橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折兩種內(nèi)固定治療的療效比較

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折兩種內(nèi)固定治療的療效比較

仰骨遠(yuǎn)端骨折是人類最常見的骨折，約占急骨折的1.6%。對于復(fù)位困難或者復(fù)位后無法維持復(fù)位狀態(tài)的橈骨遠(yuǎn)端骨折,常采用手術(shù)治療,以期取得更好的腕關(guān)節(jié)功能。目前,手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折主要有兩大類方法,一類是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù),可以細(xì)分為掌側(cè)及背側(cè)鋼板固定、普通鋼板及鎖定鋼板內(nèi)固定等。一類是外固定支架外固定術(shù),可以細(xì)分為閉合復(fù)位外固定支架外固定術(shù)及有限切開克式針內(nèi)固定結(jié)合外固定支架外固定術(shù)。通過上述治療方式有大量的文獻(xiàn)報道,并未達(dá)成一致的觀點(diǎn)。對于橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方式需要具體問題具體分析,沒有哪一種治療方式可以解決所有的橈骨遠(yuǎn)端骨折,需要考慮骨折類型、患者年齡、是否為開放性骨折、骨質(zhì)疏松情況、是否合并其他相關(guān)部位損傷等情況。筆者通過對照比較掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定術(shù)和外固定支架術(shù)2種手術(shù)方式治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床資料,旨在探討:①將術(shù)后影像學(xué)數(shù)據(jù)及主客觀功能評價統(tǒng)計(jì)出來,進(jìn)行分析,比較術(shù)后效果;②以期提高對橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的認(rèn)識。1數(shù)據(jù)和方法1.1外固定支架手術(shù)組43例橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者,其中男性31例,女性12例;年齡18~68歲,平均年齡35.16歲。分為2組,即內(nèi)固定術(shù)組(采用掌側(cè)鎖定板)和外固定支架術(shù)組。內(nèi)固定術(shù)組25例,其中男性20例,女性5例;年齡18~68歲。左側(cè)12例,右側(cè)13例,合并其他部位損傷10例。根據(jù)內(nèi)固定研究協(xié)會(ArbeitsgemeinschaftfürOsteosynthesefragen,AO)分型:B1型3例,B2型2例,B3型6例,C1型6例,C2型3例,C3型5例。骨折移位情況:掌傾角-35°~27°(-10.2°±6.7°)。尺偏角0°~17°(9.5°±2.9°),橈骨短縮0~13(6.5±1.9)mm。傷后距手術(shù)時間7~19(9.3±3.7)d。外固定支架術(shù)組18例,其中男性11例,女性7例;年齡22~59歲。左側(cè)10例,右側(cè)8例,開放性骨折8例(GustiloⅠ°6例,GustiloⅡ°2例),合并其他部位損傷11例。根據(jù)AO分型:C1型2例,C2型5例,C3型11例。骨折移位情況:掌傾角-23°~16°(-8.7±4.1),尺偏角0°~13°(8.4±2.7),橈骨短縮0~16(5.8±1.7)mm。傷后距手術(shù)時間1~15(5.8±5.2)d。1.2方法1.2.1x-ct成像設(shè)備:普朗PLD6800型X射線機(jī);日立DHF-105CXC型臂;美國GE公司64排螺旋CT。攝腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X射線片,必要時行CT掃描及三維CT重建。注意避免漏診腕部其他骨折,合并其他器官損傷或者其他部位骨折時根據(jù)病情決定治療順序,待病情平穩(wěn)后再治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。1.2.2橈骨骨折的固定內(nèi)固定術(shù)組:采用臂叢神經(jīng)阻滯或者全身麻醉,取掌側(cè)Henry切口,在橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)做縱形皮膚切口,始于橈骨干,止于遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋。顯露橈骨遠(yuǎn)端,必要時切開關(guān)節(jié)囊直視下整復(fù)橈骨關(guān)節(jié)面。復(fù)位骨折,恢復(fù)橈骨的長度、掌傾角、尺偏角,用克氏針臨時固定。選擇長度適當(dāng)?shù)男盩形鎖定鋼板(德國王牌公司提供),置于橈骨掌側(cè),調(diào)整鋼板位置,用1枚克式針穿過遠(yuǎn)端定位孔,盡量使鋼板遠(yuǎn)端螺釘位置靠近關(guān)節(jié)面,骨折嚴(yán)重粉碎者,加用克氏針或拉力螺釘固定。外固定支架術(shù)組:采用臂叢神經(jīng)阻滯或者全身麻醉,先閉合鉆孔擰入橈骨螺釘2枚(直徑4mm)及擰入第2掌骨螺釘2枚(直徑3mm),安置連接桿和釘栓,在C型臂X射線機(jī)透視下復(fù)位,上緊螺釘和鎖緊裝置,根據(jù)骨折類型及術(shù)中實(shí)際情況決定復(fù)位后位置。關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳或者粉碎性骨折復(fù)位后不穩(wěn)定的患者,輔以有限切開克氏針內(nèi)固定或者經(jīng)皮克式針有限內(nèi)固定。1.2.3外固定支架的使用術(shù)后進(jìn)行常規(guī)預(yù)防感染、消除腫脹等治療,術(shù)后2~3d拍腕部正側(cè)位X射線片。內(nèi)固定術(shù)組術(shù)后一般采用短臂石膏托外固定3~4周,早期活動手指,進(jìn)行肌肉收縮等康復(fù)功能鍛煉,術(shù)后3~4周去除石膏,行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉,但是不宜早期進(jìn)行持重和力量性訓(xùn)練,逐漸增加力量鍛煉。外固定支架組注意螺釘及克式針的消毒,每天用乙醇溶液消毒2次,注意去除釘?shù)揽谔幍姆置谖?。術(shù)后2~3周根據(jù)復(fù)查X射線情況將外固定支架調(diào)整到功能位,術(shù)后4~6周根據(jù)情況拔除克式針,并且根據(jù)骨折愈合情況選擇合理時間去除外固定支架。術(shù)后即刻活動手指,行康復(fù)功能鍛煉,去除外固定支架后行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。1.2.4術(shù)后骨折愈合情況和主觀功能評估通過患者復(fù)查、電話及問卷調(diào)查收集資料。術(shù)后2~3d、1個月、2個月、3個月、6個月、12個月行X射線片測量,評估術(shù)后不同時期骨折愈合情況,測量掌傾角、尺偏角、橈骨長度、橈骨長度丟失情況;復(fù)查時檢查腕關(guān)節(jié)屈伸、旋前-旋后等活動度(rangeofmotion,ROM)、握持力(與健側(cè)比較);主觀功能評估采用上肢、肩、腕傷殘(disabilitiesofthearm,shoulderandhand,DASH)評分。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況。1.3統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,處理軟件為SPSS13.0,組間差異使用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1外固定支架手術(shù)組與尺偏角內(nèi)固定術(shù)組比較兩組術(shù)后早期和末次隨訪的X射線測量結(jié)果見表1,術(shù)后早期及末次隨訪內(nèi)固定術(shù)組較外固定支架術(shù)組掌傾角恢復(fù)好,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。尺偏角內(nèi)固定術(shù)組恢復(fù)較好;橈骨長度術(shù)后早期外固定支架術(shù)組較好,末次隨訪內(nèi)固定組較好,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后初次及末次隨訪間橈骨丟失長度(各組術(shù)后早期橈骨長度、各組術(shù)后末次隨訪橈骨長度)情況,內(nèi)固定術(shù)組[(0.68±0.18)mm]好于外固定支架術(shù)組[(2.22±0.29)mm],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.79,P=0.00<0.05)。內(nèi)固定術(shù)組、外固定支架術(shù)組典型病例術(shù)前、術(shù)后X射線片見圖1、2。2.2各組大鼠關(guān)節(jié)屈伸加大和內(nèi)固定術(shù)組療效比較末次隨訪兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)ROM和握持力(與健側(cè)比較)結(jié)果見表2。術(shù)后末次隨訪內(nèi)固定術(shù)組平均握持力較外固定支架術(shù)組恢復(fù)更好,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);關(guān)節(jié)屈伸ROM兩組比較,內(nèi)固定術(shù)組較好,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪內(nèi)固定術(shù)組DASH評分為7.9±6.1(0~17),外固定支架術(shù)組DASH評分為14.1±5.4(4~29),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.69,P=0.001)。2.3風(fēng)濕性骨折風(fēng)壓病組的手術(shù)方法內(nèi)固定術(shù)組術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。外固定支架術(shù)組再手術(shù)1例;第2掌骨骨折治療1例;術(shù)后釘?shù)栏腥?例,經(jīng)換藥、口服抗生素治愈。兩組均未出現(xiàn)骨折延遲愈合和不愈合的情況。3內(nèi)固定術(shù)組手術(shù)后并發(fā)癥的比較隨著技術(shù)的進(jìn)步及人們對橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折認(rèn)識的提高,橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的方法也隨之改變,對于不穩(wěn)定性或者難復(fù)性橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手術(shù)治療是一個較好的選擇,但是對于選擇何種手術(shù)方式仍有爭論。無論采用何種治療方式,對于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療目的是一致的:恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨;提供穩(wěn)定的愈合過程,恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常的序列;恢復(fù)指、腕及上肢的功能。LeungF等通過隨機(jī)對照研究認(rèn)為,無論采用掌側(cè)或者背側(cè)鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,均取得比外固定支架術(shù)結(jié)合克式針內(nèi)固定更好的療效。而LandgrenM等隨機(jī)應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位外固定2種方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折,進(jìn)行5年隨訪,發(fā)現(xiàn)無論是關(guān)節(jié)ROM、影像學(xué)測量及DASH評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。筆者研究術(shù)后早期X射線評價及隨訪末次X射線評價,發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定術(shù)組患者的掌傾角恢復(fù)均較外固定支架術(shù)組更好,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后早期到末次隨訪橈骨遠(yuǎn)端高度丟失情況內(nèi)固定術(shù)組較外固定支架術(shù)組明顯為好(P<0.05)。WeiDH等使用薈萃分析方法評價了通過切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和外固定支架術(shù)兩種方式治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的大宗病例,認(rèn)為內(nèi)固定術(shù)組術(shù)后功能恢復(fù)更好,患者的掌傾角有更好的恢復(fù)。分析原因認(rèn)為,內(nèi)固定術(shù)組手術(shù)暴露更清楚,有助于復(fù)位,并且鎖定板可以起到內(nèi)支撐作用,防止關(guān)節(jié)面塌陷及高度的丟失。使用鎖定板內(nèi)固定術(shù)時,需要將遠(yuǎn)端鎖定螺釘盡量植入關(guān)節(jié)面下,這樣支撐的效果更好,也更好地防止關(guān)節(jié)面的塌陷。術(shù)后患者的握持力及ROM是術(shù)后重要的評估因素,最后一次隨訪時內(nèi)固定術(shù)組較外固定支架術(shù)組握持力及腕關(guān)節(jié)屈伸ROM更好,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AbramoA等隨機(jī)對照研究了50例采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)和閉合復(fù)位外固定支架術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的病例,隨訪1年后發(fā)現(xiàn),內(nèi)固定術(shù)組握持力及ROM好于外固定支架術(shù)組,并且有更低的骨不連的發(fā)生率。考慮可能是內(nèi)固定術(shù)組術(shù)中有更好的對位對線及更好的復(fù)位,關(guān)節(jié)面更平整;另一個原因?yàn)殒i定鋼板內(nèi)固定術(shù)后對骨折塊把持力大,骨折端術(shù)后不易移位,大約3~4周便可以活動腕關(guān)節(jié),而外固定支架術(shù)組需要關(guān)節(jié)固定更長時間骨折才能穩(wěn)定,然后去除外固定支架康復(fù)鍛煉,故腕關(guān)節(jié)ROM內(nèi)固定術(shù)組更好。DASH問卷調(diào)查有助于了解患者對于手術(shù)治療后效果的評價,已經(jīng)變成術(shù)后患者功能評價的重要組成部分,DASH評分越低說明術(shù)后功能恢復(fù)越好,患者滿意度越高,是衡量手術(shù)后患者主觀滿意度的重要指標(biāo)。在筆者的研究中,最后一次隨訪DASH評分平均值兩組均較好,然而內(nèi)固定術(shù)組DASH評分更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究表明,DASH評分與術(shù)后關(guān)節(jié)的握持力和ROM呈負(fù)相關(guān)。而內(nèi)固定術(shù)組握持力和ROM均好于外固定支架術(shù)組,故DASH評分較低。從術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況看,外固定支架術(shù)組并發(fā)癥較高,其中1例為了更好地復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端的高度,而在植入橈骨及第2掌骨螺釘后過度牽引導(dǎo)致第2掌骨骨折,筆者總結(jié)外固定支架術(shù)固定時不能牽引過度,必要時可以有限切開,結(jié)合使用克式針內(nèi)固定,以期恢復(fù)更好的腕關(guān)節(jié)解剖及術(shù)后功能。還有1例因?yàn)樾g(shù)后復(fù)查X射線片發(fā)現(xiàn)橈骨高度丟失較多,復(fù)位不滿意,再次手術(shù)調(diào)整外固定支架。從隨訪情況看,患者對內(nèi)固定術(shù)組治療后滿意度更高,并發(fā)癥更低,筆者治療的病例內(nèi)固定術(shù)組術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。兩組骨折均正常愈合,未出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合的情況,兩組病例僅有1例因骨缺損嚴(yán)重而行取髂骨植骨。筆者認(rèn)為,橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨,血液運(yùn)行良好,一般不考慮植骨,除非骨缺損嚴(yán)重時才考慮植骨。筆者比較了兩種手術(shù)方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折,均取得較好的DASH評分、握持力、腕部的ROM等,都是可以考慮的手術(shù)方式。但是綜合各種數(shù)據(jù),筆者認(rèn)為內(nèi)固定術(shù)組效果更好。RizzoM等回顧性比較了掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定術(shù)和閉合復(fù)位外固定支架術(shù)結(jié)合經(jīng)皮克式針內(nèi)固定兩種方式治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折,DASH評分、部分術(shù)后影像學(xué)結(jié)果掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)組優(yōu)于外固定支架術(shù)組。目前通過掌側(cè)鎖定板治療橈骨