng)2張陰性;201910-19痰培養(yǎng)(住院):皮氏羅爾斯頓菌:阿米卡星耐藥R,氨芐西林/舒巴坦耐藥R,多粘菌素耐藥R,復(fù)方新諾明耐藥R,環(huán)丙沙星敏感S,美洛培南耐藥R,慶大霉素耐藥R,替卡西林耐藥R,替卡西林/克拉維酸耐藥R,頭孢他啶耐藥R,頭孢吡肟中介↓妥布霉素耐藥R,亞胺培南中介,哌拉西林耐藥R,哌拉西林偉他唑巴坦耐藥R2019924曲霉菌半乳甘露糖(GM試驗(yàn)):半乳甘露糖抗原(9WBCRBC日期B→×1012/L10°/L103/L14.8↑p9月24日11,8↑9月25日81↓9月27日11,519月28日3.3↓3.04+88↓9月29日3.1137↓729月29日(急)3.249月303,4↓2.63↓10月2日2.0↓2.28↓30410月5日2.7↓10月8日24.2↑0月9日(急)10)1日3227610月12日20.9↑10月13日344↑10月15日WBC10系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件11系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件12系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件13系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件14系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件15系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件16系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件17系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件18系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件19系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件20系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件21系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件22系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件23系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件24系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件25系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件26系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件27系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件28系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE護(hù)理查房課件29系統(tǒn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