健康管理在社區(qū)的應(yīng)用2

健康管理在社區(qū)的應(yīng)用主講人：黎婷一、社區(qū)的健康管理定義：運(yùn)用預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、社會科學(xué)和管理學(xué)等各種技術(shù)和知識以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為工作平臺對社區(qū)內(nèi)的居民提供健康監(jiān)測、健康風(fēng)險評估、健康教育、健康干預(yù)、疾病管理等技術(shù)服務(wù)。目標(biāo)：將公眾的健康狀況低風(fēng)險化。特點(diǎn)：

覆蓋社區(qū)中每一個人提供終身的、系統(tǒng)的、便捷的健康管理服務(wù)。社區(qū)健康管理實(shí)施的支持環(huán)境政策上：依據(jù)國家方針、扶持性政策；資源上：爭取社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)理解和支持；利用社區(qū)公共衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)支持；利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的工作平臺和受眾資源；利用社區(qū)內(nèi)各部門、環(huán)境資源等技術(shù)上：依靠各種技術(shù)性專業(yè)文件的規(guī)范性指導(dǎo)；爭取上級業(yè)務(wù)技術(shù)部門的技術(shù)指導(dǎo)；發(fā)揮社區(qū)健康管理師人際溝通技巧；宣傳上：利用宣傳媒體的正面報道；利用公共衛(wèi)生宣傳欄；樹立社區(qū)內(nèi)成功案例的榜樣等。目前我國社區(qū)健康管理的主要模式：1、生活社區(qū)——針對不同的人群開展有針對性的健康管理。如按生命各階段的生理、心理、社會特征進(jìn)行分類或分層，如：嬰幼兒、兒童、少年、青年、中年、老年；孕產(chǎn)婦、乳母；慢性病人群等（慢性病人群又可按不同病種進(jìn)行分類管理）2、功能社區(qū)——按環(huán)境或職業(yè)不同的健康風(fēng)險因素，采取不同的健康

管理模式。

如學(xué)校健康管理、機(jī)關(guān)單位健康管理、企業(yè)健康管理等。我國社區(qū)健康管理的主要內(nèi)容

1、建立社區(qū)居民的健康檔案2、開展居民健康體檢服務(wù)3、開展社區(qū)健康教育4、開展社區(qū)慢性病綜合防治5、進(jìn)行社區(qū)居民就醫(yī)指導(dǎo)6、進(jìn)行社區(qū)其他健康管理服務(wù)

慢性病綜合防治

集合預(yù)防、保健、醫(yī)療三大機(jī)構(gòu)，按照慢性病發(fā)生發(fā)展的自然過程，采用適宜的預(yù)防、保健、診斷、治療技術(shù)，有效地降低慢性病發(fā)生、發(fā)展，同時有效降低醫(yī)療費(fèi)用。

世界衛(wèi)生組織特別指出要加強(qiáng)患者和衛(wèi)生保健人員的交流，充分調(diào)動社區(qū)資源，使患者及其家庭、初級衛(wèi)生保健團(tuán)隊以及社區(qū)支持者之間形成一種新型的伙伴關(guān)系，共同應(yīng)對慢性病問題。

社區(qū)健康管理的主要策略：

生活方式管理（健康教育、健康促進(jìn)）健康需求管理（自我保健、就醫(yī)指導(dǎo)）疾病管理（六大慢性病的社區(qū)綜合防治）其他健康問題管理（殘疾、傳染病、重癥精神病等健康管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、衛(wèi)生協(xié)管等）疾病管理策略1、疾病預(yù)防和控制的策略：1）發(fā)現(xiàn)并干預(yù)高危人群2）全人群分類干預(yù)2、疾病監(jiān)測通過系統(tǒng)、持續(xù)地收集、整理、分析、評價疾病和死亡報告及其他有關(guān)信息連續(xù)監(jiān)視疾病的分布和趨勢，及時報告上級衛(wèi)生行政管理部門，并分發(fā)給有關(guān)人員，以指導(dǎo)疾病防治策略和措施，從而達(dá)到控制或消滅可預(yù)防疾病的目的。社區(qū)慢性病管理團(tuán)隊

全科醫(yī)師/健康管理師臨床醫(yī)生（中、西醫(yī)學(xué)）／公衛(wèi)醫(yī)生護(hù)士藥師其他輔助人員

社區(qū)健康教育和慢病防治指導(dǎo)評價目標(biāo)：社區(qū)定期舉辦慢性病防治知識講座--每月一次；設(shè)立慢性病防治知識宣傳欄---每年4-6期；定期對慢性病患者進(jìn)行隨訪，提供個性化健康生活方式指導(dǎo)。---按不同的分型分級，每1-3月隨訪一次，隨訪不滿意者半月內(nèi)回訪。對團(tuán)隊的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)---每年2次。

二、慢性病社區(qū)評估（社區(qū)診斷)診斷評估對象：社區(qū)調(diào)查研究方法：定性、定量目的：摸清社區(qū)慢病的分布情況

找出影響本社區(qū)人群的主要健康問題

了解社區(qū)環(huán)境支持、衛(wèi)生資源和服務(wù)的提供和利用情況意義：為慢病綜合防治規(guī)劃的制定提供依據(jù)。社區(qū)評估內(nèi)容社會人口學(xué)診斷流行病學(xué)診斷行為與環(huán)境診斷教育與組織診斷管理與政策診斷1、社會人口學(xué)診斷社區(qū)特點(diǎn)：社區(qū)類型（居民、企業(yè)、城市、農(nóng)村）、

自然資源、風(fēng)俗習(xí)慣；經(jīng)濟(jì)狀況:人均收入、消費(fèi)支出構(gòu)成，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、

支付數(shù)量和比例等；人口學(xué)特征:靜態(tài)：人口規(guī)模（數(shù)量）、人口的年齡、性別、

文化程度、民族、職業(yè)等

動態(tài)：人口增長率，人口構(gòu)成變化（老齡化）

人口數(shù)量與構(gòu)成統(tǒng)計指標(biāo)年平均人數(shù)=（年初人口數(shù)+年末人口數(shù)）/2性別比=（男性人口數(shù)/女性人口數(shù)）×100年齡構(gòu)成比=（某年某年齡組人數(shù)/同年總?cè)丝跀?shù)）×100%老年人口系數(shù)=（某年65歲及以上人口數(shù)/同年總?cè)丝跀?shù)）×100%，<大于7%表示人口老齡化>老年負(fù)擔(dān)系數(shù)=（65歲及以上人口數(shù)/（15-64歲人口數(shù)））×100%2、流行病學(xué)診斷（1）分析社區(qū)中慢病的死亡、現(xiàn)患和發(fā)病情況各類疾病死亡、死因構(gòu)成、慢病死因順位某病死亡率=某時期某病死亡數(shù)/同期平均人口數(shù)×100000/10萬各類疾病現(xiàn)患情況、慢病的現(xiàn)患率和病種順位患病率=某時點(diǎn)病人數(shù)/同時期平均人口數(shù)×比例基數(shù)（%，‰，1/萬等）

3、行為和環(huán)境診斷（1）社區(qū)居民關(guān)于常見慢病的知識、態(tài)度和行為現(xiàn)狀。（2）與慢