危重患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

危重患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛危重患者的鎮(zhèn)靜2020/12/102一、危重患者的鎮(zhèn)靜的目的與指征

目的：增加患者舒適感、消除焦慮和不良記憶、促進睡眠、減少機械呼吸時的人機對抗、治療急性精神障礙、便于床邊診斷操作和治療、減輕或抑制生理應激反應以及防止或減少患者日后出現(xiàn)精神障礙。2020/12/103一、危重患者的鎮(zhèn)靜的目的與指征指征1、精神障礙治療：A：腦部器質(zhì)性疾病（腦外傷、癲癇）B：并存其他疾?。C體營養(yǎng)情況極差、感染、電解質(zhì)及酸堿紊亂）C：原本存在的疾?。ㄒ钟舭Y、精神分裂）D：無明確原因，術(shù)后或傷后數(shù)天出現(xiàn)可逆性波動性的急性精神紊亂綜合征、意識、認知、記憶定向、精神運動行為以及睡眠方面的紊亂 2020/12/104一、危重患者的鎮(zhèn)靜的目的與指征2、輔助床邊診斷性操作或治療床邊檢查和治療、減少患者緊張情緒、增加配合度。（機械通氣人機對抗，需要深度鎮(zhèn)靜）3、誘導患者睡眠

睡眠缺失損傷組織修復的過程及抑制整體細胞免疫功能4、減輕患者因焦慮不安引起的應激反應2020/12/105二、鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測Ramasay評分和OAA/S評分ASA特別規(guī)定：了解病史、體格檢查、評價氣道有無困難、必要化驗檢查、備好急救復蘇藥品及設備目標制定：主要取決于患者病程階段和所有治療的支持措施。一般ICU鎮(zhèn)靜希望患者易于喚醒，維持正常的睡眠清醒節(jié)律，機械通氣需要深度鎮(zhèn)靜。2020/12/1062020/12/107三、常用鎮(zhèn)靜藥物理想藥物標準：呼吸、循環(huán)抑制功能輕微不影響其他藥物的生物降解消除方式不依賴于肝、腎、肺功能消除半衰期短，且代謝產(chǎn)物無生物活性無藥物蓄積作用2020/12/108三、常用鎮(zhèn)靜藥物1、苯二氮卓類藥物

具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和遺忘作用、對循環(huán)影響較小、輕度呼吸抑制，很少致呼吸暫停。安定：初始劑量：0.04~0.2mg/kg靜注。咪達唑侖：強效、作用時間短，起效時間2~3分鐘，首劑0.5~1mg，5~15分鐘后重復給藥。2、巴比妥類藥物

苯巴比妥、硫噴妥鈉，可引起血壓明顯下降，心輸出量下降，使用較少。2020/12/109三、常用鎮(zhèn)靜藥物3、吩噻嗪類或丁酰苯類異丙嗪：具有抗過敏作用的鎮(zhèn)靜止吐藥，可加強阿片類藥物的止痛作用。氟哌啶醇：在ICU主要用于控制嚴重的煩躁癥狀。初始劑量1-2mg，以后可每15-30分鐘重復給藥，直到癥狀控制。副作用：癲癇閾值下降、錐體外系癥狀等。

氟哌利多相對副作用較少，臨床使用多，初始劑量一般為2.5mg靜注。2020/12/1010三、常用鎮(zhèn)靜藥物4、丙泊酚起效快、消除快。初始劑量1—2mg/kg可產(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)靜深度，并易于喚醒，一般用于短期鎮(zhèn)靜。特別注意，單次大劑量快速靜注可致血壓明顯下降。反對小兒長時間使用丙泊酚鎮(zhèn)靜，可引起乳酸中毒、心動過緩和脂血癥。2020/12/1011三、常用鎮(zhèn)靜藥物5、右美托咪定相對選擇性α2受體激動劑。作用于中樞α2腎上腺素受體，而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的作用，因其起效快。作用消失快，易于喚醒，并對呼吸中樞無影響而在ICU廣泛使用與術(shù)后鎮(zhèn)靜，可引起心動過緩和低血壓。使用方法：負荷劑量靜脈注射：0.08μg/kg2020/12/1012三、常用鎮(zhèn)靜藥物每一種鎮(zhèn)靜藥物各有優(yōu)勢。必須根據(jù)患者的情況合理選擇藥物，同時逐漸調(diào)整藥量達到預期的效果，盡量避免藥物蓄積作用時間延長。對于血流動力學不穩(wěn)定，有一定呼吸抑制的危重患者選擇藥物和使用時需特別慎重。2020/12/1013四．長期靜注藥物劑量1、丙泊酚

單次注射計量：1.0~2.0mg/kg持續(xù)輸注計量：0.5~1.5mg/kg/h靶控輸注：血漿或效應室濃度控制在0.5~2ug/ml2、咪達唑侖

負荷劑量0.01~0.05mg/kg，間隔時間10~15分鐘重復給藥。維持劑量0.01~0.1mg/(kg.h)，若同時使用阿片類藥物可適當減量。下調(diào)初始速率的10%~25%。2020/12/1014危重患者的鎮(zhèn)痛2020/12/1015一、危重患者疼痛的原因：疾病、有創(chuàng)操作、創(chuàng)傷。疼痛引起睡眠不足、疲乏和定向障礙。煩躁狀態(tài)與疼痛有很大關(guān)系。疼痛引起應激反應包括：心動過速、心肌耗氧量增加、高凝狀態(tài)、免疫抑制、分解代謝。不敢咳嗽咳痰，易出現(xiàn)肺部感染和肺不張。擔心鎮(zhèn)痛藥引起的血流動力學不穩(wěn)定、對呼吸抑制以及成癮性等不利因素，許多危重患者存在鎮(zhèn)痛不足。2020/12/1016二、疼痛評估最可靠的指標：患者自述視覺模擬評分（VAS）計數(shù)評分（NRS）1~10數(shù)字描述疼痛程度。ICU、危重病人常伴交流受限、鎮(zhèn)靜、應用肌松。可根據(jù)行為—生理評分（疼痛的相關(guān)行為、體位、面部表情、姿勢）和生理指標（心率、血壓和呼吸頻率）來判斷。2020/12/10172020/12/1018三、常用鎮(zhèn)痛藥物1、非甾體類抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDS）美洛昔康、尼美利舒、羅非考昔等，存在腎功能損害、消化道潰瘍以及出血等毒副作用，故不常用。2、阿片類藥物緩解病人疼痛，減弱對傷害性刺激的反應，而對運動和其他感覺沒有影響，從而使患者感覺舒適。常用藥物：嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、曲馬多、哌替啶等優(yōu)點：起效快，易于調(diào)節(jié)速度和藥物本身和代謝產(chǎn)物無蓄積，價格相對便宜。2020/12/1019三、常用鎮(zhèn)痛藥物芬太尼：起效快。作用時間短，重復應用可以導致藥物蓄積，作用時間長。嗎啡：作用時間長，可間斷給藥，可擴張血管引起低血壓。哌替啶：活性代謝產(chǎn)物可以引起精神激惹癥狀（不安感、振顫、譫妄、癲癇發(fā)作），特別是在抗抑郁藥物合用的情況下，故一般不推薦重復使用。2020/12/1020三、常用鎮(zhèn)痛藥物常用阿片類藥物應用劑量表（mg）口服外周硬膜外蛛網(wǎng)膜下注射嗎啡300100101哌替啶3000100010010芬太尼/10.10.01舒芬太尼/0.10.010.0012020/12/1021三、常用鎮(zhèn)痛藥物根據(jù)患者情況以及所需要達到的鎮(zhèn)痛目的選擇恰當?shù)乃幬?，選擇合適的給藥途徑和藥物劑量。常見阿片類藥物有呼吸和循環(huán)抑制作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸反應。未控制氣道的患者。血流動力學不穩(wěn)定。低血容量的患者。長時間應用阿片類藥物候后不推薦應用阿片類拮抗藥---納洛酮，可引起惡心。心臟應激和心律失常2020/12/1022三、常用鎮(zhèn)痛藥物3、其他藥物氯胺酮可樂定2020/12/1023四、鎮(zhèn)痛方法1、患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）根據(jù)計劃間斷給藥，維持血藥濃度穩(wěn)定，靜脈或硬膜外給藥2、硬膜外鎮(zhèn)痛A：單純阿片類藥物：不影響自主神經(jīng)和運動神經(jīng)的作用。B：單純局麻藥：會引起交感神經(jīng)阻滯，造成低血壓，心動過緩。C：局麻藥和阿片類藥物聯(lián)合給藥：推薦使用。2020/12/1024四、鎮(zhèn)痛方法并發(fā)癥：皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制（包括潮氣量下降、呼吸頻率減慢。缺氧、高碳酸血癥）、低血壓、神經(jīng)損傷、感染等。3、經(jīng)皮鎮(zhèn)痛

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