危重病人的病情觀察剖析

危重病人的病情觀察剖析

何為病情觀察？

即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人病情及其治療的信息過程；觀察病情變化是護理工作的一項重要內容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。要求：整體性、連續(xù)性2020/11/32直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法，包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診，護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。病情觀察的方法間接觀察法

:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告，借助儀器，如心電監(jiān)護儀，血糖儀AB2020/11/33

直接觀察法

1、通過視覺，觀察患者的體征，如呼吸費力、面色潮紅、疼痛的行為表現；觀察對患者現存的或潛在的不安全因素,如床欄過低；觀察患者周圍環(huán)境狀況,如病房的整潔、濕度、溫度、光線等。2、通過聽覺，聽取患者主訴，辨別患者心率、呼吸音、咳嗽等異常變化。

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直接觀察法

3、通過觸覺,測知患者身體某部的結構功能是否正常,如脈搏過速或過緩、皮膚濕冷或干熱。

4、通過嗅覺,辨別患者呼吸氣昧、排泄物的特殊氣味及周圍環(huán)境的氣味等。2020/11/35間接觀察法通過與醫(yī)生、家屬的交流及

相關書面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。2020/11/36輔助工具2020/11/37◆

思考（Thinking）對觀察結果的分析、解釋、評估，根據情況給予相應的處理。2020/11/38病情觀察的內容病情觀察的內容意識狀態(tài)生命體征呼吸功能瞳孔一般情況心理狀態(tài)循環(huán)功能腦功能特殊檢查或藥物治療自理能力2020/11/39一般情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物2020/11/310皮膚與黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）。2020/11/311嘔吐物顏色氣味伴隨癥狀時間方式性狀量2020/11/3129.分排泄物痰液：性質、量、氣味糞便：量、形狀、顏色、內容物、氣味及次數尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數2020/11/313神經系統(tǒng)的觀察-重點

意識(Consciousness)大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識障礙（disturbanceofconsciousness）個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。2020/11/314意識障礙

嗜睡

意識模糊

昏睡

昏迷淺昏迷深昏迷2020/11/315正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等，對光反應靈敏在自然光線下直徑約為

2.5mm~4mm。瞳孔的觀察2020/11/316瞳孔的觀察瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連瞳孔對光反應消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。2020/11/317瞳孔的觀察瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大

常見于顱內壓增高、顱腦損傷顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小有機磷農藥中毒、常見于氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒。2020/11/318瞳孔的觀察兩側瞳孔大小不等:提示腦疝早期瞳孔對光反應消失常見于危重或深昏迷患者2020/11/319（二）生命體征的觀察生命體征包括哪些內容？各項生命體征的正常值？2020/11/320體溫

體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達40℃以上，提示病情嚴重。2020/11/321體溫1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.5—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時行降溫處理。2020/11/322體溫2）體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下

致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環(huán)境升溫2020/11/323脈搏/心率

應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如少于60次/min，或多于140次/min，出現間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

2020/11/324HR↑的常見原因交感興奮（害怕、疼痛）容量問題（前負荷）血管張力（后負荷）高代謝狀態(tài)（高熱）缺氧或高碳酸血征心肌興奮性增加藥物刺激異常通道（傳導問題）2020/11/325SRRSHICUHR↑的處理糾正交感興奮（控制疼痛和焦慮）調節(jié)前負荷、后負荷和心肌收縮力充分給氧，改善通氣降低氧耗（鎮(zhèn)靜）藥物減慢傳導或降低心肌刺激（腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸鎂、胺碘酮）2020/11/326SRRSHICUHR↓的常見原因傳導障礙迷走興奮（插管、嘔吐、置胃管）靜息狀態(tài)嚴重缺氧心梗生理情況藥物2020/11/327SRRSHICUHR↓的處理藥物（腎上腺素、阿托品）去除迷走興奮起搏器充分給氧和通氣處理傳導阻滯過快或過慢的心率是否需要處理取決于是否影響到血流動力學改變是否是傳導系統(tǒng)嚴重損害不要用抗心律失常藥物處理竇性心動過速2020/11/328SRRSHICU理想的灌注狀態(tài)尿量：>1-2ml/kg/hrCVP：5-10cmH2OHR：70-120次/分呼吸：12-24/分，規(guī)則皮膚紅潤，黏膜濕潤毛細血管充盈時間：1.5-2seconds2020/11/329

呼吸

呼吸，應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現點頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。2020/11/330

異常呼吸形態(tài)

頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常正常呼吸：12~18次/min呼吸過速：>24次/min,發(fā)熱、缺氧、甲亢等呼吸過緩：<10次/min，麻醉劑過量、顱內壓增高2020/11/332正常呼吸呼吸深快：過度通氣、呼堿；劇烈運動、情緒激

動或過度緊張2020/11/333正常呼吸呼吸深大：庫氏呼吸；代酸（尿毒癥、糖尿?。?020/11/334正常呼吸呼吸淺快：肺受到壓迫或呼吸中樞、肺實質性病變，如呼吸肌麻痹、嚴重腹水、胸水、肺炎等2020/11/335間斷呼吸（Biotsrespiration）：呼吸與呼吸暫?，F象交替出現。發(fā)生機理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更為嚴重，多在臨終前出現。常見原因：顱內病變或呼吸中樞衰竭2020/11/336嘆息樣呼吸（sighingrespiration）在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲發(fā)生機理：一般為呼吸功能性改變常見：神經衰弱、精神緊張或憂郁癥患者，也見于臨終患者。2020/11/337影響呼吸變化的因素年齡新生兒30~40次/min。性別女高于男血壓大幅度變動時可反射性地影響呼吸體溫疾病改變呼吸的頻率和節(jié)律

血壓

正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg。體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。2020/11/339

血壓

測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數偏高，太寬測得數偏低。纏繞過緊測得數偏低，過松測得數偏高2020/11/340

血壓

應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現。2020/11/341

血壓

血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡的前兆。無創(chuàng)血壓有“正?；厔荨?。警惕交感興奮所致的血壓“正常”。2020/11/342我們的工作知道并且發(fā)現之發(fā)現并且處理之處理并且追蹤之2020/11/343病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和施護提供科學依據判斷疾病的發(fā)展趨向和轉歸，做到心中有數了解治療效果和用藥反應及時發(fā)現危重癥或并發(fā)癥，防止病情惡化2020/11/344病情觀察要求既有重點，又要全面及時，動態(tài)細致而準確、量化排除干擾，獲取正確結果評判性的觀察2020/11/345一位橈骨骨折術后的病人，早上查房時病人有說有笑，半小時以后，護士巡視時發(fā)現：病人雙眼緊閉，一只手自然垂下，看到這種情況，，護士馬上詢問病人，病人全無反應，再拉他的手，無張力，查看瞳孔，一側散大，護士即刻報告醫(yī)生，查CT：腦出血、腦疝2020/11/346病情突變患者極少會出現突然惡化，即使我們認為這種惡化是突然的。正常范圍內生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。對待病人病情的觀察不僅僅看他的反映是不是在正常的范圍值，還要關注病情的變化趨勢-這樣才能真正早期發(fā)現異常情況2020/11/347人本位整體護理一位老人，做完膝關節(jié)術后第5天，護士給她做生活護理，擦澡前發(fā)現老人胸前有2個紅點，穿完衣服后增加到十幾個，這時病人還有說有笑，沒有異常感覺，但護士沒有掉以輕心，立刻讓病人平臥、吸氧。建立靜脈通道，同時呼叫醫(yī)務人員。醫(yī)生一會兒就來到了，但病人已神志模糊，十幾個紅點變全身通紅，于是急請內科會診。內科醫(yī)生匆匆趕到，病人昏迷了，全身變紫，呼吸心跳停止,診斷為急性過敏性紫癜性休克。經搶救后2min老人全身由黑變紅，再由紅變成散在出血點、神志清楚，生命體征正常2020/11/348病情的多變性通過密集不間斷的觀察，才能及時發(fā)現病情變化的方向和趨勢2020/11/349一位術后三天的病人，飯量已正常，一天護士早上給病人收拾碗筷時發(fā)現早餐一點都沒吃，就問她為什么，病人說肚子不舒服，不想吃護士立刻檢查她的腹部，軟、無壓痛反跳痛，腸鳴音減弱，生命體征正常，但護士還是報告了醫(yī)生，便潛血陽性，診斷為應激性潰瘍早期，采取措施后，5天病人又能吃飯了2020/11/350發(fā)現自理能力變化，順藤摸瓜，及時找到病因，防止重大并發(fā)癥2020/11/351評估病人的自理能力與觀察病情同等重要，自理能力下降帶來其他的身心疾病。2020/11/352用質疑和探究的思維方式來進行護理工作在一個六人間的病房，護士給病人輸液后習慣性的問一句：大家有沒有不舒服。當時只有一人不回答，護士立刻繞到病人面前：發(fā)現口唇灰白，精神萎靡不振，摸脈搏微弱，馬上呼救，對患者進行搶救，病人用藥后很快恢復。2020/11/353病人為一級護理，按常規(guī)1小時巡視一次，如果護士打針后離開，1小時后再去探望，他已經遭遇不測。病