循證醫(yī)學(xué)概念

隨著循證醫(yī)學(xué)［循證醫(yī)療（保健、診療）、求證（證據(jù)）醫(yī)學(xué)，evidencebasedmedicine（healthcare,practice）的普及和發(fā)展，其正在逐漸和不斷地融入整個醫(yī)學(xué)（療）體系，豐富和完善醫(yī)學(xué)知識、方法、理論和觀念，影響、促進(jìn)和推動著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展。近年來，國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)不斷增加。通過《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》（光盤）可以檢索到數(shù)白篇有關(guān)中文文獻(xiàn)，國內(nèi)已經(jīng)出版了至少3本中文的循證醫(yī)學(xué)書籍、創(chuàng)辦了2本證醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊和創(chuàng)建了至少2個中文的循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站；通過Medline可以檢索到近萬篇有關(guān)文獻(xiàn)，國外已經(jīng)出版了數(shù)十種英文循證醫(yī)學(xué)書籍（這其中有循證藥學(xué)），創(chuàng)建了不計其數(shù)的網(wǎng)站或網(wǎng)頁。面對浩瀚的信息資源，有必要從宏觀角度，遵照循證思路，采用系統(tǒng)性綜述與敘述性（傳統(tǒng)）綜述相結(jié)合的方法，聯(lián)系國內(nèi)情況，了解和探索其基本概念或含義。1資料與方法1.1資料1.1.1中文資料3本循證醫(yī)學(xué)專著中循證醫(yī)學(xué)的定義；用循證醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)療和循證診療，分別檢索《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》（光盤）中直接描述循證醫(yī)學(xué)屬性的文題（2002-01-21檢索）。剔除明顯譯自外文者。1.1.2英文資料加拿大HealthNetwork大學(xué)、Albtera大學(xué)、美國醫(yī)學(xué)圖書館科學(xué)院（NYAML）、英國Sheffield大學(xué)和牛津大學(xué)的5個知識性循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站中。Evidentebasedmedicine,evidencebasedhealthcare和evidencebasedpractice的定義（2002-10讀閱）；3本英文版循證醫(yī)學(xué)專著中evidencebasedmedicine的定義。用“evidencebased”檢索Medline所得文獻(xiàn)的題目中，直接描述循證醫(yī)學(xué)屬性的標(biāo)題（2002-10檢索），及標(biāo)題中緊隨“evidencebased”后面的單詞或詞組（2002-10檢索）。1.2方法2.1基本分析或探索方法對比較成熟或一致的內(nèi)容，僅給予描述、介紹或標(biāo)引；對于不一致的內(nèi)容，一是羅列具有代表性的介紹，二是分析內(nèi)容的基本構(gòu)成或要素，再進(jìn)行歸納和推論；對于難于理解或沒有檢索到的內(nèi)容，進(jìn)行探索。2.2內(nèi)容成熟或一致的界定基本一致：70%的不同作者的定義、屬性、單詞或詞組的構(gòu)成相同或相近，即主流觀點(diǎn)為^70%；比較一致：40%的相同或相近；余者為不太一致或不易理解。2.3定義或文題個數(shù)的設(shè)定 通過最先讀到的5個定義或10個文題初步判定有關(guān)內(nèi)容的成熟性或一致性情況。若定義、文題中屬性的介紹或文題中evidencebased后的單詞（詞組）基本一致，則分別僅收集最先讀到的5個定義、10個文題中屬性的介紹或20個單詞（詞組）；比較一致時，分別收集5?10,10?20或40?50個；不太一致時，10?20,20?30或80?100個。2.4利充方法 羅列“evidencebased”后面的單詞或詞組，并分析其“屬性”。2結(jié)果1循證醫(yī)學(xué)的定義1.1資料收集情況通過瀏覽上述資料，得到：《shef》收集和列示的15個循證醫(yī)學(xué)（醫(yī)療、診療）的定義；《ebmny》列出的一個定義；Gray的專著介紹的一個定義（與《shef》中的一個定義來白同一本書，但分別為evidencebasedclinicalpractice和evidencebasedhealthcare的定義）和土吉耀一個非常精練的概括。2.1.2代表性和特征性定義的列示Sackett等定義（1996年）的主要內(nèi)容為：“在具體患者的醫(yī)療保健決策過程中，謹(jǐn)慎、明白和明智地應(yīng)用現(xiàn)今的最佳證據(jù)?！盙ray的定義(1997)是“醫(yī)生應(yīng)用可獲得的最佳證據(jù)，并與患者商議，確定最適措施的決策過程中的一種工具或方法(approach)”。McKibbon的定義是“協(xié)助醫(yī)生將研究證據(jù)應(yīng)用于具體患者的一系列步驟及評價資源和信息的工具” 。Rosenberg等描述的(1995)后來被美國編制為醫(yī)學(xué)主題詞(MeSH)的定義為“系統(tǒng)地搜集、評價和應(yīng)用現(xiàn)今研究成果，將之作為臨床決策依據(jù)的活動過程(process)”。Geddes等的定義(1997)是“保證臨床工作基于可獲得的最佳證據(jù)，即通過臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)信息學(xué)方法收集和評價證據(jù)的一種方式(way)”。一個討論會的定義為“在具體患者醫(yī)療保健或在衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)供給的決策過程中，明智地應(yīng)用現(xiàn)今最佳證據(jù)”?！秂bmny》介紹的定義是“一種評價臨床醫(yī)學(xué)研究的真實(shí)有效性及將其結(jié)果應(yīng)用于具體患者診療的方法”。王吉耀的概括是“循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)”。1.3定義中要素的構(gòu)成 17個(篇)循證醫(yī)學(xué)(醫(yī)療、診療)定義的要素構(gòu)成情況見表1。從表1可知：①從宏觀角度分析，要素組成顯示循證醫(yī)學(xué)是一種“活動”或“方法”；②按照要素的組成，將表1中各要素項(xiàng)下的“主流”觀點(diǎn)的內(nèi)容機(jī)械地組裝成一個定義，則為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)生將證據(jù)按照一定的步驟應(yīng)用于臨床決策的一種方法，或?yàn)閷⒆C據(jù)用于臨床決策的方法；③各個定表117個定義的要素構(gòu)成情況來源和編號主體方法工具步驟作用對象(間接)作用環(huán)節(jié)(直接)類屬或?qū)傩浴秙hef》1醫(yī)生證據(jù)±healthcarepracticeanapptoach2醫(yī)生證據(jù)±Patientdecisionmakinganapptoach3證據(jù)Individualpatientsmakingdecisions4證據(jù)+healthcareanapptoach5醫(yī)生證據(jù)+Individualpatientsprocedures,tools6(醫(yī)生)papers+（醫(yī)生）behaviour7(醫(yī)生)findings++clinicalpractice8醫(yī)生證據(jù)等+PatientsPractice,teachingastyle

9醫(yī)生證據(jù)+Clinicaipracticesway10證據(jù)IndividualpatientsMakingdecisionDeliveryofhealthservices11（醫(yī)生）證據(jù)++Patients12證據(jù)+PatientsCaredecision13證據(jù)+PatientsCaredecision14循證原則Allofhealthcare,includingApplicationPurchssingandmanagement15醫(yī)務(wù)人員證據(jù)+IndividualpatientsClinicaldecisionAnapproach《ebmny》16證據(jù)+IndividualpatientsCaremethodIndividualpatients,groupGray的專著17循證IndividualpatientsgroupDecisionmakingdisciplineOfpatientsorpopulations表2描述循證醫(yī)學(xué)屬性的文題出處年度文題中文口腔頜面外科雜志2001循證醫(yī)學(xué)一一21世紀(jì)醫(yī)學(xué)的新模式四川醫(yī)學(xué)2000循證醫(yī)學(xué)一一臨床醫(yī)學(xué)的新趨勢中國全科醫(yī)學(xué)2000循證醫(yī)學(xué)一一臨床醫(yī)學(xué)模式的重大轉(zhuǎn)變中華心血管雜志1999循證醫(yī)學(xué)一一臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的新模式中國實(shí)用內(nèi)科學(xué)1998臨床醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變一一從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)中國心臟起搏與電生理雜志1998循證醫(yī)學(xué)一臨床研究與實(shí)踐的新模式英文Lancet1997EBM：anincompletmethodforinformingtreatmentchoicesSchrveizRandschMedPrax1997EBM：approachtoamorerationalmedicincAmJMed1997EBM：apowerfuleducationaltoolsforclerkshipeducationHealthServJ1997EBM：LiteracycriticismAnnItalMedInt1996EBM：the...anewmodelofclinicalpracticeJEvalClinPrsct1996EBM：reference?Dogma?Neologism?NeworthodoxyBMJ1995EBM：SocraticdissentBMJ1995EBM：anapproachtoclinicalproblemsolvingJDent1994EBHC：anewapproachtoteachingthepracticeofhearthcareJAMA1992EBM：Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicineliteracy閱讀和寫作的能力dogma二教條或信條neologism:新詞:orthodoxy:正教傳統(tǒng)的說法義都提及證據(jù)，而其他要素或多或少地被空缺或隱含，或存在矛盾；④未見直接提及目的。2文題中循證醫(yī)學(xué)屬性的描述2.2.1資料收集情況從《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》中得到6個具有循證醫(yī)學(xué)屬性描述的文題，見表2。從Medline。得到10個描述屬性的題目（實(shí)際僅讀閱了1990?1997年的題目)，見表2。從Medline得到10個描述屬性的題目(實(shí)際僅讀閱了1990?1997年的題目)，見表202.2.2循證醫(yī)學(xué)屬性描述在6個中文文題中，5個將其屬性描述為“模式”而且是臨床醫(yī)學(xué)的新模式。在10個英文文題中，6個將其歸屬于“方法或工具”類(approach,method或tool),1個將它描述為模式。2.3evidencebased隨后單詞或詞組構(gòu)成2.3.1資料收集情況 從Med1ine中獲得90個文題(2001-01-01?2001-01-31的200個和2002-10-01?2002-10的300個文題中的)，見表3。2.3.2單詞或詞組的構(gòu)成情況 90個文題中包含35個單詞或詞組，頻次較多的依次為Medicine(16次)、Practice(9),Approach(7)、Guideline(7)、Care(4)、Decision(4)和Treatment(4)。這些單詞或詞組均為名詞或動名詞，涉及醫(yī)學(xué)、醫(yī)療或衛(wèi)生保健有關(guān)的方方面面。由這些組合可以推斷：Q"evidencebased”作為"詞根”與隨后的Medicine等構(gòu)成詞組;②這類詞組中，“evidentebased”是核心，決定了詞組的性質(zhì)；③“evidencebased”^為一種方法、工具或規(guī)范，其應(yīng)用或?qū)嵤┑姆秶?、領(lǐng)域、環(huán)節(jié)、形式或成果，由隨后的單詞或詞組框定。表3evidencebased后單或詞組的構(gòu)成單詞或詞組次數(shù)單詞或詞組次數(shù)Approach7Assessment1Care(healthcare)4Casereport1Counsclling1Critcria1Decision(decisionmaking)4Diagnosis1Education2Guideline(clinicalpracticeguideline)7Healthpeomotion1Information2Intervention1Learnming2Librarianship3Management1Medicine16Newsletter1Nursing1Performance1Practice9Practicemodel1Prevention2Program1Project1Recommendation1Research1Review3Rishstratification1Statement1Surgery2System1Thinking1Treatment4Tools2Update13討論概念是反映對象的思維形式，是對事物本質(zhì)屬性的概括?？茖W(xué)認(rèn)識的成果，都是通過形成各種概念來加以總結(jié)和概括。表達(dá)概念的語言形式是詞或詞組從學(xué)習(xí)的效率和操作的可行性考慮，通過循證醫(yī)學(xué)的部分定義、部分有關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)題中的屬性描述和部分“evidencebased”后單詞或詞組來了解循證醫(yī)學(xué)的概念，是較為快捷、實(shí)用的方式，而且基于一定數(shù)量的抽樣得到的有關(guān)文獻(xiàn)的分析和歸納，可以把握總體文獻(xiàn)中的主流觀點(diǎn)。如果再列示所有檢索到的不同類型的看法，則較為客觀和全面。表1?3的結(jié)果顯示，循證是循證醫(yī)學(xué)類術(shù)語的“核心”，決定著其特性。循證的類屬似應(yīng)歸為方法的范疇，或工具、模式、過程、規(guī)范或思維等。由表1可知，多數(shù)定義認(rèn)為，應(yīng)用、實(shí)施或執(zhí)行循證方法的主體是醫(yī)生，作用的直接客體或?qū)ο笫腔颊叩牟∏榧捌渑R床決策?，F(xiàn)實(shí)中循證醫(yī)學(xué)的主要方面或領(lǐng)域是臨床工作或臨床醫(yī)學(xué)，故可認(rèn)為，在不予特指的情況下，循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個重要方面。然而，列示的或表1中的有些定義顯示，在醫(yī)療服務(wù)的供給或醫(yī)藥資源的配置方面也可以進(jìn)行循證決策。所以，循證醫(yī)學(xué)也涵蓋了醫(yī)學(xué)的不同層面。這一點(diǎn)正好與前面將循證歸屬于方法的范疇相吻合，因?yàn)檠C（的方法）一定可以應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的方方面面。從表3的分析和歸納的結(jié)果可以得出，“循證”后面的單詞或詞組是被作用的事物或活動，用以限定應(yīng)用的范圍、領(lǐng)域、形式、環(huán)節(jié)或成果等。循證醫(yī)學(xué)中的“醫(yī)學(xué)”是所有這些限定范疇的總稱，即循征醫(yī)學(xué)涵蓋了循證診療、