醫(yī)院進(jìn)修心得婦產(chǎn)科

進(jìn)修心得

我于2017年3月1日至2017年8月31日在上海仁濟(jì)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)半年，婦科產(chǎn)科各3個(gè)月，我對于這次進(jìn)修機(jī)會(huì)非常重視及珍惜，雖然這次學(xué)習(xí)時(shí)間不是很長，但在自己的不懈努力下也頗有收獲，現(xiàn)做如下匯報(bào)：總體感覺仁濟(jì)醫(yī)院技術(shù)高、大、上。回到?jīng)]有壓力的醫(yī)生感覺：爽、珍惜。累：很累很累......。自己業(yè)務(wù)水平低。團(tuán)隊(duì)合作：分為4個(gè)病區(qū)：婦科，產(chǎn)科，產(chǎn)房，產(chǎn)科ICU，每個(gè)病區(qū)都設(shè)有主任或副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師，住院總，住院醫(yī)師，大家在完成自己本職工作同時(shí)又互相協(xié)作，確保病房的醫(yī)療質(zhì)量及安全。另外各個(gè)科室之間協(xié)作也非常到位，如各級會(huì)診，跨科室會(huì)診等，這樣在很大程度上保障醫(yī)療安全。第一次見到這種搶救病人心理什么樣的？每天8：00-9：00科內(nèi)交班，病例討論對于極危重孕產(chǎn)婦的談話，產(chǎn)安辦、婦保所必須參與，此為北京阜外醫(yī)院轉(zhuǎn)診重度肺動(dòng)脈高壓不宜妊娠談話：婦科多學(xué)科合作（MDT），危重及腫瘤病人得到全面合理的治療，討論中經(jīng)常聽到教授們親切的一面，為病人節(jié)約了很多費(fèi)用，比如PET-CT........為提高業(yè)務(wù)水平進(jìn)行各種培訓(xùn)：1、很注重對于年輕醫(yī)生的培養(yǎng)，各項(xiàng)操作都必須經(jīng)過考核，比如剖宮產(chǎn)、宮外孕手術(shù)等，特殊使用藥物必須經(jīng)過上級醫(yī)生同意方可使用。2、舉辦各種培訓(xùn)：每周（周三）教學(xué)查房:主要針對大學(xué)生；每2周1次小講課：主要針對住院醫(yī)生，規(guī)培生，研究生，進(jìn)修生，大學(xué)生；每月1次科會(huì)（大講課）：全院必須參加，包括醫(yī)生護(hù)士。

每周三教學(xué)查房形式各異學(xué)習(xí)：每2周一次小講課每月一次科室大課規(guī)范的診療思路任何一個(gè)臨床問題讓我覺得總是有章可循，依照診療規(guī)范、診療指南結(jié)合科室的診療特色進(jìn)行診療活動(dòng)，在一系列診療活動(dòng)中，環(huán)環(huán)把關(guān)，如產(chǎn)科人員的配備是最嚴(yán)格也是最細(xì)致的，從門診的定期產(chǎn)檢，高危篩查到住院部的病情觀察，手術(shù)醫(yī)生，助產(chǎn)士的培養(yǎng)都是很重要的方面。而婦科的診斷及治療也充分體現(xiàn)了規(guī)范、專業(yè)，對手術(shù)醫(yī)生的要求極高，嚴(yán)格的查對制度，醫(yī)護(hù)的良好配合，在完成大量的工作的同時(shí)也能有理有序。妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估原則尊重女性生育權(quán)利保障婦女生命安全（母胎安全）醫(yī)院分級管理制度多學(xué)科聯(lián)合管理臨床醫(yī)生具有可操作性，實(shí)用性產(chǎn)科一般流程門診首診有無高危普通門診高危門診復(fù)診有高危普通病房或特需病房產(chǎn)科ICU病房住院手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)室有產(chǎn)科ICU入室標(biāo)準(zhǔn)無產(chǎn)科ICU入室標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)需要生命支持的危重孕產(chǎn)婦外科ICU病房普通病房或特需病房術(shù)后有產(chǎn)科ICU入室標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后婦產(chǎn)科手術(shù)室外科手術(shù)室術(shù)后術(shù)中需要生命支持的危重孕產(chǎn)婦危重孕產(chǎn)婦上報(bào)、隨訪制度危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診制度危重孕產(chǎn)婦會(huì)診、討論制度孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估孕產(chǎn)婦合并癥及并發(fā)癥情況進(jìn)行分級管理紅色預(yù)警橙色預(yù)警黃色預(yù)警紫色預(yù)警綠色預(yù)警

紅色預(yù)警-------孕產(chǎn)期合并癥1.嚴(yán)重心血管疾病各種原因引起的肺動(dòng)脈高壓（≥50mmHg），如房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等復(fù)雜先心（法四、艾森曼格綜合征等）和未手術(shù)的紫紺型心臟病（SPO2＜90%），F(xiàn)ontan循環(huán)術(shù)后心臟瓣膜?。喊昴ぶ脫Q術(shù)后，中重度二尖瓣狹窄（瓣口＜1.5cm2）,主動(dòng)脈狹窄（跨膜壓差≥50mmHg）,馬凡氏綜合征等1.嚴(yán)重心血管疾病各類心肌炎感染性心內(nèi)膜炎急性心肌炎風(fēng)心病風(fēng)濕活動(dòng)期妊娠期高血壓性心臟病其他

紅色預(yù)警-------孕產(chǎn)期合并癥2.呼吸系統(tǒng)疾病哮喘反復(fù)發(fā)作、肺纖維化、胸廓或脊柱嚴(yán)重畸形等影響肺功能者3.消化系統(tǒng)疾?。褐匦透窝住⒏斡不Т鷥斊?、嚴(yán)重消化道出血、急性胰腺炎、腸梗阻等影響孕產(chǎn)婦生命的疾病4.泌尿系統(tǒng)疾病急慢性腎臟疾病伴高血壓、腎功能不全（肌酐超過正常值上限的1.5倍）

紅色預(yù)警-------孕產(chǎn)期合并癥5.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病糖尿病并發(fā)腎病V級、嚴(yán)重心血管病、增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血、周圍神經(jīng)病變等甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)心臟病、感染、肝功能異常、精神異常等疾病甲狀腺功能減退引起相應(yīng)系統(tǒng)功能障礙，基礎(chǔ)代謝率小于-50%垂體泌乳素瘤出現(xiàn)視力減退、視野缺損、偏盲等壓迫癥狀尿崩癥：中樞性尿崩癥伴有明顯的多飲、煩渴、多尿癥狀或者合并其他垂體功能異常嗜鉻細(xì)胞瘤等

紅色預(yù)警-------孕產(chǎn)期合并癥6.血液系統(tǒng)疾病再障重度血小板減少（＜30*109/L）或進(jìn)行性下降或伴有出血傾向極重度貧血（HB＜40g/L）白血病凝血功能障礙伴有出血傾向（如有先天性凝血因子缺乏、低纖維蛋白原血癥）血栓栓塞性疾?。ㄈ缦轮铎o脈血栓、顱內(nèi)靜脈竇血栓等）7.免疫系統(tǒng)疾病活動(dòng)期如SLE、重癥IGA腎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SSS、UCTD8.精神病急性期

紅色預(yù)警-------孕產(chǎn)期合并癥9.惡性腫瘤妊娠期間發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤治療后復(fù)發(fā)或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移10.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管畸形及手術(shù)史癲癇全身發(fā)作重癥肌無力（病變發(fā)展至延腦肌、肢帶肌、軀干肌和呼吸肌）11.吸毒12.其他嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病等

紅色預(yù)警-------孕產(chǎn)期并發(fā)癥三胎及以上妊娠伴發(fā)心肺功能減退兇險(xiǎn)型前置胎盤紅色預(yù)警范疇疾病產(chǎn)后尚未穩(wěn)定

孕產(chǎn)期危重病情上報(bào)范疇-------妊娠并發(fā)癥產(chǎn)科出血（＞2000ml,或出現(xiàn)休克、DIC者）重度子癇前期（心衰、腎衰、腦出血、HELLP）、子癇羊水栓塞子宮破裂各種疾病所致的DIC妊娠期急性脂肪肝其他危及生命的產(chǎn)科疾病

孕產(chǎn)期危重病情上報(bào)范疇-------妊娠合并癥嚴(yán)重心臟病，心功能III-IV級左心室收縮功能不全（EF＜40%），重度肺動(dòng)脈高壓，右向左分流先心，嚴(yán)重心律失常，心肌梗死，風(fēng)濕熱活動(dòng)期，惡性高血壓肺栓塞、重癥肺炎、急性血行播散性肺結(jié)核，哮喘持續(xù)發(fā)作狀態(tài)，各種原因引起的大咳血，呼吸衰竭肝衰竭，急性消化道大出血，重癥胰腺炎急、慢性腎功能衰竭糖尿病嚴(yán)重代謝性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲性昏迷），甲狀腺危象血細(xì)胞嚴(yán)重異常和/或凝血功能障礙（血小板＜20*109/L或進(jìn)行性減少）免疫系統(tǒng)疾病活動(dòng)期伴多臟器功能受損腦血管意外、癲癇持續(xù)狀態(tài)、昏迷休克（感染性、心源性、過敏性、失血性、神經(jīng)源性等）惡性腫瘤晚期孕產(chǎn)期嚴(yán)重感染其他危及生命的嚴(yán)重內(nèi)外科疾病

橙色預(yù)警一、基本情況1.年齡≥40歲2.BMI≥28二、孕產(chǎn)期合并癥1.心臟病變較嚴(yán)重：心功能II級，輕度左心功能障礙或者EF40-50%需要藥物治療的心肌炎后遺癥、心律失常等瓣膜性心臟?。ㄝp度二尖瓣狹窄瓣口＞1.5cm2，主動(dòng)脈瓣狹窄瓣壓差＜50mmHg，無合并癥的輕度二尖瓣狹窄，二尖瓣脫垂，二葉式主動(dòng)脈瓣疾病，Marfan綜合征無主動(dòng)脈擴(kuò)張）主動(dòng)脈疾?。ㄖ鲃?dòng)脈直徑＜45mm）,主動(dòng)脈縮窄矯正術(shù)后經(jīng)治療后穩(wěn)定的心肌病各種原因的輕度肺動(dòng)脈高壓（＜50mmHg）其他

橙色預(yù)警2.呼吸系統(tǒng)疾?。合⒓怪鶄?cè)彎、胸廓畸形等伴輕度肺功能不全3.消化系統(tǒng)疾?。翰幻髟虻母喂δ墚惓?，僅需藥物治療的肝硬化、腸梗阻、消化道出血4.泌尿系統(tǒng)：慢性腎臟疾病伴腎功能不全代償期（肌酐超過正常值上限）5.內(nèi)分泌系統(tǒng):需要藥物治療的糖尿病、甲狀腺疾病、垂體泌乳素瘤,腎性尿崩癥（尿量超過4000ml/日）等6.血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少（PLT30-50*109/L）重度貧血（HB40-70g/L）凝血功能障礙無出血傾向易栓癥（如抗凝血酶缺陷癥、蛋白C缺陷癥，蛋白S缺陷癥，抗凝脂綜合征，腎病綜合征）

橙色預(yù)警7.免疫系統(tǒng)疾病：應(yīng)用小劑量激素（如強(qiáng)的松5-10mg/天）6月以上，無臨床活動(dòng)表現(xiàn)（如SLE、重癥IGA腎病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SSS、UCTD等）8.惡性腫瘤治療后無轉(zhuǎn)移無復(fù)發(fā)9.智力障礙10.精神病緩解期11.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。话d癇（失神發(fā)作）12.其他

橙色預(yù)警------孕產(chǎn)期并發(fā)癥三胎及以上妊娠RH血型不合疤痕子宮（距末次子宮手術(shù)間隔＜18月）疤痕子宮伴中央性前置胎盤或伴有可疑胎盤植入各類子宮手術(shù)史（如剖宮產(chǎn)、宮角妊娠、子宮肌瘤挖除術(shù)等）≥2次雙胎、羊水過多伴發(fā)心肺功能減退重度子癇前期、慢性高血壓合并子癇前期原因不明的發(fā)熱產(chǎn)后抑郁癥、產(chǎn)褥期中暑、產(chǎn)褥感染等

黃色預(yù)警一、基本情況年齡≥35歲或≤18歲；BMI≥24或＜18.5，生殖道畸形，骨盆狹小，不良孕產(chǎn)史（各類流產(chǎn)≥3次、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等）；疤痕子宮；子宮肌瘤或卵巢囊腫≥5cm；盆腔手術(shù)史；輔助生殖妊娠二、孕產(chǎn)期合并癥1.心臟病（經(jīng)心內(nèi)科診治無需藥物治療、心功能正常）：先天性心臟病（不伴有肺動(dòng)脈高壓的房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，法四術(shù)后無殘余心臟結(jié)構(gòu)異常等）心肌炎后遺癥心律失常無合并癥的輕度肺動(dòng)脈狹窄盒二尖瓣脫垂

黃色預(yù)警2.呼吸系統(tǒng)疾?。航?jīng)呼吸科診治無需藥物治療、肺功能正常3.消化系統(tǒng)疾?。焊窝撞《緮y帶（表面抗原陽性、肝功能正常）4.泌尿系統(tǒng)疾?。耗I臟疾?。壳安∏榉€(wěn)定腎功能正常）5.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。簾o需藥物治療的糖尿病、甲狀腺疾病、垂體泌乳素瘤等6.血液系統(tǒng)疾?。喝焉锖喜⒀“鍦p少（PLT:50-100*109/L）,但無出血傾向，妊娠合并貧血（HB70-90g/L）7.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊d癇（單純部分發(fā)作和復(fù)雜部分性發(fā)作），重癥肌無力（眼肌型）等8.免疫系統(tǒng)疾病：無需藥物治療（如SLE、重癥IGA腎病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SSS、UCTD等）9.尖銳濕疣，淋病等性傳播疾病10.吸毒史11.其他

黃色預(yù)警三、孕產(chǎn)期并發(fā)癥雙胎妊娠；先兆早產(chǎn)；胎兒宮內(nèi)生長受限；妊娠期高血壓疾病（除外紅、橙色），ICP，胎膜早破，羊水過少，羊水過多，≥36周胎兒不正，低置胎盤，妊娠劇吐等

紫色預(yù)警所有妊娠合并傳染性疾病------如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、結(jié)核

綠色預(yù)警沒有高危因素危重孕產(chǎn)婦入產(chǎn)科重癥病房指征（一）妊娠并發(fā)癥1.1產(chǎn)科出血＞2000ml或伴有休克或伴DIC1.2妊娠期高血壓疾病重度子癇前期、子癇、或高血壓伴有心衰、腎衰、腦出血、HELLP綜合征1.3羊水栓塞1.4子宮破裂1.5各種產(chǎn)科疾病所致的DIC1.6妊娠期急性脂肪肝1.7其他危及生命的產(chǎn)科疾病危重孕產(chǎn)婦入產(chǎn)科重癥病房指征2.1嚴(yán)重心血管疾病心功能III-IV級重度肺動(dòng)脈高壓右向左分流型先心嚴(yán)重心律失常心肌梗死風(fēng)濕熱活動(dòng)期惡性高血壓高血壓腦病各類心臟病患者剖宮產(chǎn)后高血壓需要使用靜脈降壓藥者其他（二）妊娠合并癥危重孕產(chǎn)婦入產(chǎn)科重癥病房指征2.2嚴(yán)重肺部疾患肺栓塞重癥肺炎急性血性播散性肺結(jié)核哮喘持續(xù)發(fā)作狀態(tài)各種原因引起的大咯血呼吸衰竭其他2.3消化系統(tǒng)疾病肝衰竭急性消化道大出血急性胰腺炎其他危重孕產(chǎn)婦入產(chǎn)科重癥病房指征2.4急慢性腎功能衰竭2.5內(nèi)分泌疾病糖尿病嚴(yán)重代謝并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲性昏迷）甲狀腺危象剖宮產(chǎn)術(shù)后需要胰島素治療的糖尿病病人其他2.6免疫系統(tǒng)疾病活動(dòng)期伴多臟器功能受損2.7血液系統(tǒng)疾病血細(xì)胞嚴(yán)重異常凝血功能障礙：如血小板減少＜20*109/L或進(jìn)行性減少其他2.8神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管意外癲癇持續(xù)狀態(tài)昏迷頭顱手術(shù)史剖宮產(chǎn)術(shù)后