食品委托加工備案登記表(范本)

食品托付加工備案登記表（范本）筑質(zhì)技監(jiān)食委備字（2011）XX號(hào)產(chǎn)品類(lèi)別：飲料［桶裝飲用水類(lèi)（其他飲用水）］托付加工產(chǎn)品名稱(chēng)：“XXX”牌桶裝飲用水托付方企業(yè)名稱(chēng)：貴州XXX有限公司 （蓋章）托付方聯(lián)系電話： 0851-XXX托付方聯(lián)系人：xxx被托付方企業(yè)名稱(chēng)：貴陽(yáng)云巖XXX水廠（蓋章）被托付方聯(lián)系電話： X2<2<被托付方聯(lián)系人：xxx申請(qǐng)日期： XX年X月X日貴陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局印制填表說(shuō)明.填寫(xiě)要實(shí)事求是，不得弄虛作假。.用鋼筆填寫(xiě)或打印，要求字跡清楚、工整，不得涂改。填寫(xiě)附件時(shí)如紙張不夠，可自行附頁(yè)。.企業(yè)名稱(chēng)應(yīng)與工商行政管理部門(mén)核發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱(chēng)相一樣。.產(chǎn)品名稱(chēng)根據(jù)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的名稱(chēng)填寫(xiě)。.年總產(chǎn)值、銷(xiāo)售額、繳稅額、利潤(rùn)等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)均按上年度填寫(xiě)。.登記表封面須加蓋企業(yè)公章，企業(yè)公章應(yīng)與工商行政管理部門(mén)核發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱(chēng)相一樣。.企業(yè)提交登記表時(shí)，應(yīng)按一式三份（托付雙方不同在本市的按一式四份，公章復(fù)印無(wú)效），同時(shí)提交以下材料：（一）托付方和被托付方的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（二）托付加工已實(shí)行生產(chǎn)許可證制度管理的食品的，需供應(yīng)被托付方的生產(chǎn)許可證復(fù)印件；銷(xiāo)售方是流通環(huán)節(jié)的需供應(yīng)流通許可證。（三）托付加工食品的合同（協(xié)議）復(fù)印件（托付的產(chǎn)品應(yīng)明確到產(chǎn)品品種、規(guī)格型號(hào)等）；（四）托付加工產(chǎn)品的食品標(biāo)簽樣式原件。（五）企業(yè)申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)攜帶全部復(fù)印件的原件以便確認(rèn)，同時(shí)復(fù)印件應(yīng)加蓋單位公章，提交的材料均應(yīng)運(yùn)用A4紙。.本登記表用于托付加工備案登記。一、托付方企業(yè)基本狀況企業(yè)名稱(chēng)貴州XXX有限公司住所貴州省XXX生產(chǎn)地址貴州省貴陽(yáng)市XXX（鎮(zhèn)）XXX路（街道）XX號(hào)郵政編碼550000電話0851-XXX傳真XXX電子郵箱Xxx@xX組織機(jī)構(gòu)代碼XXX經(jīng)濟(jì)類(lèi)型XXX工商登記機(jī)構(gòu)XXX工商局營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)XXX成立日期XX年X月X日經(jīng)營(yíng)期限XX年固定資產(chǎn)XX萬(wàn)元注冊(cè)資金XX萬(wàn)元年總產(chǎn)值XX萬(wàn)元年銷(xiāo)售額XX萬(wàn)元年繳稅金額X義萬(wàn)元年利潤(rùn)XX萬(wàn)元法定代表人XX企業(yè)負(fù)責(zé)人XX質(zhì)量保證負(fù)責(zé)人XX聯(lián)系人XX從業(yè)人員總數(shù)X個(gè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)X個(gè)生產(chǎn)許可證編號(hào)QSXX生產(chǎn)許可證有效期X年X月日獲證產(chǎn)品名稱(chēng)飲料［桶裝飲用水類(lèi)（其他飲用水）］二、被托付方企業(yè)基本狀況企業(yè)名稱(chēng)貴陽(yáng)云巖xxx水廠住所貴陽(yáng)市云巖區(qū)XXX生產(chǎn)地址貴州省貴陽(yáng)市XXX（區(qū)）XXX路（街道）XX號(hào)郵政編碼550000電話0851-XXX傳真XXX電子郵箱XXX組織機(jī)構(gòu)代碼XXX經(jīng)濟(jì)類(lèi)型XXX工商登記機(jī)構(gòu)XXX工商局營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)XXX成立日期XX年X月X日經(jīng)營(yíng)期限X義年固定資產(chǎn)X萬(wàn)元注冊(cè)資金X萬(wàn)元年總產(chǎn)值X萬(wàn)元年銷(xiāo)售額X萬(wàn)元年繳稅金額X萬(wàn)元年利潤(rùn)X萬(wàn)元法定代表人XX企業(yè)負(fù)責(zé)人XX質(zhì)量保證負(fù)責(zé)人XX聯(lián)系人XX從業(yè)人員總數(shù)義個(gè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)義個(gè)生產(chǎn)許可證編號(hào)QSXX生產(chǎn)許可證有效期X年X月日獲證產(chǎn)品名稱(chēng)飲料［桶裝飲用水類(lèi)（其他飲用水）］三、托付合同狀況托付合同編號(hào)XX合同期限XX合同總產(chǎn)量XX桶合同總產(chǎn)值XX合同簽訂日期XX合同生效日期XX托付加工產(chǎn)品類(lèi)別單元 托付加工產(chǎn)品名稱(chēng)及規(guī)格型號(hào)“XXX”牌桶裝飲用水18.9L桶裝水(DB/434)本頁(yè)不夠填寫(xiě)可另行附頁(yè)。四、托付加工產(chǎn)品的食品標(biāo)簽樣式標(biāo)簽粘貼在此處，并蓋騎縫章五、提交的文件資料書(shū)目序號(hào)文件資料名稱(chēng)頁(yè)數(shù)1營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件12生產(chǎn)許可證復(fù)印件13組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件14托付加工協(xié)議1567891011121314質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)看法被托付方企業(yè)所在市（地）級(jí)質(zhì)量技術(shù)