冠切開顱額下入路-福建三博葉忠興

冠狀開顱冠狀切口(qiēkǒu)單額開顱額底入路冠狀切口單額開顱縱裂入路冠狀切口雙額開顱前顱窩底入路第二頁，共四十二頁。冠狀切口(qiēkǒu)單額開顱額底入路冠切單額開顱額底入路是通過(tōngguò)雙額發(fā)際內(nèi)冠狀切口，行右或左額的骨瓣成形，抬起額葉底面，暴露前顱窩底、鞍區(qū)及額葉病變的開顱方式第三頁，共四十二頁。暴露(bàolù)范圍：

外側(cè)到側(cè)裂內(nèi)側(cè)到對側(cè)的視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈側(cè)方可達(dá)蝶骨(diégǔ)平臺、鞍結(jié)節(jié)、視交叉池和終板池同側(cè)的眶頂、嗅溝雙側(cè)的視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈及視交叉均可暴露第四頁，共四十二頁。手術(shù)(shǒushù)體位：平仰臥位

切口要點(diǎn)：發(fā)際內(nèi)，切口兩端(liǎnɡduān)點(diǎn)連線滿足眉弓上緣的暴露常規(guī)(chángguī)冠狀切口擴(kuò)大冠狀切口第五頁，共四十二頁。單冠馬蹄(mǎtí)切口對側(cè)縮小(suōxiǎo)冠狀切口第六頁，共四十二頁。常規(guī)(chángguī)雙額發(fā)際內(nèi)冠狀切口平仰臥位，一般不需要頭架發(fā)際內(nèi)切口標(biāo)記正中矢狀線，切口自一側(cè)耳屏前方(qiánfāng)發(fā)際前緣對稱性到達(dá)對側(cè)，呈蝴蝶狀；中線部切口弧形向前有利于術(shù)中中線的記憶和術(shù)畢皮瓣的對合為滿足美觀的要求及單額開顱向過中線或雙額開顱的擴(kuò)展，一般不再采用單額馬蹄形切口對側(cè)切口可以適當(dāng)縮小，切口兩端點(diǎn)連線只要滿足眉弓的暴露即可第七頁，共四十二頁。第八頁，共四十二頁。第九頁，共四十二頁。骨膜(gǔmó)下分離皮瓣帽狀腱膜下分離(fēnlí)皮瓣第十頁，共四十二頁。骨膜(gǔmó)下分離皮瓣與帽狀腱膜下分離皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：①操作相對簡單(jiǎndān)②有利于骨性標(biāo)志的辨別和觀察③有利于避免面神經(jīng)額支及眶上神經(jīng)的損傷缺點(diǎn)：①創(chuàng)傷范圍相對較大②皮下積液的形成相對較多③無法行帶蒂骨瓣優(yōu)點(diǎn)：①減少皮下積液的形成②避免不必要的顳肌切開③骨膜層可做為硬膜或前顱窩底的修補(bǔ)(xiūbǔ)材料缺點(diǎn)：①帽狀腱膜下層確認(rèn)②面神經(jīng)額支及眶上神經(jīng)易損傷③出血相對較多骨膜下分離皮瓣帽狀腱膜下分離皮瓣第十一頁，共四十二頁。暴露(bàolù)骨瓣第十二頁，共四十二頁。打孔(dǎkǒnɡ)位置第十三頁，共四十二頁。游離(yóulí)骨瓣游離(yóulí)骨瓣帶蒂骨瓣第十四頁，共四十二頁。骨瓣游離(yóulí)要點(diǎn)沿中線切口，消毒鋪巾后中線的判斷有可能不明顯，可根據(jù)皮膚切口后緣皮膚表面(biǎomiàn)中線標(biāo)記或用手指觸摸鼻尖幫助判斷中線位置前顱窩底暴露不留骨檐骨斷面向外傾斜額竇如開放，封閉要嚴(yán)密第十五頁，共四十二頁。游離(yóulí)骨瓣與帶蒂骨瓣優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：①操作簡單②骨瓣遠(yuǎn)離術(shù)野，有利于手術(shù)操作及暴露(bàolù)③術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫概率低缺點(diǎn)：①術(shù)畢需打孔固定②手術(shù)器械要求高優(yōu)點(diǎn)：①骨瓣復(fù)位方便，術(shù)畢僅需縫合骨膜，不需要打孔固定②手術(shù)器械要求低缺點(diǎn)(quēdiǎn)：①操作繁瑣②骨瓣位于術(shù)野邊，對手術(shù)操作及暴露有一定影響③術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫概率高游離骨瓣帶蒂骨瓣第十六頁，共四十二頁?；⌒?húxínɡ)切開硬膜十字(shízì)切開硬膜第十七頁，共四十二頁。硬膜切開要點(diǎn)(yàodiǎn)硬膜懸吊：一般(yībān)前顱窩底、骨窗外側(cè)緣和后方的硬膜需要常規(guī)懸吊，而中線骨緣一般(yībān)不需要懸吊硬膜切開的兩端要接近前顱窩底骨孔下緣第十八頁，共四十二頁。側(cè)裂池放液，腦組織減壓(jiǎnyā)第十九頁，共四十二頁。腦組織減壓(jiǎnyā)要點(diǎn)初始切開硬膜時，顱內(nèi)壓尚大，額底腦組織與前顱窩底之間間隙小，腦組織牽拉要輕柔打開側(cè)裂池釋放腦脊液要緩慢，以防顱內(nèi)壓下降過快側(cè)裂靜脈向蝶頂竇引流，隨著(suízhe)腦脊液釋放，腦組織牽拉要更加注意，以免引流靜脈撕裂出血有時側(cè)裂池腦脊液少，減壓效果差，可以在探查縱裂池和視交叉池時進(jìn)一步放液減壓第二十頁，共四十二頁。第二十一頁，共四十二頁。探查(tànchá)要點(diǎn)可沿蝶骨嵴向內(nèi)或沿嗅神經(jīng)向后探查，確認(rèn)同側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，探查視交叉池視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈池蛛網(wǎng)膜切開，有利于基底池腦脊液的進(jìn)一步釋放和顱內(nèi)壓的進(jìn)一步降低，有利于額葉的牽拉和額葉底面的充分暴露嗅神經(jīng)的過度牽拉，有可能導(dǎo)致嗅球自嗅溝的剝離(bōlí)出血，電凝往往不易奏效，可用明膠海綿壓迫，額葉底面嗅神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜的松解有利于嗅神經(jīng)的保護(hù)額葉靜脈牽拉撕裂是暴露過程中另一常見原因，必要時額極靜脈可以電凝切斷墊有明膠海綿的棉條有利于皮層表面的保護(hù)，減少挫傷出血第二十二頁，共四十二頁。單額底暴露(bàolù)周圍解剖第二十三頁，共四十二頁。手術(shù)(shǒushù)適應(yīng)證前顱窩底病變（前顱窩底和嗅溝腦膜瘤等）鞍區(qū)病變（垂體瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤和鞍內(nèi)型顱咽管瘤等）前循環(huán)動脈瘤的夾閉前顱窩底腦脊液漏的修補(bǔ)視神經(jīng)管框頂減壓及框內(nèi)病變的頂部(dǐnɡbù)暴露額葉腫瘤第二十四頁，共四十二頁。病例(bìnglì)：鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)患者(huànzhě)女性，45歲，右眼視物模糊11個月，加重2月。查體：雙瞳孔等大，對光反射靈敏，右眼視物眼前1米，左眼視力：0.7，雙顳側(cè)偏盲，余正常第二十五頁，共四十二頁。第二十六頁，共四十二頁。第二十七頁，共四十二頁。第二十八頁，共四十二頁。腫瘤(zhǒngliú)暴露第二十九頁，共四十二頁。第三十頁，共四十二頁。第三十一頁，共四十二頁。第三十二頁，共四十二頁。病例(bìnglì)：垂體瘤切除術(shù)患者男性(nánxìng)，36歲，性欲減退2年，劇烈頭痛3天，右眼失明1天。查體：雙瞳孔不等大，左：右為2:4mm，左眼正常，右眼對光反射消失，右眼外展不能，右眼底出血，左眼底正常第三十三頁，共四十二頁。第三十四頁，共四十二頁。第三十五頁，共四十二頁。第三十六頁，共四十二頁。第三十七頁，共四十二頁。腫瘤(zhǒngliú)暴露要點(diǎn)暴露一般以鞍上池明顯(míngxiǎn)，多數(shù)情況下于視神經(jīng)內(nèi)側(cè)的視交叉池內(nèi)見到蛛網(wǎng)膜的隆起視交叉池、視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈池蛛網(wǎng)膜的切開松解，有利于視交叉池腫瘤、視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈的進(jìn)一步暴露第三十八頁，共四十二頁。第三十九頁，共四十二頁。腫瘤(zhǒngliú)切除要點(diǎn)腫瘤切開前行實驗性穿刺，排除動脈瘤可能先囊內(nèi)切除腫瘤，后剝離囊壁確認(rèn)和保護(hù)雙側(cè)視神經(jīng)和視交叉囊壁切除和分類過程確認(rèn)和保護(hù)垂體柄腫瘤囊壁為擴(kuò)張的鞍隔，包膜下腫瘤切除干凈情況下，囊壁不必勉強(qiáng)切除垂體上動脈起自頸內(nèi)動脈床突上段起始部內(nèi)側(cè)壁，位于視神經(jīng)下方(xiàfānɡ)，粗魯牽拉撕裂可造成止血困難，可電凝切斷第四十頁，共四十二頁。本次課程結(jié)束，謝謝(xièxie)欣賞第四十一頁，共四十二頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)神經(jīng)外科手術(shù)入路

冠切開顱額下入路（subfrontalapproach）。神經(jīng)外科手術(shù)入路

冠切開顱額下入路（subfrontalapproach）。福建三博腦科