臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用

A.“上臂手術(shù)”:催眠術(shù)，分散注意力(1205年)B.酒精麻醉

(中世紀(jì))最早的注射器1846年10月16日美國(guó)MGH第一次乙醚麻醉公開(kāi)演示第一個(gè)做臂叢神經(jīng)阻滯的人：Halsted（1884）1911年腋路臂叢神經(jīng)阻滯（Hirschel）2%普魯卡因1911年Kulenkapampff從鎖骨上下動(dòng)脈旁臂叢神經(jīng)阻滯，坐位，異感，2%普魯卡因，腎上腺素In1970,AlonP.Winnieintroducedtheinterscalenebrachialplexusblockandemphasizedthatthescalenemusclesaremoreaccuratelandmarkstothenervesthanthesubclavianarteryorthemidclavicularline.臂叢神經(jīng)阻滯早期著重把局麻藥注在神經(jīng)干上近期著重采用血管周圍法，利用臂叢神經(jīng)干及其分支被筋膜包裹這一概念，將局麻藥注入神經(jīng)周圍間隙，使其沿間隙擴(kuò)散穿刺法脊神經(jīng)根阻滯------肌間溝法神經(jīng)干阻滯------鎖骨上法神經(jīng)束阻滯------鎖骨下法、喙突下法 神經(jīng)束、終末神經(jīng)阻滯------腋路法肌間溝臂叢阻滯1.前、中斜角肌間溝2.第六頸椎橫突平面---環(huán)狀軟骨3.后三角相交點(diǎn)4.垂直刺入，然后向內(nèi)，稍向后朝肌間溝推進(jìn)5.異感放射到手臂6.20~30ML肌間溝臂叢阻滯阻滯部位靠近臂叢上中干，常用局麻藥容量（20ml）可阻滯肩部、上臂及橈側(cè)，尺神經(jīng)往往（20%）阻滯不全或起效慢加大局麻藥容量可擴(kuò)大阻滯范圍肌間溝阻滯法并發(fā)癥膈神經(jīng)阻滯，X線下觀察發(fā)生率36%喉返神經(jīng)阻滯頸交感神經(jīng)麻痹15~30%椎動(dòng)脈誤注局麻藥誤入椎管內(nèi)血管損傷神經(jīng)損傷傳統(tǒng)的鎖骨上臂叢阻滯法利用鎖骨中點(diǎn)、鎖骨下動(dòng)脈與臂叢關(guān)系1.鎖骨中點(diǎn)上1~1.5cm2.鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)外側(cè)3.相當(dāng)前中斜角肌間溝下段內(nèi)4.向下、向內(nèi)、向后，指向第3~5胸椎方向5.放射到手臂異感鎖骨上臂叢阻滯并發(fā)癥1.氣胸0.6~6%，X線檢查25%2.頸交感神經(jīng)麻痹10~19%3.膈神經(jīng)阻滯10~30%4.喉返神經(jīng)阻滯5.臂叢神經(jīng)損傷6.血管損傷鎖骨上血管旁法根據(jù)前中斜角肌、第一肋骨、臂叢間關(guān)系也叫鎖骨上肌間溝接近法臂叢神經(jīng)阻滯，鎖骨上血管周圍阻滯1.確定肌間溝，越過(guò)肩胛舌骨肌即肌間溝下段2.觸知鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)3.后外側(cè)朝尾側(cè)直刺，沿中斜角肌腹側(cè)推進(jìn)4.穿破臂叢鞘感覺(jué)5.肩以下異感→2~3ml快注壓力異感→2~3ml慢注觀察反應(yīng)→余量快速注入6.藥量20-30ml

鎖骨上血管旁法1001例臂叢神經(jīng)阻滯。本組采用神經(jīng)刺激器法，Winnie’s技術(shù)。局麻藥35~40ml。

973例完全成功（97.2%），16例（1.6%）需要輔助，12例（1.2%）失敗。作者認(rèn)為:該部位臂叢最集中，神經(jīng)鞘的容量最小。因此，成功率高，且少氣胸及其他大的并發(fā)癥發(fā)生。FrancoCD,etal.RegAnesthPainMed2000,25(1):41-6腋路臂叢阻滯（腋血管旁阻滯法）穿刺點(diǎn)：腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)方向：穿刺針向腋窩方向刺入，與動(dòng)脈呈20度夾角標(biāo)志：刺破筋膜紙樣落空感針蒂隨動(dòng)脈搏動(dòng)而搏動(dòng)注藥后腋部呈梭條狀包塊用藥：40ml,小兒1ml/kg腋路臂叢阻滯要點(diǎn)必須在腋鞘內(nèi)注入足夠容量的局麻劑宜用擴(kuò)散能力強(qiáng)的利多卡因，羅哌卡因注藥前在注射部位遠(yuǎn)段扎止血帶注藥后立即將上臂內(nèi)收平放，解除肱骨頭對(duì)腋鞘的壓迫腋路臂叢阻滯常用量多不能阻滯肌皮神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)麻醉范圍在上臂中下1/3以下部位對(duì)橈神經(jīng)支配區(qū)麻醉效果稍差腋路臂叢阻滯其他方法尋找異感法動(dòng)脈貫通法末梢神經(jīng)刺激器應(yīng)用超聲顯像46三種臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝法-----對(duì)肩部及橈側(cè)阻滯效果好對(duì)前臂和尺側(cè)阻滯效果差，起效也慢鎖骨上法-----對(duì)整個(gè)上肢阻滯效果都比較好腋路法-----臂叢神經(jīng)在此處分支較多且分散，阻滯不易完善，尤其是很難阻滯肌皮神經(jīng)和腋神經(jīng)，對(duì)上臂阻滯效果差，適于前臂和手掌手術(shù)47神經(jīng)刺激器用于臂叢神經(jīng)阻滯神經(jīng)定位指標(biāo)明確，客觀，特別對(duì)肥胖或解剖標(biāo)志不明顯的病人神經(jīng)定位精細(xì)化，通過(guò)調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度和穿刺點(diǎn)位置阻滯目標(biāo)神經(jīng)提高阻滯成功率并發(fā)癥發(fā)生率低，特別神經(jīng)損傷率低※如何準(zhǔn)確將針尖定位于臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)，尚有待研究48神經(jīng)刺激器

有一臺(tái)主機(jī)及各種絕緣穿刺針。神經(jīng)刺激器的要求：連續(xù)的輸出電流，由低至高的可調(diào)輸出電流范圍，并在刻度盤(pán)顯示數(shù)字。清晰的電流極性標(biāo)記。刺激頻率較短。495051操作方法1)將外周神經(jīng)刺激器的正極通過(guò)一個(gè)電極與病人穿刺區(qū)以外的皮膚相連，負(fù)極與消毒的絕緣穿刺針相連。2)設(shè)置電流強(qiáng)度為1~2mA，刺激頻率為1~2Hz。通過(guò)觀察擬阻滯的神經(jīng)支配的肌肉收縮，確定刺激針的位置。52

3)減少電流降至最低強(qiáng)度（低于0.4mA或0.3mA），肌肉仍有明顯收縮，即認(rèn)為穿刺針尖靠近神經(jīng)，注入1ml局麻藥，肌顫消失;在注入試驗(yàn)量后，增加電流至1~2mA肌肉無(wú)收縮，即可注入全量局麻藥。53臂叢神經(jīng)各支神經(jīng)受電流刺激時(shí)的臨床表現(xiàn)正中神經(jīng)為腕部橈側(cè)屈肌收縮和屈指收縮；尺神經(jīng)為腕部尺側(cè)屈肌收縮；橈神經(jīng)引起手伸肌收縮；肌皮神經(jīng)誘發(fā)肱二頭肌收縮。5455麻醉前準(zhǔn)備對(duì)適合臂叢神經(jīng)阻滯的病人，應(yīng)事先說(shuō)明操作步驟和感受以取得病人的配合酌情給予術(shù)前用藥開(kāi)放靜脈通路并實(shí)施監(jiān)測(cè)后再進(jìn)行操作備好復(fù)蘇和氣道管理所需的藥物和設(shè)備56臂叢神經(jīng)阻滯常用的局麻藥常用濃度%起效時(shí)間min麻醉作用時(shí)間minLidocain1~1.55~15128+58Bupivacain0.25~0.515~30684.6+158.4Ropivacain0.375~0.515~30671.8+151.8Ropivacaine

1．隨著濃度增加其麻醉強(qiáng)度依次增強(qiáng)2．0.375%，0.5%，0.75%阻滯效果,持續(xù)時(shí)間等基本相同，0.75%僅起效時(shí)間較快3．臂叢神經(jīng)阻滯以0.375%，0.5%為宜4．用量達(dá)3.5~4.0mg/kg無(wú)心血管或中樞神經(jīng)中毒表現(xiàn)5．加腎上腺素并不能改變其用于臂叢神經(jīng)阻滯的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)6．阻滯時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)左右，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20小時(shí)左右58病人自控鎮(zhèn)痛（PCNA）作用：有效阻止疼痛刺激的傳入，防止中樞敏感化和神經(jīng)可塑性發(fā)生，而且能保持阻滯區(qū)血管擴(kuò)張，防止血管痙攣。59病人自控鎮(zhèn)痛（PCNA）

優(yōu)點(diǎn)：對(duì)機(jī)體病理生理影響小，無(wú)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，減少病人對(duì)阿片類藥物的需求及相關(guān)副作用。60病人自控鎮(zhèn)痛（PCNA）用藥：羅哌卡因0.2%5~10ml/h或0.2~0.3mg/kg/h24h總量不超過(guò)600~800mg布比卡因0.125%5~10ml/h或0.2mg/kg/h24h總量不超過(guò)400mg61肌間溝連續(xù)臂叢阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛42例。手術(shù)種類：各類肩關(guān)節(jié)手術(shù)41例，年齡16-74歲，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)。臂叢阻滯方法：肌間溝20G套管針置管術(shù)中麻醉維持：全麻加臂叢阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛：0.25%羅哌卡因240ml5ml/h連續(xù)滴注。（內(nèi)含0.5mg芬太尼）。效果：VAS40mm以下，未用鎮(zhèn)痛藥輔助。并發(fā)癥：1例Horner氏征（+）。無(wú)低血壓，藥物中毒，喉返神經(jīng)麻痹。62

持續(xù)肌間溝臂叢阻滯用于肩部術(shù)后鎮(zhèn)痛0.2%羅哌卡因6~9ml/h，48h。術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意。9ml/h血漿羅哌卡因濃度為1.40±0.54mg/L，非結(jié)合羅哌卡因?yàn)?.03±0.01mg/L。低于CNS中毒濃度。

EkatodramsG,etal.Anesthesiology2003,98(1):143-63臂叢神經(jīng)阻滯治療應(yīng)用適應(yīng)證：1、頸肩腕征候群2、頸椎病3、外傷性頸部癥候群4、胸廓出口癥候群5、上肢末梢血行障礙6、反射性交感神經(jīng)萎縮癥64臂叢神經(jīng)阻滯治療應(yīng)用方法：?jiǎn)未?.5%利多卡因0.125%布比卡因8~10ml0.2%羅哌卡因持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯（PCNA）65謝謝THANKS66第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬(wàn)小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬(wàn)小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過(guò)?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過(guò)濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過(guò)濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過(guò)濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開(kāi)發(fā)并問(wèn)世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒(méi)有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過(guò)程

1—2壓縮過(guò)程

2—3排氣過(guò)程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見(jiàn)表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過(guò)程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過(guò)程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過(guò)程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來(lái)衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對(duì)氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來(lái)衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動(dòng)慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時(shí)，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計(jì)進(jìn)氣管長(zhǎng)度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長(zhǎng)度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理上述五條原因使實(shí)際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動(dòng)慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時(shí)間內(nèi)活塞所掃過(guò)的氣缸容積。實(shí)際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣預(yù)熱的影響二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理指示功