超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管

超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管

1整理ppt技術(shù)原理2整理ppt超聲引導(dǎo)置管（Ultrasound-guidedcannulation）被定義為在針穿刺皮膚之前用超聲掃描來(lái)確定針的存在及其位置，然后進(jìn)行即時(shí)的超聲引導(dǎo)的血管穿刺過(guò)程。超聲協(xié)助置管（Ultrasound-assistedcannulation）是指在沒(méi)有超聲即時(shí)引導(dǎo)的情況下，用針穿刺之前，用超聲掃描來(lái)確定目標(biāo)血管的存在及其位置。超聲血管內(nèi)定位（Ultrasoundverificationofintravascularplacement）是用超聲成像描述來(lái)確定導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)管在目標(biāo)血管內(nèi)的正確位置。靜脈靠解剖動(dòng)脈靠手摸3整理ppt平面內(nèi)&平面外4整理ppt技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用和準(zhǔn)入情況5整理ppt超聲引導(dǎo)下血管穿刺，在臨床上已經(jīng)有十多年的使用經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)發(fā)表的文章及指南，與基于體表標(biāo)記的方法相比較，在中心靜脈穿刺期間使用超聲引導(dǎo)，產(chǎn)生的并發(fā)癥更少，成功插入套管的嘗試次數(shù)更少，過(guò)程持續(xù)時(shí)間更短且操作的失敗次數(shù)更少。因此，美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（ＡＨＲＱ）和英國(guó)臨床優(yōu)化研究所（ＮＩＣＥ）已發(fā)布了聲明，提倡超聲引導(dǎo)下進(jìn)行靜脈插管操作。6整理ppt2002年9月英國(guó)臨床技術(shù)研究院將超聲引導(dǎo)中心靜脈置管作為標(biāo)準(zhǔn)方法在全國(guó)推廣7整理pptAlanS.Graham,M.D.et.al.NEnglJMed2007;356:e21.超聲引導(dǎo)納入操作規(guī)范8整理ppt美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合出臺(tái)了《2011ASE/SCA超聲引導(dǎo)下血管插管指南》9整理ppt10整理pptAnewUltrasound-guidedArterialCannulationMethodinSeverTraumaImproveSuccessRateHai-BoSong,M.M,Xin-ChuanWei,M.D.,WeiWei,M.D.,JinLiu,M.D.DepartmentofAnesthesiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,ChinaBackgroudArterialcannulationmaybeverydifficultandtime-consuminginseveretraumapatientswithpalpationmethodduetoweakpulse.Complicationswererelatetomultipleattemptstocannulatetheartery.Thepurposeofthisstudywastoestablishanewarterycannulatemethodwithultrasoundguided,avoidingtraditionalgoingthroughanddrawbacktechnique.compareultrasoundguidedversustraditionalpalpationplacementofarteriallinesfortimetoplacement,numberofattempts,sitesused.

MethodsThiswasaprospective,randomizedstudyatatertiaryuniversityhospital.Inclusioncriteriawereseveretraumaadultpatientsrequiringarterialcatheterinsertionforintraoperativemonitoring.Patientswererandomizedto2groups,group1usedultrasoundimagingtoguidingarterialcannulation,group2usedtraditionalpalpationmethod.U-test,Wilcoxonsignedranksumtestwereusedforstatisticalanalysis.ConclusionsInthisstudy,anewultrasoundguidencemethodforarterycannulatewasestablished,ultrasoundimageofradialarteryandarterylinewasimprovedbyasaline-filledballoon(figure1,2).Comparedwiththepalpationmethod,thesuccessrateofultrasoundguidanceforarterialcannulationwashigher.Arteriallineinsertiontooklesstimeinultrasoundguidencegroup.Severtraumapatientcouldsharebenifitfromulrasoundguidencearterycannulate.ResultsInourstudy,weestablishanewultrasoundguidencemethodforarterycannulatebyusingasaline-filledballoon.Theimagequalityoftheradialarteryandarterylinewasimproved.26adultpatientswereenrolledinourstudy,ultrasound-guidedcannulatewassuccessinallpatientsofGroup1comparedtoonly10of13(76.9%)patientsinGroup2;allthepatientsofGroup1selectedradialarteryforcannulation,InGroup2radial,brachialorfemoralarterywereselected.Fewerattemptswiththeultrasoundguidengcewererequiredthanwiththetraditionaltechnique(14vs24,P<0.05).ultrasoundgrouphadashortertimerequiredforcatheterinsertion(57+/-86secsvs.306+/-316secs,p=0.0006)11整理ppt技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性

及其與現(xiàn)有同類技術(shù)的比較12整理ppt可視VS.盲穿外周靜脈與動(dòng)脈、深靜脈穿刺置管最大區(qū)別13整理ppt超聲—使盲穿變?yōu)榭梢?/p>

※床旁超聲—優(yōu)勢(shì)14整理ppt傳統(tǒng)方法血管穿刺的局限性：1.基于無(wú)解剖變異的假設(shè)，而少數(shù)情況下存在正常變異。2.無(wú)法判斷血管是否存在病變。3.無(wú)法判斷穿刺針和導(dǎo)絲的具體位置。4.鄰近組織結(jié)構(gòu)的損害。5.部分病人的體表標(biāo)志無(wú)法觀察或觸摸到。超聲引導(dǎo)血管穿刺的優(yōu)越性：1.超聲儀器體積小，便于移動(dòng)；價(jià)格低廉；無(wú)放射性風(fēng)險(xiǎn)；實(shí)時(shí)圖像。2.超聲引導(dǎo)可更精確評(píng)估血管的位置、充盈程度、實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)絲/管的置入。3.減少操作的次數(shù)，降低反復(fù)操作導(dǎo)致?lián)p傷的幾率。4.減少并發(fā)癥的發(fā)生率。5.越來(lái)越多的文獻(xiàn)和指南支持。15整理pptMariantina

F,

Andreas

G,

Vasilios

,

et

al.Crit

Care

Med.

2011,39(7):

1607-1612成人頸內(nèi)靜脈置管超聲VS常規(guī)16整理ppt超聲引導(dǎo)提高頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成功率17整理pptCritCare.2006;10(6):175.

安全性18整理ppt傳統(tǒng)技術(shù)穿刺

PK

超聲引導(dǎo)穿刺19整理ppt開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的必要性20整理ppt血管穿刺置管是一項(xiàng)臨床基本技能，操作的成功率取決于患者解剖結(jié)構(gòu)、合并癥及操作者水平等。急診醫(yī)學(xué)科總體業(yè)務(wù)量逐年增加，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，特別是超聲技術(shù)在急診、臨床麻醉、重癥醫(yī)學(xué)中的使用，超聲引導(dǎo)下血管穿刺的臨床應(yīng)用日趨增多,超聲被譽(yù)為現(xiàn)代醫(yī)生的“第三只眼睛”。精細(xì)操作精細(xì)解剖精確定位21整理ppt急診醫(yī)學(xué)科動(dòng)靜脈穿刺置管有關(guān)臨床應(yīng)用：

1.持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓；

2.血?dú)夥治?，ACT；

3.危重病人CVP監(jiān)測(cè)；

4.Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)；

5.PiCCO監(jiān)測(cè)；

6.ECMO；

7.外周靜脈穿刺困難；

8.大量、快速擴(kuò)容通道；

9.長(zhǎng)期輸液，靜脈給藥（化療、高滲、刺激性等）；

10.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療；

11.血液灌流、血液濾過(guò)、血漿置換等血液凈化技術(shù)；

12.經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈內(nèi)球囊加壓；

13.經(jīng)頸動(dòng)脈區(qū)域灌注；

14.心電引導(dǎo)床邊心內(nèi)膜緊急臨時(shí)心臟起搏術(shù)；

15.其他。22整理ppt新技術(shù)應(yīng)用方案23整理ppt適應(yīng)證：所有的血管穿刺置管，包括中心靜脈、周圍靜脈穿刺置管，血液凈化治療，各種危重病人監(jiān)測(cè)（持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，CVP監(jiān)測(cè)，Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，PiCCO監(jiān)測(cè)等），動(dòng)脈穿刺置管，經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈的介入治療等。禁忌證：同血管穿刺禁忌癥，如凝血功能障礙，穿刺點(diǎn)附近感染，血管栓塞等，不合作，燥動(dòng)不安的病人。24整理ppt風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案：

1.肺與胸膜損傷:插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)氣胸存在。少量氣胸一般無(wú)明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。

2.動(dòng)脈及靜脈損傷:動(dòng)脈損傷及靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч埽植考訅?-15min。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。

3.神經(jīng)損傷:常見(jiàn)臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?5整理ppt4.胸導(dǎo)管損傷:左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。5.縱隔損傷:縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。6.空氣栓塞:預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。7.導(dǎo)管栓子:導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。26整理ppt8.導(dǎo)管位置異常:置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。9.心臟并發(fā)癥:如導(dǎo)管插入過(guò)深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過(guò)深。10.靜脈血栓形成:可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。27整理ppt11.空氣栓塞:除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過(guò)程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過(guò)的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過(guò)濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。1