常見創(chuàng)傷的急救護(hù)理

常見創(chuàng)傷的急救護(hù)理創(chuàng)傷有廣義和狹義之分。廣義的創(chuàng)傷是指機(jī)體受到外界某些物理性、化學(xué)性或生物性致傷因素作用后所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞。狹義的創(chuàng)傷是指機(jī)械致傷因子造成機(jī)體的結(jié)構(gòu)完整性破壞。按創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及依輕重緩急的處理順序分為三類：危重傷、重傷、輕傷。危重傷：創(chuàng)傷嚴(yán)重，傷員有生命危險，需行緊急救命手術(shù)或治療。生命體征表現(xiàn)：呼吸<10次/分或>35次/分，毛細(xì)血管充盈時間>2秒，脈搏≥120次/分或<50次/分，意識障礙嚴(yán)重。如窒息、內(nèi)臟大出血、顱腦傷合并顱內(nèi)血腫或腦疝形成、張力性氣胸等。重傷：傷員生命體征穩(wěn)定，需手術(shù)治療，但可以在一定時間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備及適當(dāng)檢查，可力爭在傷后12小時內(nèi)急救處理者。如胸外傷不伴有呼吸衰竭、胸腹貫通傷而無大出血可能、深部軟組織傷未發(fā)生休克等。此類傷員需嚴(yán)密觀察，防止因處理不及時而轉(zhuǎn)為危重傷員。輕傷：傷員意識清楚，無生命危險，現(xiàn)場無須特殊處理，手術(shù)可延至傷后12小時處理。如為感染的軟組織傷、閉合性四肢骨折、局限性燒傷等。頭部創(chuàng)傷顱腦損傷可涉及頭皮、顱骨和腦，其中心問題是腦損傷。發(fā)病機(jī)制加速性損傷（如木棒傷）主要發(fā)生在著力點下面的腦組織，故也稱為沖擊傷，而著力點對應(yīng)部位產(chǎn)生的腦損傷稱為對沖傷。減速性損傷（如墜落傷）損傷著力點下方的腦組織，著力點側(cè)因腦組織向著力點大幅運動，腦表面與顱前窩底或顱中窩底的粗糙凹凸不平骨面相摩擦，而產(chǎn)生對沖性腦損傷。擠壓性損傷（如頭部被車輪碾軋傷）暴力從兩個相對方向同時向顱中心部集中，除兩個著力點部位的腦損傷外，腦中間結(jié)構(gòu)損傷亦較嚴(yán)重，腦干受兩側(cè)來的外力擠壓向下移位，中腦嵌于小腦幕裂孔和延髓嵌入枕骨大孔而致傷。揮鞭樣損傷暴力作用于軀體部造成頭頸過度伸展，繼而又向前過度屈曲造成軀干和頸髓上部損傷，此時頸部還可造成椎骨骨折或脫位，椎間盤脫出及高位頸髓和神經(jīng)根損傷。綜合性損傷在以上四種因素中，同時三種或三種以上作用下顱腦所受的損傷稱綜合性損傷，這種損傷極嚴(yán)重，死亡率極高。病情評估病史重點了解受傷機(jī)制和著力部位。意識狀態(tài)是反映顱腦傷嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)，也是反映腦功能恢復(fù)的重要指標(biāo)。采用格拉斯昏迷評分法進(jìn)行評定，并記錄。GCS計分標(biāo)準(zhǔn)睜眼反應(yīng)（計分）言語反應(yīng)（計分）運動反應(yīng)（計分）自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3答非所問4刺痛能定位5刺激睜眼2胡言亂語3刺痛能躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛肢體屈曲反應(yīng)3不能發(fā)音1刺痛肢體過伸反應(yīng)2不能運動1注：總分為13~15分為輕型顱腦損傷，9~12分為中型顱腦損傷，3~8分重型顱腦損傷，計分越低，預(yù)后越差。生命體征包括血壓、脈搏、呼吸和體溫的觀察。瞳孔及眼部體征變化瞳孔變化對顱腦損傷有重要的臨床意義，雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終前的表現(xiàn)，傷后就出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大可能是外傷性散瞳，視神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷。傷后一段時間才出現(xiàn)的進(jìn)行性一側(cè)瞳孔散大，伴意識障礙加重、生命體征紊亂和對側(cè)肢體癱瘓，是腦疝的典型改變。同時有異常時需了解是否用過藥物如嗎啡、氯丙嗪可使瞳孔縮小，阿托品、麻黃素可使瞳孔散大。眼球不能外展，主訴復(fù)視者，為外展神經(jīng)受損；雙眼同向凝視，提示額中回后部損傷；眼球震顫可見于小腦或腦干損傷。頭痛、嘔吐劇烈頭痛伴頻繁嘔吐，病人躁動，常為顱內(nèi)壓急劇增高的表現(xiàn)，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫和腦疝的可能性。其他神經(jīng)體征包括運動、癲癇、反射和腦膜刺激征，注意有無肢體癱瘓。反射的檢查包括角膜反射、腹壁反射和病理反射。病理反射多見于原發(fā)性和繼發(fā)性腦干傷。暴力直接作用于枕部的傷員，需觀察有無顱后窩血腫癥狀，并注意是否出現(xiàn)額部和顳部的對沖傷。急救與護(hù)理按病情輕重，放置于復(fù)蘇室或搶救室。按不同病情采用不同的體位。顱高壓者可采用頭高位（15~30°），有利于靜脈血回流和減輕腦水腫。意識不清并伴有嘔吐或舌后墜者，應(yīng)采用平臥位，頭偏向一側(cè)，或采用側(cè)臥位，以利嘔吐物和口腔分泌物的外引流。休克者宜采用平臥位。有腦脊液耳、鼻漏者應(yīng)避免頭低位，采用半臥位常能明顯減輕腦脊液漏。保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽、氣管內(nèi)的血液、嘔吐物及腦脊液，備好吸痰器及氣管插管或氣管切開用物。持續(xù)或間斷給氧，改善腦缺氧，降低腦血流量，預(yù)防或減輕腦水腫。呼吸不規(guī)則或驟停時，正確開放氣道.，立即行氣管插管，使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。迅速評估意識、瞳孔、脈搏及肢體活動，做好血壓、心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測，有條件者行顱內(nèi)壓監(jiān)測，定時測量并記錄。頭部損傷有嚴(yán)重出血時，可用壓迫止血法，蓋上消毒紗布后加壓包扎；對大出血者積極抗休克處理，迅速進(jìn)行靜脈輸液、配血、輸血等，腦膨出者用消毒彎盤覆蓋包扎；腦脊液漏者應(yīng)保持局部清潔、通暢，忌用水沖洗或用棉球填塞，以防引起逆行感染而導(dǎo)致顱內(nèi)感染。用20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等藥物行脫水療法，注意水電解質(zhì)、酸堿平衡，年老患者注意觀察尿量的變化，防止發(fā)生腎衰竭?？刂埔后w的攝入量，不過多地輸液，防止因血流量的增加而導(dǎo)致腦水腫加重、顱內(nèi)壓增高。密切觀察意識、瞳孔變化，突然意識障礙，昏迷加深，雙側(cè)瞳孔不等大或兩側(cè)同時散大，提示腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生，緊急脫水，快速滴入20%甘露醇，以降低顱內(nèi)壓。對煩躁不安的病人應(yīng)做好安全護(hù)理，適當(dāng)約束，床欄保護(hù)，禁用嗎啡、杜冷丁鎮(zhèn)靜，可按醫(yī)囑給予安定，每次使用安定后應(yīng)注意觀察呼吸的變化。保持大便通暢，防止顱內(nèi)壓增高。便秘者可給予緩瀉劑，囑病人大便時不要過度用力，禁用高位灌腸。如小便困難或尿潴留，應(yīng)予以導(dǎo)尿，忌用腹部加壓幫助排尿，以免誘發(fā)腦疝。必要時可緊急鉆孔減壓。協(xié)助做好各項檢察（X線、CT等），以明確診斷。需手術(shù)者，做好術(shù)前準(zhǔn)備。胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷是創(chuàng)傷死亡的主要原因之一。具有危重癥多、多發(fā)性損傷多、死亡率高的特點。發(fā)病機(jī)制胸部創(chuàng)傷的主要原因是交通事故、高處墜落傷和擠壓傷。一般根據(jù)是否穿破壁層胸膜、造成胸膜腔與外界溝通，分為閉合性和開放性兩大類。閉合性損傷多由于暴力擠壓、沖撞或鈍器打擊胸部所引起。輕者只有胸壁軟組織挫傷或（和）單純肋骨骨折，重者多伴有胸腔內(nèi)器官或血管損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸。有時還可造成心臟挫傷、裂傷，產(chǎn)生心包腔內(nèi)出血。開放性損傷多因利器所致，可導(dǎo)致開放性氣胸或血胸，影響呼吸和循環(huán)功能，傷情多較嚴(yán)重。病情評估單純肋骨骨折常發(fā)生在第4~7肋骨。當(dāng)?shù)?、2肋骨骨折合并鎖骨骨折時，應(yīng)密切注意有無胸腔內(nèi)臟器及大血管損傷、氣管及支氣管破裂、心臟挫裂等嚴(yán)重傷。對有第11、12肋骨骨折的傷員，要注意腹腔內(nèi)臟器損傷。連枷胸三根或多根肋骨的雙處骨折，或多發(fā)性肋骨骨折合并胸骨骨折或肋軟骨脫位時，造成胸壁軟化，形成浮動胸壁（連枷胸）；氣管向健側(cè)移動，患者呼吸音減弱，呼吸困難，反常呼吸，發(fā)紺，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥和低血壓。張力性氣胸因胸壁軟組織或肺及支氣管裂傷，呈活瓣狀傷口，與胸膜腔相通，造成吸氣時空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時由于活瓣閉合氣體不能排出，致使胸膜腔內(nèi)氣體有增無減，形成張力且不斷增高?；颊邿┰瓴话玻l(fā)紺，極度呼吸困難，出現(xiàn)呼吸三凹癥，血壓下降；氣管明顯向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，叩診呈高清音，呼吸音降低或消失；氣體亦可進(jìn)入胸壁軟組織形成皮下氣腫、縱隔氣腫。開放性氣胸胸壁有開放性傷口與胸膜腔相通，呼吸時有空氣進(jìn)出傷口的響聲?；颊邿┰瓴话?，嚴(yán)重呼吸困難，脈搏細(xì)速，血壓下降，患側(cè)呼吸音減弱或消失，叩診呈實音，氣管明顯向健側(cè)移位。心包填塞由于積存在心包內(nèi)的血液急性壓迫心臟，引起嚴(yán)重的循環(huán)障礙，心包腔內(nèi)急速積聚200~250ml液體或血液時，即可引起致命危險?；颊叱１憩F(xiàn)為休克狀態(tài)，出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、神志不清或意識尚失等。應(yīng)積極查找“三聯(lián)征”：=1\*GB3①低血壓，脈壓小，奇脈；=2\*GB3②心音低而遙遠(yuǎn)；=3\*GB3③經(jīng)靜脈怒張。急救措施單純肋骨骨折的處理胸帶加壓包扎。臥床休息。止痛。防感染。錯位明顯者行骨折內(nèi)固定術(shù)。連枷胸的處理適當(dāng)止痛。制止胸壁的反常呼吸。包扎固定法：適用于范圍較小的連枷胸。胸壁外固定法：可采用布巾鉗重力牽引。氣道內(nèi)固定法：氣管插管或氣管切開術(shù)，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，使用低水平的PEEP（4~6cmH2O）或CPAP。手術(shù)內(nèi)固定法。給氧。保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。有急性呼吸窘迫綜合癥傾向者應(yīng)盡早氣管插管，予人工呼吸機(jī)支持呼吸?？剐菘?。合并血氣胸時，應(yīng)立即放置胸腔引流管。張力性氣胸緊急處理時應(yīng)立即排氣減壓，在患側(cè)鎖骨中線第2或第3肋間用16~18號粗針頭刺入排氣。給氧。胸腔閉式引流。必要時剖胸探查。開放性氣胸立即封閉傷口，是開放性傷口變?yōu)殚]合性。可用大塊無菌凡士林紗布5~6層，其大小超過傷口邊緣5cm以上，在病人深呼氣末時封閉傷口，再用棉墊加壓包扎?？剐菘?。吸氧。清創(chuàng)縫合術(shù)，放置胸腔閉式引流管。心包填塞立即心包穿刺，用18G或20G套管針穿刺后留置，有利于心包腔引流。床邊心臟超聲波或B超檢查，以協(xié)助診斷。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每天12導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，嚴(yán)密觀察有無心肌挫傷的可能。合并胸內(nèi)大血管損傷者，應(yīng)立即解除心包填塞的癥狀，積極抗休克并做好緊急開胸準(zhǔn)備。護(hù)理要點根據(jù)病情，放置于復(fù)蘇室或搶救室。半臥位，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物或異物。高流量吸氧4~6L/min，保證氧濃度在45%以上。迅速建立靜脈通道，進(jìn)行血型鑒定、交叉配血試驗，做好輸血準(zhǔn)備，積極抗休克治療。若胸外傷合并大量血胸或可疑大血管損傷時，應(yīng)開放下肢靜脈通道。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、血氣監(jiān)測，密切觀察心律、心率、呼吸、血壓、中心靜脈壓的動態(tài)變化，根據(jù)病情及時合理給藥，合理調(diào)整輸液、輸血速度。對放置胸腔閉式引流管的病人，做好引流管的護(hù)理。協(xié)助做好床邊胸片等各項檢查。疼痛劇烈者可服用止痛片或肌注鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡5~10mg，但對有呼吸困難、低血壓者禁用或慎用。使用呼吸機(jī)者應(yīng)做好氣道管理，防止呼吸道感染。神志清醒患者，做好心理護(hù)理，安慰病人，使其消除緊張情緒，配合治療。需手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備。腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷較為常見，死亡率高。其危險性主要是腹腔實質(zhì)器官的大出血，以及空腔臟器破損造成的腹腔感染。因此早期診斷和及時處理，是降低腹部創(chuàng)傷死亡率和傷殘率的重要因素。發(fā)病機(jī)制腹部創(chuàng)傷多見于交通事故、生活意外、斗毆、兇殺等，通常分為二類：閉合性損傷系受鈍性暴力所致，若損傷僅造成單純腹壁損傷，一般病情較輕；若合并內(nèi)臟損傷，大多為嚴(yán)重創(chuàng)傷?？涨慌K器破損引起彌漫性腹膜炎；實質(zhì)性臟器破裂出血引起失血性休克。開放性損傷分為貫穿傷和非貫穿傷，大多伴有腹內(nèi)臟器損傷。病情評估評估、了解腹部外傷史全身情況神志單純腹部傷者大多甚至清楚；車禍或腹內(nèi)大血管傷伴休克者，神志淡漠、緊張、煩躁不安；合并顱腦傷者，呈昏迷或半昏迷。面色多有蒼白、出冷汗、口渴。呼吸腹內(nèi)臟器傷常呈胸式呼吸。脈搏與血壓有內(nèi)出血和腹膜炎時脈搏增快，嚴(yán)重休克者血壓甚至測不出。休克實質(zhì)性器官傷出血量>1500ml、出血速度快者，傷后早期即有低血容量性休克；空腔臟器損傷如超過12小時，易并發(fā)中毒性休克。腹痛一般單純內(nèi)出血腹痛較輕，而空腔臟器穿孔致腹膜炎者，腹痛嚴(yán)重。惡心、嘔吐腹壁傷無此癥狀，腹內(nèi)臟器損傷大多伴有惡心及嘔吐。體征局部體征閉合傷腹部大多無明顯創(chuàng)傷傷痕，少數(shù)僅見下胸腹壁淤血。開放傷應(yīng)檢查致傷入口。腹膜刺激征是腹內(nèi)臟器損傷的重要體征，壓痛最明顯的部位常是受傷臟器所在。但多器官損傷或受傷較久時，全腹均有壓痛、肌緊張和反跳痛。引起腹膜炎時，腹壁呈板狀強(qiáng)直。腸鳴音減弱或消失移動性濁音腹內(nèi)液體多者，腹部有移動性濁音，但休克傷員不宜檢查移動性濁音。實驗室檢查檢測紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白，注意有無持續(xù)性下降，進(jìn)一步明確有無腹腔內(nèi)出血的可能。測白細(xì)胞計數(shù)以了解腹腔感染情況。血尿或尿中有大量紅細(xì)胞提示泌尿系統(tǒng)損傷。胰腺有損傷時血尿淀粉酶值增高。X線檢查脾破裂時，左膈升高，脾影增大。肝破裂時，右膈升高。膈下游離氣體提示腸胃破裂。腹腔穿刺術(shù)若穿刺抽出不凝固血液，提示腹腔內(nèi)出血；如抽出胃內(nèi)容物或膽汁，提示胃腸或膽囊損傷；如抽出尿液，則為膀胱損傷；如無液體抽出，并不能完全排除無內(nèi)臟損傷的可能，仍應(yīng)嚴(yán)密觀察病情。腹膜后血腫的判斷外傷性腹膜后血腫常為腹部多發(fā)性損傷的一種臨床表現(xiàn)。常有明顯的失血而易出現(xiàn)低血容量性休克，其診斷較為復(fù)雜困難，治療原則也有爭議。因此要提高警惕。急救措施按病情需要，放置于復(fù)蘇室或搶救室。絕對臥床休息，若血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半坐臥位，避免隨便搬動，以免加重病情。合理氧療，保持呼吸道通暢，防止窒息，及時清除呼吸道分泌物，必要時氣管插管。定時監(jiān)測生命體征變化，一般每15