兒科治療用藥指導(dǎo)原則

兒童藥物治療用藥原則

1整理ppt兒童處于不斷生長和發(fā)育過程中生長：機(jī)體和器官的增大發(fā)育：功能的完善新生兒期：出生至生后28天嬰兒期：<1歲幼兒期：1-3歲學(xué)齡前期：3-7歲學(xué)齡期:7-11(或12歲）青春期:11－18歲按解剖生理特點分期2整理ppt本章內(nèi)容概述新生兒的合理用藥嬰幼兒合理用藥兒科合理用藥原則新生兒用藥的特有反應(yīng)（補(bǔ)充）

3整理ppt新生兒(neonate，newborn)

是指離開母體結(jié)扎臍帶～出生后28d內(nèi)的小兒。

新生兒從子宮內(nèi)到子宮外，首次獨立面對外界生存環(huán)境，需要完成的一系列適應(yīng)性的生理變化。因此，新生兒階段是人類自身比較特殊的一個時期，藥物治療表現(xiàn)特殊性。4整理ppt第1節(jié)新生兒合理用藥

總體狀況及特點：

1

肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差

2藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善

3藥物作用的個體差異大，所用藥物劑量及用法不能按成人量機(jī)械折算，也不能套用年長兒用量

4

血腦屏障功能不佳，藥物相對容易進(jìn)入腦內(nèi)

6

皮膚粘膜體表面積大，血液豐富，某些外用藥、透皮制劑容易吸收5整理ppt途徑吸收特點對藥物的影響po1胃酸低，10d無酸2腸蠕動快、胃排空時間長1

對酸不穩(wěn)定、弱堿性藥物吸收↑，如“氨芐青霉素”2

藥物吸收不規(guī)則，個體差異大im肌肉少、循環(huán)差，肌注吸收不規(guī)則循環(huán)差，藥物吸收延遲；循環(huán)量驟增，可導(dǎo)致吸收過速而中毒iv.gtt5～10%GS作輸液載體,忌快、忌持續(xù)！藥物吸收穩(wěn)定，是最常使用的給藥方式。但應(yīng)注意防止血栓性靜脈炎及醫(yī)源性高滲血癥：顱內(nèi)出血、高血糖、壞死性腸炎TDS粘膜嬌嫩、血管豐富、穿透性高口腔、噴霧、直腸栓劑、經(jīng)皮給藥，吸收較迅速而充分，但局部有炎癥或破損時應(yīng)。藥物吸收給藥途徑對新生兒藥物吸收影響很大6整理ppt藥物分布影響因素藥物分布特點1血漿蛋白結(jié)合率：蛋白合成少、親和力低、膽紅素競爭結(jié)合游離藥物↑藥物敏感性↑易形成核黃疸：水楊酸類、磺胺類、安定→競爭性與白蛋白結(jié)合→置換膽紅素→易核黃疸2血腦屏障：功能不完善，通透性高藥物容易進(jìn)入中樞：1.有助于細(xì)菌性腦膜炎的治療；2.全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠劑、嗎啡等可造成中樞損害7整理ppt影響因素藥物分布特點1、血漿蛋白結(jié)合率：蛋白合成少、親和力低、膽紅素競爭結(jié)合游離藥物↑藥物敏感性↑易形成核黃疸：水楊酸類、磺胺類、安定→競爭性與白蛋白結(jié)合→置換膽紅素→易核黃疸2、血腦屏障：功能不完善，通透性高藥物容易進(jìn)入中樞：1.有助于細(xì)菌性腦膜炎的治療；2.全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠劑、嗎啡等可造成中樞損害3、葡萄糖－6－磷酸脫氫酶（G-6-PD)缺乏→紅細(xì)胞膜僵硬→變形能力差→易發(fā)生溶血易誘發(fā)溶血的藥物：磺胺類、水楊酸鹽、呋喃妥因、呋喃唑酮、維生素K3、黃連等整理ppt年齡越小肝藥酶越不成熟經(jīng)肝代謝的藥物t1/2↑↑葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸結(jié)合力差灰嬰綜合癥膽汁不易排出

經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積氯霉素藥物不良反應(yīng)（表9-2：茶堿、地西泮、苯巴比妥）9整理ppt腎有效血流量僅為成人20%-40%新生兒腎清除率低下

經(jīng)腎排泄的原型藥物清除減慢→t1/2↑青霉素G、氨基糖苷類、磺胺類、地高辛等(表9-1)新生兒腎小球濾過率僅為成人25%-40%腎小管排泄能力僅為成人20%-30%10整理ppt第2節(jié)嬰幼兒合理用藥

總體狀況及特點：

1

肝腎發(fā)育逐漸完善，代謝及排泄功能加強(qiáng)

2生長迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)

3藥物的毒性或過敏反應(yīng)，早期不宜辨識

4

某些藥物可以通過乳汁進(jìn)入幼兒體內(nèi)，造成不良后果11整理ppt母乳哺養(yǎng)時用藥容易進(jìn)入乳汁的藥物1.脂溶性高2.蛋白結(jié)合率低3.有機(jī)堿性藥物應(yīng)禁用藥物

激素類、避孕藥、抗代謝藥、抗甲狀腺藥物、溴隱亭、麥角堿等宜慎用藥物

鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥、抗心律失常藥、非甾體抗炎藥暫停授乳藥物

氟喹諾酮類、甲硝唑、放射性檢查藥物等12整理ppt第4節(jié)兒科合理用藥原則選擇合適的藥物計算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個體化給藥及監(jiān)測慎用對新生兒有特有反應(yīng)的藥物13整理ppt選擇合適的藥物根據(jù)嬰幼兒年齡、發(fā)育情況選擇藥物新生兒期慎用易引起溶血和黃疸的藥物，以免加重甚至導(dǎo)致核黃疸2歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)慎重，很多藥品說明書以2歲為界限。避免使用對嬰幼兒生長發(fā)育有不良影響的藥物

例如喹諾酮類影響軟骨發(fā)育，因此兒童禁用慎用或禁用有明顯毒性的藥物14整理ppt確定劑量按年齡折算按體重計算按體表面積計算——

最為科學(xué)體重計算方法：≤1歲：

1-3m體重(kg)=出生時體重＋月齡×0.74-6m體重(kg)=出生時體重＋月齡×0.67-12m體重(kg)=出生時體重＋月齡×0.5>1歲：體重(kg)=實足年齡×2＋815整理ppt按年齡計算用藥劑量：1歲以內(nèi)劑量=[0.01×(14＋月齡)]×成人劑量(≤1歲)

例：10個月劑量=[0.01×(14＋10)]×成人劑量(100mg)=24mg1歲以上劑量=[0.04×(5.5＋年齡)]×成人劑量(1-14歲)例：5歲劑量＝[0.04×(5.5＋5)]×成人劑量（100mg)=24mg

1歲以內(nèi)劑量=0.01×（月齡+3）×成人劑量。10個月劑量=0.01×（月齡+3）×100mg=13mg

1歲以上劑量=0.05×（年齡+2）×成人劑量。5歲劑量＝0.05×（5+2）×100mg=35mg16整理ppt

按體表面積計算用藥劑量：體表面積(m2)=體重(kg)×0.035＋0.1(≤30kg)體重在30kg以上者，體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2體表面積(m2)=0.0128×體重(kg)＋0.0061×身高(cm)

兒童用藥量=兒童體表面積×兒童劑量/m2

臨床實際計算方法：

兒童用藥量=兒童體重(kg)×給定兒童劑量mg/(kg·d)注：給定兒童劑量由藥品說明書提供17整理ppt三種劑量計算方法的比較患兒，1.5歲，體重12kg，因發(fā)熱達(dá)39.8℃入院，既往有高熱驚厥史。入院后給予苯巴比妥鈉肌注預(yù)防，說明書給定兒童劑量是3-5mg/(kg·d)，125mg/(m2)，成人劑量為100-200mg/d，試用三種方式計算并比較給藥劑量。按年齡計算：0.04*（5.5+1.5）*100(200)=28(56)mg按體重計算：100(200)*12/50=24(48)mg按體表面積計算：(12*0.035+0.1)*125=65mg按說明書給定兒童劑量計算：12*3(5)=36(60)mg注意：如果計算的用藥劑量超過成人規(guī)定劑量，則兒童實際用量不能超過成人使用劑量18整理ppt選擇給藥途徑嬰幼兒常用給藥途徑口服給藥注射給藥：靜脈滴注、靜脈推注、肌注，一般不用皮下注射經(jīng)皮膚粘膜給藥：小兒的退熱貼、臍貼、灌腸、塞肛等吸入或霧化治療途徑選擇的依據(jù)根據(jù)病情輕重：急癥、重癥患兒多采取注射給藥，尤其是靜脈滴注；輕癥多口服給藥；根據(jù)患兒的年齡：新生兒一般不采用口服給藥，不能口服的患兒可以采用鼻飼；根據(jù)用藥目的：對于哮喘或不會咳痰的嬰幼兒，可以采用吸入或霧化治療；根據(jù)藥物性質(zhì)及作用特點：地西泮灌腸比肌注吸收快，能更迅速的控制驚厥。19整理ppt選擇藥物劑型嬰幼兒常用藥物劑型口服劑型：片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等注射劑型：與成人相同皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等劑型選擇的依據(jù)盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造成的不變或不良后果盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難；對于沒有小兒劑型的藥物，需要嚴(yán)格按照兒童用量進(jìn)行準(zhǔn)確分割，避免藥物過量造成的毒性反應(yīng)；對于同時存在成人劑型和小兒劑型的藥物，選擇時盡量使用小兒劑型，避免藥物浪費，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。20整理ppt個體化給藥及監(jiān)測藥物監(jiān)測意義：某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒；嬰幼兒生長發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異；即使同年齡患兒，用藥個體差異也很大；藥品名稱日劑量血藥濃度用藥選擇地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml室上性心動過速苯巴比妥15～20mg/kg負(fù)荷量3mg/kg維持量15～40ng/ml防治早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、控制驚厥氨茶堿5mg/kg負(fù)荷量2～3mg/kg維持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治療原發(fā)性呼吸暫停和代謝紊亂引起的呼吸暫停21整理ppt兒童用藥病例患兒，女性，1歲，體重10kg，因發(fā)熱、哭吵輕咳伴流涕入院。查體：體溫39.2℃（肛表），兩肺呼吸音粗，聞及濕啰音，擬肺炎收入院。入院后給予抗感染、退熱等治療。問：如何選擇退熱藥物，并確定治療方案？22整理ppt退熱藥物選擇對乙酰氨基酚：3歲以下幼兒因肝腎功能發(fā)育不完善，應(yīng)避免使用。但FDA推薦為嬰幼兒退熱用藥；布洛芬：6m以下小兒慎用；吲哚美辛：在幼兒體內(nèi)代謝緩慢，半衰期長達(dá)18-28h，對幼兒血小板抑制作用較強(qiáng)，可能產(chǎn)生嚴(yán)重的全身毒性反應(yīng)，如腎毒性、出血性腸炎、壞死性小腸結(jié)腸炎等，因此14歲以下兒童禁用。

——同時可以輔以酒精擦浴、冰枕等物理降溫方法23整理ppt退熱藥物劑型選擇對乙酰氨基酚：泰諾林（上海強(qiáng)生）混懸滴劑：100mg/ml,15ml/瓶混懸液：32mg/ml,100ml/瓶片劑：650mg/片，6片/盒布洛芬：美林（上海強(qiáng)生）混懸滴劑：40mg/ml,15ml/瓶混懸液：20mg/ml,100ml/瓶片劑：300mg/片，20片/盒√√√√24整理ppt退熱藥物劑量確定對乙酰氨基酚：說明書上無2歲以下幼兒用量。參照國外用量每次10-15mg/kg，該患兒應(yīng)使用劑量為100-150mg/次。或參照說明書上年齡、體重計量表，用滴管或量杯量取。每天不超過4次。

滴劑：1-1.5ml/次

混懸液：3-5ml/次布洛芬：每次5-10mg/kg，該患兒應(yīng)使用劑量為50-100mg/次?；騾⒄照f明書上年齡、體重計量表，用滴管或量杯量取。每天不超過4次。

滴劑：1-1.5ml/次

混懸液：3-5ml/次25整理ppt氯唑西林有黃疸的新生兒慎用頭孢唑林早產(chǎn)兒新生兒不推薦使用頭孢呋辛酯3個月以下兒童給藥方案未建立頭孢孟多早產(chǎn)兒新生兒不推薦使用頭孢丙稀<6個月嬰兒不推薦使用頭孢克肟<6個月嬰兒慎用頭孢泊肟酯<2個月小兒的安全性尚未確立頭孢哌酮早產(chǎn)兒新生兒慎用美羅培南<3個月的小兒暫不推薦使用氯霉素新生兒和早產(chǎn)兒禁用，兒童慎用，可導(dǎo)致再生障礙性貧血、灰嬰綜合癥，肝功能衰竭阿奇霉素<6個月以下小兒口服用藥安全性及<16歲兒童靜脈注射安全性均不清楚氨基糖苷類：慶大、阿米卡星、卡那霉素<6歲慎用多粘霉素B不推薦<2歲小兒使用克林霉素小于1個月新生兒不宜應(yīng)用整理ppt林可霉素早產(chǎn)兒慎用，新生兒用藥安全性和療效不確定去甲萬古霉素新生兒禁用磺胺嘧啶2個月以下嬰兒禁用喹諾酮類藥：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等一般不用于18歲以下兒童及青少年利福平不用于新生兒，少用于3個月內(nèi)嬰兒酮康唑2歲以下不宜使用，2歲以上慎用氟康唑6個月以下小兒用藥安全性和有效性未確定金剛烷胺不宜用于1歲以下嬰兒阿昔洛韋2歲以下小兒用藥劑量未確定扎那米韋<7歲小兒用藥安全性不詳阿扎那韋>25公斤左旋咪唑<2歲禁用甲苯達(dá)唑<2歲慎用，2－4歲用量減半阿苯達(dá)唑<2歲慎用整理ppt吡喹酮<4歲小兒用藥安全性未肯定對乙酰氨基酚每日<4次，用藥不超過3天苯海拉明新生兒早產(chǎn)兒忌用茶苯海明新生兒早產(chǎn)兒忌用鹽酸異丙嗪新生兒早產(chǎn)兒禁用馬來酸氯苯那敏早產(chǎn)兒新生兒不宜使用，嬰幼兒慎用富馬酸酮替芬<6個月兒童禁用鹽酸羥嗪嬰幼兒禁用，6歲以下兒童慎用塞庚啶2歲以下兒童不宜使用，<6歲以下兒童一次劑量不超過1mg氯雷他定<2歲兒童用藥的安全性尚不清楚富馬酸氯馬斯汀新生兒早產(chǎn)兒禁用維生素A嬰幼兒對大量或超量維生素A較敏感，慎用匹多莫德適用于2歲以上兒童磺胺嘧啶銀2個月