吞咽障礙的治療與護理文檔講課文檔

吞咽障礙的治療與護理文檔第一頁，共42頁。兩側(cè)病變、多發(fā)病變以及重度感覺障礙患者多表現(xiàn)為吞咽功能愈后不良。大腦一側(cè)病變發(fā)病初期約36～60%可見進食吞咽困難，一周以內(nèi)基本能夠進食。兩周進食不能的患者在3%以下，約10%患者食物形態(tài)要調(diào)整。所以一般多表現(xiàn)為一過性進食吞咽困難。腦干病變發(fā)病初期約占40%，特別是延髓外側(cè)以及吻側(cè)病變更高，但是腦干病變初期重度吞咽困難的患者也有約80%以上能夠經(jīng)口進食。但是，第二頁，共42頁。進食過程①食物進入口腔首先咀嚼食物，除了用牙齒之外，同時還要有舌和頰的運動。此時如果舌和頰有運動或感覺障礙時，就很難形成食團。另外口唇不能關(guān)閉，食物就會從口腔內(nèi)灑落出來。②嘴嚼完成后，要使用舌頭將食物送入咽部。這時舌尖的抬起很重要。舌頭不能頂在上顎上容易造成食物在口腔內(nèi)殘留。這時口唇關(guān)閉不充分，會造成食團向后方運送困難。另外，軟腭抬起的同時口咽部膨脹關(guān)閉鼻咽腔。第三頁，共42頁。③舌附著在上顎，舌骨向上，喉向前上方移動，造成會厭倒向后方同時食道入口打開，食團被壓入食道。同時吞咽時停止呼吸。如果軟腭不能關(guān)閉鼻咽腔，食物以及水從鼻腔逆流。喉部不能向前上方移動，食道入口打開不充分，導(dǎo)致食團不能進入食道而侵入氣管，即誤嚥。④食道蠕動運動使食團進入胃。此時舌放松，舌骨、喉部下降，會厭再次抬起，軟腭放松鼻咽腔開放，開始呼吸。第四頁，共42頁。吞咽困難的原因腦卒中后遺癥、腦外傷、腦癱、癡呆、帕金森氏病、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、頭頸部癌、藥物、牙齒脫落導(dǎo)致咀嚼能力下降。第五頁，共42頁。癥狀吞咽食物困難；吞咽時疼痛；喉堵塞感；食物從口中灑落；口腔中食物殘留；唾液多；流涎；口干；進食前、中、后嗆咳；食物掛在舌以及喉部；吞咽后聲音改變；進食時間延長；食物以及胃酸返流；固體食物比水難嚥；水比固體食物難嚥；食物堵在胸部；燒心；經(jīng)常反復(fù)發(fā)生肺炎、支氣管炎；消瘦。第六頁，共42頁?？谇蛔o理定義：狹義口護指為了改善口腔衛(wèi)生，指的是口腔清潔。最近將范圍稍微擴大了一些，包括牙垢的去除，義齒的按裝，簡單的治療等。甚至包括進食、吞咽訓(xùn)練。目的：預(yù)防誤吸導(dǎo)致的肺炎和口腔疾病，提高生活質(zhì)量(Qualityoflife,QOL)。第七頁，共42頁。預(yù)防吸入性肺炎除了明顯的食物誤吸之外，還包括不明顯的誤吸。對吞咽反射、咳嗽反射下降的老年人，睡眠中常常引起不明顯的誤吸，此時，唾液伴隨口腔內(nèi)的細菌同時誤吸引起吸入性肺炎。因此為了減少口內(nèi)細菌量，口護是有效的方法。第八頁，共42頁。⒉口腔疾病的預(yù)防：適當?shù)目谧o對預(yù)防各種口腔疾病是有效的。且對輔助人員沒有限制。⒊提高QOL：口護提高了從口進食和對美食的感覺。第九頁，共42頁?？谧o實施要注意作為口腔清潔方法各種各樣，要根據(jù)對象如體質(zhì)衰弱的老人、易感染者以及預(yù)防誤吸等問題。第十頁，共42頁。⒈口腔護理腦卒中發(fā)病后禁食期間唾液分泌減少，口腔內(nèi)自凈功能下降，因此要進行口腔護理。包括：口腔內(nèi)清洗→牙垢去處→按摩口腔粘膜→義齒清潔→口腔內(nèi)清洗。進行口腔內(nèi)清洗時正常人可以漱口，腦卒中急性期和重癥病人要用專用杯子，在進食前、后進行，對不能進食者也要一日三次進行。第十一頁，共42頁?？谇蛔o理內(nèi)容：刷牙齒、粘膜部位食物殘渣的清除、粘膜的按摩、舌的清潔與訓(xùn)練、臼齒的清洗等。期待效果：齲齒、牙周病的預(yù)防、牙周病的改善、預(yù)防誤吸性肺炎、減輕口臭、口腔功能的改善（構(gòu)音功能、吞咽功能）。第十二頁，共42頁。注意事項：①盡可能自理：從康復(fù)角度出發(fā)，能夠自行進行口腔清潔的患者鼓勵自己清理，對清理不充分的部分護理者可幫助清理。②注意誤吸：在口腔及吞咽功能差時，水進入口腔后吐出困難，這時每次含漱水量要少些，必要時盡量取前傾姿勢等。第十三頁，共42頁。困難的處理：①口腔過敏：長期不經(jīng)口進食和沒有經(jīng)過口護患者或癡呆患者，對口腔內(nèi)異物非常敏感，經(jīng)常緊閉嘴不張口，或?qū)⒎湃肟谥械难浪⒒驕滓ё?，這種癥狀被稱為口腔過敏。首先用手指或口護專用工具按摩患者頰粘膜和牙頸部，先從臼齒開始向門齒進行按摩，緊閉的牙齒放松后再進行上顎的按摩，逐漸由手指變?yōu)檠浪⑶鍧嵖谇缓蜕唷７磸?fù)頻繁予以口腔刺激可改善口腔和面癱功能。第十四頁，共42頁。②牙齦炎癥：口護不當會導(dǎo)致牙齦出血、腫脹。要用柔軟的牙刷去除牙垢，同時治療炎癥才會使齒齦得到改善。③不能漱口：唇不能閉合，水含在口中立刻順嘴流出，此時要及時用手指將口唇閉攏，讓患者做漱口動作。而軟腭不能完全關(guān)閉鼻咽腔時，水容易流入喉部，所以漱口時要取前傾位。第十五頁，共42頁。進食過程第十六頁，共42頁。第十七頁，共42頁。第十八頁，共42頁。第十九頁，共42頁。第二十頁，共42頁。正常吞咽功能從運動學(xué)分類：第一期（口腔期）第二期（咽期）第三期（食道期）。第二十一頁，共42頁。Leopold分類認知期：食物的認知（高次腦機能）。準備期：吃食物、咀嚼、食團的形成等隨意運動?？谇黄冢簭纳嘞蜓什窟\送（隨意運動）。咽喉期：通過咽喉，鼻咽腔、喉頭關(guān)閉，呼吸停止（吞咽反射）。食道期：通過食道，蠕動運動。第二十二頁，共42頁。認知期認識食物的性狀。注意觀察患者的意識狀態(tài)；表情感情的變化（情動反應(yīng)）；每口吃的量；口腔過敏的有無；輔助進食的方法等。第二十三頁，共42頁。準備期口唇、咀嚼肌、舌肌的隨意運動?？谇蝗饼X的情況，假牙的有無與合適程度。注意觀察進食后口腔內(nèi)殘留食物的部位。第二十四頁，共42頁。準備期過程首先門齒咬住食物，然后切斷食物，舌和頰部的運動使食物到達臼齒位置。飲水時液體進入口腔后口唇關(guān)閉避免灑漏。舌移動食物與唾液混合。舌根抬起，接觸軟腭避免食團落入喉部。舌呈凹狀，舌的邊緣接觸上頜臼齒的腭粘膜，防止食團側(cè)方移動。咀嚼的頻率一般1秒2次，每天約600次。第二十五頁，共42頁。觀察咀嚼和形成食團的方法①咀嚼時下頜的上下和側(cè)方運動；②咀嚼時口角的運動。構(gòu)音功能的評估也是吞咽功能的客觀評估，雖然發(fā)聲與咀嚼運動不同，但是麻痹性構(gòu)音障礙多顯示咀嚼動作障礙。第二十六頁，共42頁。唾液吞咽試驗（RSST）方法：①原則上被檢查者呈坐位，靠在床上。②檢查者指腹放在舌骨以及甲狀軟骨上，反復(fù)咽下唾液（空）。讓患者反復(fù)盡可能地多次吞咽，來確認甲狀軟骨的上下運動。③觀察該運動30秒，并經(jīng)觸診確認，吞咽困難患者可進行一次圓滑的吞咽，但是從第二次以后就可能有困難。經(jīng)常出現(xiàn)喉頭向前上方移動不充分，這種不完全的運動要與正常運動進行鑒別。④口腔內(nèi)干燥導(dǎo)致吞咽困難時可滴入1ml水效果好。第二十七頁，共42頁。精細飲水試驗：方法：依次飲入冷水1ml→2ml→5ml→10ml→20ml。評估標準：記錄嗆咳時飲入的冷水量。第二十八頁，共42頁。飲水試驗食要盡可能拔去鼻飼管，不能去除鼻飼管時用12F細的管子。特別在有嗆咳和呼吸變化時去除鼻飼管后的評估尤為重要。其他檢查：內(nèi)窺鏡吞咽檢查(VE)；吞咽造影(VF)第二十九頁，共42頁。進食訓(xùn)練開始條件⑴意識清楚；⑵無嚴重的心肺和消化系統(tǒng)合并癥，全身狀態(tài)穩(wěn)定。希望及時糾正脫水、營養(yǎng)不良；⑶腦血管病變無進行性加重；⑷用飲水試驗(3ml)確認有吞咽反射；⑸能充分咳嗽（隨意或反射性）；⑹無明顯舌、咽喉運動下降；⑺口腔內(nèi)清潔、濕潤。第三十頁，共42頁。吞咽困難的訓(xùn)練方法包括間接訓(xùn)練和直接訓(xùn)練兩種方法。而實際對誤吸危險大的患者間接訓(xùn)練的比重必須多，在經(jīng)口進食有改善時，兩種方法平行進行。第三十一頁，共42頁。⒈間接訓(xùn)練（功能訓(xùn)練）：①口腔器官（舌、口唇、頰、下頜）的訓(xùn)練②構(gòu)音訓(xùn)練③吞咽反射的促通訓(xùn)練④關(guān)閉鼻咽腔功能訓(xùn)練⑤關(guān)閉聲門訓(xùn)練（聲帶內(nèi)收訓(xùn)練）第三十二頁，共42頁。吞咽訓(xùn)練包括呼吸訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練、吞咽體操諸多種類，急性期使用喉冰按摩是重要的，用冰凍棉拭子含少量水刺激軟腭、舌根、咽后壁等吞咽反射誘發(fā)部位手法。并開始呼吸訓(xùn)練，能有效預(yù)防減輕吸入性肺炎。第三十三頁，共42頁。⒉直接訓(xùn)練：①口腔清拭②設(shè)定姿勢③吞咽的意識化（thinkswallow）④食物形態(tài)調(diào)整⑤自助食具的調(diào)整第三十四頁，共42頁。要注意唾液的吞咽，唾液粘稠含有氣泡比水難咽，然而唾液吞咽情況是靈敏的吞咽功能指標。

第三十五頁，共42頁。吞咽困難的觀察和訓(xùn)練總結(jié)第三十六頁，共42頁。低意識水平的進食、吞咽訓(xùn)練低意識水平患者（JCSⅡ：20-30）進食、吞咽訓(xùn)練，進行口腔、喉部功能維持的目的，頸顏面按摩。其順序如下：⒈痰多時予以吸引：首先由ST進行，其后依賴護士進行。如果進行頸部按摩，由于刺激要注意痰量增多。⒉30度半臥位：一般取30度半臥位，低意識水平的訓(xùn)練尚在探索中。第三十七頁，共42頁。⒊對患者的語音刺激：低意識水平進行中要伴隨語言刺激。⒋頸部按摩：張開手從頸側(cè)方進行按摩，甲狀軟骨從下而上進行按摩。誘發(fā)患者吞咽反射。無法誘發(fā)者也如此。⒌口內(nèi)按摩：手指按摩頰部和口唇。舌和上腭用棉棒進行。由于口內(nèi)按摩唾液分泌量增加，所以先進性頸部按摩。⒍顏面按摩：意識上刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部。第三十八頁，共42頁。吞咽的開始流程①意識清楚（自發(fā)睜眼）,生命體癥穩(wěn)定→②口腔護理、喉冰按摩和吞咽空氣→③飲水試驗3ml同時進行反復(fù)唾液吞咽試驗(RSST)；如果有嗆咳和呼吸變化，返回②。→④飲水試驗30ml；如果有嗆咳和呼吸變化，返回②；飲水試驗反復(fù)異常時進行吞咽內(nèi)窺鏡或造影檢查?！莩渣c心，開始階段進食。第三十九頁，共42頁。進食開始到拔管進行階段性進食訓(xùn)練來增加進食量和熱量，至拔管一般需要十余日。進食訓(xùn)練開始后要反復(fù)進行條件設(shè)定（進食體位、食物性狀、各種康復(fù)技術(shù)）→實施→評估→條件再設(shè)定…。第四十頁，共42頁。進食體位理論上接近仰臥位不易誤吸。但是，仰臥位顧慮到胃-食道返流、食道咽喉返流。更重要的是半臥位有利頸部肌肉放松。開始30度仰臥位，根據(jù)情況逐漸抬到