基礎(chǔ)護(hù)理知識和技能

第一章基礎(chǔ)護(hù)理知識和技能

第一節(jié)護(hù)理程序護(hù)理程序的理論基為系統(tǒng)論。護(hù)理程序分為五個步驟依次為評估、診斷、計勃、實施、評價主觀資料客觀資料是病人的主訴是護(hù)士經(jīng)觀察、體檢、檢查等所獲得的記錄應(yīng)盡量使用病人的語言記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語資料的直接來源是病人本人（也是主要來源）。交談先從主訴開始，要注意傾聽，不要隨意打斷。護(hù)理措施的類型：依賴性護(hù)理措施護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的措施獨立性護(hù)理措施護(hù)士在職責(zé)范圍內(nèi)，獨立思考、判斷所決定的措施。如健康教育、病情觀察等協(xié)作性護(hù)理措施護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員之間合作完成的護(hù)理活動。如與康復(fù)科醫(yī)生制定病人康復(fù)訓(xùn)練計劃護(hù)理診斷陳述方式即PSE公式:PSE護(hù)理診斷的名稱癥狀和體征相關(guān)因素護(hù)理記錄單采用PIO記錄方式:PIO健康問題護(hù)理措施護(hù)理效果第二節(jié)護(hù)士職業(yè)防護(hù)職業(yè)危險因素:生物性因素以艾滋病、乙肝病毒、丙肝病毒為常見物理性因素腰椎間盤突出癥屬于機(jī)械性損傷化學(xué)性因素長期接觸化療藥物可導(dǎo)致白細(xì)胞減少、流產(chǎn)、胎兒畸形、腫瘤等心理一社會狀況影響護(hù)士的身心健康接觸被病原嫌生物污染的物品后應(yīng)進(jìn)行手消毒，而非衛(wèi)生洗手（又稱清潔洗手）。隔離衣污染后，應(yīng)盡快脫下，立即洗手。脫手套后仍需洗手，手套破損后應(yīng)更換。抽吸藥液后應(yīng)立即單手套上針帽，禁止將使用后的針頭重套針帽（除抽動脈血進(jìn)行血氣分析外）。禁止用雙手分離污染的針頭和注射器，禁止折彎或弄直針頭。禁止直接用手傳遞銳器，可用小托盤傳遞。使用后的銳器須放入銳器盒內(nèi)。發(fā)生銳器傷后做好局部處理、建檔、定期體檢、接種疫苗。針刺傷的處理：首~先從傷口的近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，禁止傷口局部擠壓；用肥皂水、流動水反復(fù)沖洗皮膚，用等滲鹽水沖洗黏膜；用0.5%碘伏或75%乙醇消毒傷口并包扎；填寫銳器傷登記表。一次性防護(hù)衣、帽等須焚燒；非一次性物品應(yīng)高溫處理。

第三節(jié)醫(yī)院和住院環(huán)境

概述醫(yī)院的任務(wù)是以醫(yī)療工作為中心。醫(yī)院分級：一級醫(yī)院鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院，城市街道衛(wèi)生院等二級醫(yī)院一般市、縣醫(yī)院，省、直轄市的區(qū)級醫(yī)院和一定規(guī)模的職工醫(yī)院三級醫(yī)院國家、省、市直屬的市級大醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院門診先預(yù)檢分診、再掛號。護(hù)士可協(xié)助醫(yī)生診察病人，如測血壓等體檢，但無診治權(quán)利，如開醫(yī)囑、開檢查單等。急診遇危重病人通知值班醫(yī)生、護(hù)士遇災(zāi)難事件通知護(hù)士長、有關(guān)科室遇法律案件通知醫(yī)院保衛(wèi)部門、110遇高熱、劇痛、休等病人安排提前就診遇疑似傳染病病人應(yīng)分診到隔離門診并做好疫情報告急救物品需做到“五定”：定數(shù)量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修，完好率達(dá)到100%。注意無定期更換。為防止口誤一般都是醫(yī)生先下書面醫(yī)囑護(hù)士才執(zhí)行，但是搶救時可例外，可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但護(hù)士需向醫(yī)生復(fù)述確認(rèn)，過后需補醫(yī)囑、搶救記錄單，時限均為6小時。各種急救藥品的空安甑要經(jīng)兩人查對，記錄后即可棄去，但輸液瓶、輸血袋等用后要統(tǒng)一存放24小時方可處理，以便查對。留觀室留觀時間一般為3~7天。病區(qū)兩病床距離應(yīng)不少于1米噪聲應(yīng)控制在35?40dB以內(nèi)。四輕：說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕。通風(fēng)：每次30分鐘為宜。病室溫度一般為18?22℃,年老體弱、產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室為22?24℃病室濕度一般為50%?60%,正常新生兒、早產(chǎn)兒為55%?65%溫度過高溫度過低濕度過高濕度過低易煩躁易受涼、肌肉緊張悶熱、有利細(xì)菌繁殖咽喉干癢用來準(zhǔn)備接收新病人節(jié)力原則：一側(cè)完畢再另側(cè)，靠近床邊，上身直立，兩腳分開，使用肘部力量。床旁桌距床約20cm,床旁椅距床尾約15cm。套被套可用“S”形法或卷筒法。枕頭開口背門供暫時離床的病人使用橡膠單鋪在床中部時，上端距床頭45?50cm供麻醉手術(shù)后的病人使用中單位置：胸部手術(shù)鋪在床頭，腹部手術(shù)鋪在床中部，下肢手術(shù)鋪在床尾。將蓋被縱向呈扇形三折于床的一側(cè)，開口向門；將枕頭橫立于床頭、床旁桌、床旁椅放在蓋被折疊的同側(cè)備用床暫空床麻醉床第四節(jié)入院和出院病人的護(hù)理入院護(hù)理住院處護(hù)理：一般病人先拿住院證辦手續(xù)才讓人院；危重病人先入院搶救再補手續(xù)；一般病人都要沐浴，危重及分娩者可免；傳染病人的衣物要消毒后先在住院處保存。住院期間病歷要把體溫單放在最前，最后是住院病歷首頁、門診或急診病歷。出院歸檔時把住院病歷首頁放在最前，最后是體溫單；門診或急診病歷歸還病人。出院護(hù)理用紅筆在體溫單40?42℃橫線之間相應(yīng)時間欄內(nèi)，縱行填寫出入院時間。床墊、床褥、棉胎、枕芯用紫外線燈照射或在日光下暴曬6小時。病床及床旁桌椅用消毒溶液擦拭；非一次性臉盆、痰杯用消毒溶液浸泡傳染病病床，按終末消毒法處理：先消毒，再清洗，最后再次消毒運送病人法輪椅：先翻起腳踏板讓病人坐下，再翻下腳踏板；要盡量靠后坐。平車：按上半身、臀部、下肢的順序向平車移動，頭部臥于大輪端；自平車移回床時，順序相反。護(hù)士站在病人頭側(cè)，上下坡時頭部均應(yīng)在高處。第五節(jié)臥位和安全的護(hù)理臥位主動臥位病人根據(jù)自己習(xí)慣隨意采取的舒適體位被動臥位病人自己無能力變換體位，臥于他人安置的體位。適用昏迷、癱瘓、極度衰弱病人被迫臥位病人意識清楚，也有能力變換體位，但為了減輕痛苦或治療需要而被迫采取的體位。如哮喘引起呼吸困難的病人常采取端坐位各種臥位的適用范圍：.去枕平臥、頭偏向一側(cè)(1)昏迷伴嘔吐病人，以防止誤吸。(2)椎管內(nèi)麻醉、腰椎穿刺術(shù)后去枕平臥6~8小時，以防止低顱壓性頭痛.中凹臥位休克。.屈膝仰臥位 導(dǎo)尿等。.側(cè)臥位 灌腸、肛門檢查、胃鏡檢查、腸鏡檢查等。.半坐臥位(1)呼吸困難，使膈肌下移，有利于心肺活動。(2)面、頸手術(shù)后，可減少局部出血。(3)胸、腹、盆腔手術(shù)后，可減輕腹部切口縫合處的張力，利于傷口愈合。(4)胸、腹、盆腔炎癥，可使炎性滲出液流向盆腔，以促使感染局限化，防止感染向上蔓延引起膈下膿腫。.端坐位 各種疾病極度呼吸困難時。.俯臥位 腰、背、臀部術(shù)后。.頭低足高位 妊娠時胎膜早破防止臍帶脫垂，婦產(chǎn)科又描述為左側(cè)臥位、臀部抬高；跟骨及脛骨結(jié)節(jié)牽引時，以利用人體重力作為反牽引力。.頭高足低位 又常描述為抬高頭部，以減輕顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫；頸椎骨折病人進(jìn)行顱骨牽引時，以利用人體重力作為反牽引力。.膝胸位法洛四聯(lián)癥、矯正胎位不正。要點：大腿與床面垂直.截石位分娩等。保護(hù)具的使用腕關(guān)節(jié)制動最好用雙套結(jié)。肩部約束帶主要用于限制病人坐起。膝部約束帶主要用于限制病人下肢活動。燒傷暴露療法時用支被架。約束帶會影響血供，應(yīng)2小時松解一次，注意觀察皮膚顏色第六節(jié)醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染外源性感染（又稱交叉感染）病原體來自于病人體外內(nèi)源性感染（又稱自身感染）病原體來自于病人自身清潔、消毒和滅菌清潔不能殺滅微生物消毒能殺滅芽抱以外的所有病原微生物滅菌能殺滅全部微生物燃燒法用于無保留價值的污染物品，如破傷風(fēng)、氣性壞疽感染的敷料等。銳利刀剪禁用燃燒法，以免鋒刃變鈍。煮沸消毒法：先將物品刷洗干凈，再將其全部浸沒水中，然后加熱煮沸，水沸開始計時，如中途加入其他物品，需等再次水沸后開始計時。在水中加入碳酸氫鈉，沸點可達(dá)105℃，既可增強(qiáng)殺菌作用，又可去污防銹。玻璃類物品需用紗布包裹，并在冷水或溫水中放入；橡膠類物品需用紗布包好，水沸后放入。海拔每增高300m，煮沸時間延長2分鐘。高壓蒸汽滅菌是應(yīng)用最廣、效果最可靠的首選滅菌方法。手提式壓力蒸汽滅菌器壓力達(dá)103?137kPa，溫度達(dá)121?126℃，保持20?30分鐘，可達(dá)到滅菌效果；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器壓力達(dá)205kPa，溫度達(dá)132℃，保持4?5分鐘，可達(dá)到滅菌效果。布類物品放在金屬、搪瓷物品上面，以免蒸汽遇冷凝成水滴而使包布潮濕。滅菌效果監(jiān)測最可靠的方法是生物監(jiān)測法。日光暴曬6小時可達(dá)到消毒效果。臭氧滅菌燈消毒結(jié)束后30分鐘方可進(jìn)入?；瘜W(xué)消毒滅菌法：消毒液中一般不放置紗布、棉花等物，以免因吸附消毒劑而降低消毒效力。消毒物品應(yīng)全部浸沒在消毒液內(nèi)，器械的軸結(jié)應(yīng)打開、套蓋應(yīng)掀開，管腔灌滿消毒液。浸泡消毒后的物品不可直接使用，應(yīng)先用無菌生理鹽水沖洗；氣體消毒后的物品應(yīng)待氣體散發(fā)后使用，以免殘留消毒劑刺激組織。2%戊二醛常用于浸泡不耐熱的醫(yī)療器械、精密儀器，如內(nèi)1鏡^等。熏蒸法:藥物種類2%過氧乙酸純?nèi)樗崾炒酌苛⒎矫资褂昧浚?^）80.125~10無菌技術(shù)無菌操作前半小時停止清掃，避免塵土飛揚。洗手只能達(dá)到消毒效果，但手還是帶菌的，不可接觸無菌區(qū)域。操作者要面向無菌區(qū)，手臂保持在腰部水平以上或操作臺面以上。一套無菌物品僅供一位病人使用，以防交叉感染。無菌物品在未被污染的情況下，有效期1周1.無菌持物鉗（1）無菌持物鉗（鑷）的存放：將無菌持物鉗（鑷）浸泡在盛有消毒溶液的無菌廣口有蓋容器內(nèi)，消毒液液面需浸沒軸節(jié)以上2?3m或鑷子1/2處。每個容器內(nèi)只能放置把無菡持物鉗（鑷）。每周更換一次浸泡液。（2）無菌持物鉗（鑷）的使用法1）取出：移鉗至容器中央并使前端閉合取出，保持前端向下取出無菌持物鉗，并在容器上方滴盡消毒液再使用。注意前端不可觸及容器口邊緣。2）使用：始終保持無菌持物鉗前端向下，不可倒轉(zhuǎn)向上，以免消毒液倒流至針柄后再向下反流污染鉗端。應(yīng)保持在使用者胸、腹部水平移動，以免造成污染。手只能接觸無菌持物鉗上1/3的部分以下要保持無菌。（3）注意事項1）無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能夾取油紗布或進(jìn)行換藥、消毒等操作。2）不可直接夾取遠(yuǎn)處無菌物品；如取遠(yuǎn)處無菌物品，應(yīng)將無菌持物鉗（鑷）放入容器內(nèi)一同搬移使用。3）浸泡存放時，一般病房每周更換一次，使用頰率較高的如手術(shù)室、門診換藥室、注射室等，應(yīng)每日更換一次。干燥存放應(yīng)每4?6小時更換一次。.無菌容器手持無菌容器蓋的外面打開蓋，手不可觸及其蓋的內(nèi)面。如放置在桌面上，蓋的內(nèi)面應(yīng)朝上移動無菌容器時，應(yīng)托住容器底部，手不可觸及無菌容器內(nèi)邊緣無菌物品一經(jīng)從無菌容器中取出，雖未使用，也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。定期滅菌，每周一次。.無菌溶液取無菌溶液瓶，首先要核對標(biāo)簽（名稱、劑量、濃度、有效期），檢查瓶蓋有無松動，瓶壁有無裂痕，倒轉(zhuǎn)瓶體對光查看溶液有無沉淀、混濁、變色、絮狀物等。手握瓶子的標(biāo)簽面，先倒少量溶液沖洗瓶口，再倒至無菌容器中。不可以將物品直接伸入無菌瓶內(nèi)蘸取溶液或接觸瓶口倒液。如無菌溶液一次未用完，有效期為24小時。.無菌包打開無菌包時四角順序：外、左、右、內(nèi)。否則會導(dǎo)致手臂跨越無菌區(qū)。無菌包未打開保存期為1周，打開后在24小時內(nèi)有效。.鋪無菌盤法鋪好的無菌盤有效期為4小時。.無菌手套手套外面為無菌區(qū)，末戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可接觸未戴手套的手及手套的內(nèi)面。發(fā)現(xiàn)手套破損或不慎被污染，應(yīng)立即更換有效期小結(jié)：物品無菌物品無菌溶液無菌包未打開無菌包打開鋪好的無菌盤有效期1周24小時1周24小時4小時隔離技術(shù)清潔區(qū)更衣室、配膳室、值班室、庫房等病人禁止進(jìn)入半污染區(qū)醫(yī)護(hù)辦公室、化驗室、病區(qū)內(nèi)走廊等病人偶爾出入污染區(qū)病室、廁所、浴室等病人日常所處環(huán)境病人的衣物、信件、票證、書籍等須經(jīng)消毒處理后才能交家屬帶回。病人的傳染性分泌物經(jīng)三次培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性或確已度過隔離期，經(jīng)醫(yī)生開出醫(yī)囑方可解除隔離。終末消毒是對轉(zhuǎn)科、出院或死亡的病人和所在病室、用物及器械進(jìn)行的消毒處理。死亡的病人，需用消毒液擦拭尸體，并用消毒液浸濕的棉球填塞□、鼻、耳、肛門、陰道，傷口更換敷料，并用一次性尸單包裹，送傳染科太平間。病人的被服應(yīng)先消毒再清洗。隔離的種類：嚴(yán)密隔離霍亂、鼠疫、非典、禽流感呼吸道隔離肺結(jié)核、百日咳、流腦消化道隔離傷寒、2喃性痢疾、甲肝、戊肝血液隔離艾滋、梅毒、乙肝、丙肝、丁肝接觸隔離破傷風(fēng)、氣性壞疽、丹毒保護(hù)性隔離艾滋病晚期、白血病、嚴(yán)重?zé)齻⒃绠a(chǎn)兒、器官移植口罩摘下后，將污染面向內(nèi)折疊，放入小袋內(nèi)，再放入衣服口袋內(nèi)，不能掛在胸前反復(fù)使用?？谡秩缬谐睗窕蚪佑|嚴(yán)密隔離的病人應(yīng)更換。使用一次性口罩不得超過4小時。污染的手刷手時：刷手、水流沖洗、擦干的方向皆為前臂到手外科手術(shù)前刷手：刷手、水流沖洗、擦干的方向皆為手到前臂每只手刷30秒，刷2遍，共刷2分鐘。穿隔離衣系領(lǐng)口時衣袖勿觸及面部、衣領(lǐng)、工作帽，應(yīng)保持這些部位的清潔。若隔離衣掛在半污染區(qū)時，隔離衣的清潔面向外，污染區(qū)時，則污染面朝外。穿隔離衣后，不得進(jìn)入清潔區(qū)隔離衣應(yīng)每天更換一次，如有潮濕或被污染時，應(yīng)立即更換。使用避污紙時，應(yīng)從上面抓取，不可掀頁撕取第七節(jié)病人的清潔護(hù)理

口腔護(hù)理常用漱口溶液及其作用:1%?4%碳酸氫鈉用于真菌感染（口腔可見白色膜狀物，長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素時易發(fā)生）0.1%醋酸用于銅綠假單胞菌感染時朵貝爾溶液（復(fù)方硼酸溶液）輕微抑菌，消除口臭昏迷病人的口腔護(hù)理：禁忌漱口以免誤吸；擦洗時棉球不宜過濕，以免誤吸；需用開口器，應(yīng)從臼齒（磨牙）處放入。棉球要用止血鉗夾緊，每次1個，防止遺留在口腔，必要時要清點棉球數(shù)量。暫時不用的義齒，可浸于冷清水杯中備用，不可泡在熱水或乙醇內(nèi)。肝病病人若有肝臭味，需警惕肝性腦?。ㄒ酝Q肝昏迷）。頭發(fā)護(hù)理如遇有頭發(fā)打結(jié)時，可用30%乙醇濕潤后再梳。滅頭虱、蟣法：主用30%百部酊溶液（百部30g,加50%乙醇100ml）。室溫：頭發(fā)護(hù)理、盆浴與淋浴、床上擦浴均為24℃。水溫：頭發(fā)護(hù)理、盆浴與淋浴40?45℃,床上擦浴50?52℃。皮膚護(hù)理浴室不宜閂門，可在門外掛牌示意，以便發(fā)生意外時能及時進(jìn)入。飯后1小時后方可沐浴，以免影響消化。妊娠7個月以上的孕婦禁用盆浴，衰弱、創(chuàng)傷、患心臟勝病需臥床的病人，不宜淋浴和盆浴，可給予床上擦洗。擦洗順序：臉、頸部、上肢和胸腹部、后頸、背、臀部、雙下肢、踝部、雙足、會陰部。穿脫衣服：如一側(cè)肢體有外傷，應(yīng)先穿患肢再穿健肢，脫衣時順序相反壓瘡護(hù)理垂直壓力是造成壓瘡的最主要因素。壓瘡分期及護(hù)理措施：淤血紅潤期僅紅、腫、熱、痛增加翻身次數(shù)炎性浸潤期紫紅，硬結(jié)、水皰形成而未感染對未破的小水泡可用無菌^布包扎；大水皰應(yīng)先消毒，再用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用無菌敷料包扎。如水皰已破潰，應(yīng)先消毒再用無菌敷料包扎淺度潰瘍期淺組織感染、流膿、潰瘍形成常用生理鹽水、3%過氧化氫等溶液沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織，再外敷抗生素，并用無菌敷料包扎壞死潰瘍期壞死組織發(fā)臭變黑，感染向深部擴(kuò)展壓瘡的預(yù)防：.每2小時翻身一次..在身體空隙處墊軟枕，以降低局部組織所承受壓力。.不可讓病人直接臥于橡膠單上。.促進(jìn)血液循環(huán)經(jīng)常進(jìn)行溫水拭浴，用50%乙醇桉摩。晨晚間護(hù)理晨間護(hù)理一般在診療前完成。晚間護(hù)理一般在晚飯后完成。第八節(jié)生命體征的評估體溫的評估體溫調(diào)節(jié)中樞是下丘腦。直腸溫度最接近人體深部的體溫。在月經(jīng)前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的周期性變化有關(guān)。清晨2~6時體溫最低，下午2~8時體溫最高，正常變化范圍在0.5~1℃之間。知識拓展：清晨血壓最低，傍晚血壓最高，寒冷時血壓高。體溫正常值：口腔直腸腋下36.3~37.2℃36.5~37.7℃36.0~37.0℃發(fā)熱程度（以口腔溫度為依據(jù)）：低熱中等度熱高熱超高熱37.3~38.0℃38.1~39.0℃39.1~41℃41℃以上發(fā)熱分為三個階段:體溫上升期畏寒、寒戰(zhàn)、無汗高熱持續(xù)期顏面潮紅、皮膚灼熱、無汗退熱期 大量出汗，年老體弱及患心血管病的病人，此期易出現(xiàn)虛脫或休克，需多飲水熱型.八、、 ?稽留熱波動不超過1℃。常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等弛張熱波動超過1℃。常見于敗血癥等間歇熱高熱與正常體溫交替出現(xiàn)，常見于瘧疾等不規(guī)則熱變化不規(guī)則。常見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等高熱病人應(yīng)每隔4小時測一次體溫，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次。行藥物或物理降溫半小時后，應(yīng)測量體溫。35.0℃以下，稱體溫過低，常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人，應(yīng)設(shè)法維持室溫在24~26℃，每小時測量體溫一次。測量前檢查體溫計是否在35℃以下，甩體溫計時要用腕部力量?？谇?、直腸測溫法3分鐘后取出，腋下測溫法10分鐘后取出。嬰幼兒、昏迷、呼吸困難的病人不宜測口腔溫度。心肌梗死、妊娠后期、大腸癌的病人不宜使用直腸測溫法。病人進(jìn)食、飲水、霧化吸入、面頻冷熱敷等，應(yīng)隔30分鐘測口溫；腋窩局部冷熱敷應(yīng)隔30分鐘再測量腋溫；灌腸、坐浴后應(yīng)隔30分鐘方可經(jīng)直腸測溫。如體溫與病情不相符合，應(yīng)重新測量，必要時可同時測口溫和肛溫作對照。病人不慎咬破體溫計時，應(yīng)立即清除玻璃屑，口服牛奶或蛋清以延緩汞的吸收；服高纖維食物（如韭菜等），以加速排出。水銀體溫計常用70%乙醇消毒。水銀體溫計使用后，全部浸泡于消毒容器內(nèi)，5分鐘后取出，用冷開水沖洗后，將體溫計的水銀柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器內(nèi)浸泡，30分鐘后取出，用冷開水沖洗，擦干后存放于清潔的容器內(nèi)備用?？诒?、腋表、肛表應(yīng)分別消毒、清洗與存放。消毒液和冷開水須每日更換，盛放的容器應(yīng)每周消毒一次。水銀體溫計的檢查方法：將所有體溫計的水銀柱甩至35℃以下，于同一時間放入已經(jīng)測試過的40℃以下的溫水內(nèi)，3分鐘后取出檢視。若讀數(shù)相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動下降的體溫計則取出，不再使用。脈搏的評估異常脈搏:速脈＞100次/分，見于高熱、休克早期、甲亢緩脈脈率＜60次/分，見于顱內(nèi)壓土增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲低洪脈見于高熱間歇脈見于洋地黃中毒脈搏短細(xì)脈率＜心率，見于房顫細(xì)（絲）脈見于心衰、休克水沖脈甲亢、主動脈關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉奇脈觸診時，橈動肽搏動呈吸氣時顯著減弱，呼氣時又復(fù)原，見于心臟壓塞動脈硬化時，觸診如同按在琴弦上。脈搏的評估最常用橈動脈。測量前30分鐘無過度活動、緊張等。將食指、中指、無名指并攏，指端輕按于橈動脈處，不可用拇指診脈，以防拇指小動脈搏動與病人脈搏相混淆。正常脈搏計數(shù)30秒，如脈搏異常應(yīng)測1分鐘，若觸不清時，可聽心率1分鐘代替。脈搏短細(xì)時，應(yīng)由兩位護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人同時測脈率，測1分鐘。記錄方法：心率/脈率。為偏癱病人測脈搏，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。

知識拓展：為偏癱病人測血壓，也應(yīng)選擇健側(cè)肢體。呼吸的評估正常頻率16~20次/分呼吸增快>24次/分見于高熱，缺氧等。體溫每升高1℃,每分鐘增加約4次呼吸緩慢<10次/分見于顱內(nèi)壓增高、鎮(zhèn)靜藥中毒等異常呼吸:潮式呼吸又稱陳~施呼吸，淺慢一加深加快一變淺變慢一暫停5~30秒后，如此又復(fù)始間斷呼吸又稱畢奧呼吸。呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)。見于嚴(yán)重顱內(nèi)病變，呼吸中木區(qū)衰竭深度呼吸又稱庫斯莫呼吸，是一種深大呼吸。見于尿毒癥代酸、糖尿病酮癥酸中毒淺性呼吸淺面不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。見于瀕死病人蟬鳴樣呼吸見于喉頭水腫、痙攣、有異物鼾聲呼吸見于深昏迷呼吸困難分類:吸氣性呼吸困難見于喉頭水腫、喉頭異物等呼氣性呼吸困難見于支氣管哮精、肺氣腫等混合性呼吸困難見于肺炎等護(hù)士在測量脈搏后，手仍按在病人手腕處保持診脈姿勢，以轉(zhuǎn)移病人注意力，避免因緊張而影響測量結(jié)果。測量呼吸時，觀察胸部或腹部起伏次數(shù)，一般病人觀察30秒，呼吸異常病人觀察1分鐘，不易觀察時，可用少許棉花置于鼻孔前，計數(shù)1分鐘。如病人情緒激動或有劇烈運動，應(yīng)休息30分鐘再測量。拇指小動脈搏動與血壓的評估右上肢的肱動脈從主動脈分出，左上肢的肱動脈從鎖骨下動脈分出，所以右上肢高于左上肢;因股動脈較肱動脈粗，下肢比上肢高。一般以肱動脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)。正常血壓收縮壓90~139mmHg,舒張壓60~89mmHg,脈壓30~40mmHg高血壓收縮壓三140mmHg和（或）舒張壓三90mmHg低血壓低于90/60mmHg脈壓增大見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、動脈導(dǎo)管未閉等脈壓減小見于主動脈瓣狹窄、心包積液、縮窄性心包炎等脈壓=收縮壓~舒張壓。脈壓增大可引起周圍血管征，如水沖脈、槍擊音、點頭征、毛細(xì)血管搏動征、Duroziez雙重音等。測量血壓常用上肢肱動脈、下肢股動脈。測量前休息20?30分鐘。測血壓時，血壓計“0”點應(yīng)與心臟、肱動脈在同一水平位上，袖帶下緣距肘窩2~3cm,松緊以能放入一指為宜。松開氣門，使水銀柱緩慢下降，速度為4mmHg/s,并注視水銀柱所指的刻度，當(dāng)從聽診器中聽到第一聲搏動音時水銀柱上所指刻度，即為收縮壓；隨后搏動聲逐漸增強(qiáng)，當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳r水銀柱所指刻度為舒張壓。手臂位置高于心臟測得的血壓值偏低；手臂位置低于心臟測得的血壓值偏高；做到“四定即定時間、定部位、定體位、定血壓計，以確保所測血壓的準(zhǔn)確性及可比性。袖帶過窄、袖帶過松，放氣過慢，血壓計過低時測得的血壓值偏高。第九節(jié)病人飲食的護(hù)理

醫(yī)院飲食

醫(yī)院飲食包括基本飲食、治療飲食、試驗飲食?；撅嬍嘲ㄆ胀嬍场④涃|(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、流質(zhì)飲食。北質(zhì)飲食適用于病情危重、高熱和各種大手術(shù)后的病人，以及吞咽困難、口腔疾患和急性消化道疾患等病人。治療飲食：高熱量、高蛋白、高維生素飲食適用于甲亢、高熱、感染、燒傷、癌癥、大手術(shù)后等低蛋白飲食蛋白攝入量低于40g/d。腎炎、腎病綜合征二者久之均可引起腎衰竭，腎衰竭者均需低蛋白飲食，且以優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白）為好。肝性腦?。ㄒ酝Q肝昏迷），亦需低蛋白，且以植物蛋白為好低脂飲食脂肪攝入量低于50g/d,肝、膽、胰病人低于408分。用于肝、膽、月亮疾病及高血脂、動脈粥樣硬化等低鹽飲食多用于引起水腫的疾病，如心衰、肝硬化、腎小球疾病等高纖維素飲食如韭菜、芹菜、豆類、粗糧等，可以加強(qiáng)腸蠕動，用于便秘等低纖維素飲食即少渣飲食：用于傷寒、痢疾、腹瀉、腸炎、食管胃底靜脈曲張等胃腸道有嚴(yán)重疾病的病人試驗飲食:膽囊造影飲食造影前一日：午餐進(jìn)高脂飲食，使膽囊收結(jié)、膽汁排空；晚餐進(jìn)無脂，低蛋白、高糖類飲食，以減少膽汁分泌；晚餐后口服造影劑，禁食、禁煙至次日上午檢查當(dāng)日：早餐禁食，第一次攝片后讓病人進(jìn)食高脂肪餐，待30分鐘后第二次攝片，觀察膽囊的收縮情況潛血試驗飲食前3天內(nèi)禁食肉、肝、血、綠色蔬菜飲食及含鐵藥物，避免出現(xiàn)假陽性吸碘試驗飲食前7~60天禁食含碘高的食物（主要為海產(chǎn)品）鼻飼法一、插入胃管的方法.準(zhǔn)備流質(zhì)飲食200ml（溫度38~40℃）。.插管長度約45~55cm,從發(fā)際一劍突的距離，或從鼻尖一耳垂一劍突的距離。.當(dāng)導(dǎo)管插至咽喉部（14?16cm處），囑病人做吞咽動作，可順利將導(dǎo)管插入。.出現(xiàn)惡心時，不必拔管，囑病人做深呼吸或吞咽動作后繼續(xù)插管；出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔管，休息片刻后重新插管。.昏迷病人插管方法在插管前，去枕，將頭后仰；當(dāng)胃管插至14~16cm時，用左手將頭部托起前傾，使下頜盡量靠近胸骨柄，可增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行，順利通過食管口。.證實胃管在胃內(nèi)（1）將胃管末端接注射器回抽，可抽出胃液。此法最可靠。（2）將導(dǎo)管末端放入盛有水的碗中，無氣泡溢出。如有大量氣泡，提示誤入氣管。（3）注入10ml空氣，有氣過水聲。.灌注食物及藥物都要注入少量溫開水，以避免食物存積管腔中變質(zhì)，造成胃腸炎或堵塞管腔。二、拔出胃管的方法拔管時，用夾子夾緊胃管末端，以避免液體反流入呼吸道。用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑病人做深呼吸，在病人用氣時拔管，邊拔邊擦，至咽喉部時迅速拔出。三、注意事項.當(dāng)胃管通過食管的三個狹窄處（即環(huán)狀軟骨水平處、平氣管分叉處、食管通過膈肌處）時更應(yīng)輕、慢，以免損傷食管黏膜。.每餐前均應(yīng)先證實胃管在胃內(nèi)，方可灌注食物。.給藥時，應(yīng)先研碎。.鼻飼量每次不應(yīng)超過200ml,間隔時間不少于2小時。.胃管每周更換晚上最后一次鼻飼后，拔出胃管，翌晨再由另一側(cè)鼻孔插入。.凡胃腸出血、食管手術(shù)后的病人禁用鼻飼法。出入液量的記錄每日攝入量包括每日飲水量、輸液量、輸血量、食物中的含水量等。每日排出量包括尿量、糞便量，以及其他排出液，如痰液、引流液等。晨7時至晚7時，用藍(lán)筆；晚7時至次晨7時，用紅筆。當(dāng)晚7時，作12小時的小結(jié)；次晨7時，作24小時總結(jié)。營養(yǎng)狀況評估體重指數(shù)（BM）=體重/身高的平方正常BMI超重輕度肥胖中度肥胖重度肥胖18.5~24.925.0~29.930.0~34.935.0~39.9三40.0第十節(jié)冷熱療法冷熱療法的作用機(jī)制冷療法的作用熱療法的作用控制炎癥擴(kuò)散：可降低微生物的活力控制炎癥擴(kuò)散：血管擴(kuò)張，胤流速度加快，利于毒素的排出減輕疼痛：降低神經(jīng)的敏感性緩解疼痛：降低神經(jīng)的興奮性減輕淺部組織充血減輕深部組織充血降溫保暖用于炎癥、損傷48小時內(nèi)、牙痛，扁桃體術(shù)后，鼻出血用于炎癥、損傷48小時后，腰肌勞損、腎紋痛胃腸痙攣冷療法的禁忌證.冷療可使局部血管收縮，繼續(xù)加重血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織缺血、缺氧而變性壞死，因此對休克、大面積受損、微循環(huán)明顯障礙、腦梗死的病人，不宜用冷療。.慢性炎癥或深部有化膿病灶不宜用冷療（宜用熱療）。.新生兒、血液病病人等禁忌乙醇擦浴。熱療法的禁忌證.各種臟器內(nèi)出血時，可使局部血管擴(kuò)張。.軟組織損傷早期（48小時）。.面部危險三角區(qū)感染化膿時，可使血管擴(kuò)張、炎癥擴(kuò)散，遣成顱內(nèi)感染、敗血癥。.急腹癥尚未明確診斷前，熱療能夠減輕終痛，因而掩蓋病情真相而貽誤診治。.月經(jīng)期、妊娠末期、產(chǎn)后兩周內(nèi)及陰道出血及急性盆腔炎癥時，不宜坐浴。冷熱療法的影響因素冷療時濕法比干法效果好，熱療時濕法比十法效果好。冷療的效果與用冷面積大小成正比；用冷時間不宜過短或過長，一般為15?30分鐘。熱療的效果與用熱面積大小成正比；用熱時間不宜過短或過長，一般為10?30分鐘。對冷、熱敏感性：嬰幼兒＞女性〉男性〉老人。部位專題常用冷的部位：前額、頭頂、頸部、腋下、腹股溝。扁桃體摘除術(shù)后放在頸前頜下。鼻部冷敷時，應(yīng)將冰囊吊起來，僅使底部接觸鼻根，以減輕壓力。禁忌用冷的部位：枕后（后頸部）、耳郭、陰囊，易引起凍傷；心前區(qū)，可致心律失常；腹部，易引起腹瀉；足底，可引起一過性的冠狀動脈收縮。溫度專題用冰帽或冰槽時應(yīng)使肛溫維持在33℃左右，不宜低于30℃,否則易致房顫溫水擦浴水溫：32?34℃。乙醇擦?。?5%?35%乙醇200?30ml（32?34℃）,同時將冰袋放置于頭部，以助降溫，并可防止拭浴時全身表皮血管收縮，引起頭部充血；將熱水袋放置足底，有利于散熱。如體溫降至39℃以下，應(yīng)取下頭部冰袋。熱水袋水溫為60?70℃,但對老幼、昏迷、休克、感覺障礙等病人，應(yīng)調(diào)至50℃以內(nèi)，并用大毛巾包裹，以避免燙傷。坐浴水溫為40?45℃。時間專題冰袋、冰囊、熱水袋：30分鐘，如需再用應(yīng)間隔60分鐘。乙醇擦浴、坐?。?5?20分鐘紅外線照射：20?30分鐘。所有冷療后均為30分鐘后測體溫。其他要點冰袋、冰囊、坐浴：12滿；熱水袋：1/2?2/3滿；溫水拭溶：2/3滿。紅外線燈：燈距為30?50cm；皮膚出現(xiàn)桃紅色提示劑量合適，轉(zhuǎn)為紫紅色應(yīng)立即停止照射，并涂凡士林。冷熱療部位如為傷口時，最應(yīng)注意的是嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作第十一節(jié)排泄護(hù)理尿液的評估正常尿量多尿少尿無尿每24小時尿量約1000?2000m124小時尿量＞2500m124小時尿量＜400ml或每小時尿量＜17m124小時尿量＜100m1洗肉水樣為血尿；黃褐色為膽紅素尿；乳白色為乳尿；醬油色為血紅蛋白尿，主見于溶血白色渾濁為膿尿；有氨臭味提示泌尿道感染（主要為腎盂腎炎）；爛蘋果味提示糖尿病酮癥酸中毒。膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛，提示泌尿道感染。排尿異常的護(hù)理尿潴留：體檢見恥骨上膨隆、可捫及囊性包塊，叩診呈實音，有壓痛。護(hù)理措施：利用條件反射，如聽流水聲，或用溫水沖洗會陰，以誘導(dǎo)排尿；按摩、熱??；藥物或針灸；上述措施處理無效時，才給予導(dǎo)尿。尿失禁：排尿失去控制，尿液不自主流出。護(hù)理措施：留置導(dǎo)尿管引流；多飲水，每日2000?3000m1,以促進(jìn)排尿反射，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；入睡前限制飲水，以減少夜間尿量，以兔影響病人休息；定時使用便器，開始白天每隔1?2小時送一次便器，以幫助建立排便反射；指導(dǎo)病人進(jìn)行收縮和放松盆底肌肉的鍛煉，以增強(qiáng)控制排尿的能力。導(dǎo)尿與導(dǎo)尿留置術(shù)的目的導(dǎo)尿的目的：為尿潴留病人放出尿液；使尿失禁病人保持會陰清潔干燥；為膀胱腫瘤病人進(jìn)行化療等。導(dǎo)尿留置術(shù)的目的：用于搶救危重、休克病人時能準(zhǔn)確記錄尿量、測量尿比重，以觀察病情變化；盆腔內(nèi)器官手術(shù)前留置導(dǎo)尿管，引流出尿液，以保持膀胱空虛，可避免術(shù)中誤傷；某些患泌尿系統(tǒng)疾病的病人，手術(shù)后留置導(dǎo)尿管，可便于引流及沖洗，還可減輕手術(shù)切口的張力，促進(jìn)傷口的愈合；對尿失禁病人還可進(jìn)行膀胱功能的訓(xùn)練。女性病人導(dǎo)尿術(shù)取仰臥屈膝位。初步消毒：由上至下，由外向內(nèi)；再次消毒：由上向下，由內(nèi)向外再向內(nèi)插入4~6加，見尿后再插入1~2加。男性病人導(dǎo)尿術(shù)使陰莖與腹壁成60°，使恥骨前彎消失。先插入20?23cm，見尿后再插入2cm。若遇到阻力，囑病人做深呼吸，再緩緩插入，切忌使用暴力。導(dǎo)尿注意事項.如誤插入陰道，應(yīng)立即拔出，更換導(dǎo)尿管后再插入。.對膀胱高度膨脹且極度虛弱的病人，第一次放尿量不可超過1000ml。因為大量放尿，可使腹腔內(nèi)壓急劇降低，大量血液滯留于腹腔血管內(nèi)，導(dǎo)致血壓下降，出現(xiàn)虛脫；亦可因膀胱內(nèi)壓突然降低，導(dǎo)致膀胱黏膜急劇充血而引起血尿。導(dǎo)尿管留置術(shù)每日更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管。每周查一次尿常規(guī)。病人離床活動時，引流管和集尿袋不可高于恥骨聯(lián)合，以防尿液逆流。多飲水，沖洗尿道。若發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時進(jìn)行膀胱沖洗。用間歇性夾管方式來阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空，以訓(xùn)練膀胱功能。每3~4小時開放一次。糞便的評估柏油樣便見于上消化道出血，又稱黑便；暗紅色便見于下消化道出血；鮮紅色便見于肛裂、痔瘡；膿血便見于痢疾、直腸癌；白陶土便見于膽管結(jié)石；果醬樣便見于阿米巴痢疾、腸套疊。消化不良：酸臭味；柏油樣便：腥臭味；直腸潰瘍或腸癌者：腐臭味。便秘的護(hù)理養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣：高纖維、高維生素飲食，多飲水，每日晨起后飲一杯溫開水；多運動；緩瀉劑與簡易通便劑應(yīng)按需使用，不可長期持續(xù)使用。可按升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸的順序作環(huán)行按摩，以刺激腸蠕動；給予緩瀉劑：如番瀉葉、果導(dǎo)片等；用開塞露、甘油栓等簡易通便劑，以軟化糞便；如以上方法無效，可遵醫(yī)囑灌腸灌腸的分類及目的大量不保留灌腸軟化糞便，解除便秘及腸脹氣：清潔腸道，為某些手術(shù)、檢查或分娩作準(zhǔn)備；清除有害物質(zhì)，減輕中毒；為高熱病人降溫小量不保留灌腸軟化糞便，解除便秘及腸脹氣。適用腹部、盆腔手術(shù)后，以及孕婦、危重病人、老幼體弱病人等清潔灌腸是反復(fù)多次進(jìn)行大量不保留灌腸的方法。徹底清除類便，為某些手術(shù)、檢查作準(zhǔn)備保留灌腸是自肛門灌入鎮(zhèn)靜、催眠、抗感染等藥物，保留在腸內(nèi)達(dá)到治療目的

各類灌腸溶液的選擇大量不保留灌腸0.1%~0.2%肥皂水、生理鹽水；成人每次500~100ml，小兒200~500ml；一般為39~41℃，用于高熱降溫時28~32℃，中暑用4℃生理鹽水小量不保留灌腸“1、2、3”溶液:50%硫酸鎂30m、甘油6ml、溫開水90ml油劑：甘油50ml加等量溫開水清潔灌腸第一次用0.1%~0.2%肥皂水，然后用生理鹽水灌腸多次；禁忌用清水反復(fù)灌洗，以防水、電解質(zhì)紊亂保留灌腸不超過200ml，39~41℃；鎮(zhèn)靜、催眠可用10%水合氯醛；抗感染可用0.5%?1%新霉素、2%小檗堿各類灌腸的禁忌證大量不保留灌腸與清沽灌腸的禁忌證：妊娠、急腹癥、嚴(yán)重心血管疾病、消化道出血等肝昏迷病人禁用肥皂水灌腸；心衰、水腫者，禁用生理鹽水灌腸：降溫灌腸時，保留30分鐘后再排出，排便后30分鐘測體溫。保留灌腸的禁忌證：肛門、直腸、結(jié)腸等手術(shù)后及大便失禁等。數(shù)據(jù)專題方法筒內(nèi)液面距門的距離（cm）插入長度（cm）保留時間（分鐘）大量不保留灌腸40~607~105~10小量不保留灌腸小于307~1010~20保留灌腸10~1560以上肛管排氣15~18小于20其他要點一般各類灌腸及肛門排氣的體位均為左側(cè)臥位。細(xì)菌性痢疾及潰瘍性結(jié)腸炎，病變多在乙狀結(jié)腸和直腸，采用左側(cè)臥位。阿米巴痢疾病變多在回盲部，采取右側(cè)臥位。傷寒病人灌腸：溶液量不得超過500ml，筒內(nèi)液面距肝門不得超過30cm。灌腸過程若病人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、脈速、心慌氣急，應(yīng)停止灌腸。第十二節(jié)藥物療法和過敏試驗法

給藥的基本知識藥柜應(yīng)放在通風(fēng)、干燥、光線充足但避免陽光直射處。內(nèi)服藥外陽劇毒藥藍(lán)色邊紅色邊黑色邊按有效期先后順序排列，先領(lǐng)先用，以免失效。三查：操作前、操作中、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時間。劇毒藥和麻醉藥要憑處方和空安甑領(lǐng)取。按藥性保管：分類代表藥物注意事項容易揮發(fā)、潮解、風(fēng)化的藥物乙醇、糖衣片、甘草片、酵母片應(yīng)裝密封瓶容易氧化和遇光變質(zhì)的藥物腎上腺素、維生素C、氨茶堿應(yīng)裝在深色密封瓶中易燃、易爆的藥物乙醚、乙醇、環(huán)氧乙烷應(yīng)單獨存放，并密閉置于陰涼

處，同時遠(yuǎn)離明火易被熱破壞的藥物各種疫苗、抗毒血清、白蛋白、胰島素、青霉素皮試液冷藏在2?10℃的冰箱內(nèi)或置于陰涼干燥處（約20℃）給藥的常用外文到言寫及中文譯意：外文縮寫中文譯意外文縮寫中文譯意qm每晨1次qod隔日1次qn每晚1次biw每周2次qd每日1次qh每小時1次bid每日2次q2h每2小時1次tid每日3次q3h每3小時1次qid每日4次q4h每4小時1次q6h每6小時1次sos必要時（12小時內(nèi)有效）am上午prn需要時（長期）pm下午DC停止12noon中午12點PO口服12mn午夜12點ID皮內(nèi)注射hs臨睡前H皮下注射ac飯前IM肌內(nèi)注射pc飯后IV靜脈注射st立即ivdrip靜脈滴注注：prn屬于長期備用醫(yī)囑；sos屬于臨時備用醫(yī)囑；st屬干臨時醫(yī)囑口服給藥法先備固體藥物，再備液體藥物。藥液不足1ml、油劑、按滴計算的藥液應(yīng)用滴管吸取，藥杯內(nèi)應(yīng)先倒入少量溫開水，以免藥液附著杯壁，影響劑量準(zhǔn)確，1ml按15滴計算。如病人因特殊檢查或手術(shù)而禁食，或病人不在，不能當(dāng)時服藥，應(yīng)將藥帶回保管，適時再發(fā)或進(jìn)行交班。藥物注意事項對牙齒有腐蝕作用或使牙齒染色的藥物，如酸劑、鐵劑、鉍劑可用吸管吸入刺激食欲的藥物，如多潘立酮、消食片宜在飯前服用助消化藥，如胃蛋白酶、多酶片等使藥物與食物充分混合，利于食物的清化對胃黏膜有激的藥物，如解熱鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林等）、糖皮質(zhì)激素（潑尼松、地塞米松等）、鐵劑、鉀劑宜在飯后服用，使藥物與食物充分混合，以減少對胃黏膜的刺激止咳糖漿服后不宜立即飲水。如同時服用多種藥物，應(yīng)最后用止咳糖漿磺胺類藥物服藥后多飲水，以防止結(jié)晶發(fā)汗類藥服藥后多飲水強(qiáng)心苷類藥物（主要為洋地黃類藥物，如地高辛、毛花苷C等）服用前，應(yīng)先測脈率、心率，如彳低于60次/分，停止服用超聲霧化吸入療法霧化吸入常用藥物極其作用:慶大霉素氮茶堿、沙丁胺醇a?蛋白酶、氨澳素地塞米松抗菌解除支氣管痙攣稀釋痰液減輕呼吸道黏膜水腫操作要點：將稀釋至30~50ml的藥液放入霧化罐內(nèi)。治療前，先開電源開關(guān)，再開霧化調(diào)節(jié)開關(guān)。治療畢，先關(guān)霧化調(diào)節(jié)開關(guān)，再關(guān)電源開關(guān)。指導(dǎo)病人閉口深呼吸。霧化罐不能加溫、熱水。在使用過程中，如發(fā)現(xiàn)水槽內(nèi)水溫超過50℃或水量不足，應(yīng)先關(guān)機(jī)，再更換冷蒸餾水；如發(fā)現(xiàn)霧化罐內(nèi)藥液過少，影響正常霧化，可增加藥量，但不必關(guān)機(jī)。氧氣霧化吸入療法氧氣霧化時，氧氣濕化瓶內(nèi)不放水，以防液體進(jìn)入霧化器內(nèi)使藥液稀釋；氧流量調(diào)節(jié)到6~8L/min。注射原則注射前消毒方法：.用棉簽蘸2%碘酊，由內(nèi)向外呈螺旋形涂擦，直徑應(yīng)在5cm以上，待碘酊干后用70%乙醇脫碘，待干后，方可注射。.使用0.5%碘伏消毒用棉簽以同法消毒兩遍，不需脫碘。皮下、肌內(nèi)注射如有回血，應(yīng)拔出針頭，更換部位后重新進(jìn)針；靜脈注射必須見回血后，方可注入藥液。肌內(nèi)注射時做到“兩快一慢”，即進(jìn)針快、拔針快、推藥慢。注射刺激性強(qiáng)、油性的藥液，如黃體酮、鐵劑應(yīng)選擇粗長針頭行深部分層肌內(nèi)注射，經(jīng)常輪換注射部位。同時注射多種藥物時，應(yīng)先注射刺激性較弱的，再注射刺激性強(qiáng)的藥物，以減輕疼痛感。所有注射均要使針頭斜面向上進(jìn)針。注射法注射法注射部位進(jìn)針角度注意事項皮內(nèi)注射前臂掌側(cè)下段（皮試），上臂三角肌下緣（卡介苗）5°用70%乙醇消毒，忌用碘酊消毒；拔針后勿用棉簽按壓皮下注射上臂三角肌下緣等，腹部（胰島素）30°~40°少于1m的藥液，用1ml注射器抽吸肌內(nèi)注射臀大肌、臀中肌、小肌，上臂三角肌（乙肝疫苗）90°2歲以下小兒不宜選用臀大肌，可致坐骨神經(jīng)損傷靜脈注射肘部的貴要靜脈最常用，小兒多采用頭皮靜脈15°~30°注射強(qiáng)烈刺激藥物前可注入少量生理鹽水，以證實針頭在血管內(nèi)皮下注射進(jìn)針深度為針梗的1/2~2/3,肌內(nèi)注射進(jìn)針深度為針梗的2/3臀大肌內(nèi)注射定位法：.十字法先從臀裂頂點向左或右側(cè)劃一水平線，再從骼嵴最高點作一垂線，將一側(cè)臀部分為4個象限，其外上象限并避開內(nèi)角，即為注射部位。.連線法取骼前上棘和尾骨連線的外上1/3處，即為注射部位。靜脈注射時在穿刺部位的上方約6cm處扎紫止血帶，注意止血帶的末端應(yīng)向上。需長期靜脈給藥者，應(yīng)有計劃地由遠(yuǎn)心端到近心端選擇靜脈進(jìn)行注射。股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處即為股靜脈。靜脈穿刺失敗的常見原因：.針頭未完全刺入靜脈針尖一半在靜脈內(nèi)，抽吸有回血，局部有腫脹，有疼痛。.針頭刺入較深針尖一半穿破對側(cè)靜脈壁，抽吸有回血，局部無腫脹，有疼痛。.針頭刺入過深針尖穿透對側(cè)靜脈壁，抽吸無回血，局部無腫脹。.針頭刺入過淺針頭未刺入靜脈，抽吸無回血，局部有腫脹。藥物過敏試驗各種藥物過敏試驗皮試液劑量:分類青霉素鏈霉素普魯卡因細(xì)胞色素C破傷風(fēng)抗毒素每0.1ml含20?50U250U0.25mg0.075mg15U如有青霉素過敏史，應(yīng)禁止做過敏試驗；已行青霉素治療，如停藥3天后再用，或更換藥物批號，均應(yīng)重新作過敏試驗。首次注射后應(yīng)觀察30分鐘，以免發(fā)生遲緩性過敏反應(yīng)。在前臂掌側(cè)下段皮內(nèi)注射青霉素皮試液0.1ml，20分鐘后觀察結(jié)果。陽性表現(xiàn)為皮丘隆起、出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑大于1cm或有偽足、癢感。陰性表現(xiàn)為皮丘大小無改變，無紅腫，無不適表現(xiàn)。過敏性休克：多發(fā)生在青霉素皮試過程中，或注射青霉素后數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)?？赏蝗怀霈F(xiàn)胸悶、氣急、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降等。一旦發(fā)生，應(yīng)立即停藥，立皮下注射腎上腺素，成人劑量為05?1ml，如不緩解，可每隔30分鐘再注射0.5ml。血清病型反應(yīng)一般于應(yīng)用青霉素后7?12天發(fā)生，出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚瘙癢、尊麻疹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、全身淋巴結(jié)腫大等。鏈霉素過敏反應(yīng)處理：緩慢推注10%葡萄糖酸鈣10ml。破傷風(fēng)抗毒素（TAT）過敏試驗如為陽性，應(yīng)采用脫敏注射法，即分四次小劑量遞增注射首次注射15U。碘化物造影前1?2天應(yīng)先作碘過敏試驗。第十三節(jié)靜脈輸液法和輸血法

常用溶液和作用、晶體溶液（分子量小，易通過血管壁）葡萄糖溶液可供給水分和熱能電解質(zhì)溶液糾正電解質(zhì)紊亂，如0.9%氯化鈉（生理鹽水）、復(fù)方氯化鈉（林格液）、平衡鹽溶液（乳酸鈉林格注射液）等堿性溶液糾正酸中毒首選5%碳酸氫鈉高滲溶液用于利尿脫水，如20%甘露醇、膠體溶液（分子量大，不易通過血管壁）中分子右旋糖酐可提高血漿膠體滲透壓，擴(kuò)充血容量，糾正休克低分子右旋糖酐可降低血液黏稠度，改善微循環(huán)代血漿糾正休克，常用羥乙基淀粉（706）白蛋白又稱消蛋白，可提高膠體滲透壓以減輕組織水腫三、靜脈營養(yǎng)液如氨基酸、脂肪乳常用靜脈輸液法密閉式輸液法：成人最常用手背靜脈網(wǎng)，小兒最常用頭皮靜脈網(wǎng)。排氣液面需達(dá)茂菲氏滴管1/3?1/2。靜脈留置針輸液法：用于需長期靜脈輸液及靜脈穿刺困難的病人。在其上方10cm處扎止血帶，肘正中靜脈最常用。以15°?30°角刺入血管。需用肝素抗凝封管。留置針一般可保留3?5天，最多不超過7天，一且發(fā)現(xiàn)針管內(nèi)有回血，應(yīng)立即用肝素液沖洗，以免堵寒管腔。頸外靜脈穿刺點為在下頜角與鎖骨上緣中點連線的上1/3處。輸液速度的調(diào)節(jié)滴速：成人一般40?60滴/分，兒童20?40滴/分速度不可過快的情況有：高滲鹽水、含鉀藥物、升壓藥物(如多巴肢、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素)、降壓藥物(如硝酸甘油、硝普鈉)等。輸液速度的計算：每分鐘滴數(shù)=液體的總量(ml)X滴系數(shù)(滴/毫升)/所需時間(分鐘)輸液速度的故障處理一、不滴1.無腫痛、無回血，考慮針頭阻塞。應(yīng)更換針頭、重新穿刺。2無腫痛、有回血，考慮針頭斜面緊貼血管壁。應(yīng)調(diào)整針頭位置。.有腫痛、無回血，考慮針頭全部穿出血管壁。應(yīng)更換針頭、重新穿刺.有腫痛、有回血，考慮針頭部分穿出血管壁。應(yīng)更換針頭、重新穿刺二、滴得慢.壓力過低抬高輸液架，或放低病人肢體。.靜脈痙攣多因液體溫度過低所致，可熱敷。三、茂菲氏滴管內(nèi)液面下降，可能有漏氣或裂隙，應(yīng)更換輸液器常見輸液反應(yīng)輸液反應(yīng)主要原因主要表現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)被致熱源污染高熱、頭痛、惡心、嘔吐輕者減緩輸液速度；重者立即停止輸液靜脈炎長期輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥液沿輸液靜脈出現(xiàn)紅線立即停止輸液；抬高患肢，用95%乙酸或50%硫酸鎂濕熱敷空氣栓塞空氣阻塞肺動脈入口突發(fā)呼吸困難，有胸痛，心前區(qū)可聞及水泡聲立即停止輸液；取左側(cè)臥位和頭低足高位循環(huán)負(fù)荷過重輸液過多過快突發(fā)呼吸困難，無胸痛，咯粉紅色泡沫樣病處理方法同急性心衰血液制品的種類一、全血.新鮮血主要適用于血液病。.庫存血指保存在4℃冰箱內(nèi)，有效期2?3周的血液。大量輸注庫存血，可導(dǎo)致酸中毒和高鉀血癥。主要適用于各種原因引起的大出血。二、成分血.紅細(xì)胞(1)濃縮紅細(xì)胞：適用于血容量正常而需補充紅細(xì)胞的貧血病人。(2)洗滌紅細(xì)胞：適用于免疫性溶血性貧血病人、臟器移植術(shù)后的病人等。(3)紅細(xì)胞懸液：適用于戰(zhàn)地急救和中、小手術(shù)病人。.白細(xì)胞濃縮懸液保存于4℃,48小時內(nèi)有效。適用于粒細(xì)胞缺乏合并感染者。.血小板濃縮懸液保存于22℃環(huán)境，24小時內(nèi)有效。適用于出血病人..血漿(1)新鮮血漿：適用于凝血因子缺乏的病人，如血友病(2)保存血漿：適用于低血容量、低血漿蛋白的病人(3)冰凍血漿：保存在-30℃低溫下，應(yīng)用時先放在37℃溫水中融化(4)干燥血漿：使用時可加適量09%氯化鈉溶液或0.1%枸櫞酸鈉溶液進(jìn)行溶解。靜脈輸血法1.輸血前準(zhǔn)備(1)備血：取血標(biāo)本2m輸全血、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板須作血型鑒定和交叉配血試驗輸血漿前僅須作血型鑒定。（2）取血：同時應(yīng)與血庫人員共同進(jìn)行“三查八對”、“三查”即查對血液制品的有效期質(zhì)量及輸血裝置是否完好？“八對”即對床號、姓名、住院號、血袋（瓶）號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血制品的種類及劑量。（3）取血后：從血庫取出后勿劇烈震蕩，以免紅細(xì)胞大量破壞；血制品不能加溫，以免血漿蛋白凝固變性;取回的血制品在室溫下放置15?20分鐘后再輸入，一般應(yīng)在4小時內(nèi)輸完。2.直接輸血法將供血者血液抽出后，立即輸給病人的方法。適用于無血庫而病人又急需輸血時，以及嬰幼兒的少量輸血。每50ml血液中加3.8%枸櫞酸鈉溶液5ml。選擇粗大靜脈（首選肘正中靜脈），將血壓計充氣至100mg左右，以阻斷靜脈血通過。操作時需要三人合作，一人抽血，一人傳遞，另一人輸血，如此連續(xù)進(jìn)行。在連續(xù)抽血時，不必拔出針頭，只需更換注射器，并在更換時放松血壓計袖帶。從供血者靜脈內(nèi)抽血不可過快，向病人靜脈內(nèi)推注也不可過快。3.間接輸血法是將抽出的供血者的血液，按靜脈輸液法輸給病人的方法。先輸入少量0.9%氯化鈉溶液。兩位護(hù)士再仔細(xì)進(jìn)行“三查八對”。取出貯血袋，將血液輕輕搖勻，確定0.9%氯化鈉溶液滴入通暢后，將貯血袋掛于輸液架上。開始滴速不宜超過20滴/分；觀察10?15分鐘后如無不良反應(yīng)，調(diào)至40?60滴/分。血液輸完后，再繼續(xù)輸入少量0.9%氯化鈉溶液，使輸血管內(nèi)的血液全部輸完。常見輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)主要原因表現(xiàn)處理發(fā)熱反應(yīng)被致熱源污染高熱、頭痛、惡心、嘔吐輕者減緩輸液速度；重者應(yīng)立即停止輸液過敏反應(yīng)過敏體質(zhì)、致敏物質(zhì)輕者皮膚瘙癢、尊麻疹、眼瞼、口唇水腫；嚴(yán)重者可出現(xiàn)喉頭水腫、支氣管痊攣，兩腳可聞及哮鳴音，甚至發(fā)生過敏性休克輕者可減慢滴速；重者應(yīng)立即停止輸血，使用腎上腺素溶血反應(yīng)輸入異形血、變質(zhì)血開始齡段：紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞小血管；表現(xiàn)為頭脹痛、腰背部劇烈疼痛等中間階段凝集的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，出現(xiàn)黃疽、醬油色尿；最后階段：血紅蛋白阻塞腎小管，出現(xiàn)急性腎衰竭立即停止輸血，保留余血，重新作血型鑒定及交叉配血試驗；可行雙側(cè)腰部封閉、熱敷，以解除腎血管痙攣；用碳酸氫鈉堿化尿液，減少結(jié)晶枸櫞酸鈉中毒大量輸入庫存血庫存血中含有枸櫞酸鈉，其可與血中游離鈣結(jié)合，使血鈣卜降而出現(xiàn)手足抽搐立即停止輸血給予鈣劑（如葡萄糖酸鈣、氯化鈣）第十四節(jié)標(biāo)本采集血液標(biāo)本全血標(biāo)本測定血糖、血氨、尿素氮注入抗凝管內(nèi)，并輕輕搖動，以使血液和抗凝劑混合血清標(biāo)本測定血清酶、脂類、電解注入干燥管內(nèi)，、勿將泡沫注入，并避免震蕩，以防質(zhì)、肝功能等紅細(xì)胞破裂血培養(yǎng)標(biāo)本查找血液中的病原菌更換無菌針頭，將抽出的血液注入培養(yǎng)瓶內(nèi)，輕輕搖勻一、靜脈采血法如同時抽取幾個項目，先注入血培養(yǎng)瓶、再抗凝管、最后干燥管采血后要避免震蕩、以防紅細(xì)胞破裂而造成溶血。嚴(yán)禁在輸液、輸血的針頭處或同側(cè)肢體抽取血標(biāo)本。二、動脈采血法主要用于血氣分析。多選用橈動脈，穿刺前需用肝素濕潤注射器，標(biāo)本采集后立即插入軟木塞以封閉針頭斜面。尿標(biāo)本留12小時尿標(biāo)本采集時間為晚7時至次晨7時留24小時尿標(biāo)本采集時間為晨7時至次晨7時。尿常規(guī)標(biāo)本用于檢查尿液的色澤、比重、尿量、尿蛋白、尿糖定性、細(xì)胞和管型等。尿培養(yǎng)標(biāo)本用于作細(xì)菌培養(yǎng)及計數(shù)，以明確病原體。12或24小時尿標(biāo)本用于檢查一日尿量及尿內(nèi)容物，如鈉、鉀、氯、17~羥類固醇、17~酮類固醇、肌肝、肌酸、尿蛋白、尿糖定量及濃縮查結(jié)核桿菌等?；杳曰蚰蜾罅舨∪丝蓪?dǎo)尿留取，月經(jīng)期不宜留取。常用防腐劑的作用及用法：名稱作用用法臨床應(yīng)用甲醛固定有機(jī)成分，防腐每30ml尿液中加40%甲醛1滴艾迪計數(shù)濃鹽酸防止激素被氧化，防腐24小時尿液中加5~10ml17~羥類固醇、17~酮類固醇甲苯保特化學(xué)成分不變，防止細(xì)菌污染應(yīng)在第一次尿液倒入后再加，按每100ml尿液加0.5~1%甲苯10ml定量試驗：尿蛋白、尿精、鉀、鈉、氨、肌酎、肌酸糞便標(biāo)本采集法采集類型采集量選取部分糞便常規(guī)5g取中央部分或取黏液、膿血部分糞便培養(yǎng)2~5g取中央部分或取黏液、膿血部分寄生蟲及蟲卵標(biāo)本5~10g在不同的部位采集帶黏液或血部分采集糞便常規(guī)時一般用蠟紙盒，如為水樣便，可盛于大口玻璃瓶中。采集寄生蟲及蟲卵標(biāo)本時，如病人服用驅(qū)蟲藥或作血吸蟲孵化檢查，應(yīng)取全部糞便。查蟯蟲卵，在肛周發(fā)癢時留取。查阿米巴原蟲，應(yīng)先將便器加溫后再排便。因阿米巴原蟲排出體外后因溫度突然改變失去活力，不易查到。查絳蟲，勿用手紙去拉已排出肛門外的蟲體，以免拉斷蟲頭不能排出。痰標(biāo)本采集法.痰常規(guī)標(biāo)本晨起用清水漱口，然后咳出氣管深處的痰液。如查癌細(xì)胞，應(yīng)放10%甲醛或95%酒精固定后送檢。.炭培養(yǎng)標(biāo)本晨起先用朵貝爾液（復(fù)方砂溶液）漱口，再用清水漱口，以除去口腔中雜菌。咽拭子培養(yǎng)取真菌培養(yǎng)標(biāo)本時須在口腔潰瘍面上采取分泌物。第十五節(jié)病情觀察和危重病人的搶救病情觀竇急性病容見于急性熱病。慢性病容見于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人?？嘈γ嫒菀娪谄苽L(fēng)。意識障礙分類：.嗜睡輕刺激即可喚醒，醒后能正確回答問題，刺激去除后又很快入睡.意識模糊思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂.昏睡強(qiáng)刺激方可喚醒，醒后答話含糊或答非所問，刺激去除后又很快入睡.昏迷（1）淺昏迷：不可喚醒，對疼痛刺激有反應(yīng)，反射存在，呼吸、心跳、血壓無明顯改變（2）深昏迷：不可喚醒，對各種刺激無反應(yīng)，反射消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降正常瞳孔直徑為2~5mm；小于2mm稱為瞳孔縮小；大于5mm為瞳孔擴(kuò)大。瞳孔變化常見病變一側(cè)障孔縮小Homer綜合征側(cè)瞳孔散大動眼神經(jīng)受損雙側(cè)瞳孔縮小有機(jī)磷中毒、腦橋出血雙側(cè)瞳孔散大阿托品中毒、臨終前瞳孔時大時小腦干損傷瞳孔先縮小再散大小腦幕切跡疝對眼險不能自行閉合的病人，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布，以防角膜、結(jié)膜炎或潰瘍。吸氧法.鼻導(dǎo)管法最常用。單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧，導(dǎo)管插入長度約為鼻尖至耳垂的2/3.面罩法調(diào)節(jié)氧流量為6~8L/min，將面罩緊貼病人口鼻部。.頭罩法用于患兒吸氧。4.氧氣枕法適用于家庭氧療、轉(zhuǎn)移病人途中。首次使用應(yīng)先用水反復(fù)沖洗，以免氧氣枕內(nèi)的粉塵吸入。濕化瓶內(nèi)應(yīng)裝入1/3~1/2的冷開水或蒸餾水。用氧時，應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量，再插管應(yīng)用；停用氧時，應(yīng)先拔管，再關(guān)氧氣開關(guān)；中途改變氧流量時，應(yīng)先將氧氣管與吸氧管分開，調(diào)節(jié)好氧流量后再接上。以免因開錯開關(guān)，使大量氣體突然沖入呼吸道而損傷肺組織。氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表指針降至0.5MPa時，即不可再用，以防灰塵進(jìn)入，再次充氣時發(fā)生爆炸。氧氣吸入的濃度（％）=21+4X氧流量（L/min）。氧濃度低于25%,無治療價值，而氧濃度高于60%持續(xù)時間超過24小時，則會發(fā)生氧中毒表現(xiàn)為胸骨下不適、疼痛、灼熱感，繼而出現(xiàn)呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、斷續(xù)干咳。吸痰法一般成人吸痰負(fù)壓為40.0~53.3kPa,小兒應(yīng)小于40kPa。先吸凈口腔咽喉的分泌物后，再吸氣管內(nèi)分泌物。左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉，吸凈痰液。吸獲導(dǎo)管退出后，應(yīng)用生理鹽水抽吸沖洗，以免被分泌物堵塞。插管過程中，不可打開負(fù)壓，以免損傷呼吸道黏膜。吸痰前后，應(yīng)增加氧氣的吸入（高流量吸氧），且每次吸頻時間應(yīng)小于15秒，以免因吸痰造成病人缺氧。吸痰所用物品應(yīng)每天更換1~2次，吸痰導(dǎo)管應(yīng)每次更換。即使痰液黏稠，也不可強(qiáng)行增加負(fù)壓抽吸，以免損傷呼吸道黏膜。儲液瓶內(nèi)的吸出液應(yīng)及時傾倒，一般不應(yīng)超過瓶的2/3,以免痰液吸入損壞機(jī)器。洗胃法急性中毒的病人，如清醒應(yīng)先首選口服催吐法，必要時進(jìn)行胃管洗胃，以減少毒物吸收。當(dāng)中毒物質(zhì)不明時，應(yīng)先抽出胃內(nèi)容物送檢，以明確毒物性質(zhì)；洗胃溶液可先選用溫開水或0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行。若病人誤服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿等腐蝕性藥物，則禁忌洗胃，以免導(dǎo)致胃穿孔。肝硬化伴食管底靜脈曲張、近期曾有上消化道出血、胃穿孔的病人，禁忌洗胃。洗胃液每次灌入量以300~500ml為宜，如灌入量過多可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張。為幽門梗阻病人洗胃，宜空腹時進(jìn)行，并記錄胃內(nèi)潴留量.如灌入量為2000ml，抽出量為2500m1，則胃潴留量為500ml。各種藥物中毒的處理：中毒藥物禁忌藥物常用洗胃溶液酸性物強(qiáng)酸藥物鎂乳、蛋清、牛奶堿性物強(qiáng)堿藥物醋酸、蛋清、牛奶1605/1059/4049（樂果）高鎰酸鉀2%~4%碳酸氫鈉敵百蟲碳酸氫鈉高鎰酸鉀巴比妥類（安眠藥）硫酸鎂高鎰酸鉀滅鼠藥（磷化鋅）雞蛋、牛奶、油類食物高鎰酸鉀簡易呼吸器擠壓的頻率為16~20次/分，每次擠壓能進(jìn)入500~1000ml氣體。人工呼吸機(jī)主要參數(shù):呼吸頰率10~16次/分;每分鐘通氣量8~10L/min；潮氣量10~15ml/kg（600~800ml）；吸/呼時間比1：1.5~1：3.0；氧濃度30%~40%。通氣量合適：能看到胸廓起伏，肺部呼吸音清晰，生命體征較平穩(wěn)。通氣量不足：因二氧化碳潴留，皮膚潮紅、多汗、血壓高、表淺靜脈充盈消失。通氣過度：昏迷、抽搐等堿中毒的癥狀。第十六節(jié)臨終病人的護(hù)理腦死亡為判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為不可逆的深度昏迷、自主呼吸停止、腦干反射消失、腦電波消失。死亡過程分期：瀕死期又稱臨終狀態(tài)，是生命活動的最后階段臨床死亡期心跳，呼吸要停止、反射消失，瞳孔散大生物學(xué)死亡期新陳代謝終止，不可能復(fù)活瀕死病人常表現(xiàn)為希氏面容，最后消失的感覺是聽覺。臨終病人的心理反應(yīng)：否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期。尸體護(hù)理要點：頭下墊一枕頭，以防面部淤血變色，用棉花將口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道塞住，以防體液外溢。將第一張尸體識別卡系于腕部，第二張尸體識別卡系于尸體腰間的尸單或尸袍上，將第三張尸體識別卡交給太平間工作人員。第十七節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。醫(yī)療護(hù)理文件住院期間由病房保管，出院或死亡后交病案室保管。體溫單體溫符號：口腔溫度以藍(lán)“?”表示，腋下溫度以藍(lán)“X”表示，直腸溫度以藍(lán)“。”表示降溫后30分鐘所測的體溫，繪制在降溫前體溫的相應(yīng)縱格內(nèi)，以紅“?！北硎?，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連。當(dāng)體溫＜35℃時，在35℃線上畫藍(lán)“?”，并在藍(lán)點處向下畫“「'，長度不超過兩個小格。脈搏符號：脈搏以紅“?”表示，心率以紅“。”表示，相鄰符號用紅線相連。當(dāng)體溫與脈搏重疊時，先繪制體溫符號，再在體溫外面畫紅圈表示脈搏。若有脈搏短細(xì)，需同時繪制心率和脈率，并于心率與脈率曲線之間以紅筆畫直線涂滿。呼吸次數(shù)用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開；也可繪制呼吸曲線（呼吸用藍(lán)“?”表示）每24小時填寫前一日的大便次數(shù)。如未解大便記“0”；灌腸后的大便次數(shù)用“E”符號，兩次灌腸后大便3次用3/2E表示，12/E表示自行排便1次，灌腸后排便兩次，O/E表示灌腸后無大便；大便失禁記為“冢'。醫(yī)囑單長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效。臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行1次，有的臨時醫(yī)囑須立即執(zhí)行（st）,有的限定執(zhí)行時間。備用醫(yī)囑包括長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時備用醫(yī)囑（sos）。長期備用醫(yī)囑：指有效時間在24小時以上，需要時使用，醫(yī)生注明停止時間醫(yī)囑方為失效。臨時備用醫(yī)囑：12小時內(nèi)有效。過期未執(zhí)行自動失效，由護(hù)士在該醫(yī)囑后用紅筆注明“未用"兩字。特殊護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容：生命體征、神志、瞳孔、出入液量、用藥情況、病情動態(tài)變化、各種治療和護(hù)理措施及其效果等。上午7時至下午7時用藍(lán)墨水筆記錄，下午7時至次晨7時用紅色水筆記錄。出入液量應(yīng)每24小時做一總結(jié)。病室報告書寫交班報告的順序按出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病等順序逐項書寫。第十八節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理鈉是細(xì)胞外液最主要的陽離子；鉀是細(xì)胞內(nèi)最主要的陽離子。葡萄糖+胰島素一鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)一血鉀I。擠壓傷、庫存血一細(xì)胞內(nèi)鉀移出一血鉀T。低鉀：＜3.5mmol/L,可致快速型心律失常，肌無力為最早的臨床表現(xiàn)。高鉀：＞5.5mmol/L,可致慢速型心律失常，后期也會肌無力。低鉀心電圖：T波低平而寬，Q~T間期延長，出現(xiàn)U波。高鉀心電圖：T波高而尖，P~R間期延長。高鉀并發(fā)心律失常應(yīng)立即用鈣劑（葡萄糖酸鈣、氯化鈣）對抗。補鉀原則：禁止靜推；尿量要在40ml/h以上；濃度不超0.3%；速度不超60滴/分；總量不超6~8g/d。水鈉代謝紊亂：類型定義處理原則等滲性缺水水和鈉成比例喪失等滲性鹽水或平衡鹽溶液低滲性缺水失鈉〉失水，血清鈉＜135mmol/L輕、中度用5%葡萄糖鹽溶液，重度補高滲鹽水高滲性缺水失鈉〈失水，血清鈉＞150mmol/L多飲水，靜脈補充5%葡萄糖溶液，必要時補鈉等滲性鹽水主要是指生理鹽水；生理鹽水中加入氯化鉀及氯化鈣，則為林格液，別稱復(fù)方氯化鈉注射液；再加入乳酸鈉，則成為乳酸鈉林格液，屬于平衡鹽溶液的一種。血液酸堿緩沖系統(tǒng)最主要的是HCO3/H2CO3。代謝性酸中毒時呼吸深快，呼氣有酮味，治療首選5%碳酸氫鈉第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)概述營養(yǎng)心臟本身的血管是冠狀動脈。左心房、室之間有二尖瓣，右心房、室之間有三尖瓣心臟壁由外向內(nèi)依次為心外膜、肌層、心內(nèi)膜心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的起始點是竇房結(jié)第二節(jié)心功能不全病人的護(hù)理心功能分級:I級II級III級W級一般活動無癥狀一般活動有癥狀輕于一般活動有癥狀即使休息也有癥狀一般活動=日?；顒?平時活動，癥狀為胸悶、心悸、氣促等慢性心衰病因：①心肌損害：冠心病最常見；②負(fù)荷過重：高血壓最常見。誘因：呼吸道感染最常見。左心衰：左心室收縮I一肺靜脈血不易流回左心（即肺淤血）一呼吸困難（最早、最主要）、咳白色泡沫痰、濕啰音。右心衰：右心室收縮I一體循環(huán)靜脈血不易流回右心（體循環(huán)淤血）一頸靜脈怒張、肝大、水腫。交替脈為左心衰竭的特征性體征；肝頸靜脈回流征陽性為右心衰竭的特征性體征。治療原則：強(qiáng)心、利尿。強(qiáng)心藥主要為洋地黃類藥物：平時可長期口服地高辛片，加重時可緩慢靜推毛花甘C（西地蘭）。使用前需測心率、脈搏1分鐘，成人低于60次/分，年長幾小于60~70次/分，3歲內(nèi)嬰幼兒小于80?90次/分，暫停使用。應(yīng)用1ml針管精確抽取劑量；如口服地高辛水劑藥物應(yīng)用1ml針管抽取后直接口服。應(yīng)避免與其他藥物同時服用，如用維生素C時，應(yīng)間隔30分鐘以上，洋地黃與鈣劑應(yīng)間隔至少4小時。禁忌證：急性心肌梗死24小時內(nèi)、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻肥厚型心肌病等。洋地黃中毒表現(xiàn)：消化系統(tǒng)（最常見）心臟（最嚴(yán)重）眼神經(jīng)系統(tǒng)惡心、嘔吐等以室性期前收縮最常見，多為聯(lián)律；房顫變得規(guī)則；心電圖出現(xiàn)魚鉤樣改變視力模糊、黃視、綠視等頭痛、倦怠、煩躁等洋地黃中毒處理：停藥、補鉀、糾正心律失常。利尿劑使用時應(yīng)特別注意鉀紊亂：排鉀的利尿劑有氫氯噻嗪、呋塞米（速尿）等；保鉀的利尿劑有螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶啶等。護(hù)理要點：限鹽（5g以下）限水、輸液速度控制在20?30滴/分。急性心衰急性左心衰一急性肺水腫一極度呼吸困難、粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音。處理：立即坐位，雙腿下垂；高流量（6?8L/min）給氧，酒精（20%?30%的乙醇）濕化，以降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力；給予嗎啡鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管，強(qiáng)心利尿及硝普鈉、硝酸甘油等擴(kuò)血管藥。硝普鈉、硝酸甘油應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，注意避光，主要不良反應(yīng)為低血壓，需控制滴速。硝普鈉含有氰化物，使用時不宜超過24小時。第三節(jié)心律失常病人的護(hù)理竇性心動過速病因有甲亢、低鉀血癥等。竇性心動過緩病因有甲減、高鉀血癥等。室性期前收縮是最常見的心律失常。心律失常的首選檢查是心電圖知識拓展心電圖是心律失常、冠心病的首選檢查。超聲心動圖是瓣膜病、先心病、心肌病診斷最可靠的無創(chuàng)檢查方法。血管造影是下肢靜脈曲張、血栓閉塞性脈管炎、冠心病、TA、腦梗死、先天性動脈瘤等血管疾病最可靠、最準(zhǔn)確檢查。血管造影術(shù)后應(yīng)平臥位，穿刺點加壓包扎24小時，患肢制動6?8小時。預(yù)激綜合征治療藥物首選腺甘，根治首選射頻消融。室上速發(fā)作時，可嘗試刺激迷走神經(jīng)來終止，如屏氣、按摩單側(cè)頸動脈竇、按壓眼球、將面部浸于冰水內(nèi)等。房顫：常見于風(fēng)濕熱二尖瓣狹窄；心律絕對不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等；有脈搏短細(xì)（即脈率小于心率）；易形成左心房附壁血栓，若脫落可引起動脈栓塞，以腦栓塞最多見。心室率慢的心律失常多可給予阿托品，如無效可給予起搏器。心室率快的心律失常多可給予利多卡因，如無效可給予同步電復(fù)律。室顫為最嚴(yán)重心律失常，一旦發(fā)生應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇、非同步電復(fù)律。心律失常病人應(yīng)避免各種刺激，如咖啡、濃茶，避免左側(cè)臥位。預(yù)防心律失常的最佳方法是控制器質(zhì)性心臟病病情。

第四節(jié)先天性心臟病病人的護(hù)理

小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖特點胚胎發(fā)育2-8周為心臟形成的關(guān)鍵期。小兒心率：新生兒1歲以內(nèi)2?3歲4?7歲8?14歲120~140次/分110~130次/分100~120次/分80~100次/分70~90次/分收縮壓：1歲以內(nèi)小于80mmHg,2歲以后=年齡X2+80；舒張壓=收縮壓X2/3先天性心臟病先天性心臟病是小兒最常見的心臟病，可導(dǎo)致發(fā)育落后。先天性心臟病的主要病因為宮內(nèi)病毒感染。最常見的類型是室間隔缺損房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥左向右分流型（潛伏青紫型）右向左分流型（青紫型）平時無青紫，加重時青紫持續(xù)青紫，喜蹲踞，可吊腦缺氧發(fā)作，表現(xiàn)為突然昏厥、抽搐等易并發(fā)肺炎血液黏稠易并發(fā)腦血栓肺門舞蹈征脈壓大、差異性青紫靴形心第2?3肋間雜音第3?4肋間雜音第2肋間機(jī)器樣雜音第2?4肋間雜音匕亢進(jìn)、分裂匕亢進(jìn)匕亢進(jìn)P2減低手術(shù)治療，手術(shù)禁忌證：艾森門格綜合征生后1周內(nèi)用吲哚美辛（消炎痛）手術(shù)治療先天性心臟病患兒做小手術(shù)時應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。第五節(jié)原發(fā)性高血壓病人的護(hù)理高血壓分級:級別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）1級140~15990~992級160~179100~1093級三180三110病因：高鹽、高飽和脂肪酸、低鉀、低鈣飲食，腦力勞動，肥胖等。表現(xiàn)：本身常無癥狀，久之并發(fā)心、腦、腎、眼動脈病變（與糖尿病類似），以腦出血最為嚴(yán)重。高血壓病人在遇到突發(fā)事件時可導(dǎo)致血壓驟升面引起高血壓危象、高血壓腦病等。高血壓危象：全身細(xì)小動脈痙攣一頭痛、心悸、視力模糊等。高血壓腦?。耗X細(xì)小動脈痙攣一腦水腫一頭痛、意識障礙。處理首選硝普鈉，因其降壓速度最快。常用降壓藥物：分類代表藥物主要不良反應(yīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI卡托普利、依那普利干咳血管緊張素H受體抗劑ARB氯沙坦、纈沙坦6受體阻斷劑美托洛爾、普萘洛爾抑制心率、誘發(fā)哮喘鈣通道阻滯劑CCB硝苯地平、尼群地平面部潮紅利尿氫氯嘧嗪電解質(zhì)紊亂降壓藥物一般從小劑量開始，血壓正常后仍需長期服藥，降壓不宜過快過低。降壓藥治療時可出現(xiàn)直立性低血壓，表現(xiàn)為頭暈、心悸、出汗等；預(yù)防：服藥后改變姿勢時宜緩慢；避免過熱的水洗澡；不宜大量飲酒；發(fā)生時應(yīng)立即平臥并抬高下肢（即頭低足高位）。高血壓病人鈉攝入量不應(yīng)超過6g/d。第六節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，包括無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死等。無癥狀性心肌缺血：冠狀動脈輕度狹窄，心肌無壞死，無胸痛。心紋痛：冠狀動脈明顯狹窄，心肌無壞死，短暫胸痛。心肌梗死：冠狀動脈完全阻塞，心肌壞死，持續(xù)胸痛。病因：高血壓、高血脂、糖尿病、高齡、肥胖。動脈粥樣硬化即動脈壁上沉積了一層像小米粥樣的脂類，使動脈彈性減低、管腔變窄的病變。高血壓時，高壓血流長期沖擊動脈壁引起動脈內(nèi)膜損傷，造成脂類易在動脈壁沉積。高脂血癥時，血中脂類量過高，造成脂類易在動脈壁沉積。心絞痛心絞痛以胸骨中、上段最常見，一般不超過15分鐘，休息或含化硝酸甘油可緩解。發(fā)作時首選硝酸甘油，可擴(kuò)張冠狀動脈，舌下含化，含藥后應(yīng)平臥，以防低血壓的發(fā)生，若不緩解，隔5分鐘再服，連服3次不緩解，考慮心肌梗死。硝酸甘油應(yīng)避光保存，開封后應(yīng)半年更換。其他治療：他汀類藥物既可降脂又可穩(wěn)定斑塊；小劑量阿司匹林可抗血小板聚集；肝素可抗凝。心肌梗死心肌梗死最早最突由表現(xiàn)為心前區(qū)持續(xù)疼痛，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不緩解心肌梗死主要死因是并發(fā)嚴(yán)重的心律失常，尤其是室速、室顫心電圖可出現(xiàn)病理Q波溶栓藥有尿激酶、鏈激酶等，需12小時之內(nèi)給藥，主要不良反應(yīng)：出血知識拓展腦血栓形成應(yīng)用溶栓藥物需在6小時之內(nèi)。心肌梗死最主要的護(hù)理問題是疼痛，鎮(zhèn)痛首選嗎啡急性心肌梗死12小時內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息。防止便秘：必要時應(yīng)用潤腸劑、低壓灌腸，不可高壓灌腸。知識拓展心衰、心肌梗死、顱內(nèi)壓增高、直腸肛管疾病術(shù)后、早期妊娠等均不可高壓灌腸。第七節(jié)心臟瓣膜病病人的護(hù)理主要病因為風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱多為A組乙型溶血性鏈球菌感染引發(fā)免疫紊亂所致。最易受累瓣膜為二尖瓣所有瓣膜病最常見并發(fā)癥是心衰，也是本病就診和致死的主要原因。積極防止鏈球菌感染：每1個月肌內(nèi)注射芐星青霉素1次預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，瓣膜晚期損害過重時可行人工瓣膜置換術(shù)等。病人在拔牙、導(dǎo)尿、內(nèi)窺鏡檢查、人工流產(chǎn)等手術(shù)前，應(yīng)告訴醫(yī)生自己的風(fēng)心病史，以便預(yù)防性應(yīng)用抗生素，如扁桃體反復(fù)發(fā)炎，在風(fēng)濕活動控制后2~4個月應(yīng)手術(shù)摘除扁桃體。二尖瓣狹窄二尖餐狹窄最常出現(xiàn)的早期癥狀是勞力性呼吸困難心尖部舒張期隆隆樣雜音為二尖瓣狹窄特征性體征。“二尖瓣面容"：面頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺。主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄典型的三聯(lián)征：勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥第八節(jié)感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理急性感染性心內(nèi)膜炎主要由金黃色葡萄球菌引起。亞急性感染性心內(nèi)膜炎主要由草綠色鏈球菌引起。感染性心內(nèi)膜炎的主要表現(xiàn)有發(fā)熱、心臟雜音、心衰、Roth斑（視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色）、Osler結(jié)節(jié)（指和趾墊出現(xiàn)紫色痛性結(jié)節(jié)）、Janeway損害（手掌和足底無痛性出血紅斑）等。感染性心內(nèi)膜炎贅生物脫落可引起動脈栓塞，以腦栓塞的發(fā)生率最高。感染性心內(nèi)膜炎的最常見并發(fā)癥是心衰。治療：大量長療程（至少6~8周）滅菌性抗生素，首選青霉素。感染性心內(nèi)膜炎確診依賴于血培養(yǎng)，正確采集血標(biāo)本很重要：對于未開始治療的亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人應(yīng)在第一日每間隔1小時采血1次，共3次，如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療；急性感染心內(nèi)膜炎病人應(yīng)在人院后3小時內(nèi)，每隔1小時1次共取3個血標(biāo)本后，開始抗生素治療；已用過抗生素病人，應(yīng)停藥2~7天后采血；每次取靜脈血10~20ml，作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應(yīng)培養(yǎng)3周。（注：一般的血培養(yǎng)每次取靜脈血5~10ml，培養(yǎng)5~7日即可。）有感染性心內(nèi)膜炎病史者在實施口腔內(nèi)手術(shù)如拔牙、扁桃體摘除，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前1天開始肌內(nèi)注射青霉素、鏈霉素至術(shù)后3天停藥。第九節(jié)心肌疾病病人的護(hù)理擴(kuò)張型心肌病梗阻肥厚型心肌病人群青年男性青年男性病因柯薩奇8組病毒、遺傳常染色體顯性遺傳癥狀心衰、心律失常心衰、心律失常、胸痛、暈厥體征心臟擴(kuò)大左3~4助間粗糙噴射性收縮期雜音治療對癥、心臟移植對癥、手術(shù)護(hù)理避免激烈運動、情緒激動、屏氣、用力排便等誘因，暈時應(yīng)置于頭低足高位第十節(jié)心包疾病病人的護(hù)理纖維蛋白性心包炎滲出性心包炎縮窄性心包炎無明顯液體積聚有明顯液體積聚無明顯液體積聚心前區(qū)疼痛、無呼吸困難呼吸