宮頸腫瘤培訓(xùn)

宮頸腫瘤培訓(xùn)“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編謝幸茍文麗《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)

配套課件3第二十九章子宮頸腫瘤

編者林仲秋（中山大學(xué)）流行病學(xué)占婦女惡性腫瘤第2位全世界每年新診斷病例49.3萬83%來自發(fā)展中國家全世界每年死亡27.4萬例中國每年新發(fā)13.15萬例中國每年死亡2萬例4

通過篩查可降低發(fā)病率和死亡率我國在過去30多年中，宮頸癌死亡率下降了69%（農(nóng)村↓63.71%；城市↓78.4%）在婦女惡性腫瘤的死亡排序中，宮頸癌由過去的第2位降至第8位時(shí)間死亡率世界排位70年代初11.34/10萬高90年代3.89/10萬2008年2.87/10萬中等全球子宮頸癌年輕化趨勢發(fā)病平均年齡減少了20歲：1955～1964年：56歲1995～2004年：44歲年輕子宮頸癌（＜35歲）所占比例變化趨勢：1953～1986年：9%1995～2004年：25%7性活躍頻早（<16y)雜8

性活躍其他致癌因素：配偶、性伴侶

9致子宮頸癌機(jī)理圖式感染持續(xù)感染細(xì)胞分化失調(diào)高度浸潤癌免疫因素遺傳易感性？輔助致癌劑<30歲>30歲10年10年組織發(fā)生和發(fā)展重要概念：轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶）原始和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域11原始鱗-柱狀交接部幼女、絕經(jīng)后婦女低雌激素影響生育年齡高雌激素影響狀態(tài)原始鱗-柱狀交接部外移原始鱗-柱狀交接部外移鱗狀上皮化生鱗狀上皮化外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部鱗狀上皮化生鱗狀上皮化外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部轉(zhuǎn)化區(qū)組織發(fā)生和發(fā)展癌變過程轉(zhuǎn)化區(qū)反復(fù)變動(dòng)過程中受致癌因素的刺激18重要概念

宮頸上皮內(nèi)瘤變19分級I級－－輕度異形級－－中度異形級－－重度異形和原位癌20I級

1/3級

2/3級全層

一、直接蔓延二、淋巴轉(zhuǎn)移三、血行轉(zhuǎn)移24直接蔓延25直接蔓延26淋巴轉(zhuǎn)移宮旁、閉孔髂內(nèi)外組髂總、腹股溝、腹主動(dòng)脈旁組血行轉(zhuǎn)移

晚期病例（2009）I期宮頸癌局限在子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為1間質(zhì)浸潤深度<3，寬度≤72間質(zhì)浸潤深度3～5，寬度≤7肉眼可見癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶>1肉眼可見癌灶最大徑線≤42肉眼可見癌灶最大徑線>4期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3

12腫瘤侵犯陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤癌灶最大徑線≤4癌灶最大徑線>4

有明顯宮旁浸潤，但未達(dá)到盆壁期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無功能

腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁

腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（2009）

IA期一般無癥狀I(lǐng)B期以上可出現(xiàn)1.陰道出血：接觸性出血2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染3.疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn)體征31篩查：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查

巴氏染色及分類巴氏V級液基薄層細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)分類:不典型鱗狀細(xì)胞:不典型腺細(xì)胞:意義未明不典型鱗狀上皮細(xì)胞:不能排除不典型鱗狀上皮細(xì)胞:輕度鱗狀上皮內(nèi)病變:重度鱗狀上皮內(nèi)病變35＞21歲細(xì)胞學(xué)異常的處理可選擇：高危型檢測：陽性行陰道鏡檢查6、12個(gè)月后細(xì)胞學(xué)檢查：出現(xiàn)異常行陰道鏡檢查陰道鏡檢查、、：陰道鏡檢查：聯(lián)合使用子宮內(nèi)膜活檢術(shù)、陰道鏡和子宮頸管內(nèi)刮除術(shù)和檢測－－2012子宮頸癌篩查指南36檢測檢測16、18、31等13種高危型（2）單獨(dú)檢測16、18型檢測到某一具體分型（雜交導(dǎo)流）37根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可做出初步診斷確診靠病理檢查38子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢*協(xié)助活檢準(zhǔn)確取材的方法1.碘試驗(yàn)2.陰道鏡檢查39陰道鏡檢查醋白試驗(yàn)宮頸錐形切除連續(xù)切片其他檢查血液學(xué)檢查胸片B型超聲膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡、42

1.子宮頸糜爛與子宮頸息肉2.子宮頸結(jié)核3.子宮頸乳頭狀瘤4.子宮頸肌瘤5.子宮內(nèi)膜異位癥6.轉(zhuǎn)移性腫瘤43病因明確預(yù)防疫苗篩查和隨訪阻斷子宮頸癌發(fā)展過程44關(guān)于疫苗四價(jià)疫苗（6、11、16、18型）接種3年后，既往無感染者防止16或18型感染引起Ⅱ和Ⅲ的有效率為99%，有感染者有效率為44%。預(yù)防效果5～9.5年。批準(zhǔn)兩種-四價(jià)疫苗和二價(jià)疫苗（針對16、18型），前者適用于9～26歲女性，后者適用10～25歲女性。開始性生活前接種最有效。70%的子宮頸癌由16和18型引起，但其他類型的感染仍可使接種者發(fā)生子宮頸癌，疫苗接種不能取代篩查，接種者仍要接受篩查。——2012子宮頸癌篩查指南45的治療可用灼燒法和錐切術(shù)。1的治療需結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，≤隨訪，＋陰道鏡檢查不滿意者錐切。2、3：陰道鏡檢查滿意可采用錐切或灼燒，陰道鏡檢查不滿意采用錐切。不采用子宮切除術(shù)。：先做錐切，已生育者行子宮切除術(shù)，有生育要求可考慮子宮頸切除。46子宮頸錐形切除術(shù)

冷刀錐切（）宮頸錐形切除術(shù)

（環(huán)形電圈切除）浸潤癌的治療年輕早期患者可選擇保留生育功能的手術(shù)其他患者根據(jù)臨床分期按照指南選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?013宮頸癌診療指南2012婦癌臨床實(shí)踐指南保留生育功能的治療方法1期（－）：錐切1（+）～1<2期：廣泛子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣50廣泛性子宮頸切除術(shù)不需保留生育功能1期：手術(shù)2～2期：手術(shù)或放療～：放療：個(gè)體化、支持療法52

盆腔外照射近距離腔內(nèi)放療53化療對延長生存期或提高生活質(zhì)量有一定作用，對盆腔外轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)而又不適合放療或手術(shù)者，強(qiáng)烈推薦臨床試驗(yàn)性化療。順鉑是最有效藥物，對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移推薦作為一線化療藥物?？ㄣK、拓樸替肯和紫杉醇也有效。對晚期子宮頸癌同時(shí)進(jìn)行順鉑為基礎(chǔ)的化放療可以明顯提高患者的生存預(yù)后。54子宮頸癌合并妊娠一、防止漏診和誤診：常規(guī)窺器檢查，必要時(shí)刮片、陰道鏡、活檢等檢查二、妊娠、分娩對子宮頸癌的影響妊娠促進(jìn)癌轉(zhuǎn)移和發(fā)展分娩加速癌擴(kuò)散三、處理：產(chǎn)后復(fù)查再處理浸潤癌：按非孕期原