對現(xiàn)代心肺腦復蘇的再思考

對現(xiàn)代心肺腦復蘇的再思考（一）心搏驟停的診斷傳統(tǒng)診斷依據(jù):頸動脈搏動消失頸動脈搏動檢查準確率有65%，錯誤率有35%檢查時間比規(guī)定時間（IOS）長5-10S現(xiàn)在的診斷依據(jù)：突然意識消失無循環(huán)體征（無咳嗽、無運動、無大動脈搏動）、呼吸停止全麻中只能以摸不到大動搏動為主2020/12/1321、低級錯誤①氣道開放欠佳、無有效通氣②開放氣道時，未有效的保護脊柱③胃脹氣

（二）復蘇操作常見問題托下頜手法錯誤沒有解除呼吸道梗阻沒有建立人工氣道時，行人工呼吸，氣體入胃胃內(nèi)容物反流誤吸2020/12/133④未實施有效的胸外按壓不能使收縮壓降值達60-80mmHg，頸動脈平均壓＜30-40mmHg有效按壓對腦和心肌的血供和氧供至關(guān)重要2020/12/1342、未建立有效胸外按壓的原因①頻率和幅度不夠②胸廓未完全彈回按壓時應(yīng)有力而快速成人復蘇按壓為100次/min,幅度為胸骨下陷4-5cm胸廓完全恢復原位，可使血流返回心臟保證松開的時間與下壓相等2020/12/135③按壓時頻率中斷有研究提示，按壓為100-121次/min，但頻繁的中斷，實際按壓次數(shù)為60次/min每分鐘按壓的數(shù)量常受頻率，開放氣道，人工呼吸，除顫（AED）的共同影響要求盡量減少按壓中斷2020/12/136④疲勞國際心肺復蘇與心血管急救指南（2005年版），將按壓：通氣由15∶2增加為30∶2，表明更增加了急救者的疲勞經(jīng)觀察，急救者在開始的6min還否認疲勞，在CPR開始1min后就有疲勞的和按壓減弱應(yīng)該每2min更換按壓者或6個30∶2更換一次每次更換按壓者應(yīng)在6S內(nèi)完成2020/12/1373、孕婦的特殊體位妊娠20周后，子宮壓迫下腔靜脈和主動脈，使靜脈回流和心輸出量受阻，致危重者心跳驟停同時限制肺舒張孕婦復蘇應(yīng)左側(cè)傾斜15-30°體位2020/12/1384、嬰幼兒復蘇特殊情況按壓深度為胸部1/3-1/2頻率為100次/min單人按壓/通氣比30∶2雙人按壓/通氣比15∶2人工除顫：第一次電擊量2J/kg，第二次和以后為4J/kg2020/12/1395、新生兒復蘇有心跳的呼吸復蘇頻率為40-60次/min按壓深度為胸部1/3新生兒復蘇有沒有氣道支持，按壓為90次/min，通氣為30次/min（總約120次）復蘇時盡量避免同時實施按壓和呼吸2020/12/13106、人工通氣建立失敗氣管插管錯位氣管導管脫出未被發(fā)現(xiàn)6-14%要求插管時間控制在10秒內(nèi)完成2020/12/1311（三）術(shù)中心搏驟停病人的復蘇停用所有麻醉藥尋救幫助用100%的氧沖洗麻醉回路確保氣道通暢（最好氣管插管）以前區(qū)叩擊，接著胸外心臟按壓除顫給予急救藥物2020/12/1312（四）重點介紹用藥通路和藥物治療1、建立通路①外周靜脈首選肘前或頸外靜脈通道外周靜脈用藥到中央循環(huán)時間需1-2min，藥物較中心靜脈峰值濃度低快速建立外周靜脈，在10-20S內(nèi)推注20ml液體，可使末梢血管迅速充盈復蘇時每次周圍靜脈給藥都應(yīng)采用“彈丸式給藥，給藥后應(yīng)快速推入等滲晶體液20min，并將肢體抬高，讓藥物進入中心靜脈2020/12/1313②中心靜脈是非常安全的通道，可注藥物有腎上腺素、血管加壓素、阿托品、碳酸氫鈉，鈣劑等建立中心靜脈急救者要有足夠的經(jīng)驗和良好的技術(shù)藥物較外周靜脈早1-2min入心臟缺點是中心靜脈操作時需暫停胸外按壓2020/12/1314③氣管內(nèi)通道在建立靜脈之前已氣管插管，可經(jīng)氣道給于脂溶性復蘇藥（腎上腺素、阿托品、利多卡因、血管加壓素、地西泮）美國心肺復蘇時氣道用藥為第二用藥途徑與經(jīng)靜脈給藥比較相同劑量氣管內(nèi)用藥血藥濃度低，需給靜脈劑量的2-2.5倍經(jīng)靜脈給藥的病人5%存活出院，經(jīng)氣管內(nèi)給藥的沒有存活出院者2020/12/1315④骨內(nèi)通道骨內(nèi)有一種不會塌陷的血管叢，是快速安全有效的復蘇途徑所有年齡病人適用，但新生不常用通常穿刺部位是脛骨前，也可選股骨遠端、踝部正中或髂前上棘、較大兒童選橈骨和尺骨遠端用藥效果相當于中心靜脈2020/12/1316⑤臍靜脈通道是新生兒較好的給藥途徑可通過臍靜脈給腎上腺素、擴容液體、碳酸氫鈉臍靜脈內(nèi)插入3.5-5F的不透射線導管，尖端剛好位于皮下置管過深可發(fā)生高張藥、縮血管藥進入肝臟的危險2020/12/13172、復蘇常用藥物①腎上腺素是心肺復蘇首選藥物之一α受體效應(yīng)能改善冠脈灌注壓和心腦血流量β1受體效應(yīng)增快心率，增強心肌收縮力，提高心肌自律性，便于除顫起搏β2受體效應(yīng)，舒張支氣管、緩解痙攣、作用強維持時間短（3-5min）成人劑量1mg或0.02mg/kg，靜注3-5min重復1次小劑量或除顫無效或特定情況，如β受體拮抗劑或鈣通道阻滯劑過量才應(yīng)用大劑量腎上腺素2020/12/1318②血管加壓素（后葉加壓素）是新推薦的復蘇一線用藥，代替首次或第二個腎上腺素血管加壓素半衰期為10-20min，長于腎上腺素血管加壓素劑量40u/次靜注血管加壓素主要收縮皮膚、骨骼肌、胃腸道、脂肪的血管，對冠脈和腎血管影響小，不增加心肌耗氧量，對腦血管有擴張作用在嚴重酸中毒時，不影響療效2020/12/1319③阿托品是有癥狀的竇性心動過緩的首選藥物，對高度房室傳導阻滯也有效劑量1mg/次，3-5min重復應(yīng)用，最大劑量3mg或3次④胺碘酮指南推薦對心肺復蘇，電除顫和血管加壓素沒有反應(yīng)的室顫或無脈性室性心動過速可考慮應(yīng)用胺碘酮初始劑量300mg或5mg/kg能提高存活時間2020/12/1320⑤利多卡因指南推薦作為胺碘酮的代用藥初始劑量1-1.5mg/kg，5-10min重復0.5-0.75mg/kg至心律失?？刂苹蚩偭?mg/kg利多卡因在心肺復蘇地位已下降2020/12/1321⑥多巴胺主要適應(yīng)證是無低血容量的明顯低血壓有明顯低血壓的確切定義是收縮壓＜90mmHg，合并組織灌注不足、少尿或神志不清在復蘇中，多巴胺常用于治療心動過緩引起的低血壓和自主循環(huán)恢復后的低血壓多巴胺有類似異丙腎上腺素的作用，對阿托品治療無效的心動過緩或有阿托品禁忌證時可用于代替異丙腎上腺素多巴胺的正性肌力作用與多巴酚丁胺比較一般認為多巴胺更安全2020/12/1322⑦多巴酚丁胺主要適應(yīng)證是復蘇后，低血容量已被糾正無明顯的休克癥狀，而且血壓在70-100mmHg⑧去甲腎上腺素適應(yīng)證是復蘇后容量充足的嚴重低血壓（收縮＜70mmHg）伴有周圍血管阻力降低者2020/12/1323⑨異丙腎上腺素適應(yīng)證1.QT延長綜合征

2.有血流動力學改變的心動過緩

3.用阿托品和多巴酚丁胺治療無效

4.在未行經(jīng)皮或靜脈起搏治療時

5.異丙腎上腺素的治療只能使用低劑量2020/12/1324⑩碳酸氫鈉心臟驟停和復蘇時的組織酸中毒和酸血癥是一個動態(tài)過程復蘇時改善通氣、供氧、高質(zhì)量的胸外按壓、提供組織灌注和心輸出量、快速恢復自主循環(huán)是保持酸堿平衡的主要方法碳酸氫鈉的初始劑量1mmol/kg（5%1.5ml/kg）2020/12/1325⑾鈣劑心臟驟停時應(yīng)用鈣劑無效，血鈣升高有害復蘇時不能常規(guī)使用高鉀低鈣（多次輸血）或鈣通道阻滯劑中毒時應(yīng)用有幫助2020/12/1326⑿靜脈輸液指導治療的根據(jù)有效在復蘇后期往往輸液偏多，為判斷心臟的承受力，宜在監(jiān)測下輸液低血容量心臟驟停病人應(yīng)盡快恢復血容量動物試驗與生理鹽水比較，高滲鹽水能提高室顫的存活率2020/12/1327⒀鎮(zhèn)靜和麻醉復蘇后即行鎮(zhèn)靜可能有益，但應(yīng)在12-24h內(nèi)撤除常用藥物丙泊酚30ug/（kg·min）尚未證實納絡(luò)酮能改善心臟停跳者的預后，但卻有害2020/12/1328（五）心肺復蘇時能否同意家屬在現(xiàn)場1、醫(yī)務(wù)工作者有不同的看法盡管努力搶救，但大多數(shù)復蘇仍然失敗有的家庭成員在現(xiàn)場會干擾復蘇程序家庭成員可能出現(xiàn)意外如昏厥對搶救治療、護理不理解會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛2020/12/13292、家庭成員的看法家庭成員希望親人在復蘇時自己在現(xiàn)場，在親人旁邊向其作最后的道別是一種安慰家庭成員還表示，將幫助他們調(diào)整對親人死的情緒大多數(shù)家庭成員表示，這將向死者表達一種愛意并減輕自己的悲傷和痛苦看到醫(yī)護人員積極搶救，盡到責任，失敗可以理解，