臨床麻醉學(xué)課件：麻醉前檢查及準(zhǔn)備

麻醉前檢查及準(zhǔn)備主要內(nèi)容麻醉前檢查與訪視擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備體格分級(jí)麻醉前治療用藥麻醉前用藥與體格準(zhǔn)備麻醉選擇與技巧麻醉設(shè)備檢查與準(zhǔn)備麻醉前檢查與訪視重要性↓麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)↓并發(fā)癥、住院日↓醫(yī)療費(fèi)用↑手術(shù)范圍和適應(yīng)癥↑患者滿意度麻醉前檢查與訪視目的了解、評(píng)估病情，判定風(fēng)險(xiǎn)取得病人的合作與信任與手術(shù)醫(yī)生達(dá)到共識(shí)

閱讀病歷及化驗(yàn)結(jié)果探視病人之前全面、詳盡核對(duì)檢查是否齊全根據(jù)檢查結(jié)果，快速初步判斷患者病情擇期手術(shù)最低實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)詢問病史飲酒、吸煙、過敏、家族史、手術(shù)麻醉史全面查體，尤其心肺肝腎和麻醉有關(guān)情況患者用藥情況了解病人思想狀況，做好精神體格準(zhǔn)備填寫術(shù)前訪視單、制定麻醉方案

“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”

一、（20分）：

二、（10分）

主要為解剖異常，比如插管困難體征、脊柱畸形、周圍神經(jīng)損傷等等

三、（40分）

包括麻醉方法的選擇、操作設(shè)備、動(dòng)靜脈穿刺等；麻醉藥物的選擇及使用；術(shù)后如何處理等

四、（30分）

針對(duì)患者病情、手術(shù)類型、體位等陳述可能發(fā)生并發(fā)癥及防治方法。

五、補(bǔ)充填寫患者特殊病情，及家族遺傳情況和可疑發(fā)生與麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)。

漏填者，倒扣5分。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)健康體格分級(jí)ASA分級(jí)定義舉例但不限于舉例ASAⅠ體格健康身體健康，不吸煙，沒有或很少飲酒ASAⅡ輕度系統(tǒng)性疾病吸煙未戒煙者，社交飲酒，懷孕，BMI30~40，控制良好DM或HTN，輕度肺部疾病ASAⅢ嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病控制不佳的DM或HTN，COPD，BMI≥40，活動(dòng)性肝炎，酒精依賴者或嗜酒者，起搏器植入者，EF中度降低，ESRD，早產(chǎn)兒，心梗史大于3月，CVA，TIA，CAD/支架ASAⅣ嚴(yán)重威脅生命的系統(tǒng)性疾病心梗史＜3月，CVA，TIA,CAD或支架，新發(fā)CI或嚴(yán)重瓣膜功能不全，EF重度降，毒血癥，DIC，ARD，ESRD未進(jìn)行定期透析ASAⅤ預(yù)計(jì)不接受手術(shù)不能存活的垂死病人腹部/胸部動(dòng)脈瘤破裂，嚴(yán)重創(chuàng)傷，嚴(yán)重的顱內(nèi)出血，嚴(yán)重的心肌損傷或多器官功能障礙合并腸缺血ASAⅥ腦死亡，捐獻(xiàn)器官者0.06~0.08%0.27~0.40%1.82~4.30%7.80~23.0%9.40~50.7%

患者，女，55歲，67kg，BP170/100mmHg，擬行擇期膽囊切除術(shù)，高血壓未經(jīng)正規(guī)治療，日?；顒?dòng)不受限，其ASA應(yīng)為

A．Ⅰ級(jí)B．II級(jí)

C．Ⅲ級(jí)D．EII級(jí)

E．EIII級(jí)中國(guó)兩類四級(jí)法類級(jí)全身情況外科病變重要生命器官麻醉耐受Ⅰ1良好局限，不影響或僅有輕微全身影響無(wú)器質(zhì)性病變良好2好對(duì)全身已有一定影響，但易糾正早期，尚可代償好Ⅱ1較差對(duì)全身明顯影響明顯器質(zhì)性病變→近失代償差2很差對(duì)全身嚴(yán)重影響嚴(yán)重器質(zhì)性病變，已失代償劣。麻醉前治療用藥抗高血壓藥與β受體阻滯藥一般不主張停藥平衡破壞&撤藥綜合征單胺氧化酶抑制劑（MAOIS）優(yōu)降寧、異丙異煙肼、苯乙肼↑兒茶酚胺類或間接作用藥物加壓反應(yīng)↓肝藥酶系統(tǒng)→↓麻醉性鎮(zhèn)痛藥代謝滅活→嚴(yán)重低血壓與呼吸抑制擇期手術(shù)必須停藥2~3周，急診宜在行部位麻醉利尿藥（2-3d）ARB當(dāng)天停用三環(huán)類抗抑郁藥吸入全麻時(shí)可引起驚厥；心律失常；血壓劇升停藥2周以上安定類長(zhǎng)期服用苯二氮卓類藥物會(huì)導(dǎo)致耐藥性，突然停用→嚴(yán)重撤藥綜合癥→圍術(shù)期應(yīng)維持用藥應(yīng)用吩噻嗪類、丁酰苯類和苯二氮卓類→伴有心臟疾病患者→圍術(shù)期發(fā)生低血壓和心肌抑制類固醇激素長(zhǎng)期類固醇治療的病人需要在圍手術(shù)期補(bǔ)充應(yīng)激劑量，一些研究表明只有在下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAA）受抑制的情況下才需使用應(yīng)激劑量(>3月)小手術(shù)，如病人每天強(qiáng)的松的用量高于10mg/d（或相等藥量），麻醉誘導(dǎo)時(shí)25-100mg氫化考地松，術(shù)后重新應(yīng)用原有劑量大手術(shù)，每8小時(shí)100mg氫化考地松應(yīng)持續(xù)24小時(shí)服用大劑量激素用于免疫抑制治療的病人應(yīng)在圍手術(shù)期持續(xù)維持應(yīng)用TAKEAREST!!抗凝藥物外科大手術(shù)，將華法林替換為肝素直至手術(shù)(半衰期短)維持抗凝，應(yīng)在術(shù)前6h停用肝素并且在手術(shù)后12-24h重新使用，監(jiān)測(cè)aPTT在1.5-2倍正常值。應(yīng)用華法令的病人應(yīng)在術(shù)前一天測(cè)凝血酶原時(shí)間，必要時(shí)，維生素K11-3mg小手術(shù)（如晶狀體摘除術(shù)或牙科手術(shù)），不必停用華法令低分子量肝素應(yīng)在手術(shù)前12h停用，如行椎管內(nèi)麻醉，則應(yīng)在24h停藥應(yīng)用華法令的房顫病人，華法令可以安全地停用而不需肝素，但高危病人例外（如既往栓塞史或已知的動(dòng)脈血栓）精神及體格準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備（胃排空時(shí)間？）成人禁食（fasting）4，6，8h，禁飲2h小兒禁食8h+禁飲2h(>3y)禁食6h+禁飲2h(≤3y)靈活分析，急診6~8h；病人疾病基礎(chǔ)精神準(zhǔn)備心理安慰+術(shù)前晚舒樂安定2mg，口服圍術(shù)期禁食禁飲防止胃酸過低、低血糖、胰島素抵抗等，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)禁食>10h，禁飲>6h會(huì)導(dǎo)致患者口渴、饑餓、焦慮、脫水、低血糖等不良反應(yīng)，接臺(tái)手術(shù)禁食水時(shí)間可能>14h食物種類禁食時(shí)間（h）清飲料（清水、糖水、碳酸飲料、黑咖啡、無(wú)渣果汁，均不含酒精）2母乳4牛奶、配方奶6淀粉類固體食物（面粉和谷類植物）6脂肪類固體食物（肉和油炸食品）8避免術(shù)前血容量不足適當(dāng)放寬禁

食禁飲時(shí)間適量飲水稀釋胃酸刺激胃腸蠕動(dòng)避免入手術(shù)室后沖擊補(bǔ)液減少心房利鈉肽沖擊性分泌盡量避免

灌腸導(dǎo)瀉避免造成容量不足電解質(zhì)紊亂胃腸活動(dòng)紊亂、病態(tài)肥胖等仍需嚴(yán)格禁食禁飲加速康復(fù)外科中液體治療—米衛(wèi)東降低胰島素抵抗圍術(shù)期應(yīng)激可引起胰島素抵抗，尤其在術(shù)后1~2天表現(xiàn)強(qiáng)烈，術(shù)前禁食禁水加重發(fā)生，增加代謝性應(yīng)激禁食早期補(bǔ)充葡萄糖術(shù)前2h飲用碳水化合物飲品防止脂肪分解產(chǎn)生酮癥增加組織修復(fù)和抗感染能力術(shù)前2h飲用清液（含碳水化合物）400ml戒煙戒酒戒煙至少2周方可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生戒酒2周即可明顯改善凝血功能，一般推薦術(shù)前戒酒4周其他適應(yīng)性鍛煉、營(yíng)養(yǎng)狀況改善麻醉前用藥

目的充分鎮(zhèn)靜，消除緊張和焦慮提高痛閾，減少術(shù)中麻藥用量降低基礎(chǔ)代謝、神經(jīng)反射應(yīng)激性預(yù)防及對(duì)抗某些麻醉藥或麻醉的不良反應(yīng)分類鎮(zhèn)靜、催眠藥鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥

麻醉前常用藥物安定鎮(zhèn)靜藥苯二氮卓類丁酰苯類、吩噻嗪類催眠藥：巴比妥類鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶、芬太尼抗膽堿藥物H2-組胺受體拮抗藥麻醉前用藥的基本原則麻醉前用藥的確定病人情況手術(shù)大小麻醉方式、麻醉藥物麻醉前用藥的注意事項(xiàng)一般情況差、休克、甲低；1歲以下年輕體壯、甲亢、情緒緊張、激動(dòng)者禁用或慎用中樞性鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥物劑量宜大或少用具體情況、具體分析鎮(zhèn)靜或催眠藥必須用&病房im

手術(shù)室iv為防止麻醉中出現(xiàn)嘔吐誤吸，成人麻醉前禁飲禁食的時(shí)間是：A．麻醉前禁食6小時(shí)，禁飲2小時(shí)B．麻醉前禁食8小時(shí)，禁飲2小時(shí)C．麻醉前禁食6小時(shí)，禁飲4小時(shí)D．麻醉前禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)E．麻醉前禁食12小時(shí)，禁飲2小時(shí)哪項(xiàng)不是麻醉前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥的目的

A．鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘作用

B．抗焦慮、抗驚厥

C．減輕疼痛

D．減少麻醉藥用量

E．預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)有關(guān)麻醉前用藥的錯(cuò)誤描述是

A.咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜．遺忘及防治局麻藥毒性反應(yīng)作用

B.麻醉前常用的巴比妥類藥是硫噴妥鈉

C.阿托品、東莨菪堿是常用的抗膽堿藥

D.東莨菪堿抑制腺體分泌的作用大于阿托品

E.咪達(dá)唑侖已逐漸取代巴比妥類麻醉選擇技巧特點(diǎn)和原則便于手術(shù)操作保證病人安全病人舒適簡(jiǎn)便易行醫(yī)療成本低選擇的依據(jù)病人方面病情特點(diǎn)心理、意愿手術(shù)方面手術(shù)要求術(shù)者要求麻醉因素麻醉選擇實(shí)用技巧安全高效靈活簡(jiǎn)便易控合理ERAS麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備與檢查麻醉設(shè)備準(zhǔn)備麻醉用具+應(yīng)急設(shè)備麻醉機(jī)、氣源、氣管插管內(nèi)插管用具、吸引設(shè)備輸液設(shè)備、監(jiān)測(cè)儀、聽診器、藥品（含急救藥品）麻醉設(shè)備檢查氣源、麻醉機(jī)開啟氣源，流量表旋轉(zhuǎn)子？吸氣、呼氣活瓣？快速?zèng)_氧？環(huán)路緊閉性？報(bào)警裝置？呼吸機(jī)運(yùn)行？鈉（鋇）石灰？揮發(fā)罐藥？調(diào)節(jié)鈕？接頭？氣管插管用具和藥品檢查、監(jiān)測(cè)儀器的檢查病人入手術(shù)室后復(fù)核熱情詢問睡眠以及有無(wú)特殊情況逐項(xiàng)核對(duì)一般情況、禁食、麻醉前用藥最新化驗(yàn)結(jié)果，特別建議檢查項(xiàng)目義齒？口紅？指甲油？貴重物品？三方安全核對(duì)病史體格與實(shí)驗(yàn)室檢查麻醉醫(yī)生（外科疾病癥狀、診斷性檢查、可能診斷、初步治療、病人反應(yīng)）一般生命體征、頭頸部、心肺、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)并存疾病及其治療方案、藥物種類、劑量血液學(xué)、血生化、心電圖、胸部X線、肺功能變態(tài)反應(yīng)和藥物反應(yīng)麻醉史、家族史麻醉醫(yī)生與病人個(gè)人史及習(xí)慣（吸煙、飲酒、毒品、興奮劑等）調(diào)控病人圍術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)各系統(tǒng)回顧（近期上呼吸道感染病史、哮喘、心血管疾病、糖尿病、頭頸部放療史、眩暈/暈動(dòng)病史、懷