ACS的持續(xù)病理進程及危險因素管理

ACS的持續(xù)病理進程及危險因素管理

1整理pptACS臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷生物標志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正常或不確定2整理ppt易損性斑塊是導致ACS的病理基礎(chǔ)正常①.斑塊破裂②.斑塊侵蝕③.鈣化結(jié)節(jié)斑塊易損性斑塊的3種主要組織學亞型：伴有血栓性并發(fā)癥可能性大和進展快的所有類型的動脈粥樣硬化斑塊均為易損性斑塊(VulnerablePlaque)。NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.3整理ppt易損斑塊主要診斷標準：活躍的炎癥反應，高密度的巨噬細胞小于100μm的薄纖維帽和大于40%的大量脂核內(nèi)皮的裸露合并表面血小板的聚集有裂縫或已受損的斑塊嚴重的狹窄次要診斷標準：表面有鈣化的小結(jié)血管觀察下呈黃色斑塊內(nèi)出血內(nèi)皮功能紊亂膨脹性重構(gòu)4整理ppt相比穩(wěn)定性心絞痛患者，ACS全冠脈易損性更高罪犯斑塊JangIK,TearneyGJ,MacNeillB,etal.Circulation.2005;111(12):1551-5.KatoK,YonetsuT,KimSJ,etal.CircCardiovascImaging.2012;5(4):433-40.非罪犯斑塊斑塊的最小纖維帽厚度（中位數(shù)）(%)P<0.001P=0.001P<0.001均來自人體內(nèi)光學相干斷層顯像(OCT)研究，旨在分析不同患者冠脈內(nèi)的動脈粥樣硬化斑塊特性。TCFA=薄纖維帽粥樣斑塊(μm)P=0.034P=0.38P=0.043長期易損性斑塊的形成與發(fā)展易損性血液急性期急性發(fā)作前ACS的持續(xù)病理進程斑塊破裂/侵蝕→血栓形成血栓形成后急性演變長期內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應多個破裂斑塊和血栓的持續(xù)存在其他因素ACS病程血小板參與ACS病理各個環(huán)節(jié)6整理ppt血小板活化增加斑塊及血液易損性催化血液凝固血管收縮血塊收縮血小板活化粘附、聚集釋放顆粒分泌細胞因子刺激內(nèi)皮細胞趨化白細胞激活SMC易形成血栓血栓性并發(fā)癥可能性大和進展快周玉杰,葛均波,韓雅玲.防栓抗栓現(xiàn)代治療策略.人民衛(wèi)生出版社.2006.BadimónL,VilahurG,PadróT.RevEspCardiol.2009;62(10):1161-78.LibbyP,TherouxP.Circulation2005;111(25);3481-8.纖溶酶原激活物抑制物7整理ppt血小板在ACS急性期血栓形成中起關(guān)鍵作用周玉杰,葛均波,韓雅玲.防栓抗栓現(xiàn)代治療策略.人民衛(wèi)生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.膠原暴露組織因子血栓斑塊破裂內(nèi)皮損傷血管收縮血小板活化血小板粘附、聚集、釋放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白PF3血流減慢血塊收縮堅固8整理ppt急性期后ACS的病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在罪犯病變/斑塊非罪犯病變/罪犯病變外斑塊內(nèi)皮功能障礙：斑塊愈合緩慢血栓殘留病變進展支架置入溶栓后PTCA后血小板活化、聚集血栓形成ACS患者常伴有多個易損和破裂斑塊，總易損負荷高，存在長期再發(fā)風險9整理ppt溶栓后罪犯病變愈合緩慢VanBelleE,LablancheJM,BautersC,etal.Circulation.1998;97:26–33.血管鏡檢查距MI發(fā)作時間MI后1個月總體情況1-10天11-30天斑塊性質(zhì)(不穩(wěn)定)復雜+潰爛形態(tài)(%)黃色(%)467665815479血栓殘留存在比例(%)突向管腔(%)7936754377-血管鏡檢查AMI患者梗死相關(guān)斑塊的演變情況(N=56)，72%行溶栓治療MI發(fā)作1月內(nèi)斑塊不穩(wěn)定性仍呈上升趨勢至MI發(fā)作1個月，仍有54%斑塊呈復雜形態(tài)，79%為黃色斑塊，血栓殘留率高達77%10整理ppt溶栓后殘留血栓增加再發(fā)風險FusterV,SteinB,AmbroseJA,etal.Circulation.1990;82(3Suppl):II47-59.溶栓后殘留血栓可增加血栓形成、血管阻塞的再發(fā)風險殘留血栓增加局部剪切率，易促發(fā)血小板活化和聚集沉淀殘留血栓表面具有高促血栓形成作用，可激活血小板和凝血系統(tǒng)例數(shù)(n）平均狹窄直徑(%)最小管腔直徑(mm)狹窄直徑<60-70%患者比例(%)75581.328132551.256668561.19-60581.1047AMI溶栓后的殘留狹窄11整理pptPTCA后罪犯病變不穩(wěn)定性持續(xù)≥6個月罪犯病變黃色斑塊比例(%)罪犯病變血栓比例(%)****?*?*p<0.005vs.0月;?p<0.005vs.1個月*p<0.05vs.1個月UedaY,AsakuraM,YamaguchiO,etal.JAmCollCardiol.2001;38(7):1916-22.85例PTCA治療AMI患者(有或無溶栓)，于第1、6、18月隨訪血管鏡，結(jié)果顯示罪犯病變斑塊愈合過程可持續(xù)≥6個月：罪犯病變黃色斑塊至第18個月仍長期存在，提示斑塊不穩(wěn)定性持續(xù)至第6個月罪犯病變血栓比例有明顯下降，但第18個月血栓進一步增加****?*?12整理pptDES術(shù)后2年仍存在內(nèi)皮覆蓋不全及血栓患者比例(%)患者比例(%)血管鏡下新生內(nèi)膜未覆蓋(0級)*比例血管鏡下腔內(nèi)血栓演變TakanoM,YamamotoM,XieY,etal.Heart.2007;93(12):1533-6.P=0.29P=0.51*分為0-2級：0-支架梁完全未覆蓋；1-薄新生內(nèi)膜覆蓋，支架梁仍可見；2-支架梁不可見，被完全覆蓋13整理ppt患者比例(%)79%ACS患者在罪犯病變以外存在1處破裂斑塊(N=24)罪犯病變以外破裂斑塊數(shù)量近80%ACS患者存在罪犯病變外破裂斑塊RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-8.24例初發(fā)ACS患者IVUS結(jié)果顯示：破裂斑塊發(fā)生率平均為2.08處/人(0-6處)，不同ACS類型間無顯著差異79%患者在罪犯病變外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脈中，發(fā)現(xiàn)存在1處破裂斑塊14整理ppt罪犯病變外破裂斑塊13個月愈合率僅30%罪犯病變外破裂斑塊數(shù)為1.67處/人(1-4處)平均隨訪13個月，罪犯病變外破裂斑塊完全愈合*率僅30%，其中仍有47%為黃色斑塊；提示，斑塊愈合非常緩慢，且愈合斑塊的重復破裂不能排除血管鏡所見基線情況(罪犯病變外破裂斑塊n=50）平均隨訪13個月情況愈合斑塊(n=15)非愈合斑塊(n=35)血栓紅色(%)灰白(%)9656400--1001783斑塊黃色(%)裂隙(%)碎瓣(%)潰爛(%)92441812470009746116罪犯病變外斑塊未行任何介入治療，ASA+噻氯匹定/西洛他唑治療至少6個月。*斑塊完全愈合的定義為新生內(nèi)膜覆蓋及血栓和復雜斑塊(表面不規(guī)則，包括裂隙、碎瓣和潰爛)消失TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.15整理ppt罪犯病變外破裂斑塊1年內(nèi)愈合尤其緩慢TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.破裂斑塊愈合率(%)P=0.04416整理ppt非罪犯病變1年內(nèi)進展明顯3747例PCI患者術(shù)后1年的造影隨訪顯示，5.8%的非罪犯病變需行進一步PCI治療，其中>2/3表現(xiàn)為ACS進一步PCI病變中61%見于非罪犯血管，39%見于最初的罪犯血管，而近端與遠端分布相似這些病變中，平均狹窄加重42.1±21.9%，且87%最初斑塊負荷和狹窄程度較輕(<70%)其中大多數(shù)早期向心性狹窄，1年后42.6%變?yōu)槠男?，?2.0%為多發(fā)性管腔不規(guī)則GlaserR,SelzerF,FaxonDP,etal.Circulation2005;111:143-9.17整理pptPROSPECT研究：非罪犯病變與罪犯病變的長期再發(fā)風險相當，尤其在發(fā)病后第1年697例ACS患者，給予成功的PCI和完善的后續(xù)治療，平均隨訪3.4年，觀察主要不良心血管事件*。結(jié)果顯示，罪犯病變(原始治療部位)與非罪犯病變導致再發(fā)事件的概率相當(12.9%vs.11.6%)其中，近60%再發(fā)事件均發(fā)生于隨訪第1年所有再發(fā)事件罪犯病變相關(guān)再發(fā)事件非罪犯病變相關(guān)再發(fā)事件不確定來源13.2%7.9%6.4%0.9%(年)主要不良心血管事件比例(%)*指心源性死亡、心臟驟停、MI、或因不穩(wěn)定心絞痛或心絞痛惡化住院StoneGW,MaeharaA,LanskyAJ,etal.NEnglJMed.2011;364(3):226-35.PROSPECT研究，是一項前瞻性分析ACS冠狀動脈粥樣硬化自然進程的研究18整理pptJacksonSP,SchoenwaelderSM.NatRevDrugDiscov.2003;2(10):775-89.ACS長期抗血小板治療至關(guān)重要血小板的活化和藥物作用機制抗血小板藥物可通過不同作用機制協(xié)同起效潘生丁西洛他唑IIb/IIIa華法林，肝素阿斯匹林前列環(huán)素同類物19整理ppt長期抗血小板治療有助于破裂斑塊愈合14例患者，有罪犯病變外破裂斑塊28處，所有患者給予長期他汀和抗血小板治療（ASA+氯吡格雷≥9個月，并ASA13例及氯吡格雷1例持續(xù)單藥治療），平均IVUS隨訪時間22個月，50%斑塊愈合。破裂斑塊愈合率50%P=0.0001RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.IVUS檢測右冠脈第二節(jié)段對比，隨訪19個月證實斑塊愈合20整理ppt長期抗血小板治療可預防斑塊進展IVUS隨訪22個月顯示，所有患者給予長期他汀和ASA+氯吡格雷雙聯(lián)治療≥9個月，總體斑塊負荷有降低趨勢，管腔狹窄改善13%(P=0.056)，其余斑塊未出現(xiàn)進展。基線隨訪基線隨訪RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.61%58%29%22%IVUS檢測右冠脈第二節(jié)段對比，隨訪21個月斑塊雖未愈合，但未出現(xiàn)進展P=0.05621整理pptACS患者在急性期和恢復期都需要貫穿始終

的抗血小板治療急性期長期二級預防血運重建溶栓治療（STEMI）PCI、CABG非藥物干預戒煙、控制體重、適度運動等抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等藥物治療抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受體阻滯劑等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷等控制心血管危險因素降壓、調(diào)脂、血糖管理抗凝治療肝素、低分子肝素等22整理ppt在住院期間，有條件者進行健康教育，重視復發(fā)風險二級預防阿司匹林100mg長期使用；氯吡格雷/替格瑞洛使用12個月；無禁忌證時，使用?受體阻滯劑；若有心功能不全、高血壓或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治療：絕對戒煙；減輕體重，強調(diào)控制飲食和適量運動；指導心臟康復控制危險因素如降脂、降壓、控制血糖的相關(guān)治療；積極治療高血壓，降血壓控制<140mmHg；積極治療糖尿病，使HbA1C<7%；長期使用他汀類藥物，使LDL-C達到<2.6mmol/L(100mg/dl)，進一步降低至<1.82mmol/L(70mg/dl)

23整理ppt危險因素管理24整理ppt血壓管理健康成人每2年監(jiān)測血壓一次，40歲以上成人至少1年監(jiān)測血壓一次。高血壓診斷、治療中應綜合考慮總心血管風險的評估。動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識25整理ppt高血壓患者降壓目標值

推薦SBP目標值<140mmHg（無論低/中/高/極高危）低/中危(IB)糖尿病(IA)（首選ACEI或ARB）糖尿病性/非糖尿病性CKD(IIaB)CHD患者/卒中或TIA(IIaB)

推薦DBP目標值<90mmHg2013ESH/ESC歐洲高血壓指南26整理ppt高血壓患者的降壓目標值

2013ESH/ESC歐洲高血壓指南推薦糖尿病患者DBP目標值<85mmHg(IA)推薦老年患者(60-80歲)SBP降低到150-140mmHg之間，證據(jù)充分(IA)身體條件尚好的可考慮控制SBP<140mmHg身體/精神條件尚好的80歲以上的老年患者的SBP目標值也可以是150-140mmHg之間(IB)。但是，條件不好的無推薦。27整理ppt改變生活方式和啟動降壓治療的推薦28整理ppt血脂管理血脂測定正常人群，每2-5年檢測一次血脂；40歲以上人群至少每年進行一次血脂檢測。根據(jù)危險分層決定治療方案和血脂目標值。所有血脂異?；颊呤紫冗M行治療性生活方式改變。LDL是降脂治療的首要目標，首選他汀類藥物。在LDL達標時，非HDL成為降脂治療的次級目標（LDL-C的目標值+0.78mmol/l），當TC≥5.65mmol/l（500mg/dl）時,首要目標是降低TC。動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識29整理ppt2007年《中國成人血脂異常防治指南》

合并心血管疾病患者的LDL-C目標值危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標值低危:（10年危險性<5%）LDL-C>160mg/dl(4.1mmol/l)LDL-C>190mg/dl(4.87mmol/l)LDL-C<160mg/dl(4.1mmol/l)中危:（10年危險性5%-10%）LDL-C>130mg/dl(3.37mmol/L)LDL-C>160mg/dl(4.1mmol/l)LDL-C<130mg/dl(3.37mmol/L)高危:冠心病或其等危癥,或10年危險性10-15%LDL-C>100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C>100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C<100mg/dl(2.5mmol/L)極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病LDL-C>100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C>100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C<80mg/dl(2.5mmol/L)中華心血管病雜志2007;35(5):390-409.動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識30整理ppt血糖管理健康人45歲開始或超重者定期檢測血糖，正常時3年檢查一次。有高血壓或冠心病患者常規(guī)進行糖耐量試驗（OGTT）檢測,正常時每3年檢測一次。（2007中國糖尿病防治指南）糖耐量降低（IGT）患者首先進行生活方式改變，無效口服二甲雙胍或阿卡波糖。糖尿病患者應用他汀強化降脂治療，使TC〈4mmol/l，LDL〈2.6mmol/l。動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識31整理ppt降糖治療的目標值HbA1c是血糖控制的金標準，2010年中國2型糖尿病防治指南將HbA1c的控制標準定為＜7.0%，（2007年版≦6.5%）基于以下原因：與國際上主要的糖尿病指南保持一致多項大型循證醫(yī)學研究證明，HbA1c降至7.0%時微血管并發(fā)癥已明顯降低，進一步降低使低血糖風險增加新近多項臨床試驗發(fā)現(xiàn)，病程較長、攜帶大血管病變危險因子較多或已發(fā)生大血管病變的2型糖尿病患者中，進一步降低血糖可能增加死亡發(fā)生的風險注意：使用的標準