常見危重急癥的急救處理

第四章常見危重急癥的急救處理第一節(jié)心肺腦復(fù)蘇一、概述病人呼吸心跳停止時(shí)所采取的一切急救措施稱心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation．CPR)，這是搶救呼吸心跳停止病人首要而關(guān)鍵的步驟。爭取時(shí)間可提高搶救成功率。由于心肺復(fù)蘇后尚有腦缺血、缺氧問題的存在，而復(fù)蘇的最終目標(biāo)是爭取病人意識(shí)、智能和運(yùn)動(dòng)功能的全面恢復(fù)，所以在心肺復(fù)蘇的同時(shí)就要采取保護(hù)腦功能的措施，稱之為心肺腦復(fù)蘇(car．diopulmonarycerebralresuscitation，CPCR)。呼吸循環(huán)驟停可能由突然發(fā)生的意外事故引起，如工傷、自然災(zāi)害等，也可能是心肺疾病過程中的一個(gè)階段，如急性心肌梗塞。無論哪種情況，復(fù)蘇都是一個(gè)時(shí)間緊迫、對(duì)技術(shù)要高的急救過程。延誤時(shí)間即喪失了搶救生命的時(shí)機(jī)，任何疏忽都關(guān)系著病人生存質(zhì)量。根據(jù)復(fù)蘇過程可概括為3個(gè)階段，即：①基本生命支持；②進(jìn)一步生命支持；③后期生命支持。二、心搏驟停的病因(一)原發(fā)病因1．心肌收縮力減低機(jī)體內(nèi)環(huán)境異常變化使心肌收縮力減弱，缺氧早期可降低迷走神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生心跳過快，嚴(yán)重缺氧心臟的正常節(jié)律和傳導(dǎo)受到抑制，引起心動(dòng)過緩。進(jìn)行性心動(dòng)過緩常是心搏停止的先兆，如溺水窒息致心跳停止，電解質(zhì)紊亂、血鉀過高過低、嚴(yán)重的酸中毒時(shí)心肌收縮力明顯減弱，循環(huán)系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低，可能發(fā)生心搏驟停。2．冠狀動(dòng)脈灌流量減少冠脈血流與冠狀動(dòng)脈灌注呈正比，與冠狀血流阻力呈反比，而冠狀動(dòng)脈灌注壓(CPP)又取決于主動(dòng)脈舒張壓(ADP)，因此，冠狀動(dòng)脈的硬化、痙攣、栓塞等疾病及任何原因引起的全身性低血壓，使冠狀血流減少，心肌急性缺血，傳導(dǎo)和收縮功能同時(shí)受損，導(dǎo)致心搏驟停。3．血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化大量失血，椎管內(nèi)麻醉阻滯平面過廣，應(yīng)用過量的血管擴(kuò)張藥，腹部包塊的壓迫或手術(shù)中包塊突然解除，血容量不足時(shí)體位的劇烈變動(dòng)，嚴(yán)重的心臟病變，冠心病，風(fēng)心病，縮窄性心包炎等使循環(huán)功能代償不全，也易發(fā)生心搏驟停。4．心律失常以下各種原因引起的心律失常，有可能導(dǎo)致心搏驟停：各種心肌缺血缺氧、高壓電休克、心導(dǎo)管操作、心臟造影、心臟介入治療，某些麻醉時(shí)體溫過低或體溫下降過快，手術(shù)操作時(shí)對(duì)心臟的直接刺激。從病理生理角度來理解，引起心搏驟停的各種原因最終結(jié)果都是造成機(jī)體組織缺氧和C02積聚，在此基礎(chǔ)上迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)，導(dǎo)致心搏驟停。心搏驟停的發(fā)病原因繁多，從機(jī)理分析，又可分為誘發(fā)因素和激發(fā)因素兩類。1．誘發(fā)因素(1)心血管疾病，如心肌缺血性疾病，嚴(yán)重心律失常，低血容量和肺梗塞等。(2)麻醉與藥物因素，包括藥物過量，配伍禁忌，錯(cuò)用過敏，中毒以及麻醉管理不當(dāng)和機(jī)械故障等。(3)手術(shù)操作失誤，手術(shù)刺激迷走神經(jīng)，導(dǎo)致興奮性增高以及損傷，可導(dǎo)致心搏驟停。但多數(shù)情況下，是通過激發(fā)因素起作用。2．激發(fā)因素(1)缺氧或C0'潴留。(2)嚴(yán)重心律紊亂。(3)心肌收縮力減弱。(4)冠狀動(dòng)脈灌注減少。引起心搏驟停的多種因素，一旦使病人陷入到激發(fā)因素的惡性循環(huán)之中，極易發(fā)生心搏驟停。三、心搏驟停的類型1．心室纖維顫動(dòng)心跳呈無效收縮的排血?jiǎng)幼?，但心室壁有快而不?guī)則、不協(xié)調(diào)如蠕蟲蠕動(dòng)狀顫動(dòng)。據(jù)其顫動(dòng)大小分為粗顫、細(xì)顫兩種。心電圖示大小形狀各異的粗顫波或細(xì)顫波，頻率>250次一'min。治療可先行心臟按壓術(shù)，若無效應(yīng)行除顫，而后才有可能使心跳恢復(fù)搏動(dòng)。2．心室停頓肉眼見心臟完全靜止，毫無動(dòng)作，心肌色紫或緊張度低。心電圖上無心電波型，呈一直線。這一型最為多見，故搶救中常先按這一型治療，使心臟恢復(fù)搏動(dòng)。3．0電機(jī)械分離心電圖有心室渡，但心搏無力。四、心搏驟停的診斷心搏驟停的典型征象是：瞳孔散大，呼吸停止，面色死灰。對(duì)瞳孔散大必須具體分析，因有的老年人和使用阿片類藥物死后瞳孔散大不明顯。呼吸中樞的神經(jīng)元對(duì)缺氧的耐受較腦皮層強(qiáng)，往往心跳停止了，呼吸尚能暫時(shí)保留。1．現(xiàn)場診斷①突然昏倒、意識(shí)消失；②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；③可伴有瞳孔散大，瀕死喘息、呼吸停止，皮膚粘膜灰白與發(fā)紺；④聽診時(shí)心音消失。2．先兆征象①廣泛心肌梗塞，急性大出血，急性肺梗塞，頑固性心排狀態(tài)，伴有血壓進(jìn)行性下降或大動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；②任何原因的血壓急劇下降，經(jīng)治療無效，伴有脈搏減慢者；③呼吸衰竭，高濃度氧吸人無效，伴有發(fā)紺或呼吸停止；④麻醉及治療用藥過量、過敏、錯(cuò)用，中毒伴有呼吸、循環(huán)抑制或躁動(dòng)、抽搐、昏迷者；⑤急性缺氧、洋地黃中毒及用藥不當(dāng)?shù)戎率剐碾妶D顯樂嚴(yán)重失常，處理無效，如Ⅱ或Ⅲ級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯，完全性束支傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)性多源性室性早搏、房顫伴快速室律，進(jìn)行性心動(dòng)過緩，房結(jié)停搏，完全性房室脫節(jié)；陣發(fā)性室性心動(dòng)過快。上述先兆征象一旦出現(xiàn)，就應(yīng)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)，以便及早作出診斷。3．早期診斷①大動(dòng)脈搏動(dòng)突然消失；②原清醒病人意識(shí)突然消失；③自動(dòng)呼吸停止或出現(xiàn)瀕死呼吸；④瞳孔散大，皮膚粘膜灰白與發(fā)紺，或術(shù)野出血停止；⑤心電圖表現(xiàn)：。．心室顫連續(xù)顫動(dòng)。b．心室靜止：為死亡常見表現(xiàn)。c．心電機(jī)械分離：常是心臟處于“極度泵衰竭”，心肌已無收縮能力，雖然心電圖可呈緩慢(20～30次，／rain)矮小、寬大畸形的心室自主節(jié)律，但無心搏出量，即使用心臟起搏救治，也常不能獲得效果，為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)，誤認(rèn)為心臟仍在跳動(dòng)。五、急救與處理‘心搏驟停后，循環(huán)亦停止。在常溫情況下，心跳停止3s，病人即感到頭暈，10～20s可發(fā)生昏厥或抽搐，lmln后瞳孔散大，呼吸可同時(shí)停止，所以循環(huán)驟停的搶救是一場非常緊張的戰(zhàn)斗。時(shí)間就是生命，“快”是成功的關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)把好心臟與呼吸復(fù)蘇、腦水腫的防治和酸中毒的糾正這“三關(guān)”。(一)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇基本生命支持(BLs)：一旦判呼吸、心跳停止，立即捶擊心前區(qū)(胸骨下部)，祛除病因，采取ABO)4步驟進(jìn)行CPR。1．A(airway)常采用抑頭抬額法，使舌離開咽后壁，避免舌根下墮，開放氣道，清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物，保持呼吸道通暢。2．B(breathing)采用口對(duì)口或面罩吹氣行人工呼吸，吹氣量為800～l200ml，時(shí)間為1～1．5s．心臟按壓與吹氣比例，單人操作為15：2，雙人操作為5：l。如病人牙關(guān)緊閉，口腔或頸部都嚴(yán)重?fù)p傷，可行口對(duì)鼻人工呼吸，吹氣次數(shù)每5s1次。也可采用“S”形塑料管吹氣法。A和B步驟如有條件，應(yīng)盡快行氣管內(nèi)插管，使用復(fù)蘇器或呼吸機(jī)輔助呼吸。3．C(ciI~ulation)采用胸部按壓，其速率為80～100次／rain按下距離3_8～5．0crn，下壓與放松周期為各50％。操作時(shí)手掌根部與胸骨長軸重合，定位于胸骨下部，手指脫離胸壁，雙肘伸直，手用上身重量有節(jié)奏地垂直下壓，能使頸動(dòng)脈壓保持6．67～13．3kPa(50～100nlrnHg)，但舒張壓較低，常不超過1．38kPa(10mrrlHg)。此時(shí)顱內(nèi)壓升高接近動(dòng)脈收縮壓。但壓力階差小。腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓低，其血流量為正常的1／4?，F(xiàn)提出胸腹聯(lián)合擠壓法，可提高療效。CPR的有效循環(huán)征象表現(xiàn)為瞳孔縮小，皮膚顏色改善，自主呼吸恢復(fù)。當(dāng)CPR操作重復(fù)4輪后需檢查其效果，但暫停時(shí)間不宜超過5s。4．D“D”有不同涵義，如代表藥物(drug)，也可指電擊除顫(defibrillation)，更多人提出表示決定性治療(definitivetherapy)，上述措施均是BLS的基本治療。(二)進(jìn)一步生命支持(ALS)(；PR的成功與否取決于現(xiàn)場搶救和急診科或ICu進(jìn)行cPR的兩者緊密銜接。1．氧療呼吸循環(huán)驟停，機(jī)體發(fā)生缺氧、酸中毒、代謝紊亂等一系列變化。氣管內(nèi)插管可有效地防止誤吸及保持呼吸道通暢，又可經(jīng)氣管給藥、吸痰及供給高濃度氧人肺。要求插管必須熟練快速(15s內(nèi)完成)。根據(jù)氧合血紅蛋白解離曲線特點(diǎn)，高濃度氧吸入可升高動(dòng)脈氧張力，提高血紅蛋白氧飽和度，改善組織缺氧，主張短期內(nèi)可吸人純氧，目前認(rèn)為6h內(nèi)對(duì)肺不會(huì)造成損害。人工機(jī)械輔助呼吸是一理想有效的通氣方法，常采用間歇正壓呼吸(IPPV)或持續(xù)氣道正壓呼吸((2PAP)，一旦出現(xiàn)自主呼吸，行同步間歇指令呼吸(SIMV)或同步壓力支持呼吸。如果出現(xiàn)AR[)S應(yīng)改為呼氣終末正壓呼吸(】?EEP)。人工通氣理想指標(biāo)：PaCA)2降至4．63～6．00kPa(35～45mmI-k)，Pa02上升超過10．7kPa(80lnrnlag)，方可停機(jī)觀察。時(shí)給予心前區(qū)捶擊，能產(chǎn)生相當(dāng)于5J電能，可使部分心室顫動(dòng)病人復(fù)律。如停搏時(shí)間已超過新分鐘，則捶擊效果差，應(yīng)即用200，300，360J(兒童第一次2J／kg以后，按4J／kg)計(jì)算行非同非申．擊除顫。如室顫波細(xì)小，可注射腎上腺素，使室顫閾明顯升高。近些年提出大劑量(2～5n堰)對(duì)頑固性室顫有一定療效。藥物選擇：迄今為止，腎上腺素仍為較合適的首選藥物，它具有a和p受體興奮作用，能激寵心臟復(fù)蘇及增強(qiáng)心肌收縮力，還可使細(xì)顫變?yōu)榇诸潱欣陔姄舫?，具有藥物心臟按壓效席．此外，公認(rèn)效果確切而足資推薦者，只有氯化鈣、阿托品、利多卡因和碳酸氫鈉等幾種。氯化鈣一般并不用作復(fù)蘇，但以使腎上腺素對(duì)心肌的作用顯著加強(qiáng)，使心肌收縮力顯著增強(qiáng)，較常甩于腎上腺素注射后效果不理想時(shí)。阿托品也具有類似的輔助復(fù)跳作用，但對(duì)心肌收縮力影響不顯。碳酸氫鈉用于改善因缺氧所致的酸中毒，從而使心血管對(duì)交感胺的反應(yīng)不致失常。利多卡因既能預(yù)防心室纖顫發(fā)生，又可治療室性心動(dòng)過速及促進(jìn)電擊除顫的效果，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較少，首次劑量1nag／kg靜注或氣管內(nèi)注入，需要時(shí)可每8～10min再給予0．5mg／k，總量可達(dá)3nag／kg。若遇頑固性心室纖顫或復(fù)蘇過程反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)盡早給予溴芐銨5～8nlg／始，必要時(shí)15～30ITll’E可重復(fù)應(yīng)用，直至30rag／kg。3．糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂4．腦缺氧的防治心搏恢復(fù)后主要矛盾轉(zhuǎn)化為腦部缺氧。CPR后能否存活，直接取決于腦組織損害程度，故腦缺氧和腦水腫的防治應(yīng)及早開始。一般采用低溫療法，強(qiáng)化頭部降溫，佐以全身體表降溫，必要時(shí)可選用冬眠合劑，使體溫降至32～34℃，腦部行深低溫療法，可以降低腦細(xì)胞代謝，保護(hù)腦細(xì)胞。脫水療法是保護(hù)腦細(xì)胞另一措施，常用20％甘露醇250ml和地塞米松10～20ml，每6h1次，晚近有人提出用大劑量，即每6h1次，5mg／kg×2，1mg／l【g×6，以后常規(guī)減量。此外需加強(qiáng)利尿或白蛋白等交替使用，持續(xù)時(shí)間1～2周。目前推薦的脫水劑為20％甘露醇125rni，+呋塞米20mg+地塞米松10mg靜滴，視病情而定1／2h一1／4h一1／6h一1／8h一2次／d。抽搐發(fā)作者可用地西泮，咪達(dá)唑侖(瞇唑安定)，苯妥英鈉或苯巴比妥，異戊巴比妥鈉(阿米妥鈉)等藥，有條件者應(yīng)盡早采用高壓氧療法。5．糾正低血壓和改善微循環(huán)(1)低血壓休克時(shí)可選用正性肌力藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺。晚近采用氨力農(nóng)，該藥為非腎上腺素能正性收縮能藥物，尚有外周血管擴(kuò)張作用，劑量首劑O．5～O．3mg／kg，靜往2～3min。每日最大量10mg／kg。當(dāng)自主循環(huán)恢復(fù)后，既要用升壓藥提高主要臟器灌注，也要應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物以加大脈壓，降低體循環(huán)血管阻力，減輕心臟負(fù)荷。(2)根據(jù)不同血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)選用擴(kuò)動(dòng)脈藥(硝普鈉、酚妥拉明等)或擴(kuò)靜脈藥[硝酸甘油、埔酸異山梨酯(消心痛]等。鈣通道阻滯藥[維拉帕米(異搏停)、硝苯地平(硝苯吡啶)]、地爾硫卓(硫氯革酮)]可用于改善損傷后低灌注和細(xì)胞損害，氟桂利嗪、納洛酮、腦活素(cere—brolysin)、吡硫醇(腦復(fù)新)在CPR時(shí)可使腦皮層血流量保持正常，改善腦細(xì)胞代謝，有利于腦復(fù)蘇。6．注意監(jiān)測和防治多臟器功能衰竭c；PR后由于各臟器急性缺血、缺氧，必然引起組織翔胞不同程度低氧或再灌注損傷破壞，?？沙霈F(xiàn)心、肺、肝、腎、消化道、血液系統(tǒng)等多器官功能曩嚼(M()DlF)，加強(qiáng)心電、血壓、血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)?Sa(]2，PaQ，Pa()。2)、體溫(直腸與皮膚)、肝、腎功能、血凝系統(tǒng)等監(jiān)測，盡早采取措施，及時(shí)處理，以便防治多臟器功能失常綜合征六、CPR注意事項(xiàng)1．防治并發(fā)癥。2·用藥途徑選擇包括：①靜脈給藥，安全方便，且療效與心內(nèi)注射相近，應(yīng)列為首選．②氣管內(nèi)給藥。③心臟內(nèi)注射：心肺并發(fā)癥多，藥物誤注人心肌可引起難以糾正的心律失常。。3-CPR應(yīng)用呼吸興奮藥弊多利少人工機(jī)械輔助呼吸能合理有效控制Q與。嘎的空換，使血?dú)夥治霰３终Ｋ?，提高CPR效果。一旦自主呼吸出現(xiàn)，人機(jī)對(duì)抗可用鎮(zhèn)靜藥，必要時(shí)使用嗎啡、肌松藥。防止輕易停機(jī)造成再次缺氧的嚴(yán)重后果。4·注意酸堿平衡糾正酸中毒宜適中，碳酸氫鈉宜小量、反復(fù)使用。5-防止抽搐不論局部或全身抽搐均可增加機(jī)體耗氧量和加重腦缺氧、腦水腫，如何防止抽搐將直接影響到腦復(fù)蘇的成功，故臨床常用地西泮、苯妥英鈉和苯巴比妥等，對(duì)特別危重難以控制者可用地西泮或冬眠藥持續(xù)靜滴。第一童JH師復(fù)面心肺復(fù)蘇是指對(duì)于任何原岡引起的心臟驟停，及時(shí)有效地采取措施對(duì)患者進(jìn)行搶救治療．使循環(huán)和呼吸恢復(fù)，這些措施稱心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇主要針對(duì)心臟驟停的患者而言。心肺復(fù)蘇技術(shù)產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代，隨著心肺復(fù)蘇知識(shí)的普及與急救技術(shù)的培訓(xùn)，近20多年來復(fù)蘇成功率不斷提高，院外發(fā)生心室顫動(dòng)(室顫)的心臟驟停的病人，如有目擊者并立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，其存活率已達(dá)40％以上。由于復(fù)蘇后存活的病人中，約有20％～40％可留有永久性神經(jīng)傷殘，近幾年心肺復(fù)蘇過程中特別強(qiáng)調(diào)腦缺血與再灌注損傷的防治。世界上曾多次舉行心肺復(fù)蘇會(huì)議…。最近一次在2000年，并命名為國際2000心肺復(fù)蘇和急癥心血管治療指南會(huì)。制定了國際2000心肺復(fù)蘇指南，在以往的指南的基礎(chǔ)卜進(jìn)行了更新，去除了不合理的部分，增添了新內(nèi)容。n]【診斷】早期診斷的可靠指標(biāo)為：①意識(shí)喪失；②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。判斷脈搏是否消失應(yīng)選擇頸總動(dòng)脈或股動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈的具體定位，是用一只手的2～3個(gè)手指觸到患者喉部，然后手指下滑到頸側(cè)面氣管和肌肉之問的溝中，此處可感覺到頸總動(dòng)脈的搏動(dòng)．【治療】為H月確治療機(jī)制，現(xiàn)簡述一下心臟驟停病因和病理生理：1導(dǎo)致l心臟驟停的原因可分為兩大類(1)心臟性猝死：許多心血管疾病可因心臟本身病變發(fā)生心臟驟停，其中以冠心病最多見，其次心肌病變、瓣膜病變、先天性心臟病、電生理異常所致的心律失常，其他如心臟壓塞、心內(nèi)血栓或腫瘤阻塞等均可致心臟驟停。(2)非心臟性猝死：①任何原因所致的呼吸停止。④電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。③藥物中毒或過敏反應(yīng)。④手術(shù)、治療操作和麻醉意外。⑤電擊和雷擊等。2l心臟驟停的病理生理歸納為三方面：…．(。!’缺氧：缺氧導(dǎo)致組織細(xì)胞發(fā)生缺氧性損傷，心肌細(xì)胞在缺氧的情況下，進(jìn)行無苧垡要，產(chǎn)生酸血癥，抑制心肌收縮，誘發(fā)心律失常，毛細(xì)血管通透性增加，傳導(dǎo)系統(tǒng)目*∞。鬻霹黔臟驟停原因很多，但治療方法即心肺復(fù)蘇技術(shù)大致相同，其成敗的關(guān)鍵是速度鋈譜吸循環(huán)停止后，每耽擱1分鐘，成功的把握就要下降7％～10％，超過12分鐘，生存率只有2％～5％。除顫往往是搶救成功與否的關(guān)鍵，若未能在8～10分鐘內(nèi)除顫并恢復(fù)自主循環(huán)，必將造成永久性大腦損害。因心臟驟停約50％發(fā)生在院外，故院外急救十分重要，應(yīng)對(duì)公眾進(jìn)行心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)，并主張開展公眾參與的除顫。為取得最大的生存率，最新的國際指南建議應(yīng)做到下述事項(xiàng)：①識(shí)別心臟驟停的早期預(yù)告征象n②啟動(dòng)急癥醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。③初級(jí)心肺復(fù)蘇。④除顫。⑤開放氣道和通氣。⑥靜脈用_-N。做到四“早"即早進(jìn)人急救系統(tǒng)、早初級(jí)心肺復(fù)蘇、早除顫、早高級(jí)心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇分三級(jí)，即初級(jí)心肺復(fù)蘇、高級(jí)心肺復(fù)蘇、復(fù)蘇后處理n．望級(jí)!肺芋尊是指支持基礎(chǔ)生命活動(dòng)，迅速給重要臟器供氧。措施是開放氣道，人三!堅(jiān)，建立有效人工循環(huán)。初級(jí)心肺復(fù)蘇最重要，它直接關(guān)系到心臟驟停的嘉死辜磊m借(r1)呼吸停止如溺水、卒中、異物阻塞、煙嗆、窒息、心肌梗死等原因所致的呼(2)心臟停搏包括室顫或室速、心臟靜止、電機(jī)械分離。①迅速識(shí)別和采取措施，預(yù)防心肌梗死和卒中患者發(fā)生循環(huán)呼吸驟停。②對(duì)呼吸停止者進(jìn)行救生呼吸。⑧對(duì)心肺停止者進(jìn)行救生呼吸和胸外按壓。④用自動(dòng)體外除顫器對(duì)心室顫動(dòng)和室性心動(dòng)過速者除顫。⑤識(shí)別和清除氣道梗阻。3．初級(jí)心肺復(fù)蘇的順序(1)評(píng)估①神志喪失；②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。(2)啟用急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。眵^一r(3)心肺復(fù)蘇的A、B、c、D(A：開放氣道；B：救生呼吸；c：人工循環(huán)；D：①開放氣道(Airway)：1)放好體位：患者仰臥于堅(jiān)實(shí)平面，頭勿高于胸部。2)搶救者位置：位于患者一側(cè)或頭側(cè)。匕，．引，董簍墨警：意識(shí)喪失時(shí)，舌和會(huì)厭可能阻塞咽部，應(yīng)向前移動(dòng)下頜將舌離開喉后方，使氣道開通。通常使用兩種手法：一一。王。i!竺蘭芝頦鋈：一只手放在患者額部，使其頭部后仰30度，另一只手托起下頦，該黧麥鎏首量二，孽景j單人心肺復(fù)蘇時(shí)。注意手指不應(yīng)壓于頦下軟組織，應(yīng)放在÷磊晶吾性部位，否則將堵塞氣道。一～…一一¨”～了小塹簍鋈二．貫雩氣道時(shí)很有效，但費(fèi)力氣，技術(shù)上困難，只能用于雙人以上心肺復(fù)蘇。對(duì)疑有頸外傷的患者來說，托頜方法不用頭后仰，是最安全的弄箍＆矗爵舅姜。三。一4)氣道異物清除：氣道開通后應(yīng)行氣道異物清除，氣道異物清除手法有：海氏手法(膈下腹部猛推法)：通過抬高膈肌而將空氣從肺中壓出。為避免猛推期間損傷內(nèi)部器官，急救者手絕不應(yīng)放在劍突上或下肋緣，手應(yīng)放在劍突下，臍以上的中線部位。清醒患者采取立位，意識(shí)不清者采取臥位。臥位法時(shí)患者取仰臥位，搶救者騎跨患者大腿，將一只手的手掌根置于患者臍稍上劍突下的腹部中線，另一只手直接放在第一只手上，搶救者突然向上猛推壓人腹部。手指清除法：將手指伸至咽喉部清除異物。胸部猛壓法：適于肥胖和妊娠婦女。②救生呼吸(Breathing)：1)評(píng)估：在保持氣道開通的情況下，用看、昕、感覺來判斷有無呼吸。看：是指觀察胸部的起伏。聽：是指將耳貼緊患者的口鼻，呼氣時(shí)聆聽排氣聲。感覺：感覺氣的流動(dòng)。2)救生呼吸：可行口對(duì)口或口對(duì)鼻呼吸，如患者有氣管造口可用口對(duì)氣管造口的呼吸。如有救生呼吸所用的屏護(hù)裝置(罩式裝置、隔板裝置)可采用口對(duì)屏護(hù)裝置呼吸。有條件者可用面罩或簡易呼吸器進(jìn)行救生呼吸。要求每一次呼吸能使患者肺足夠膨脹，每次換氣容量要求在800--1200ml，正常人平靜呼出氣中氧濃度為16％，深吸氣后再呼氣則其中含氧量可達(dá)18％。換氣充足的表現(xiàn)是可見到胸部起伏，呼氣時(shí)可聽到或感覺到氣流。救生呼吸時(shí)一定要注意保持氣道通暢，胸部按壓與呼吸比為15：2。救生呼吸送氣時(shí)應(yīng)緩慢，以使胸部良好地膨脹，減少胃擴(kuò)張的可能，因氣流量太大和進(jìn)氣流率太快易使空氣進(jìn)胃。在口對(duì)口或口對(duì)鼻人工呼吸時(shí)，?？芍挛该洑?，而影響換氣功能?？墒共∪藗?cè)轉(zhuǎn)并壓迫其上腹部，使胃氣外排后再繼續(xù)操作。兩次進(jìn)氣期間應(yīng)使氣體徹底呼出。如起初的換氣嘗試未成功，則應(yīng)將頭重新調(diào)整位置后再作嘗試換氣，如仍不能換氣，則應(yīng)行氣道異物處理。[3]③循環(huán)(Circulation)：1)評(píng)估：檢查有否循環(huán)征象，如脈搏、呼吸、咳嗽、身體移動(dòng)等。2)胸部按壓：胸部按壓時(shí)手的正確位置和姿勢：患者應(yīng)水平仰臥位，搶救者應(yīng)位于患者的一側(cè)，一只手的掌根部置于胸骨中下1／3，另一只手疊放其上以使雙手平行，搶救者手掌根部的長軸應(yīng)放在胸骨的長軸上，手指離開胸部，這樣維持按壓的主要力量作用于胸骨并減少肋骨骨折的機(jī)率。另外亦可將另一只手置于胸骨上之手的手腕之上。正確的按壓方法：肘固定，臂伸直，兩肩與手垂直，以使每次胸部按壓的力量垂直作用于胸骨，如按壓不是垂直向下，部分力量可能無效。胸骨應(yīng)下壓4--5cm，下壓后完全放松，使胸骨恢復(fù)到正常位置，但手不要離開胸壁。放松與下壓時(shí)間相同，各占50％，這樣產(chǎn)生的動(dòng)脈壓最大。按壓頻率應(yīng)為100次／min，按壓時(shí)應(yīng)數(shù)出數(shù)來。正確的按壓能產(chǎn)生峰值8．0～10．6kPa(60--80mmHg)的收縮壓，產(chǎn)生的心排血量僅為正常的1／3～1／4，100次／注意事項(xiàng)：a按壓和換氣(按15：2)的四個(gè)周期后，應(yīng)重新評(píng)估患者，檢查翟哆動(dòng)脈搏動(dòng)是否恢復(fù)，如未恢復(fù)繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。以后每隔數(shù)分鐘應(yīng)暫停，檢查脈孥竺呼吸是否恢復(fù)，每次中斷時(shí)間不得超過7s。b．一定要搬動(dòng)病人時(shí)，動(dòng)作應(yīng)迅速，中粵時(shí)間不得超過7。。。．胸外按壓可產(chǎn)生肋骨骨折、肋骨胸骨剝離、內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥，商盡量避免。但不要因擔(dān)心出現(xiàn)并發(fā)癥而不正規(guī)操作。④除顫(Defibrillati。n)：大多數(shù)非外傷性心臟驟停是由室顫所致。室顫在數(shù)分鐘內(nèi)易蛻變成停搏，而導(dǎo)致復(fù)蘇成功率下降，如除顫是在心臟驟停后6～lOmin進(jìn)行曼妻羅神經(jīng)系統(tǒng)損傷。室顫最有效的治療是除顫。除顫時(shí)間的早晚是影響生存的最要}．‘!妻：每延遲1rni。除顫生存率下降7％～10％。如除顫在心臟驟停后lmin內(nèi)進(jìn)行除顫蘭孽!哥高達(dá)90％。5min內(nèi)除顫生存率降至50％，7min降至30％。故盡早除顫可顯著提高復(fù)蘇成功率，新的指南中要求在初級(jí)心肺復(fù)蘇中行除顫治療(除顫詳細(xì)內(nèi)容見高級(jí)心肺復(fù)蘇)。4初級(jí)I心肺復(fù)蘇的注意事項(xiàng)進(jìn)行四個(gè)循環(huán)的通氣一按壓后，要對(duì)病人進(jìn)行冉許估，確定有無E1主呼吸和循環(huán)的恢復(fù)。中斷時(shí)間不要超過lOsc．。．“一般不要搬動(dòng)病人，一定要搬動(dòng)，則做好一切準(zhǔn)備后，停止心肺復(fù)蘇，立即搬動(dòng)，中斷時(shí)間越短越好?！Ｐ赝獍磯簳r(shí)手指不要放在肋骨上，避免肋骨骨折。不要因擔(dān)心出現(xiàn)并發(fā)癥而不正規(guī)操作。5．初級(jí)0肺復(fù)蘇的并發(fā)癥(1)救生呼吸的主要并發(fā)癥：胃膨脹和反流。(2)胸外按壓的主要并發(fā)癥：肋骨骨折。(3)其他：胸骨骨折、肋骨胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾穿孔、脂肪栓塞。(4)正確的心肺復(fù)蘇可減少并發(fā)癥，但也不能完全避免。(二)高級(jí)心肺復(fù)蘇高級(jí)心肺復(fù)蘇是指進(jìn)一步生命支持，一般在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)容包括繼續(xù)進(jìn)行的望墨心肺復(fù)蘇、除顫、給氧、通氣和氣道支持的輔助裝置、循環(huán)輔助裝置、藥物治療、復(fù)蘇后治療。1_．。臟除顫迅速除顫是室顫患者存活的主要決定性因素，故曾主張爭取時(shí)間··盲目除顫”。但目前所有除顫器上均有心電監(jiān)護(hù)裝置，盲目除顫已不必要。為爭曼時(shí)間，提倡使用電極板示波，以鑒別暈厥的性質(zhì)。自動(dòng)體外除顫器已問世，可自動(dòng)分析心律失常，識(shí)別室顫，使操作更簡便[“。(1)指征：室顫；有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速；藥物治療無效的室速。(21能量選擇①室顫：從200J開始，如一次電擊無效，要在短期內(nèi)(3minIxl)以同樣能量或增大的能量(200～300J)再次電擊，因重復(fù)電擊時(shí)跨胸阻抗下降，隨后的電擊導(dǎo)釜要’!同的能量，卻可產(chǎn)生更高的電流。但亦有觀點(diǎn)認(rèn)為，經(jīng)過重復(fù)電擊，跨胸巴抗吁母至多，應(yīng)該在重復(fù)電擊時(shí)增加能量，以獲得較大電流。經(jīng)過2次電擊無效后，第3次電擊采用．360J。連續(xù)三次電擊未能除顫，心肺復(fù)蘇應(yīng)繼續(xù)。并迅速建立靜脈通道，予腎上腺素，建立通氣或繼續(xù)通氣，并配合胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥，然后再電擊。室顫復(fù)發(fā)，可采取前次除顫成功的相同能量。②室速：能量取決于室速異常的形態(tài)學(xué)特征及其速率。1)單形室速：不論有無脈搏，電擊予100J能量。2)多形室速：同室顫一樣，開始電擊需用200J。③房顫：可選用。100～200J，房撲及室上性心動(dòng)過速，可選用50～100J。(3)放電方式室顫應(yīng)給予非同步放電。室速可試用同步放電，但若是觸不到脈搏，有神志不清、低血壓、肺水腫、或Q,RS高度畸形而無法同步時(shí)，應(yīng)予非同步電擊，避免為嘗試同步化而延誤時(shí)間。(4)影響電除顫的因素電擊除顫的成敗與心臟本身狀況關(guān)系很大，若室顫時(shí)間長，心肌缺氧和酸中毒嚴(yán)重，則成功率低。除顫是有足夠的電流通過心臟來完成的，電流是由所選擇的能量以及跨胸阻抗來決定的。①跨胸阻抗的決定因素：主要有能量的選擇，電極板大小(較大電極板可降低阻撓，但過大會(huì)導(dǎo)致經(jīng)心臟電流降低)，電極板與皮膚接觸介質(zhì)，除顫次數(shù)及間隔，心臟與電極板間的距離(胸廓的體積)，通氣的時(shí)相，對(duì)電極板施加的壓力等，一般成人阻抗為70～8012。②為降低跨胸阻抗，應(yīng)注意：a．電極應(yīng)與皮膚接觸好，在電極板與胸部皮膚之間涂以專用導(dǎo)電糊或用鹽水浸濕的紗布?jí)|。兩電極板之間胸部皮膚上不要涂上導(dǎo)電糊，否則電流將沿胸壁通過，而不經(jīng)心臟；b．電極板距離適中。c．對(duì)電極板施加5～10b壓力。d．對(duì)多毛者必要時(shí)剃毛。(5)電極板的放置標(biāo)準(zhǔn)位置：電極板一只放在右鎖骨下，另一只放在心尖部，電極板的中心在腋中線上。一只電極板在左側(cè)心前區(qū)，另一只在心后方右肩胛下部位?？墒褂谜迟N式電極片。對(duì)裝有起搏器或IcD的患者，應(yīng)避免將電極板置于儀器附近(10cm)，除顫后應(yīng)監(jiān)測起搏器和IcD的工作狀態(tài)，防止發(fā)生工作異常。(6)注意事項(xiàng)：除顫前應(yīng)至少檢測2個(gè)導(dǎo)聯(lián)，以防止所謂假性停搏；應(yīng)定期檢測除顫器，保證其處于最佳工作狀態(tài)。2．呼吸輔助設(shè)備(1)氧氣援救呼吸時(shí)可給病人提供16％～17％氧氣，造成理想肺泡氧張力10．6kPa(80mmFIg)，心臟驟停及心肺復(fù)蘇時(shí)由于心排血量降低、肺內(nèi)通氣／血流比值失調(diào)等原因造成組織低氧血癥，低氧血癥易致代謝性酸中毒，酸堿失衡會(huì)影響藥物及電治療的效果。故心肺急癥時(shí)應(yīng)立即輔助給氧，應(yīng)吸人100％氧。(2)通氣的輔助設(shè)施吲L_鬟一硝瓣教苴Ll剛勿“于暇赫，：匕世于占一’l、髓目碉膨脹的氣爨，以及一尢亙t星吸人的活瓣c氣囊的后部附加氧氣入口可輸送高濃度氧氣?？珊兔嬲只驓夤懿骞苓B接應(yīng)用。需至少兩人以上進(jìn)行操作，一人扶住面罩，另一人擠壓氣囊。操作時(shí)應(yīng)注意：氣囊的容量約1600ml，超過了成人心肺復(fù)蘇所要求的潮氣量(10ml／kg，’700～1000mI)。應(yīng)避免過度通氣，在氣道無保護(hù)下過度通氣會(huì)導(dǎo)致胃漲氣。⑧自動(dòng)運(yùn)送呼吸器：需要電源和氧氣源。主要用于院前搶救。該類呼吸器對(duì)于巳插管或未插管的患者均適用，它可提供一定的潮氣量、呼吸次數(shù)及通氣量。自動(dòng)運(yùn)送呼吸器與氣囊一活瓣裝置比較，在保持恒定的通氣量和較好的血?dú)鉅顟B(tài)方面前者優(yōu)于后者。且自動(dòng)運(yùn)送呼吸器能提供較低的吸氣流速和較長的吸氣時(shí)間，故能減少胃脹氣。工作方式應(yīng)采用定容切換或定時(shí)切換，不要采用定壓切換。④氧驅(qū)動(dòng)一手動(dòng)呼吸器：該呼吸器(氧作為動(dòng)力)可通過手動(dòng)控制鈕迅速提供高流率的氣流?？膳c面罩、氣管內(nèi)插管、食管導(dǎo)氣管、氣管切開插管合用。如與面罩合用時(shí)，由于氣流流速高易致胃擴(kuò)張。此種呼吸器是依靠壓力切換的，不適于氣道阻力高、肺順應(yīng)性差者，尤其是那些接受胸部按壓的患者。使用時(shí)應(yīng)注意：①100％氧流率不超過40L／min；②吸氣切換壓定在5舟8kPa(6(JcmH20)左右，在醫(yī)生指導(dǎo)下切換壓亦可定在7．84kPa(80nnH20)；③應(yīng)開啟報(bào)警裝置，當(dāng)壓力超過界限值時(shí)提醒救生者注意調(diào)整通氣壓、通氣量。⑤氣道支持裝置：所有未插管的病人可用口咽及鼻咽導(dǎo)氣管建立通氣通道?？谇粚?dǎo)氣管因其易引起惡心或喉痙攣，故只適應(yīng)于無意識(shí)的患者。放置時(shí)應(yīng)注意，不要將舌推向咽喉部而阻塞氣道，口咽導(dǎo)氣管可用于嬰兒、兒童、成人。鼻咽導(dǎo)氣管可用于成人，尤其適用于牙關(guān)緊閉者。⑥氣管插管：在復(fù)蘇過程中，當(dāng)氣道未得到保護(hù)時(shí)，需較高的咽部內(nèi)壓力才能使肺充氣膨脹，這樣會(huì)使胃脹氣，促使返流。故應(yīng)盡早行氣管插管，氣管內(nèi)插管可將氣道隔離，保持通暢，減少誤吸，可供吸出氣管內(nèi)分泌物，保證供給高純度氧氣，保證一定的潮氣量(10～15ml／kg)，以保持肺膨脹。另外，可提供一個(gè)給藥途徑。適應(yīng)證：用通常方法不能給無知覺的患者通氣；無保護(hù)性反射；需長期人工通氣。注意：行氣管內(nèi)插管時(shí)一定要看清聲帶位置，使氣囊剛好位于聲帶下方。成人插管深度應(yīng)距門齒19～23cm。固定位置后將氣囊充氣(通常為lOreI)以封閉插管與氣管壁間的空隙。插管操作中斷通氣的時(shí)間不應(yīng)超過30s。如第一次插管不成功。需再次插管時(shí)，應(yīng)先予氣囊通氣吸人100％氧15～30s。氣管插管位置確認(rèn)：氣管插管放置后應(yīng)確認(rèn)位置是否正確。通過送氣時(shí)觀察胸部運(yùn)動(dòng)，聽診上腹部、兩側(cè)前胸、腋中線。如有疑問可用氣管鏡證實(shí)。亦可經(jīng)過終末cQ探測器或食管探測裝置再次確認(rèn)位置。3人工循環(huán)的輔助設(shè)施有別于標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)是改善了灌注。包括間斷腹部按壓心肺復(fù)蘇術(shù)、高頻心肺復(fù)蘇術(shù)(大于100次／min的頻率胸部按壓)、按壓與主動(dòng)胸部擴(kuò)張心肺復(fù)蘇術(shù)、心肺復(fù)蘇背心、機(jī)械心肺復(fù)蘇、同時(shí)通氣按壓、相性胸腹按壓與胸部擴(kuò)張、開胸心臟按壓、心肺轉(zhuǎn)流等。(1)間斷腹部按壓心肺復(fù)蘇術(shù)在胸部按壓的間歇期，另外的救生者，按壓腹部。(2)高頻心肺復(fù)蘇術(shù)以大于100次／rain的頻率胸部按壓。(3)心肺復(fù)蘇背心是基于血流的胸泵機(jī)制而設(shè)計(jì)的。目前認(rèn)為只是一種實(shí)驗(yàn)性措施。初步經(jīng)驗(yàn)表明它可改善心肺復(fù)蘇時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)，但對(duì)生存率的影響尚無觀察報(bào)道，尚不推薦為心臟停搏的病人常規(guī)使用。充氣抗休克服：通過環(huán)繞下肢及腹部周圍的充氣壓迫，可使周圍血管阻力及平均動(dòng)脈壓增加。(4)機(jī)械心肺復(fù)蘇胸部按壓機(jī)或人工心肺復(fù)蘇機(jī)：優(yōu)點(diǎn)：易得到最佳速率和壓迫深度，而不受搶救者的技術(shù)、疲勞等因素影響。缺點(diǎn)：建立啟動(dòng)時(shí)可能中斷胸部按壓一段較長時(shí)問，有時(shí)按壓頭易移位、固定調(diào)解裝置易松動(dòng)，并不提高搶救成功率。(5)胸內(nèi)心臟按壓實(shí)驗(yàn)研究表明，在心臟驟停經(jīng)過短期的閉胸按壓無效時(shí)．立即進(jìn)行開胸按壓可提高心臟驟?；颊叩纳媛?。臨床研究表明，心臟驟停時(shí)間大于25。i。再行開胸按壓是無效的c鑒于其產(chǎn)生的并發(fā)癥，目前開胸按壓不作為常規(guī)應(yīng)用，亦不應(yīng)將其作為最后的努力。早期開胸按壓的臨床效果尚有待于進(jìn)一步證實(shí)，以下情況時(shí)可考慮用：胸部貫通傷、低溫、肺栓塞、心臟壓塞、胸廓畸形無法進(jìn)行普通心肺復(fù)蘇、腹部貰通傷。(6j心肺轉(zhuǎn)流心臟驟停時(shí)應(yīng)建議使用，轉(zhuǎn)流泵不需要開胸。實(shí)驗(yàn)研究提示，心肺轉(zhuǎn)流用于長時(shí)間的心臟停搏時(shí)能改善血流動(dòng)力學(xué)及存活率，但尚需進(jìn)一步臨床證實(shí)。經(jīng)股動(dòng)靜脈穿刺進(jìn)行，只可用于藥物過量、中毒等一些特殊情況。上述這些心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)可提高前向血流20％～100％，需要特殊訓(xùn)練，特殊裝置和人員，限于醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用，目前沒有資料顯示這些技術(shù)優(yōu)于普通心肺復(fù)蘇。4-高級(jí)。肺復(fù)蘇的藥物治療心臟驟停時(shí)，藥物放在其他處理之后，初級(jí)心肺復(fù)蘇、除顫、氣道處理才是急救員的首先著眼點(diǎn)。待這些處理后，建立靜脈輔液，并給予約物。當(dāng)然，若心臟停搏前已有靜脈輸液通道(如住院患者)，可在初級(jí)心肺復(fù)蘇時(shí)，迅即給予藥物治療，如給予腎上腺素等，有利于復(fù)蘇成功。(1)給藥途徑有以下三條途徑可考慮：靜脈、氣管內(nèi)、心內(nèi)。①靜脈途徑：．．1)周圍靜脈：只有肘前靜脈或頸外靜脈可選，勿用手部或下肢靜脈。正常人，從外周靜脈到中央循環(huán)時(shí)間是16～20s。復(fù)蘇時(shí)，從周圍靜脈給藥到達(dá)中央循環(huán)需要l～2…rai．n,周圍靜脈給藥時(shí)，藥物峰值較中心靜脈給藥低，循環(huán)時(shí)間長。為使藥物盡快達(dá)掣中央循環(huán)，可采?。簭椡枋娇焖偻谱?，用20ml液體沖人；抬高該側(cè)肢體；插一根長!手中央循環(huán)。優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)簡單、并發(fā)癥少、不中斷心肺復(fù)蘇。缺點(diǎn)：藥物到達(dá)中心循砷即時(shí)j盱躍。。j’中心靜脈：除顫和外周用藥仍無自主循環(huán)時(shí)考慮使用。需要有經(jīng)驗(yàn)的人員，設(shè)妻。．有=定風(fēng)險(xiǎn)，可選擇：頸內(nèi)靜脈；鎖骨下靜脈；殷靜脈。頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，曼?心罌環(huán)最近，但并發(fā)癥多，需停止心肺復(fù)蘇；比較主張用。般靜脈穿刺容易，并發(fā)譬塵，．但寰中心循環(huán)較遠(yuǎn)，需插入一根長導(dǎo)管至膈上以達(dá)到中央循環(huán)，安全性好。心肺顯蘇時(shí)不能用短的股靜脈插管輸入藥物，因心肺復(fù)蘇時(shí)膈以下的向心血流量很少。中心靜脈的優(yōu)點(diǎn)是：藥物能很快到達(dá)其作用部位。但如果復(fù)蘇患者基礎(chǔ)病為急件心方法：將藥物稀釋5～10ml(用生理鹽水或蒸餾水，蒸餾水比生理鹽水更易吸收)，用一長管插至氣管插管尖端處(23～25cm)注藥。注藥時(shí)應(yīng)停止胸部按壓，加壓通氣4～5次，使藥物霧化，以加快吸收。可給的藥物有：腎上腺素、利多卡因、阿托品、溴芐胺及鈉洛酮等。藥物劑量比靜脈內(nèi)用量大2～2．5倍。氣管內(nèi)給藥有局限性：給藥品種少，不能反復(fù)給藥。③心內(nèi)注射：不具備靜脈和氣管內(nèi)途徑時(shí)才用。注意：操作需迅速準(zhǔn)確；注射量一次不宜超過5ml；心臟按壓停止時(shí)間不宜超過15s；不宜多次重復(fù)。缺點(diǎn)：易致冠脈撕裂、心臟壓塞、氣胸、心肌損傷、中斷心肺復(fù)蘇過長。(2)使用的藥物①用于控制心率和心律的藥物：所有突然暈厥的病人或疑有心臟病發(fā)作的病人，均應(yīng)立即建立心電監(jiān)護(hù)，以利心律失常的辨認(rèn)，并連續(xù)監(jiān)測，以了解迅速變化的心律及其對(duì)治療的反應(yīng)，指導(dǎo)治療。1)用藥原則a．血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRs心動(dòng)過速：首先需要明確診斷：根據(jù)病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖等進(jìn)行判斷。若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，但多放在胺碘酮、普魯卡因胺或索它洛爾之后。如肯定為室上速并差異性傳導(dǎo)，可用腺苷。索它洛爾、普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速。在無法明確診斷時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因酰胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮。b．血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速：可首先進(jìn)行藥物治療，應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因酰胺、索它洛爾、胺碘酮和8阻滯劑。利多卡因終止室速相對(duì)療效不好，有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮?？梢允褂秒娹D(zhuǎn)復(fù)。c．多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?。血流?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)進(jìn)一步鑒別有無QT延長。伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)采?。和Ｖ故褂每芍翾T延長的藥物、糾正電解質(zhì)紊亂、靜脈注射鎂劑、臨時(shí)起搏、異丙腎上腺素、利多卡因。不伴QT延長的室速：先行病因治療，如伴缺血者使用口受體阻滯劑、利多卡因。其他情況的室速治療可應(yīng)用：靜脈胺碘酮、利多卡因、普魯卡因酰胺、靜脈索它洛爾、8受體阻滯劑。d室顫或無脈搏的室速：首先進(jìn)行3次除顫，不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者，通過應(yīng)用呼吸輔助設(shè)施如氣管插管等改善通氣，應(yīng)用藥物腎上腺索、加壓素等措施后，再行除顫1次，仍未成功，可用抗心律失常藥改善電除顫效果，首選胺碘酮，利多卡因和鎂劑也可使用。2)藥物：。胺碘酮：胺碘酮具有鈉、鉀、鈣通道阻滯作用，并具有“、口受體阻滯作用。對(duì)謄陛及房性心律失常均有效。指征：除顫后的室顫或室速、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的ORS心動(dòng)過速?？刂瓶焖俜款?、房撲、房速的室率。特別適用于伴有心功能受損的房性或室性心律失常。用法：負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入。需要時(shí)還可再用。室顫搶救時(shí)可給300mg靜注。維持量1rng／min，6h后減至O．5mg／rai’n，每日總量可達(dá)2g。主要不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過緩。b．普魯卡因酰胺：為I類抗心律失常藥。指征：轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常；控制快速房顫的室率；未明確診斷的QRS心動(dòng)過速。用法：20rag／Hdn靜點(diǎn)至心律失常消失，或總量不超過1’7mg／kg。緊急情況下可50ntlg／kg至最大劑量。注意：⑧應(yīng)密切監(jiān)測心電圖和血藥濃度，特別是用藥超過24h者。⑥低血壓或qRS增寬50％。c．利多卡因：指征：治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗死病人；室顫或無脈搏室速除顫后；控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速；不推薦用于無室早的AMI的預(yù)防；靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持。用法：心臟停搏時(shí)，只可靜推。劑量1．0～1．5n·g／kg，無效3～5min可重復(fù)，總量<3mg／kg。負(fù)荷量后可用1～4rag／min靜滴。24h后應(yīng)減量，以減少不良反應(yīng)。心功能不好，70歲以上老年人，肝功能異常者應(yīng)減量。d．0受體阻滯劑：主要用于急性冠脈綜合征，可降低非致命性再梗死及復(fù)發(fā)性缺血的發(fā)生率。降低未溶栓患者的病死率。B受體阻滯劑還是有效的抗心律失常藥物，可降低室顫的發(fā)生率。艾司洛爾可用于控制房顫和房撲的室率，異位性房早，不適當(dāng)竇速，扭轉(zhuǎn)性室速。禁忌證：緩慢心律失常、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心衰、伴有支氣管痙攣的肺部疾病。用法：阿替洛爾：5mg靜注(5rnl’n內(nèi))，10min后可再給5rng，然后口服。美托洛爾：5mg靜注(5rnin內(nèi))，可間隔5min連續(xù)給3次，共15H培，然后口服。艾司洛爾：0．5rag／}【g靜注(1min內(nèi))，繼以50／xg／mln靜脈維持。4min后無效可重復(fù)負(fù)荷量，然后維持量加至100／~g／lnjn。以此類推。最大維持量300gg／min，可連續(xù)用藥48小時(shí)。e．腺苷：是一內(nèi)源性嘌呤核苷，它抑制竇房結(jié)和房室結(jié)活動(dòng)，為治療房室交界區(qū)參與的室上性心動(dòng)過速的有效藥物。對(duì)其他室上性心律失常無效，但可減慢交界區(qū)的傳導(dǎo)，有助于診斷。不應(yīng)用于診斷未明確的寬QRS心動(dòng)過速。腺苷在周圍組織中及血液比異裝輕蓋慧纂謄，臻簍鬣℃黧而后可重復(fù)，圳嘴，直至最大。用法：；慕髫：n2’’。。?！逼┣?。黑篇寄萎孑鑫；。菇’赫：-量20mg。地爾硫革：O．25mg／kg，靜注。15～30州“后口J里l屋”’”“0“0?！薄??！澳氖|譬霧氣矧霈詈簍翟罌：亍蒜及室上速。避免用于．㈣B不全的病g．氟卡胺：靜脈制劑可用于終止房顫、房撲放至上述。避咒州…”“”’。一…”：奠。：：氛妻再黧黑熟：篙慧，～囂蓉塞纂窯鬈i毳邕三星囂善電轉(zhuǎn)復(fù)的效果。用藥過程中需持續(xù)心電監(jiān)測4～6h，!葸規(guī)祭伺口忸鞭比’“…“。，妻：二磐毫：燃0罌警端鬻。靜脈用于終蝗m。律熄…，：言詈然景然鬻蔫囂妻篇?篆詈尊嬲磊菜莖磊蒹茹贏有比較明顯的負(fù)性肌力作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用，應(yīng)避免用于。D切髓1、芏州“”?！薄薄叭?。j．多巴胺：除血流動(dòng)力學(xué)作用外，在阿托品無效的心動(dòng)過緩中，可用來代替異丙'ff~1女。曩．。麓器囂盆律失常的治療。采用1~l_5H1g／kg的挹以k索它洛爾：用于室性和室上性心律失常的治療。米用‘～‘’“’增“?！啊??！啊?0“氣竺矍纛薏籮甏ff【1壓和促心律失常作用，特別是扭轉(zhuǎn)性室速、心功能不全時(shí)慎注意心動(dòng)過緩、低血壓和促心律失常作用，特別是班轉(zhuǎn)任至雌、“’“”“…”、用。l_阿托品：阿托品可逆轉(zhuǎn)由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心率減慢、體循環(huán)血管阻力降低及低～蠹熏鬻凳至黼簇潞寮鰳枰震警，枷甄心孫時(shí)黧心0臟靜止瓣囂擘電話囂，可至總劑霍吾．0蕞糟茹莖哥姜．5--1．01．Omg／"~．015min動(dòng)過緩時(shí)：mg做靜注，3～重復(fù)，口J芏思刑里U‘w“’s仆即……’。全悄譬莖黧譬繇‰耗氧鼉并可觸發(fā)室性心律失常，阿托品完全消除迷走神經(jīng)作用…擴(kuò)黧鬻罌孺慧墓簍籌端箸鬻．j竺鬻茹篇靠哥蕞美驃苧≥氅叟甩于耋器老裟慧冀釜翟惹蒜蓋主茹：篙爿荔蘭釜薯茜靜性迷走神經(jīng)興奮，并進(jìn)一步減慢心率。急性心肌缺皿取慢’叫?！薄啊薄啊??！恍奶蟯三：；鬻鬻置囂霉琶囂筆淼的。受體興飆刪吣肌耗強(qiáng)心。。j：囂恩搿‰蒸戮器蠹囂，的翁淼囂蒜亍采蓋排出量、心肌作功，易加重左室功能受損及缺血性心臟炳患有剛獻(xiàn)皿及“”“。。“‘“用于竺凳停凳景嘉j荔鬈簣?嘉凳莖齋多巴酚／-胺無效又無法行臨時(shí)起搏時(shí)使用，但非指征：在心動(dòng)過緩病人，阿托品和多巴酚膠尢雙義九盛’’。怕”“””“”“一’首選。扭轉(zhuǎn)性室速等待臨時(shí)起搏時(shí)使用。要善二：畿筆然藥物．自從1906年腎上腺素應(yīng)用以來，一直認(rèn)為a和p一裴嘉鐾姜黑冀耋然善箍：。?！谧喽怂嚤O(jiān)’單茹。；蒜其凳筆譽(yù)至型宰：矍妻柔塞喜票同需囂囂等≥囂名淼笛蒹甏姜裂崔豢萎；鼎登黠譬耄并喜譬鬃；器善囂，“甕篙黼髯器美每菡蠡言翱I的而管佃壓反應(yīng)，對(duì)提高主動(dòng)脈舒張壓，促進(jìn)自主循蚧伙夏十分更蚩。六佃p。”…能對(duì)心肺復(fù)蘇產(chǎn)生不利影響，可致耗氧量增加，心內(nèi)膜下血管收縮，加重心肌缺血、缺氧，使骨骼肌血管擴(kuò)張，降低主動(dòng)脈舒張壓，影響冠脈灌注，易致室顫。1)腎上腺素：有益作用主要是其對(duì)n受體的刺激作用。。腎上腺素能在心肺復(fù)蘇中增加心肌和大腦灌注，并可使心室顫動(dòng)波由細(xì)顫變粗顫而易被電擊除顫。小劑量腎上腺素興奮p受體，大劑量以興奮a受體為主。關(guān)于腎上腺素劑量問題，經(jīng)9000例的心臟停搏患者的驗(yàn)證，大劑量腎上腺素并不能改善預(yù)后。2000年的新指南中不再主張應(yīng)用大劑量的腎上腺素，1rng劑量靜注后無效不再增加劑量。超大劑量(0．2。g／kg)的應(yīng)用存在爭議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，大劑量腎E腺素可提高冠脈灌注壓，增加心肌和腦血流量，因而能提高自主循環(huán)的恢復(fù)率；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，大劑量的危害是降低心排出量，并容易出現(xiàn)復(fù)蘇后高血壓和心動(dòng)過速，不能增加24h存活率，也不改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。指征：a心臟停搏行心肺復(fù)蘇時(shí)，對(duì)初期心肺復(fù)蘇、插管、通氣及初期除顫不起反應(yīng)時(shí)岫二線升壓藥(非心臟停搏病人的升壓藥)。用法：a心肺復(fù)蘇時(shí)，1H培做，靜推，3～5min可重復(fù)，可考慮繼以1～4pg^ni“靜脈靜滴；b．升壓時(shí)：最初劑量1Fg／min，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)，劑量范圍1～lOng／mIn。給藥途徑：可靜脈內(nèi)、氣管內(nèi)給藥，心內(nèi)給藥只用于開胸按壓時(shí)或無其他給藥途徑時(shí)。2)加壓索：系非兒茶酚胺類血管收縮劑，可增加冠狀動(dòng)脈灌注壓，重要臟器血流和大腦的氧供應(yīng)。在電擊無效的室顫可作為代替腎上腺素的藥物，但在腎上腺素?zé)o效者效果尚不明。用法：c101_J，靜注。3)去甲腎上腺素：去甲腎上腺素雖主要興奮a受體，但引起周圍血管強(qiáng)烈收縮，增加了外周血管阻力和心臟后負(fù)荷，增加心肌耗氧量。只適用于嚴(yán)重低血壓及周圍血管阻力低的病人。劑量O．5～1．Of-g／min，頑固休克可8～lOt昭／min。4)多巴胺：兼有a、B及多巴胺受體刺激作用，其藥理作用呈劑量依賴性。2～4ttg／(k·min)，作用于多巴胺受體，擴(kuò)張腎及腸系膜動(dòng)脈，有利尿作用，現(xiàn)在不推薦用于急性無尿性腎衰。5～lO／tg／(kg·min)，主要為8受體刺激作用，有正性肌力作用，心排血量增加，而無明顯肺動(dòng)脈壓升高。10～20f~g／(kg·min)，為a受體刺激作用，使周圍血管收縮壓和肺動(dòng)脈壓明顯升高一復(fù)蘇時(shí)，多巴胺一般用于癥狀性心動(dòng)過緩的低血壓或自然循環(huán)恢復(fù)之后。劑量范圍建議5～20,ug／(k·耐n)，如需20pg／(婦·min)以上才能維持血壓，應(yīng)該加人腎上腺素．最近，用長時(shí)間的心臟停搏模型的研究表明，在心肺復(fù)蘇時(shí)多巴胺改善血流動(dòng)力學(xué)的作用不如腎上腺素。的治療。用法：劑量范圍5—20~Lg／(垤·nlin)，靜脈注入c當(dāng)心率增加超過10％時(shí)，司日l起或加重心肌缺血，此種情況在超過20／-~g／(kg+rain)時(shí)常見。部分病人用大劑量后有室性心律失常。6)氨力農(nóng)和米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑?？稍鰪?qiáng)心功能并引起血管擴(kuò)張。用于收縮功能不全，有減低前負(fù)荷的作用，適用于兒茶酚胺類藥物無效并有心動(dòng)過速者。用量：氨力農(nóng)：先予O．75n詠／kg，靜注。以后以5，~一15gg／(kg。min)，靜滴。米力農(nóng)：負(fù)荷量50ttg／kg，維持量375～750ng／(kg‘min)。7)硝酸甘油：用于急性冠脈綜合征，以及并發(fā)高血壓及心衰的急性心肌梗死。廂法：10~g／min開始靜滴，逐漸加量，最高150～500p．g／min。小劑量30～40~g／。i。，主要是引起靜脈擴(kuò)張，降低心肌氧耗，大劑量同時(shí)引起小動(dòng)脈擴(kuò)張。8)硝普鏑：為強(qiáng)有力的、快速的、直接血管擴(kuò)張劑，常用于心衰、高血壓危象。使AMl的病死率減少不及硝酸甘油，但硝酸甘油效果不佳者可加用硝普鈉c用法：以12。5pg／min始用，根據(jù)反應(yīng)提高劑量，劑量范圍0。1～5,ug(kg。min)。有肝腎功能不全或用量需3ptg／kg持續(xù)時(shí)間長的，可能有氰化物及硫氰酸聚積。與硝普鈉相比，硝酸甘油不大會(huì)降低冠狀動(dòng)脈灌注壓(產(chǎn)生冠脈缺血)，并可能增加心肌缺血部位的供血。由于硝普鈉可能增加心肌缺血，故缺血性心臟病時(shí)，硝酸甘油可能優(yōu)于硝普鈉。9)鈣劑：鈣荊為心臟刺激劑，可增船心肌收縮力。用鈣劑治療心臟停搏和心電機(jī)械分離觀象曾是美國心臟病協(xié)會(huì)推薦的方法之一，但臨床證明效果不佳。長時(shí)間心臟停搏并不引起低鈣姐癥。給予推薦劑量的氯化鈣(0。5g)可使血鈣升至危險(xiǎn)水平，甚至出現(xiàn)冠脈痙攣、心肌順應(yīng)性下降及“石樣心”現(xiàn)象。Hanashiro等觀察了210例心臟停搏和63例心電機(jī)械分離的病人，發(fā)覡不用氯化鈣組的復(fù)蘇成功率高于用氯化鈣組，故目前不主張常規(guī)應(yīng)用鈣劑。除非有明確適應(yīng)證，如低鈣血癥、高鉀血癥、鈣拮抗劑過量等。lO)洋地黃：在心臟急救時(shí)，洋地黃類藥的正性肌力作用是有限的。主要用于控制某些房顫或房撲患者的心室率。③堿性藥物的應(yīng)用：碳酸氫鈉：酸中毒可致心肌收縮力下降，心排血量下降及血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性下降，并降低室顫閾值及電除顫成功率。從理論上講，用碳酸氫鈉是有益的。但事實(shí)上，在心肺復(fù)蘇最初15min內(nèi)主要發(fā)生呼酸，而不是代酸。充分的通氣及恢復(fù)組織灌流，是控制心臟停搏時(shí)酸堿平衡的主要方面。堿性藥物近年趨于不用或晚用。原因如下：動(dòng)物試驗(yàn)中未能增加除顫成功率或提高生存率；改變血氧飽和度曲線，抑制氧釋放；血液高滲、高鈉血癥；產(chǎn)生的cch_可自由地?cái)U(kuò)散至心肌及腦紹胞而抑制其功能，引起矛盾的酸中毒；中心靜脈酸中毒；可使同時(shí)輸人的兒茶酚胺失灞。應(yīng)用指征：。原有代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類抗抑郁藥過量；b．長時(shí)間的心臟停搏或長時(shí)間復(fù)蘇努力者。原用原則：宜小不宜大，宜晚不宜早，宣慢不宜快。碳酸氯鈉是在除顫、心臟按壓、插管、通氣及1次以上的腎上腺索注射后才考慮用。m呼吸興奮劑的應(yīng)用：呼吸興奮劑對(duì)自主呼吸的建立非常重要，但并非用藥越早越砰只有在循環(huán)復(fù)蘇滿意的情況下，呼吸中樞才具備恢復(fù)功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，此為用呼吸毒奮劑的前提，心肺復(fù)蘇早期應(yīng)用可能無效。此外，心臟驟停時(shí)常有p內(nèi)啡呔的釋放增加．B內(nèi)啡呔對(duì)呼吸和循環(huán)有抑制作用