序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在腦卒中患者中的應(yīng)用

序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在腦卒中患者中的應(yīng)用

急性腦梗死患者常伴有嚴重的意識和吞咽困難，直接影響?zhàn)B分的攝入和使用，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、戰(zhàn)斗力低下、合并感染等癥狀，加速神經(jīng)功能恢復(fù)。目前國內(nèi)外已有相關(guān)報道,卒中營養(yǎng)障礙發(fā)生率約為15%,而卒中1周后營養(yǎng)障礙的發(fā)生率上升至30%,嚴重影響機體的康復(fù)。因此,近年來營養(yǎng)支持在腦卒中急性期合并吞咽功能障礙患者的治療中受到重視,有專家提出序貫性營養(yǎng)支持方式,即首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,由少量逐步過渡到全量,當(dāng)胃腸道功能恢復(fù)后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)能量不足部分由腸外營養(yǎng)補充。2006年9月至2008年3月對我院113例腦卒中急性期合并吞咽困難患者分為兩組,分別采用序貫性營養(yǎng)支持和勻漿膳營養(yǎng)支持兩種方法,并對兩組的療效進行比較分析,現(xiàn)報道如下。1對象和方法1.1病例選擇選擇試驗2006年9月至2008年3月,選擇113例在我院神經(jīng)內(nèi)科卒中單元住院的急性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查證實,腦卒中診斷符合1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)吞咽功能評估,洼田氏飲水實驗≥3級,和(或)存在意識障礙的患者;③病后生存期大于3周;④排除合并嚴重心、肝、腎疾病、內(nèi)分泌及代謝性疾病、腫瘤及嚴重營養(yǎng)不良的患者。采用方便取樣方式,將符合入選條件的患者按照入院順序的單雙號分成兩組,單號為試驗組,雙號為對照組。試驗組57例,男40例,女17例;年齡(68.18±12.49)歲;腦梗死45例,腦出血12例。對照組56例,男38例,女18例;年齡(63.88±11.96)歲;腦梗死43例,腦出血13例。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者入院時各項營養(yǎng)指標(biāo):皮褶厚度(TSF)、上皮肌圍(AMC)、血紅蛋白(Hb)、血白蛋白(ALB)、血前白蛋白(PA)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。1.2輸注中的營養(yǎng)方面試驗組:采用序貫性營養(yǎng)支持方法,即在入院后72h內(nèi)留置鼻胃管,開始給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑百普素125g/d,應(yīng)用3d后改用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑能全力500ml/d,采用輸液管持續(xù)滴注方式,滴速65ml/h,5d后加至1000-1500ml/d,速度改為80-100ml/h。由輸液泵控制滴速,應(yīng)用輸液管加熱器使?fàn)I養(yǎng)液溫度維持在35-40℃。輸注過程中,每4h注入溫開水50ml,以保證管路的通暢。對照組:采用勻槳膳營養(yǎng)支持方法,即于入院后72h內(nèi)留置鼻胃管,指導(dǎo)家屬提供患者飲食,包括牛奶、豆?jié){、米湯、魚雞肉類湯、蔬菜水果汁等,或是由以上食物自行混制而成的勻漿膳,開始時3次/d,100-150ml/次,應(yīng)用喂食器緩慢經(jīng)胃管注入。注入前后給予50-80ml的水,3d后增加至200-250ml/次,5d后逐漸加至300-350ml/次,4次/d。兩組腸內(nèi)營養(yǎng)的供給量是根據(jù)患者的自身營養(yǎng)狀況、年齡、身高、體重等確定,按85-130kJ/(kg·d)熱量給予。在此治療期間腸外營養(yǎng)均給予氨基酸500ml/d和葡萄糖常規(guī)靜脈補液。腦卒中原發(fā)病的治療方案兩組相同,兩組患者或家屬均知情同意。1.3d時各記錄tsf、amc、hb、alb、pa在兩組患者入院時和腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療21d時,分別記錄TSF、AMC、Hb、ALB、PA。觀察記錄兩組營養(yǎng)支持治療期間肺部感染、腸道感染、泌尿系感染的發(fā)生情況。1.4統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS11.5軟件包,一般資料采用描述性統(tǒng)計,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。2結(jié)果2.1實驗組患者入院和hb、alb、pa與入院時臨床指標(biāo)比較兩組經(jīng)過3周治療后TSF、AMC比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而Hb、ALB、PA比較,差異有顯著性意義(P<0.001)。實驗組經(jīng)過3周治療后,Hb、ALB、PA與入院時比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),這些指標(biāo)較入院時均有所升高。對照組經(jīng)過3周治療,Hb、ALB、PA與入院時比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但這些指標(biāo)卻比入院時有所降低。2.2對照組發(fā)生感染情況試驗組感染發(fā)生率為19.30%,包括肺部感染3例,胃腸道感染5例,泌尿系統(tǒng)感染3例,共計11例。對照組發(fā)生感染率為41.07%,分別是肺部感染6例,胃腸道感染11例,泌尿系統(tǒng)感染6例,共計23例。經(jīng)χ2檢驗,χ2=6.084,P<0.05,兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,即試驗組合并感染的發(fā)生率低于對照組。3討論3.1景觀護養(yǎng)的功能腦卒中后意識和吞咽功能障礙對機體的影響是多方面的。在嚴重應(yīng)激等因素作用下,機體處于高分解代謝狀態(tài),蛋白質(zhì)分解大于合成,出現(xiàn)負氮平衡、低蛋白血癥,機體免疫功能受到抑制,容易發(fā)生多重感染,直接或間接影響患者卒中后神經(jīng)功能和生活能力的恢復(fù)。有研究報道,對于胃腸道尚有功能的患者,要充分利用胃腸道的功能,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)能更接近正常生理狀態(tài),食物可直接對黏膜產(chǎn)生刺激,有利于黏膜屏障的恢復(fù)和維持,同時也可刺激黏膜腺體的功能恢復(fù)和促進營養(yǎng)成分的吸收。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持,可糾正已經(jīng)或即將出現(xiàn)的營養(yǎng)不良,減少蛋白質(zhì)和熱量的消耗,改善負氮平衡和代謝狀態(tài),維持機體各項生理功能,增強免疫力,減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短病程。3.2營養(yǎng)治療對患者營養(yǎng)狀況的影響腦卒中合并吞咽困難患者在急性期應(yīng)用序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,應(yīng)用方便,便于管理。無特殊禁忌者抬高床頭30-45°,營養(yǎng)液連接無菌營養(yǎng)泵管,由輸液泵控制均勻持續(xù)注入,逐漸加量,溫度恒定。試驗組開始應(yīng)用的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑易于吸收,有利于保護胃腸黏膜,以達到胃腸黏膜結(jié)構(gòu)及功能的穩(wěn)定,并可按需逐步調(diào)整為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng),能夠提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì),維護胃腸功能。經(jīng)3周治療后患者Hb、ALB、PA指標(biāo)與對照組比較有顯著提高(P<0.01),說明患者的營養(yǎng)狀況明顯改善。由此可見,序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,在一定程度上補充了機體蛋白質(zhì)的消耗,減少了低蛋白血癥的發(fā)生,同時也減緩了卒中患者急性期營養(yǎng)不良的危險。腦卒中急性期患者營養(yǎng)狀況惡化可直接損害患者的細胞免疫和體液免疫,增加感染的幾率,甚至危機生命。本研究試驗組感染并發(fā)癥發(fā)生率為19.3%,與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果表明,早期采用序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)既能滿足機體營養(yǎng)的需求,保持和恢復(fù)胃腸道的屏障結(jié)構(gòu),改善了患者的營養(yǎng)狀況,又能減少感染并發(fā)癥的發(fā)生,對促進神經(jīng)功能恢復(fù),改善預(yù)后起到積極作用。試驗組應(yīng)用短肽型和整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的費用雖然高于對照組,但因營養(yǎng)不良可能導(dǎo)致并發(fā)癥增加、住院天數(shù)延長等,實際產(chǎn)生的費用要多于營養(yǎng)支持的費用,特別是急性期的危重患者,更應(yīng)注重提高營養(yǎng)支持的效果,確保安全、有效。3.3自制勻漿膳食的注意事項成品營養(yǎng)液成分相對固定,不能因人而異進行配制,雖有不同類型制劑可進行調(diào)整,但只能增加某些營養(yǎng)要素的成分。自制勻漿膳能針對個體需求,進行相應(yīng)的營養(yǎng)調(diào)配,并能兼顧到原發(fā)病或并發(fā)癥的需求。但是自制勻漿膳一般是采用天然食物攪拌后制成的混合膳食,其成分通過腸道消化后才能被機體吸收利用,且殘渣量較大,故可用于胃腸道功能正常的患者,所以對腦卒中急性期的患者不宜應(yīng)用。另外,在自制勻漿膳過程中,應(yīng)注意保持食品及容器的清潔,現(xiàn)用現(xiàn)配,避免長時間存放。同時在患者整個治療過程中,根據(jù)病情及需求隨時評定患者的營養(yǎng)狀況,以調(diào)整營養(yǎng)治療方案,對患者及陪護人員進行營養(yǎng)知識的宣教,以取得更好的配合。4密度類營養(yǎng)支持的應(yīng)用腦卒中合并意識和吞咽功能障礙的患者在急性期給予序貫性營養(yǎng)支持治療是根據(jù)機體代謝變化及需求采用的階段性合理安全的營養(yǎng)支持方法,既能改善患者的營養(yǎng)狀況,維持腸道黏膜功能的完整性,提高免疫功能,減少相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生,也可避免長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)導(dǎo)致的腸道菌群移位、肝腎功能損害、代謝紊亂等并發(fā)癥。急性腦卒中后早期營養(yǎng)支持對促進患者的康復(fù)具有積極作用。本研究中,序貫性營養(yǎng)支持