CBP在ICU危重病中的應(yīng)用

CBP在危重病中的應(yīng)用及進(jìn)展1整理ppt金寶

PRISMA2整理ppt“非典”成就了ICU哈爾濱醫(yī)科大二附院：2006年4月中央紀(jì)委、監(jiān)察部、衛(wèi)生部和黑龍江省紀(jì)委組成聯(lián)合調(diào)查組，嚴(yán)肅查處了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院在治療患者翁某中發(fā)生的違紀(jì)違法問(wèn)題。患者翁某，男，75歲，哈爾濱市離休干部。因患惡性淋巴腫瘤，于2005年5月16日入住哈醫(yī)大二院干部病房，后因并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭，6月1日轉(zhuǎn)入心外科重癥監(jiān)護(hù)室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)心外科ICU）治療，最終因多臟器功能衰竭，于8月6日死亡。住院82天，醫(yī)院共收取醫(yī)療費(fèi)用138.9萬(wàn)元。“天價(jià)醫(yī)療費(fèi)用”550萬(wàn)？

“成就了”

CBP

3整理ppt血液凈化治療包括了諸如連續(xù)或間斷血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、血液灌流、血漿置換等多種方法。雖然其中部分方法已經(jīng)在臨床應(yīng)用多年，但理論和方法學(xué)的發(fā)展，賦予了這些方法對(duì)危重病治療的新生命。對(duì)于體內(nèi)某些特異性致病物質(zhì)、炎癥因子的清除作用受到了眾多學(xué)者的關(guān)注。越來(lái)越多的研究，正在闡明血液凈化的作用機(jī)制和對(duì)病人預(yù)后的確實(shí)影響：大多數(shù)學(xué)者已認(rèn)可連續(xù)性血液凈化穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境、改善器官或細(xì)胞發(fā)揮功能的環(huán)境的作用。4整理pptCBP命名CRRT→CBP5整理ppt從20世紀(jì)80年代到21世紀(jì)初，國(guó)際上對(duì)CRRT的關(guān)注和研究，主要指向急性腎衰。由于急性腎衰的預(yù)后與其原發(fā)病因及病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，而CRRT治療本身不可能影響原發(fā)病因，有關(guān)IHD與CRRT在急性腎衰救治中療效的比較迄今仍無(wú)“循證醫(yī)學(xué)”

的結(jié)論。不過(guò)凡具有CRRT臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，在其臨床實(shí)踐中自然會(huì)偏愛(ài)CRRT。在另—方面，由于CRRT具有良好清除效應(yīng)，液體平衡系統(tǒng)及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等支持療法的功能．在多臟器功能衰竭治療中受到青睞，越來(lái)越成為ICU工作中重要的治療手段。6整理ppt連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）1995年，第一屆國(guó)際連續(xù)性腎臟替代治療會(huì)議在美國(guó)加利福尼亞圣地亞哥舉行。會(huì)議就CRRT的定義、分類(lèi)和命名達(dá)成了一致意見(jiàn)。CRRT(Continuousrenalreplacementtherapy)，是指采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種連續(xù)性的血液凈化治療以替代受損的腎臟功能的凈化方式。

“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfor

oraimedatbeingappliedfor24hours/day.”*

*BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November19967整理ppt1998年：意大利的危重腎臟病會(huì)議1998年以后在意大利舉行的第一屆國(guó)際危重腎臟病(Criticalcarenephrology)學(xué)術(shù)會(huì)議就反映了這一趨勢(shì)，在命題上更多地考慮到“重危救治”(criticalcare)。盡管如此，在概念上仍屬于腎臟病的工作范圍。8整理pptCRRT在命名上存在缺陷，在一定程度上使人們誤解這是一類(lèi)單純改善(替代)腎功能衰竭的治療措施；其實(shí)這一作用范圍是全身性的(多器官性的)，已從簡(jiǎn)單的腎替代擴(kuò)展到，包括非腎臟疾病的常見(jiàn)急、危重病搶救。如急性胰腺炎、SIRSARDS、MODS等。

有鑒于此，南京軍區(qū)總醫(yī)院黎磊石、季大璽等在2000年首次提出將這一類(lèi)技術(shù)更名為“連續(xù)性血液凈化’’(CBP)，更強(qiáng)調(diào)了“連續(xù)性”及“清除”(凈化)的重要性。在國(guó)際上(C．Ronco等(2002)也提出采用多器官功能支持治療(Multipleorgansupporttherapy，MOST)—詞，其用意有相同之處。當(dāng)然，新技術(shù)仍在發(fā)展中，在積累了更多的認(rèn)識(shí)以后，也許還會(huì)有更確切的命名產(chǎn)生。

連續(xù)性血液凈化（Continuousbloodpurification,CBP）是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱(chēng)。連續(xù)性血液凈化（CBP）9整理pptCBP發(fā)展史10整理pptCRRT的歷史11950’s-CRRT概念提出1960’s-Scribner為治療急性腎衰竭(ARF)提出CAVHD方案1977-Kramer等提出CAVH（HF）是CBP治療的開(kāi)端和重要的進(jìn)展，使治療嚴(yán)重ARF而不用特殊設(shè)備。CAVH是利用人體動(dòng)靜脈之間的壓力差做為體外循環(huán)的驅(qū)動(dòng)壓，以超濾作用清除過(guò)多的水分，以對(duì)流的原理清除大、中、小分子溶質(zhì)。盡管有很好的容量超濾控制，但是尿素排除不超過(guò)15L/24hr。由于重癥患者伴有嚴(yán)重的高分解代謝，尿素排除量小，不能達(dá)到滿意的血漿水平，使凈化不充分。11整理pptCRRT的歷史21980-Paganini提出SCUF方案1982–美國(guó)

FDA認(rèn)可CAVH治療

ICU病人1984-GeronemusandSchneider再度建議

CAVHD方案12整理pptCRRT的歷史3(從A-V到用泵循環(huán)

)1987-Uldall提出CVVHD方案用A-V途徑不能應(yīng)用于低血壓、循環(huán)功能不良或?yàn)V器凝血導(dǎo)致循環(huán)血流量較少的嚴(yán)重患者，常被迫治療終止，或超濾率減少使治療失敗。CRRT時(shí)間拉長(zhǎng)，更易被ICU患者所接受，成為一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。

1990’s-動(dòng)靜脈采血治療過(guò)渡至靜靜脈采血治療。近來(lái)雙腔靜脈導(dǎo)管和新一代為連續(xù)治療血泵的出現(xiàn)，使CAVH應(yīng)用減少，更喜歡應(yīng)用CVVH或CVVHDF。用后稀釋法行CVVH，尿素清除率可達(dá)36L/d，用前稀釋法時(shí)，置換量可增加到48～56L/d，肝素應(yīng)用量明顯減少。1995-R.Mehta,UCSD,在美國(guó)SanDiego(圣地亞哥),主持第一屆

CRRT國(guó)際會(huì)議13整理ppt

高容量血液濾過(guò)（HVHF）

根據(jù)目前臨床施行的HF，通常平均超濾率1-2L/hr，

如果持續(xù)進(jìn)行V-V血液濾過(guò)，每天

>60L（2.5L/h）

，

則稱(chēng)為高容量血液濾過(guò)（HVHF）。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn),在持續(xù)HF時(shí)增加容量超濾是有益的，

實(shí)驗(yàn)研究表明：HVHF有助于更好的維持?jǐn)⊙Y動(dòng)物血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定

性，能夠清除許多分子量較大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介質(zhì)

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，敗血癥休克患者HF中6L/hr比

2L/hr需要正腎上腺素劑量減少。14整理ppt高容量血液濾過(guò)（HVHF）能夠有效糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的各種紊亂，改善臟器功能。（1）VanBomme發(fā)現(xiàn)置換液<12L/d，病人血漿細(xì)胞因子水平、血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)鉄o(wú)變化。而HVHF〉60L/d可明顯減低血漿細(xì)胞因子（2）丁峰用HVHF治療13例ARDS得到同樣結(jié)果（3）謝紅浪等證實(shí)HVHF有清除細(xì)胞因子，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用。15整理pptHVHF優(yōu)點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定清除炎癥介質(zhì)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境16整理ppt內(nèi)容提要CBP治療目的及常用方式CBP原理及技術(shù)實(shí)施CBP在危重病中的應(yīng)用CBP治療中的注意事項(xiàng)進(jìn)展與展望17整理ppt內(nèi)容提要CBP治療目的及常用方式CBP原理及技術(shù)實(shí)施CBP在危重病中的應(yīng)用CBP治療中的注意事項(xiàng)進(jìn)展與展望18整理pptCBP治療目的CBP主要治療目的是為了清除血液有害物質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿、水電解質(zhì)的平衡。

19整理pptCBP治療的特點(diǎn)(1)1.血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定高效率“利尿”治療IHD》0.35ml/m/Kg低血壓發(fā)生率增加，》0.6時(shí)60%病人出現(xiàn)低血壓，易加重腎損害和延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。CRRT安全性好，適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：CRRT連續(xù)、緩慢使水從細(xì)胞內(nèi)、組織間隙向血管內(nèi)間隙轉(zhuǎn)移，從而避免發(fā)生低血容量2.溶質(zhì)清除率高IHD的BUN清除率：200-250ml/min每天2-4小時(shí)內(nèi)完成每周累積計(jì)算只有14-28小時(shí)CRRT溶質(zhì)清除率=24小時(shí)超濾液量CRRT的BUN清除率：7-30ml/min每天24小時(shí)，每周188小時(shí)每周總清除能力超過(guò)IHDCVVH對(duì)分子量》25000效佳CVVHD對(duì)小分子溶質(zhì)清除好20整理pptCBP治療的特點(diǎn)(2)3糾正酸堿平衡紊亂危重病人的酸堿平衡紊亂取決于病人的腎、肺、肝功能和分解狀態(tài)。在CBP時(shí)治療方式，置換液和透析液成分是重要因素。對(duì)嚴(yán)重代謝性酸中毒，24小時(shí)不宜將pH糾正至7.25以上。4營(yíng)養(yǎng)支持急性腎功能衰竭的病人每天由糖和脂肪提供的熱量至少每天30-35kcal/Kg/d。氨基酸1.5-1.7g/Kg/d，CBP不僅為營(yíng)養(yǎng)支持提供空間，同時(shí)為控制代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中度和血磷提供技術(shù)保障

IHD對(duì)氮質(zhì)血癥和容量平衡控制差21整理pptCBP治療的特點(diǎn)(3)5、清除炎癥介質(zhì)，從而改善重癥患者的預(yù)后。22整理pptCBP治療常用方式血液透析血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)血漿置換血液灌流全血/血漿特殊免疫吸附生物性人工肝？腹透23整理ppt常用CRRT方式

介紹SCU/SCUF緩慢連續(xù)超濾

SlowContinuousUltraFiltrationCVVH

連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemodialysisCVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration24整理ppt

CRRT名稱(chēng)中英文對(duì)照25整理ppt內(nèi)容提要CBP治療目的及常用方式CBP原理及技術(shù)實(shí)施CBP在危重病中的應(yīng)用CBP治療中的注意事項(xiàng)進(jìn)展與展望26整理ppt2.1原理27整理ppt

彌散

清除物質(zhì)主要方式有三種：對(duì)流

吸附

血透——以彌散為主（小分子物質(zhì)）

血濾——以對(duì)流及部分吸附清除為主

（中分子物質(zhì)）

吸附——吸附為主要清除方式

（蛋白結(jié)合率高的毒素、自身抗體）

28整理ppt?

白蛋白Albumin(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Inulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?UricAcid(168)?Creatinine(113)?Phosphate(80)?Urea(60)?Phosphorus(31)?Sodium(23)?Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”份子量MolecularWeight29整理ppt能透過(guò)透析器的常見(jiàn)物質(zhì)代謝產(chǎn)物：BUN（尿素氮）Cr（肌酐）UA（尿酸）電解質(zhì)：Na+K+CL-Ca2+P3+Glucose細(xì)菌內(nèi)毒素30整理ppt不能透過(guò)透析器的物質(zhì)

RBC，WBC，PLT，蛋白質(zhì)，細(xì)菌，病毒等31整理pptCRRT治療時(shí)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制32整理ppt分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理1：彌散彌散（分子擴(kuò)散或擴(kuò)散）：溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處的運(yùn)動(dòng)。

影響因素：一：溶質(zhì)分子量和溶質(zhì)的分子體積二：半透膜兩側(cè)溶液濃度差（溶質(zhì)濃度，分子體積）三：半透膜表面積四：半透膜的通透性、阻力：半透膜厚度、孔徑、膜孔數(shù)33整理ppt溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域擴(kuò)散/彌散作用34整理ppt血液透析透析液出口透析液進(jìn)入血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來(lái)回病人高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度35整理pptIHD的特點(diǎn)迅速清除水和溶質(zhì)(BUN,Cr...)缺點(diǎn)：容易引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂造成新的缺血性腎損傷低血壓、低血容量對(duì)危重病患者有致命的危險(xiǎn)性36整理ppt危重病人床邊血液透析

隨著透析治療技術(shù)的發(fā)展，各種原因引起的腎功能衰竭應(yīng)用血液透析治療日益廣泛。但在臨床工作中，危重病人運(yùn)送十分不方便，甚至是不宜搬動(dòng)的，針對(duì)這種情況，為了提高多臟器衰竭的危重病人的搶救成功率，應(yīng)該開(kāi)展危重病人的床邊血液透治療。37整理ppt(一)方式1、

床邊常規(guī)血液透析(HD)特點(diǎn)：具有高效的溶質(zhì)清除率，短時(shí)間調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。但容易出現(xiàn)失衡綜合征，內(nèi)環(huán)境波動(dòng)大，影響血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。38整理ppt2、床邊緩慢連續(xù)性血液透析（SCHD）

特點(diǎn)：

①對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，血漿滲透壓變化小，患者易耐受。②對(duì)溶質(zhì)清除、電解質(zhì)和酸堿平衡效果好。③液體清除效果好，更適合于外科術(shù)后，肺水腫或ARDS患者。39整理ppt

④通過(guò)有效超濾，清除第三間隙水分，使患者接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)和靜脈應(yīng)用血管活性藥物。⑤技術(shù)操作簡(jiǎn)單，不依賴(lài)CRRT機(jī)，不需要專(zhuān)職訓(xùn)練護(hù)士進(jìn)行操作。40整理ppt

(二)方法

1、透析設(shè)備的選擇：⑴一定要以簡(jiǎn)易、方便、可靠為原則。⑵一定要能夠流動(dòng)，不要靠搬動(dòng)，把透析機(jī)安裝在小推車(chē)上，運(yùn)送過(guò)程中要小心。⑶選用簡(jiǎn)易的水處理機(jī)與透析機(jī)，用簡(jiǎn)單駁接方法，配套成流動(dòng)式透析裝置。41整理ppt

（三）

要點(diǎn)⑴急慢性腎功能衰竭及藥物中毒患者往往發(fā)病急，病情危重，在搶救時(shí)常會(huì)應(yīng)用多種儀器監(jiān)護(hù)或維持生命體征，一般情況下，不宜搬動(dòng)。

42整理ppt

⑵床邊血液透析治療，是搶救危重病人合并多臟器損害的一種有效治療新方法，它雖然給醫(yī)護(hù)人員增加了搬機(jī)的麻煩，但提高了危重病人搶救成功率，在不具備CRRT機(jī)器的各級(jí)醫(yī)院有望推廣43整理ppt分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理

2：對(duì)流對(duì)流（超濾，對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)）液體在壓力梯度下，透過(guò)半透膜的運(yùn)動(dòng)。

即利用超濾清除比較大量的液體，結(jié)果，對(duì)流作用產(chǎn)生并同時(shí)清除溶質(zhì)(以中、大份子清除較明顯)44整理ppt溶質(zhì)隨水流移動(dòng),

“溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)45整理ppt血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來(lái)回病人高壓低壓置換液血液濾過(guò)46整理pptCVVH

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

TherapyOptions治療選項(xiàng)連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)血液流入血液回輸

置換液

廢液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA47整理ppt血液透析濾過(guò)Hemodiafiltration結(jié)合了彌散清除(血液透析)和對(duì)流清除

(血液濾過(guò)

)濾器液腔需要透析液流動(dòng)，而血液管路需要置換液輸注48整理ppt置換液透析液血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來(lái)回病人高壓低壓高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液透析濾過(guò)49整理pptCVVHDF首要治療目標(biāo):利用擴(kuò)散和對(duì)流作用清除溶質(zhì)安全地管理液體容量結(jié)合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍

12-20l/24hr需要透析液

(也可以作為間接加溫的手段)需要置換液血流速=100-180ml/min透析液流速=15-45ml/min50整理pptCVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMAS連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)

血液回輸

透析液廢液血液流入置換液

TherapyOptions治療選項(xiàng)51整理ppt分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理3：吸附52整理ppt吸附作用

Adsorption有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜)

發(fā)生在膜表面的吸附如果份子能通過(guò)膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層份子粘附在膜的表面或深層53整理ppt血液灌流(HP)

血液灌流是一種吸附型的解毒裝置，將患者的血液引入體外并經(jīng)過(guò)血液灌流器，通過(guò)具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附劑，清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。54整理ppt

血液灌流（HP）原理炭腎（吸附）55整理ppt

1、排毒：HP對(duì)脂溶性、分布容積大、蛋白結(jié)合率高的毒物。2、與透析序貫使用，增加療效。3、肝昏迷:HP可以吸附氨、假神經(jīng)介質(zhì)（羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、酚、硫醇、調(diào)整支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例.4、DNA免疫吸附柱可特異性清除體內(nèi)自身抗體5、治療甲狀腺危象:6、流行性出血熱血液灌流臨床應(yīng)用56整理ppt1、藥物或毒物中毒

藥物或毒物可分為水溶性和脂溶性或蛋白結(jié)合兩大類(lèi)。①水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇、水楊酸等，血透治療效果好。②脂溶性或蛋白結(jié)合的藥物或毒物中毒，血液灌流效果好。57整理ppt下列情況不宜應(yīng)用HP治療：（1）作用迅速的藥物，如氰化物；（2）藥物代謝清除率超過(guò)血液灌注清除率；（3）能被血液透析清除，且同時(shí)產(chǎn)生酸中毒的藥物;（4）藥物的作用是不可逆的（5）分布容積大的藥物58整理ppt

HP治療藥物或毒物中毒之療效評(píng)價(jià)

患者蘇醒并不說(shuō)明已經(jīng)脫離危險(xiǎn)，因?yàn)閿?shù)小時(shí)后毒物可通過(guò)腸道、組織間隙、內(nèi)臟、肌肉，特別是血運(yùn)少的脂肪組織彌散入血，又引起中毒。

血液灌流只能清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機(jī)制完全不同。

59整理ppt2、肝性腦病

⑴一般認(rèn)為與血氨增高、假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)、芳香族氨基酸增高及血液中支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比例失調(diào)等因素有關(guān)。血液灌注可以清除氨、假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)，因而用來(lái)治療肝昏迷。

60整理ppt

⑵血液灌注治療肝昏迷患者，生存率為38%，而以前未接受血液灌注治療的同樣患者，生存率僅為10%-15%。所以，血液灌注治療肝昏迷是有一定效果的。⑶血液灌注治療肝昏迷時(shí)應(yīng)特別注意血液相容性，因?yàn)楦尾』颊咭延醒“鍦p少和凝血因子的缺陷，有人主張?jiān)诿看窝汗嘧⒑筝斎胄迈r血漿或血小板。61整理ppt血漿置換

血漿置換為一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿及平衡液等回輸體內(nèi)，以達(dá)到清除致病介質(zhì)的治療目的?，F(xiàn)代技術(shù)不但可以分離出全血漿，尚可分離出某一類(lèi)或某一種血漿成分，從而能夠選擇性或特異性地清除致病介質(zhì)，進(jìn)一步提高了療效，減少了并發(fā)癥。62整理ppt（一）致病原因

人體循環(huán)中的致病因子在一些疾病發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，它可導(dǎo)致器官功能損害。這些致病子包括：（1）自身免疫性疾病中的自身抗體如IgG、IgM；

（2）沉積組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物；63整理ppt（3）過(guò)量的低密度脂蛋白；（4）各種副蛋白（5）循環(huán)毒素，包括過(guò)量的藥物以及外源性和內(nèi)源性毒性物質(zhì)等。64整理ppt

（二）血漿置換的臨床應(yīng)用

PE的適應(yīng)癥相當(dāng)廣泛，其中絕大多數(shù)疾病損累及多個(gè)系統(tǒng)，病情復(fù)雜而嚴(yán)重，而且PE治療的方案也各有不同。65整理ppt

1.血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒癥綜合征

2.重癥肌無(wú)力危象

紅斑性狼瘡等嚴(yán)重風(fēng)濕病4.重度藥物中毒66整理ppt液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理：水分的清除一.超濾作用Ultrafiltration1：正壓靜脈側(cè)內(nèi)路狹窄致使血液側(cè)壓力升高，使水分排除減少，臨床不再應(yīng)用。2：負(fù)壓透析液側(cè)壓力低于血液側(cè)致使水分排除（PDo一般為負(fù)值），臨床廣泛應(yīng)用。67整理ppt因壓力梯度差做成的液體移動(dòng)超濾作用不能通過(guò)膜的溶質(zhì)做成膠體滲透壓正壓負(fù)壓68整理ppt血液進(jìn)入血液出口濾出廢棄從病人來(lái)回病人高壓低壓液體容量減少緩慢連續(xù)超濾

SCUF69整理pptSCUFSCUF主要原理是以對(duì)流方式清除溶質(zhì)。是CAVH的一種類(lèi)型，不同點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液和不用透析液。對(duì)溶質(zhì)（肌酐）的清除不理想。SCUF分為兩種，A-VSCUF和V-VSCUF。用于水腫、頑固性心衰，心臟直視手術(shù)、創(chuàng)傷和大手術(shù)后細(xì)胞外液過(guò)多者。70整理ppt透析器1.中空纖維型透析器①由8000-20000根中空纖維組成.②中空纖維直徑200um,厚度5-10um.③血液在中空纖維內(nèi)流動(dòng),透析液在中空纖維管外流動(dòng).④血液容量小，約為65-86ml.⑤血透面積大,為0.3-2.2m271整理ppt2.透析膜材料①臨床分類(lèi)(1)天然膜:①醋酸纖維膜②再生纖維膜特點(diǎn)①膜的孔徑均勻一致,膜孔密度大,

清除小分子量物質(zhì)效率高.但生物

相容性差。②其中再生纖維膜孔徑稍大,中小分子量物質(zhì)亦可清除.72整理ppt(2)合成膜①PAN膜:聚丙烯腈(AN69)膜,②PM-MA膜:聚甲基丙烯酸甲酯膜,③PS膜:聚砜膜,PA膜：聚酰胺膜④EVAL膜:乙烯-乙烯酸聚合物.

特點(diǎn)①膜孔徑大,通透性高，能以對(duì)流和彌散清除

大量溶質(zhì)，并具有一定的吸附能力。其中

中分子物質(zhì)清除率高；但膜孔密度小，清

除小分量物質(zhì)效果稍差。②無(wú)毒無(wú)致熱源，生物相容性好。73整理ppt②膜結(jié)構(gòu)分類(lèi)(1)同分子聚合物膜親水性:有再生纖維膜親水/疏水性:有醋酸纖維膜疏水性:有合成膜(聚砜膜,聚酰胺膜)(2)異分子聚合物膜親水/疏水性:EVAL

疏水性:PANPEDA膜(兩種不同高分子化學(xué)物質(zhì)構(gòu)成)

PMMA膜(聚甲基丙烯酸甲酯)74整理ppt透析器的性能評(píng)價(jià)①清除率CL②疏水性SC③Kt/VK：透析器的尿素清除率t：透析時(shí)間V：體液中的尿素分布量75整理ppt置換液1.透析液的組成成分①Na+:136±2mmol/l

低Na+透析:可導(dǎo)致血漿晶體滲透壓下降,血容量減少,加重腦水腫,造成失衡綜合癥.高Na+透析:可導(dǎo)致口渴,體重增加,高血壓,心功能不全.76整理ppt②K+:2.0-2.5mmol/l

①2.0mmol/l:對(duì)于高鉀血癥患者使用,嚴(yán)重高鉀者,甚至可用無(wú)鉀透析液.②2.5-4mmol/l:對(duì)于低鉀血癥和危重患者,可在以上范圍內(nèi)調(diào)整,避免由于透析造成低鉀血癥,誘發(fā)心律失常.77整理ppt③Ca2+:2.0mmol/l④Mg2+:0.25-0.5mmol/l⑤NaHCO3:25-30mmol/l78整理ppt通大附院改良配方CBPA液(4L大袋)B液(堿基)0.9%氯化鈉3000ml5%NaHCO3250ml5%葡萄糖170ml或

50%葡萄糖17ml注射用水820ml或

注射用水1000ml10%CaCl26.4ml或

10%葡萄糖酸鈣30ml25%MgSO43.2ml或

25%硫酸鎂3ml10%氯化鉀6ml注：黃色背景的配方為南通大學(xué)附屬醫(yī)院ICU的改良配方。79整理ppt抗凝技術(shù)80整理pptCBP治療時(shí)各種抗凝方法比較81整理pptCBP治療時(shí)抗凝劑的選擇抗凝應(yīng)個(gè)體化。首位重要的是患者的安全。如果患者的自身凝血狀態(tài)已出現(xiàn)異常，凝血指標(biāo)出現(xiàn)顯著延長(zhǎng)時(shí)，不需再用抗凝劑。有活動(dòng)性出血患者或近期經(jīng)受大的手術(shù)或創(chuàng)傷，應(yīng)選用局部枸櫞酸抗凝或無(wú)抗凝劑方法。除了使用抗凝劑外，還應(yīng)注意一些治療方面可能影響體外循環(huán)凝血的非藥物性因素。凝血功能正?；騼H有輕度異常，不伴或僅伴輕度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可使用抗凝治療。82整理pptCBP治療時(shí)抗凝劑的選擇(續(xù))抗凝最常用的還是UH，出現(xiàn)HIT的患者可考慮其他抗凝方法，如枸櫞酸或水蛭素。在使用抗凝情況下反復(fù)凝血者可考慮加用前列環(huán)素。LMWH的使用還需更多臨床研究加以證實(shí)。針對(duì)不同抗凝方法要采用不同的監(jiān)測(cè)手段。對(duì)于沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，抗凝是主要目的。因此，首先應(yīng)監(jiān)測(cè)濾器后凝血指標(biāo)，觀察抗凝效果，全身凝血指標(biāo)可每天監(jiān)測(cè)一次。有出血風(fēng)險(xiǎn)患者使用全身抗凝時(shí)則應(yīng)密切監(jiān)測(cè)全身凝血指標(biāo)，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。需要注意的是，有時(shí)抗凝劑的劑量與抗凝效果(APTT或ACT的延長(zhǎng))及抗血栓效果并不成線性關(guān)系。監(jiān)測(cè)出血并發(fā)癥主要靠臨床密切觀察。在某些因素，如年齡、性別、創(chuàng)傷、近期手術(shù)、肝臟疾病及腎臟疾病的影響下，APTT即便在治療范圍，可能也會(huì)發(fā)生出血并發(fā)癥。不要等到濾器完全凝血，應(yīng)定期更換濾器管路。83整理ppt三.CBP在危重病中的應(yīng)用84整理pptCBP適應(yīng)癥之腎臟疾病1.1急性腎衰(ARF)

合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫

ARF合并心力衰竭

ARF合并腦水腫

ARF合并高分解代謝

ARF合并ARDS

膿毒癥

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

心臟外科手術(shù)后

心肌梗死1.2慢性腎衰維持性血液透析

急性肺水腫

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定1.3少尿患者而又需要大量補(bǔ)液時(shí)

全靜脈營(yíng)養(yǎng)

各種藥物治療1.4慢性液體潴留

腎性水腫

腹水1.5酸堿和電解質(zhì)紊亂

代謝性酸中毒

代謝性堿中毒

低鈉血癥

高鈉血癥

高鉀血癥85整理pptCBP適應(yīng)癥之非腎臟疾病1全身炎癥反應(yīng)綜合征2多器官功能障礙綜合征3急性呼吸窘迫綜合征4急性壞死性胰腺炎5藥物或毒物中毒6擠壓綜合征7心肺旁路8慢性心力衰竭9肝性腦病10乳酸酸中毒

86整理pptCBP之并發(fā)癥1技術(shù)并發(fā)癥

1.1血管通路血流不暢

1.2血流量下降和體外循環(huán)凝血

1.3管道連接不良

1.4空氣栓塞

1.5水、電解質(zhì)平衡障礙

1.6濾器功能喪失

2臨床并發(fā)癥

2.1出血

2.2血栓

2.3感染和膿毒癥

2.4生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)

2.5低溫

2.6營(yíng)養(yǎng)丟失

2.7血液凈化不充分

87整理pptCRRT的療效Horyt（1997）：CRRT在腎功能恢復(fù)：CRRT92%》IHD59.4%Bellom（58例）：住院時(shí)間縮短，生存率提高。但APACHEII<24分或>29分預(yù)后沒(méi)有差異。88整理pptCBP與重癥腎臟病中的應(yīng)用89整理ppt復(fù)雜性ARF復(fù)雜性急性腎功能障礙最佳時(shí)機(jī)？⑴內(nèi)科治療失敗?⑵早期預(yù)防性應(yīng)用!優(yōu)點(diǎn)：更好地控制水電介質(zhì)平衡，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，改善ARF的預(yù)后90整理ppt

現(xiàn)有很多作者提出：決定開(kāi)始透析治療的標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)患者臨床病情（如其它器官的損害情況），而不是依據(jù)生化指標(biāo)是否達(dá)到尿毒癥水平。91整理ppt

在重癥患者中，決定是否開(kāi)始CBP，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，95%的手術(shù)后ARF患者中開(kāi)始血透時(shí)水負(fù)荷在10L以上，而其中僅48%的患者存在氮質(zhì)血癥，而且還發(fā)現(xiàn)早期給予CBP治療可以更好地控制水電解質(zhì)平衡，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。92整理pptCBP治療時(shí)機(jī)

在臨床上，建議當(dāng)重癥ARF患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，即開(kāi)始行CRRT治療。93整理pptCRRT在重癥ARF中的應(yīng)用重癥ARF患者接受腎臟替代治療（CRRT）的時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。

ARF開(kāi)始透析標(biāo)準(zhǔn)通常為

(1)利尿劑難以控制的水超負(fù)荷和肺、腦水腫;

(2)藥物治療難以控制的高血鉀;

(3)嚴(yán)重代謝性酸中毒;

(4)出現(xiàn)尿毒癥嚴(yán)重并發(fā)癥如精神癥狀、消化道

出血、心包炎等。

(5)對(duì)于通常的ARF,國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為在

沒(méi)有出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前即開(kāi)始CBP,早

期預(yù)防性CBP是有益的。94整理ppt重癥患者開(kāi)始CRRT治療的指征1.少尿（尿量<200ml/12h）2.無(wú)尿（尿量<50ml/12h）3.高鉀血癥（K+>6.5mmol/L）4.重度酸中毒（pH<7.1）5.尿毒癥期（BUN>30mmol/L）6.器官水腫（尤其是肺水腫）7.尿毒癥腦病8.尿毒癥心包炎9.尿毒癥神經(jīng)病變/心肌病變10.重度低鈉/高鈉血癥（Na+>160或<115mmol/L）11.高熱12.藥物（CRRT可清除的藥物）過(guò)量95整理ppt注意1、符合其中一項(xiàng)就應(yīng)開(kāi)始CRRT.2、符合其中二項(xiàng)應(yīng)立即強(qiáng)制性CRRT.3、未達(dá)到以上極限,但同時(shí)存在多項(xiàng)異常時(shí),也應(yīng)CRRT.96整理ppt（二）非腎臟疾病CRRT不是改良的IHD目的：保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定血液凈化糾正代謝紊亂

清除炎性介質(zhì)97整理ppt3.2.1SIRS、Sepsis、MODS當(dāng)前認(rèn)為CBP不單是為排除尿毒癥毒素,研究證實(shí),它還具有弱化炎癥反應(yīng)和平衡免疫功能,故有理由將CBP作為治療炎癥疾病和多器官功能衰竭的重要輔助手段,并且已經(jīng)成為治療膿毒癥導(dǎo)致多器官功能衰竭不可或缺的方法。

98整理pptMODS是序貫發(fā)生、互為因果、惡性循環(huán),通過(guò)復(fù)雜的病理生理過(guò)程,導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝、低氧血癥、代謝紊亂、DIC、ARDS、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)堆積以及免疫過(guò)度或低下等。當(dāng)前沒(méi)有一種藥物可以糾正MODS,只有CBP治療才可以全面的、多方位的阻斷炎癥過(guò)程,改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境,提升機(jī)體免疫功能。人工器官已由過(guò)去的單一器官消極替代,發(fā)展為多器官(心!肺、肝、腎等)的積極支持。99整理ppt因此早期及時(shí)清除炎性介質(zhì)是非常重要的1氧自由基.2蛋白溶解酶.3補(bǔ)體.4脂質(zhì)代謝產(chǎn)物5細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)CRRT濾器100整理ppt清除炎性介質(zhì)滿足3個(gè)條件（1）體外清除量與總體含量相比有意義（2）體外清除與體內(nèi)清除相比有意義（3）體外清除對(duì)控制疾病有意義文獻(xiàn)報(bào)道：CBP通過(guò)對(duì)流和吸附有效清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL-6、IL-8，TNF-a，PAF）101整理pptSIRS、MODS：

清除炎癥介質(zhì)炎性介質(zhì)是導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的危險(xiǎn)因素SIRS是發(fā)生多臟器功能障礙綜合征（MODS）的基礎(chǔ)CRRT通過(guò)調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，是防治MODS的關(guān)鍵。早期使用102整理ppt（1）早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)SIRS，是防治SIRS的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道CRRT通過(guò)體外對(duì)流作用清除炎癥介質(zhì)。改善膿毒血癥SIRS反應(yīng)過(guò)程及預(yù)后。（2）提高血流量和增加超濾，通過(guò)對(duì)流和吸附，可明顯降低細(xì)胞因子和血小板活化因子。（3）對(duì)內(nèi)毒素、凝血/補(bǔ)體系統(tǒng)NO報(bào)道較少。103整理pptCBP治療時(shí)機(jī)對(duì)SIRS或MODS何時(shí)開(kāi)始血液凈化,目前沒(méi)有權(quán)威性界定。多數(shù)作者的觀點(diǎn)：只要有一個(gè)重要器官(