睪丸腫瘤診療指南

睪丸腫瘤診療指南目錄1.背景1.1.方法1.2.出版史1.3.熱點(diǎn)問(wèn)題的潛在爭(zhēng)議2.病理學(xué)分類3.診斷3.1臨床體檢3.2睪丸影像學(xué)檢查血清腫瘤診斷標(biāo)記物腹股溝探查和睪丸切除3.5保留臟器手術(shù)3.6睪丸病理檢查3.7睪丸上皮瘤的診斷與治療3.8腫瘤篩查4．腫瘤分期4.1診斷工具血清腫瘤標(biāo)記物：睪丸切除術(shù)后半衰期動(dòng)力學(xué)腹膜后、縱膈及鎖骨上淋巴結(jié)和內(nèi)臟4.4分期和預(yù)后分類4.5預(yù)后危險(xiǎn)因素4.6對(duì)生育能力及生育相關(guān)問(wèn)題的影響5.睪丸腫瘤診斷和分期指南6.治療：原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤6.1原發(fā)精原細(xì)胞瘤6.1.1監(jiān)控6.1.2輔助化療6.1.3輔助放療6.1.4腹膜后淋巴清掃（RPLND）

6.1.5治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)6.2原發(fā)性精原細(xì)胞瘤治療原則6.3原發(fā)性非精原細(xì)胞瘤的生殖細(xì)胞腫瘤（NSGCT）6.3.1監(jiān)控6.3.2基本化療6.3.3治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)6.3.4腹膜后淋巴清掃（RPLND）6.4持續(xù)增高的血清腫瘤標(biāo)記物6.5原發(fā)性非精原細(xì)胞瘤的生殖細(xì)胞腫瘤治療原則7治療轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤7.1低危的轉(zhuǎn)移性疾病（IIA/B期）7.1.1IIA/B期精原細(xì)胞瘤7.1.2IIA/B期非精原細(xì)胞瘤7.2晚期轉(zhuǎn)移疾病7.2.1主要化療7.3二次分期和治療7.3.1二次分期7.3.2殘留腫瘤切除7.3.3.手術(shù)質(zhì)量7.3.4二次手術(shù)后輔助化療7.4復(fù)發(fā)性或難治療疾病的系統(tǒng)性補(bǔ)救治療7.4.1遲發(fā)型復(fù)發(fā)（一線之后2年以上）7.5補(bǔ)救手術(shù)7.6腦轉(zhuǎn)移的治療7.7轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤治療原則8.根治性治療后腫瘤隨訪8.1一般原則8.2隨訪：I期非精原細(xì)胞瘤隨訪期間監(jiān)測(cè)保留神經(jīng)的RPLND術(shù)后隨訪8.2.3輔助化療后隨訪8.3后續(xù)：1期精原細(xì)胞瘤放療后隨訪隨訪期間監(jiān)測(cè)8.3.3輔助化療后隨訪隨訪：第二期和晚期（轉(zhuǎn)移性）腫瘤睪丸間質(zhì)腫瘤29背景29方法299.3分類299.4睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤29流行病學(xué)29睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤病理學(xué)309.4.3診斷30治療30隨訪309.5睪丸支持細(xì)胞瘤30流行病學(xué)30睪丸支持細(xì)胞瘤病理學(xué)31分類319.5.3診斷31治療31隨訪329.6顆粒細(xì)胞瘤329.7卵泡膜細(xì)胞腫瘤/纖維瘤組9.8其他性索/性腺間質(zhì)瘤329.9腫瘤生殖細(xì)胞和性索/性腺間質(zhì)（性腺）329.10其他睪丸腫瘤32卵巢上皮類型治療329.10.2集合管和睪丸腫瘤32非特異性間質(zhì)腫瘤（良性和惡性）參考文獻(xiàn)10.1生殖細(xì)胞腫瘤10.2非生殖細(xì)胞腫瘤11.文中的縮略詞背景睪丸癌占男性腫瘤的1％-1.5％，占泌尿系腫瘤的5％。通常，在西方社會(huì)，新發(fā)病例為每10萬(wàn)男性/每年有3-10個(gè)新發(fā)病例（1-3）。在20世紀(jì)70-80年代睪丸癌的發(fā)生率增高，尤其是在北歐國(guó)家。過(guò)去的三十多年中，在北美、歐洲和大洋洲的多數(shù)工業(yè)化國(guó)家，睪丸癌有明顯增高的趨勢(shì)，盡管鄰國(guó)之間的發(fā)病率有顯著的差異（4,5）。1973-1998年進(jìn)行的SurveillanceEpidemiologyandEndResults（SEER）項(xiàng)目的研究結(jié)果顯示美國(guó)白種人的精原細(xì)胞瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增高。只有1-2％的病例是雙側(cè)發(fā)病。病理類型各異，盡管生殖細(xì)胞腫瘤占據(jù)絕大多數(shù)（90-95％）（1）。30-40歲是非精原細(xì)胞瘤的發(fā)病高峰期，40-50歲則是則是精原細(xì)胞瘤的發(fā)病高峰期。其發(fā)病具有家族聚集現(xiàn)象，尤其是在兄弟姐妹之間（7）。睪丸癌的患者往往具有基因改變。特異性的基因標(biāo)記-等臂染色體，12號(hào)染色體短臂-i（12P）的等臂染色體已被證實(shí)在所有組織學(xué)類型的生殖細(xì)胞腫瘤中出現(xiàn)（7）。管內(nèi)生殖細(xì)胞瘤（睪丸上皮內(nèi)瘤樣病變，TIN）顯示了相同的基因變化變化（7），66%的睪丸TIN（8）被發(fā)現(xiàn)其P53基因位點(diǎn)發(fā)生變化。胎兒生殖細(xì)胞多能分化功能失調(diào)（已確認(rèn)的特異性標(biāo)記包括M2A、C-KIT和OCT4/NANOG）可能與TIN和生殖細(xì)胞腫瘤的發(fā)病相關(guān)。對(duì)一些非典型的精原細(xì)胞瘤通過(guò)基因組表達(dá)分析和AFPmRNA檢測(cè)顯示，精原細(xì)胞瘤與胚胎癌在發(fā)生、發(fā)展中存在一定重疊（9,10）。連續(xù)全基因組篩查的研究和基因表達(dá)分析數(shù)據(jù)表明睪丸癌患者其染色體4，5，6和12（表達(dá)型SPRY4，Kit-Liang及Synaptopodin）存在特異性突變（11-13）。睪丸腫瘤發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括：隱睪病史（睪丸發(fā)育不全綜合征）Klinefelte綜合征，一代親屬（父親/兄弟）睪丸腫瘤的家族史，對(duì)側(cè)腫瘤或TIN的存在，不孕不育（14-20）。身材過(guò)高也是生殖細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素，雖然還需要進(jìn)一步確認(rèn)（21,22）。睪丸腫瘤具有良好的治愈率。影響預(yù)后的關(guān)鍵因素包括：準(zhǔn)確的腫瘤分期；診斷時(shí)，在化療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行早期、適當(dāng)?shù)穆?lián)合治療，包括放療或手術(shù)；嚴(yán)密隨訪和補(bǔ)救療法。在過(guò)去的幾十年里，診斷和治療延誤的時(shí)間不短縮短（23）。選擇在專業(yè)的治療中心進(jìn)行睪丸癌的治療非常重要的。雖然在腫瘤早期可以在一些非轉(zhuǎn)移中心得到成功治療，但復(fù)發(fā)率較高（24）。對(duì)于預(yù)后差的非精原細(xì)胞瘤，已被證明其總生存時(shí)間與該治療中心所治療的患者數(shù)量相關(guān)（差＜5例患者）（25）。在相同的的情況下，化療后殘余的腫瘤是否切除與死亡率和總生存期相關(guān)（26,27）。1.1方法一個(gè)包括泌尿科，腫瘤學(xué)，放射治療和病理學(xué)專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與此次指南的撰寫，參考了從2008年1月至2010年12月間關(guān)于生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤的文獻(xiàn)。此外，還包括薈萃分析，Cochrane證據(jù)及2006年11月歐洲生殖細(xì)胞腫瘤協(xié)作組（EGCCCG）在阿姆斯特丹形成的會(huì)議指南。在MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)的Dialog-Datastar平臺(tái)重點(diǎn)檢索了從2009年至2010年9月之間的1級(jí)文獻(xiàn)（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析）。采用數(shù)據(jù)庫(kù)的專業(yè)術(shù)語(yǔ)對(duì)Mesh和EMTREE進(jìn)行檢索，在本文中使用的參考文獻(xiàn)，根據(jù)牛津詢證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)水平分類（32），其科學(xué)性證據(jù)水平（LE）已經(jīng)評(píng)估（表1）,推薦等級(jí)已經(jīng)分級(jí)（GR）（表2）。分級(jí)建議的目的是在相關(guān)證據(jù)和建議之間提供選擇。表1證據(jù)水平水平證據(jù)類別1a基于隨機(jī)研究的meta分析證據(jù)1b至少有一個(gè)設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果2a設(shè)計(jì)合理的對(duì)照、非隨機(jī)研究結(jié)果2b至少一個(gè)其他類型的設(shè)計(jì)合理的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果3從設(shè)計(jì)合理的非實(shí)驗(yàn)性的研究結(jié)果，如對(duì)照研究、相關(guān)性研究和病例報(bào)告4來(lái)自專豕委貝會(huì)的報(bào)告或意見或權(quán)威專豕的臨床經(jīng)驗(yàn)ModifiedfromSackettetal.(32).應(yīng)該指出的是對(duì)建議進(jìn)行分級(jí)時(shí)，證據(jù)水平和建議的等級(jí)之間并不是直接相關(guān)的。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)不一定作為A級(jí)推薦，其中存在方法的局限性，或發(fā)表結(jié)果的不一致性。另外，缺乏高層次的證據(jù)并不一定妨礙A級(jí)推薦，如果有壓倒性的臨床經(jīng)驗(yàn)和共識(shí)。此外，還可能有例外的情況下，例如因倫理或其他原因不能進(jìn)實(shí)證的研究，在這種情況下，明確建議被認(rèn)為是有利于讀者。相關(guān)的科學(xué)證據(jù)的質(zhì)量雖然是一個(gè)非常重要的因素，但也要考慮到獲益、經(jīng)濟(jì)承受力、價(jià)值觀和喜好來(lái)綜合考量（33-35）。EAU指南辦公室不進(jìn)行成本評(píng)估，也不能綜合解決地方/國(guó)家的偏好。只要是這個(gè)數(shù)據(jù)是可用的，專家小組就將囊括這個(gè)信息。表1推薦等級(jí)等級(jí)推薦內(nèi)容A基于高質(zhì)量和一致性的臨床研究解決的具體建議包括至少一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)B基礎(chǔ)設(shè)計(jì)合理的臨床研究，但沒(méi)有隨機(jī)臨床試驗(yàn)C沒(méi)有直接適用的高質(zhì)量的臨床研究結(jié)果ModifiedfromSackettetal.(32).出版史指南內(nèi)容與以前的版本沒(méi)有改變，但評(píng)估了所應(yīng)用的文獻(xiàn)，使用的新的文獻(xiàn)代替舊的文獻(xiàn)。增加了5條新的文獻(xiàn)。推薦的意見沒(méi)有變化。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（EAU）在2001年首次出版關(guān)于睪丸腫瘤的治療指南，于2002、2004年進(jìn)行了一定的更新，在2005年進(jìn)行了重大更新，隨后在2008年，2009年和2010年的分別作了一定的更新。相關(guān)綜述發(fā)表在歐洲泌尿外科社科期刊，最新版本為2011年版（36）。自2008年以來(lái)，含有睪丸間質(zhì)瘤的單獨(dú)一章。一個(gè)代表睪丸腫瘤指南主要內(nèi)容的快速文獻(xiàn)。所有的內(nèi)容都可以瀏覽和下載在EAU網(wǎng)站的個(gè)人使用：/guidelines/online-guidelines/。潛在利益沖突聲明專家小組已經(jīng)發(fā)表潛在的利益沖突說(shuō)明，詳見EAU網(wǎng)站/guidelines/。2.病理分類推薦的病例分類標(biāo)準(zhǔn)（在世界衛(wèi)生組織推薦的病理學(xué)分類2004年版基礎(chǔ)上修訂）（37）。生殖細(xì)胞腫瘤生精小管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤，未分類型（IGCNU）精原細(xì)胞瘤（包括伴有合體滋養(yǎng)細(xì)胞層細(xì)胞者）精母細(xì)胞型精原細(xì)胞瘤（注意是否含有肉瘤樣成分）胚胎癌卵黃囊瘤絨毛膜上皮癌畸胎瘤（成熟畸胎瘤，不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有惡性成分）一種以上組織類型腫瘤（混合型）——說(shuō)明各種成分百分比。性索/性腺間質(zhì)腫瘤間質(zhì)細(xì)胞瘤惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤支持細(xì)胞瘤-富含脂質(zhì)型-硬化型-大細(xì)胞鈣化型惡性睪丸支持細(xì)胞瘤顆粒細(xì)胞瘤-成人型-幼年型泡膜細(xì)胞瘤/纖維細(xì)胞瘤其他性索/性腺間質(zhì)瘤-未完全分化型-混合型包含生殖細(xì)胞和性索/性腺間質(zhì)（性腺）的腫瘤。3。其他非特異性間質(zhì)腫瘤卵巢上皮性腫瘤腫瘤集合管和睪丸網(wǎng)腫瘤非特異性間質(zhì)腫瘤（良性和惡性）。3.診斷臨床檢查睪丸癌常見于30-50歲中青年男性患者，通常表現(xiàn)為偶然發(fā)現(xiàn)的單側(cè)陰囊內(nèi)無(wú)痛性腫塊（38）。也有約20％患者首發(fā)癥狀為陰囊疼痛，高達(dá)27％的睪丸癌患者可有陰囊局部疼痛（1）。有時(shí)候，陰囊創(chuàng)傷可能提示存在睪丸質(zhì)量。7%患者出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，其中非精原細(xì)胞瘤更為為多見。11%的患者出現(xiàn)背部和腰部疼痛（1）。在約10％的病例中，睪丸腫瘤可以表現(xiàn)為睪丸附睪炎癥狀而不能被早期正確診斷（1,2）。對(duì)于擬診睪丸腫瘤的患者必須進(jìn)行超聲檢查。體格檢查可明確腫塊特征，此外，還需結(jié)合全身體格檢查明確有無(wú)存在可能的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（鎖骨上淋巴結(jié)）、可觸及的腹部包塊或男性乳房發(fā)育。所有陰囊內(nèi)腫塊的患者都必須得到正確的診斷（39）。3.2睪丸影像學(xué)檢查目前，進(jìn)行診斷性超聲檢查以明確是否存在睪丸腫塊，并探查對(duì)側(cè)睪丸。超聲檢測(cè)睪丸腫瘤其敏感度幾乎達(dá)100％，超聲檢查的重要作用是可以確定是睪丸內(nèi)還是睪丸外腫塊（40）。超聲檢查費(fèi)用低廉，即使是臨床體征明確也應(yīng)該進(jìn)行此檢查（41）。超聲檢查的適應(yīng)癥還包括：患有腹膜后或內(nèi)臟腫物，或者血清Hcg或AFP增高時(shí)，或因生育問(wèn)題來(lái)診的青年男性患者，即使是沒(méi)有捫及睪丸腫物，也應(yīng)該進(jìn)行超聲檢查（42-44）。對(duì)于有睪丸腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)建議其定期進(jìn)行超聲檢查（45），這些危險(xiǎn)因素包括睪丸體積＜12毫升或萎縮，睪丸實(shí)質(zhì)不均勻等。純粹睪丸微石癥不作為定期陰囊超聲檢查的指征（46）。在缺乏其他危險(xiǎn)因素的情況下（睪丸體積＜12毫升（萎縮），睪丸下降不全），睪丸微石征不作為睪丸活檢或進(jìn)一步超聲篩查的指征（45,47）。磁共振成像（MRI）診斷睪丸腫瘤方面比超聲檢查具有更高的靈敏度和特異性（40,48）。MRI檢查具有100％的敏感性和95-100％的特異性（49），但其成本高，故不應(yīng)作為診斷的首選檢查。血清腫瘤診斷標(biāo)志物血清腫瘤標(biāo)志物可用于預(yù)后的判斷，有助于明確診斷和腫瘤分期（50）。下列血清標(biāo)記物應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)：AFP（卵黃囊細(xì)胞產(chǎn)生）；HCG（由滋養(yǎng)層細(xì)胞表達(dá)）；LDH（乳酸脫氫酶）。在所有的腫瘤中，有51％的睪丸癌患者（23,38）上述血清標(biāo)志物增高。50-70％的非精原細(xì)胞瘤（NSGCT）患者血清AFP增高，40-60%的NSGCT患者血清hCG水平增高。大約90％的非精原細(xì)胞腫瘤出現(xiàn)上述一個(gè)或兩個(gè)標(biāo)記物水平上升。高達(dá)30％的精原細(xì)胞瘤在疾病過(guò)程中其血清hCG水平升高（51,52）。乳酸脫氫酶是一個(gè)特異性較低的血清標(biāo)記物，其濃度和腫瘤體積成正比。80%的晚期睪丸癌血清乳酸脫氫酶水平增高（51）。應(yīng)該指出的血清標(biāo)志物水平正常并不能排除生殖細(xì)胞瘤的可能。其他標(biāo)記物包括胎盤堿性磷酸酶（PLAP），對(duì)于單純的精原細(xì)胞瘤的監(jiān)測(cè)具有一定的價(jià)值。在一些治療中心，還進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)和分子標(biāo)記物的監(jiān)測(cè)，但目前處于研究階段。對(duì)于血清AFP,HCG和LDH是必要的，而PLAP是可選的。腹股溝探查和睪丸切除懷疑睪丸腫塊的患者須進(jìn)行經(jīng)腹股溝途徑的探查，將睪丸及周圍筋膜完整拉出。如果發(fā)現(xiàn)是睪丸惡性腫瘤，須在內(nèi)環(huán)口水平將精索分離后切除睪丸。如果診斷不明確，術(shù)中需進(jìn)行睪丸冰凍切片檢查（剜除睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤）。在出現(xiàn)危及生命的轉(zhuǎn)移的情況下，推薦行前期化療，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行睪丸切除。保留睪丸組織手術(shù)如果對(duì)側(cè)睪丸無(wú)腫瘤，并不推薦行患側(cè)睪丸組織保留手術(shù)，但是對(duì)于某些特殊病例，必要時(shí)也可以考慮該手術(shù)。但是這種情況下，出現(xiàn)睪丸原位癌的比例高達(dá)82%，因此，這些患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行輔助放射治療（16-20GY）（53）。放療可導(dǎo)致不育，孤立睪丸在放射治療后出現(xiàn)睪丸間質(zhì)細(xì)胞長(zhǎng)期功能不全的危險(xiǎn)性升高（54）。對(duì)于有生育要求的患者可考慮延緩放射治療，總之，手術(shù)的選擇應(yīng)和患者進(jìn)行充分的溝通，手術(shù)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心進(jìn)行（55,56）。3.6睪丸病理學(xué)檢查病理檢查必備項(xiàng)目：大體特征：患側(cè)，睪丸大小，腫瘤大小，和附睪，精索，睪丸鞘膜大體特征。組織樣本:最大的腫瘤中切取腫瘤體積約1cm2,其中包括腫瘤旁正常組織（如果存在）、白膜和附睪，可疑腫瘤組織。至少在精索的近端和遠(yuǎn)端切取部分組織，加任何可疑的組織。鏡下特征及診斷:根據(jù)2004年世界衛(wèi)生組織指定的分類標(biāo)準(zhǔn)（37）明確組織學(xué)類型（明確所含的成分，估計(jì)所占的百分比）:是否存在腫瘤周圍靜脈和/或淋巴管浸潤(rùn);是否存在白膜，睪丸鞘膜，睪丸，附睪或精索浸潤(rùn);-非腫瘤的睪丸實(shí)質(zhì)組織中是否存在生精小管內(nèi)的精原細(xì)胞瘤（TIN）?PT類，根據(jù)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）2009年版分類（57）。免疫組化檢測(cè):精原細(xì)胞瘤和混合性生殖細(xì)胞腫瘤，AFP和hCG。在診斷有疑問(wèn)的情況下，推薦的免疫組化標(biāo)記包括有:?精原細(xì)胞瘤：細(xì)胞角蛋白（CAM5.2），PLAP，c-kit;?生精小管內(nèi)生殖細(xì)胞瘤:PLAP，c-kit;?其他可選擇的標(biāo)記物：chromogranineA（CG）和Ki-1（MIB-1）。3?7睪丸上皮內(nèi)瘤樣病變的診斷和治療(TIN)推薦行對(duì)側(cè)睪丸活檢，以排除存在的TIN(58)。在某些國(guó)家，睪丸活檢屬于常規(guī)檢查，但是TIN和對(duì)側(cè)睪丸腫瘤的發(fā)生率很低(分別為大于9％和約2.5％，分別)(59,60)，TIN治療后的致死率也很低，大部分對(duì)側(cè)的睪丸腫瘤為低分期腫瘤，因此是否對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)對(duì)側(cè)睪丸活檢還存在爭(zhēng)議(61-63)。是否必要明確所有睪丸腫瘤患者存在對(duì)側(cè)睪丸TIN與否，仍然是難以達(dá)成共識(shí)。然而，對(duì)于存在對(duì)側(cè)睪丸TIN高危因素的患者，包括睪丸體積小于12ml，隱睪病史，生精功能差(Johnson評(píng)分1-3)，應(yīng)進(jìn)行對(duì)側(cè)睪丸活檢。年齡超過(guò)40歲的患者沒(méi)有必要進(jìn)行對(duì)側(cè)睪丸活檢(64-69)。推薦兩次活檢，以增加靈敏度(66)。一旦被診斷TIN，局部放療(16-20Gy)是孤立睪丸患者治療的首選。因?yàn)橹委熆芍虏挥?，治療前必須與患者進(jìn)行充分的溝通(61,70)。除了不育外，接受放療的患者在長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)其睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能和睪丸激素的產(chǎn)生可能被減弱(55)。希望生育的患者，其放射治療可延緩進(jìn)行(66)。并且應(yīng)告知患者及時(shí)睪丸活檢為陰性結(jié)果，其睪丸腫瘤發(fā)生的概率將增高(71)。如果診斷為TIN，而對(duì)側(cè)對(duì)側(cè)睪丸功能正常，推薦的治療為睪丸切除或密切觀察(5年內(nèi)發(fā)展為睪丸癌的風(fēng)險(xiǎn)為50％)(72)。3?8腫瘤篩查雖然沒(méi)有調(diào)查證實(shí)腫瘤篩查的優(yōu)點(diǎn)，有研究表明腫瘤早期診斷與腫瘤分期和預(yù)后直接相關(guān)。存在臨床危險(xiǎn)因素的情況下，推薦定期的自我體格檢查。4?腫瘤分期4?1診斷工具要明確是否存在轉(zhuǎn)移或隱匿性腫瘤，須對(duì)血清腫瘤標(biāo)志物的半衰期動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估，檢查是否存在淋巴結(jié)腫大，排除內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的存?？傊?，必須進(jìn)行一下項(xiàng)目的評(píng)估：睪丸切除術(shù)后后血清腫瘤標(biāo)志物的半衰期動(dòng)力學(xué);腹膜后及鎖骨上淋巴結(jié)腫大情況，肝臟是否存在轉(zhuǎn)移灶；;是否存在縱隔淋巴結(jié)受累和肺部轉(zhuǎn)移；如果有可疑癥狀，須明確大腦和骨組織是否存在轉(zhuǎn)移。其他須進(jìn)行的檢測(cè)為?一系列血液檢測(cè);腹盆腔和胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)。4.2血清腫瘤標(biāo)志物：睪丸切除術(shù)后半衰期動(dòng)力學(xué)變化AFP和hCG平均血清半衰期分別是5-7天和2-3天(51)。睪丸切除術(shù)后重新評(píng)估腫瘤血清標(biāo)志物明確其半衰期動(dòng)力學(xué)變化。臨床分期I期的患者，應(yīng)評(píng)估其血清腫瘤標(biāo)記物下降的速度，直到這些標(biāo)記物下降至正常。根據(jù)國(guó)際生殖細(xì)胞腫瘤協(xié)助組風(fēng)險(xiǎn)分類標(biāo)準(zhǔn)，化療前的血清腫瘤標(biāo)記物水平是對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分類的重要依據(jù)。睪丸切除后血清腫瘤標(biāo)志物的持續(xù)高水平可能提示腫瘤轉(zhuǎn)移(宏觀或微觀)的存在，然而術(shù)后標(biāo)記物水平回歸正常也不能排除睪丸腫瘤轉(zhuǎn)移灶的存在?；熎陂g，標(biāo)記應(yīng)持續(xù)下降；如果持續(xù)維持高水平提示預(yù)后不良。腹膜后，縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)和內(nèi)臟評(píng)估腹膜后和縱隔淋巴結(jié)最好采用CT進(jìn)行評(píng)估。鎖骨上淋巴結(jié)可通過(guò)體檢評(píng)估。腹盆腔CT檢查對(duì)于腹膜后淋巴結(jié)腫大的敏感性為70％-80％。其準(zhǔn)確性取決于淋巴結(jié)的大小。采用3mm掃描厚度進(jìn)行掃描可增加可疑的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值(69)。I和II期患者敏感性較低(70,73)，漏診的概率約25%至30%(74)。新一代的CT設(shè)備似乎并沒(méi)有改善靈敏度。磁共振成像(MRI)在腹膜后淋巴結(jié)腫瘤的診斷上與CT檢測(cè)相似(75,76)。但由于其費(fèi)用較高而應(yīng)用受限。然而，在腹部CT或超聲檢查不能確診時(shí)，可以考慮使用MRK75),或因?yàn)樵煊皠┻^(guò)敏禁忌CT檢查，或當(dāng)醫(yī)生或患者關(guān)心的相關(guān)射線輻射時(shí)，MRI是一種可選的檢查，目前還沒(méi)有系統(tǒng)使用MRI進(jìn)行睪丸癌分期的報(bào)道。胸部CT是評(píng)估胸部和縱隔淋巴結(jié)腫大的最佳方法。推薦所有睪丸癌患者進(jìn)行胸部CT檢查，因?yàn)?0%以上病例發(fā)現(xiàn)有在普通胸片中不能顯示的小的胸膜后淋巴結(jié)(77)。CT具有很高的靈敏度，但特異性較低(75)。沒(méi)有證據(jù)支持FDG-PET檢查對(duì)于睪丸癌分期更有益(78,79)。在睪丸切除術(shù)后仍有殘留腫物的精原細(xì)胞瘤患者，建議術(shù)后化療至少6周并進(jìn)行隨訪，以決定隨訪觀察還是積極治療(80-83)。然而，不建議使用PET/CT對(duì)非精原細(xì)胞腫瘤患者化療后重新分期(84,85)。其他檢查，如腦或脊髓CT，骨掃描或肝臟超聲，如果有懷疑這些器官的轉(zhuǎn)移應(yīng)進(jìn)行這些項(xiàng)目的檢查。對(duì)于NSGCT、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差的IGCCG患者推薦頭顱CT或MRI檢查。表3為腫瘤分期中推薦的檢查。表3：腫瘤診斷分期中推薦的

檢查推薦GR血清腫瘤標(biāo)記物AFP、hCG、LDHA腹盆腔CT所有患者A胸部CT所有患者A睪丸超聲（雙側(cè)）所有患者A骨掃描有癥狀患者大腦掃描（CT/MRI）有癥狀患者、多發(fā)肺部轉(zhuǎn)移患者、B-hCG增高進(jìn)一步檢查生育力檢查總睪酮LHFSH精液分析B提供精子庫(kù)AhCG=人絨毛膜促性腺激素；LDH=乳酸脫氫酶；CT=計(jì)算機(jī)橫斷體層掃描；LH=黃體生成素;FSH=卵泡雌激素腫瘤分期和預(yù)后分類推薦的腫瘤分期系統(tǒng)是2009年國(guó)際抗癌聯(lián)盟的TNM系統(tǒng)（表4）,（57）。包括確定的病變解剖范圍；?血清腫瘤標(biāo)志物的評(píng)估，包括睪丸切除術(shù)后HCG,AFP和LDH的低谷值（S類）；明確局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；

表4：睪丸癌的TNM分期（UICC,2009年，第7版［57］）PT原發(fā)腫瘤pTXpT0pTispT1pT2pT3pT4原發(fā)腫瘤不能評(píng)估（見注1）無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)（如瘢痕組織在睪丸）管內(nèi)生殖細(xì)胞瘤（睪丸上皮內(nèi)瘤變）腫瘤局限于睪丸和附睪，無(wú)血管/淋巴管浸潤(rùn)：腫瘤侵入白膜，但無(wú)鞘膜侵犯。腫瘤局限于睪丸和附睪，伴有與血管/淋巴管浸潤(rùn)，或腫瘤貫穿白膜侵犯鞘膜組織。腫瘤侵及精索，合并或不合并血管/淋巴管浸潤(rùn)腫瘤侵入陰囊，合并或不合并血管/淋巴管浸潤(rùn)N局部淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單個(gè)或多個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大直徑2厘米以內(nèi)。N2單個(gè)或多個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大直徑2-5厘米之間。N3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑超過(guò)5厘米。pN病理檢查pNX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估pN0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量5個(gè)以下，直徑小于2厘米。pN2單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑大于2厘米，小于5厘米；陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量5個(gè)以下，直徑小于5厘米；或明顯區(qū)域外腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑大于5厘米M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a非區(qū)域淋巴結(jié)或肺部轉(zhuǎn)移M1b其他部位轉(zhuǎn)移S血清腫瘤標(biāo)記物SX血清腫瘤標(biāo)記物不能或未評(píng)估S0血清標(biāo)志物水平在正常范圍內(nèi)LDH（U/L）HCG（MIU/ml）AFP（ng/ml）S1<1.5xN和<5000<1000S21.5-10xN或5,000-50,0001,000-10,000S3>10xN或>50,000或10,000N表示正常的乳酸脫氫酶（LDH）測(cè)定的上限。乳酸脫氫酶（LDH），乳酸脫氫酶;HCG=人絨毛膜促性腺激素;AFP=甲胎蛋白。除了pTis和PT4期，無(wú)需根治性睪丸切除來(lái)進(jìn)行分期，其他分期在根治性睪丸切除后進(jìn)行;未進(jìn)行根治性睪丸切除分期為TX。根據(jù)2009年TNM分期，I期睪丸癌包括以下亞階段：第一階段分組Stage0pTisN0M0S0，SXStageIpT1-T4N0M0SXStageIApT1N0M0S0StageIBpT2-T4N0M0S0StageIS任何患者/TXN0M0S1-3StageII任何患者/TXN1-N3M0SXStageIIA任何患者/TXN1M0S0任何患者/TXN1M0S1StageIIB任何患者/TXN2M0S0

任何患者/TXN2M0S1StageIIC任何患者/TXN3M0S0任何患者/TXN3M0S1StageIII任何患者/TX任何NM1aSXStageIIIA任何患者/TX任何NM1aS0任何患者/TX任何NM1aS1StageIIIB任何患者/TXN1-N3M0S2任何患者/TX任何NM1aS2StageIIIC任何患者/TXN1-N3M0S3任何患者/TX任何NM1aS3任何患者/TX任何NM1b任何SIA期患者其原發(fā)腫瘤局限于睪丸和附睪，顯微鏡下為發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞侵犯血管或淋巴管，臨床查體、影像檢查無(wú)轉(zhuǎn)移跡象，睪丸切除術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物水平在正常范圍內(nèi)。臨床I期患者應(yīng)進(jìn)行血清標(biāo)記物水平的評(píng)估，直到正常。IB期患者其原發(fā)腫瘤更具侵襲性，但沒(méi)有轉(zhuǎn)移跡象。IS期患者在切除睪丸后其血清標(biāo)記物水平持續(xù)增高，提示存在亞臨床的轉(zhuǎn)移瘤（或者可能存在剩余器官的生殖細(xì)胞腫瘤）。如果血清腫瘤標(biāo)志物水平在睪丸切除術(shù)后按預(yù)期半衰期下降，患者通常隨訪至血清標(biāo)記物正常。基于大樣本的臨床研究顯示，75-80%精原細(xì)胞瘤患者，55%的NSGCT癌患者在確診時(shí)為I期（86,87）。約5%的非精原細(xì)胞腫瘤患者為IS期（睪丸切除后持續(xù)的血清標(biāo)記物高水平或升高）。如果對(duì)IS期患者進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（RPLND），幾乎所有的患者被發(fā)現(xiàn)為病理分期II期（PN+）（1,7,86,88）。在1997年，IGCCCG定義了一個(gè)基于獨(dú)立的臨床危險(xiǎn)因素鑒定，用于轉(zhuǎn)移性睪丸腫瘤的預(yù)后判斷的分期系統(tǒng)。這個(gè)分期系統(tǒng)已被納入TNM分類。使用組織學(xué)，原發(fā)腫瘤的位置，轉(zhuǎn)移部位和化療前血清標(biāo)志物水平作為預(yù)后因素，將預(yù)后分為“良好”，“中間”，或“不良”（表5）（89）。

表5：轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞癌預(yù)后分期系統(tǒng)（國(guó)際生殖細(xì)胞癌癥協(xié)作組）預(yù)后良好組非精原細(xì)胞瘤（56%）5年P(guān)FS89%5年生存率92%所有以下條件?原發(fā)睪丸/腹膜后腫瘤?無(wú)非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移?AFP<1000毫微克/毫升?HCG<5000IU/L（1000毫微克/毫升）?LDH<1.5xULN精原細(xì)胞瘤（90%）所有以下條件5年P(guān)FS82%任何原發(fā)部位5年生存率86%?無(wú)非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移?AFP正常?任何hCG?任何LDH預(yù)后中等組非精原細(xì)胞瘤（28%）?原發(fā)睪丸/腹膜后腫瘤5年P(guān)FS75%?無(wú)非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移5年生存率80%?AFP1000-10000毫微克/毫升?HCG5000-50000IU/L（1000毫微克/毫升）?LDH1.5-10*ULN精原細(xì)胞瘤（10%）所有以下條件5年P(guān)FS67%任何原發(fā)部位5年生存率72%?無(wú)非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移?AFP正常?任何hCG?任何LDH預(yù)后不良組5年P(guān)FS41% ?原發(fā)縱膈腫瘤5年生存率92%?無(wú)非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移?AFP>10000毫微克/毫升?HCG>50000IU/L（10000毫微克/毫升）?LDH>10xULN精原細(xì)胞瘤沒(méi)有患者列為預(yù)后不良組*化療前應(yīng)立即進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)志物評(píng)估（同一天）。PFS=無(wú)進(jìn)展生存期；AFP甲胎蛋白；Hcg:人絨毛膜促性腺激素；LDH乳酸脫氫酶。4.5預(yù)后的危險(xiǎn)因素通過(guò)薈萃回顧性分析顯示對(duì)于I期精原細(xì)胞瘤，腫瘤大小（＞4厘米）、是否侵入睪丸血管網(wǎng)為預(yù)測(cè)腫瘤是否復(fù)發(fā)的因素（29）。這些危險(xiǎn)因素沒(méi)有在前瞻性研究中被證實(shí)，但是，如果沒(méi)有這兩個(gè)因素往往提示低復(fù)發(fā)率（6%）（90）。對(duì)于I期非精原細(xì)胞瘤，原發(fā)腫瘤是否侵犯血管或淋巴管，是腫瘤隱匿性轉(zhuǎn)移的最重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。腫瘤增殖速率，以及胚胎腫瘤成分的百分比是提高血管侵犯預(yù)測(cè)價(jià)值的重要參考。（91,92）。I期腫瘤的病例危險(xiǎn)因素及腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床危險(xiǎn)因素見表6。表6：睪丸癌隱匿性轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素 精原細(xì)胞瘤 非精原細(xì)胞瘤 病理（I期） 組織病理學(xué)類型腫瘤直徑（＞4cm） 侵及血管/淋巴管或腫瘤周圍組織侵及睪丸網(wǎng) 增值率＞70%胚胎癌比例＞50%臨床（腫瘤轉(zhuǎn)移） 原發(fā)灶部位腫瘤標(biāo)志物水平上升非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移4.6對(duì)生育力及與其相關(guān)問(wèn)題的影響睪丸腫瘤病人中常發(fā)現(xiàn)有精子異常。而化療與放療也可造成生育力的損傷。在處于生育年齡的病人中，預(yù)處理前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行生育力評(píng)估（睪酮、黃體生成素LH以及FSH水平），且在精液分析后可考慮進(jìn)行精子低溫貯藏。如果需要精子低溫貯藏，則最好在睪丸切除術(shù)前進(jìn)行。但無(wú)論如何，都要在進(jìn)行任何化療治療前進(jìn)行（54,93-99）。假如對(duì)TIN患者行雙側(cè)睪丸切除或有低水平睪酮，應(yīng)當(dāng)終生補(bǔ)充睪酮（100）。單側(cè)或雙側(cè)睪丸切除術(shù)中應(yīng)當(dāng)植入睪丸假體（101）。如果想要了解更多的信息，讀者可參考《EAU男性不育癥指南》（102）。5.睪丸癌診斷與分期指南GR睪丸超聲檢查疋種必不可缺的訐估扌曰施A睪丸切除術(shù)與對(duì)睪丸的病理學(xué)檢查，在明確診斷與確定腫瘤的界限方面是必要的(可見目錄)。在有危及生命的廣泛轉(zhuǎn)移情況下，必須要在手術(shù)前首先應(yīng)用化療。A睪丸癌切除術(shù)前與術(shù)后5-7天要檢測(cè)血腫瘤標(biāo)志物(AFP、hCG與LDH)水平，以確定分期與預(yù)后情況。A在睪丸癌中必須要評(píng)估腹膜后、縱隔與鎖骨上淋巴結(jié)和臟器的狀況。AAFP=甲胎蛋白；hCG=人類絨毛膜促性腺激素；DH=乳酸脫氫酶6?治療：I期生殖細(xì)胞腫瘤I期精原細(xì)胞瘤進(jìn)行現(xiàn)代分期后，大約有15%-20%的I期精原細(xì)胞瘤患者有無(wú)明顯臨床癥狀的腫瘤轉(zhuǎn)移，通常發(fā)生在腹膜后腔，且在睪丸切除后單獨(dú)復(fù)發(fā)。監(jiān)測(cè)在上個(gè)十年，有幾個(gè)前瞻性非隨機(jī)監(jiān)測(cè)研究，其中規(guī)模最大的是在加拿大，包含了超過(guò)1500位患者(103)。之前對(duì)四個(gè)研究的分析顯示5年無(wú)復(fù)發(fā)率是82.3%。來(lái)自瑪嘉烈公主醫(yī)院的一系列研究表明在未經(jīng)選擇的病人中總體的復(fù)發(fā)率是16.8%。5年的復(fù)發(fā)率約是15-20%，而大部分的復(fù)發(fā)是在橫隔下的淋巴結(jié)首先檢測(cè)出的。在低風(fēng)險(xiǎn)的病人中(腫瘤直徑W4cm，且未侵及睪丸網(wǎng))，檢測(cè)到的復(fù)發(fā)率低至6%(105)。化療，根據(jù)IGCCCG分類，在檢測(cè)下可對(duì)精原細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)有一定療效。然而，70%的復(fù)發(fā)病人適合單獨(dú)化療，因?yàn)閺?fù)發(fā)時(shí)腫瘤的體積很小。復(fù)發(fā)病人可采用化療進(jìn)行有效治療(106)。在豐富經(jīng)驗(yàn)的治療中心中，監(jiān)測(cè)到的精原細(xì)胞瘤I期病人總體的腫瘤特意生存率是97-100%(104,106)。而監(jiān)測(cè)的缺點(diǎn)是需要較為緊密的追蹤，特別是在睪丸切除術(shù)后5年，要對(duì)腹膜后淋巴結(jié)進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。而在輔助放療后，橫隔下的復(fù)發(fā)率是非常低的。I期精原細(xì)胞瘤行睪丸切除術(shù)后病人，術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率較低，但是卻有重要的臨床意義，因此需要長(zhǎng)期的檢測(cè)隨訪。6.1.2輔助化療根據(jù)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MedicalResearchCouncil,MRC)與歐洲癌癥研究與治療組織(EuropeanOrganisationforResearchandTreatmentofCancer,EORTC)的聯(lián)合臨床試驗(yàn)(MRCTE19trial)，在采用卡鉑行一個(gè)療程輔助化療后(曲線下面積AUC7),在中位數(shù)為四年的隨訪研究中，其復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時(shí)間、生存情況并沒(méi)有顯著的差別107-109)。因此，在I期精原細(xì)胞瘤病人中，單個(gè)療程劑量為AUC7的卡鉑輔助化療與放療和密切監(jiān)測(cè)的效果一致(104,107-109)。而兩個(gè)療程的卡鉑輔助化療可能會(huì)將復(fù)發(fā)率降至1-3%，但是還需要進(jìn)一步的研究。6.1.3輔助放療精原細(xì)胞瘤細(xì)胞對(duì)放療極其敏感。在腹主動(dòng)脈旁(para-aortic,PA)或曲棍球狀區(qū)域(腹主動(dòng)脈旁與同側(cè)髂淋巴結(jié)區(qū)域)采用中等劑量的輔助放療(總劑量20-24Gy),會(huì)使復(fù)發(fā)率減至1-3%(112-115)。采用現(xiàn)代放療后，幾乎所有的復(fù)發(fā)都是首次在接受放療照射區(qū)域外出現(xiàn)的(膈上淋巴結(jié)或肺內(nèi))(112-115)。根據(jù)一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)MRC臨床試驗(yàn)，F(xiàn)ossa等(112,113)建議將PA區(qū)域放療列為I期精原細(xì)胞瘤、T1-T3且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。與傳統(tǒng)的狗腿形區(qū)域放療相比，PA照射的急性中毒率更低，且接受治療18個(gè)月后，期精子計(jì)數(shù)顯著高于傳統(tǒng)放療。另一方面，PA區(qū)域化療后，在髂淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率約是1-2%(全發(fā)生在右側(cè))，而狗腿形區(qū)域放療復(fù)發(fā)率則為0%。另一處可能無(wú)效的區(qū)域是在左腎門。而PA的照射區(qū)域應(yīng)當(dāng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置做出相應(yīng)的調(diào)整。I期精原細(xì)胞瘤病人不建議行膈上淋巴結(jié)輔助化療。而在放療的劑量方面，MRC最近完成了一項(xiàng)大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)I期精原細(xì)胞瘤病人行20Gy或30Gy的PA區(qū)域放療顯示在復(fù)發(fā)率方面，兩者效用旗鼓相當(dāng)(113)。而放療所引起的長(zhǎng)期嚴(yán)重毒性反應(yīng)率則小于2%。而約在5%的患者中可看到中度的慢性胃腸道副反應(yīng)，在約60%病人中存在中度的急性胃腸道反應(yīng)(112)。而對(duì)輔助放療的主要擔(dān)心是放療會(huì)增加再次患非生殖細(xì)胞惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)(116-120)。輔助化療中采取陰囊防護(hù)可在預(yù)防對(duì)側(cè)睪丸放射中毒中受益。腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(Retroperitoneallymphnodedissection,RPLND)在一項(xiàng)前瞻性、非隨機(jī)研究中，在比較I期精原細(xì)胞瘤RPLND與放療后發(fā)現(xiàn)，RPLND后,腹膜后轉(zhuǎn)移再發(fā)率趨向更高。因此，I期精原細(xì)胞瘤病人不推薦此療法。根據(jù)危險(xiǎn)因素調(diào)整治療方案根據(jù)腫瘤直徑〉5cm及腫瘤侵及睪丸網(wǎng)，可將I期精原細(xì)胞瘤病人細(xì)分為隱匿性腫瘤轉(zhuǎn)移的低危與高危組。有危險(xiǎn)因素及沒(méi)有危險(xiǎn)因素的病人，其發(fā)生隱匿轉(zhuǎn)移的幾率分別為32%和12%。而這些危險(xiǎn)因素是一項(xiàng)回顧性研究提出的(29)。基于這些危險(xiǎn)因素的前瞻性研究(無(wú)危險(xiǎn)因素：監(jiān)測(cè)；有兩個(gè)危險(xiǎn)因素：采取2療程AUC7卡鉑)，顯示出根據(jù)危險(xiǎn)因素調(diào)整治療方案的可行性。早期有限的跟蹤研究提示沒(méi)有危險(xiǎn)因素的患者5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為6.0%。而采用卡鉑化療的高危組，對(duì)其平均34個(gè)月的追蹤發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率為1.4%(122)。然而，考慮到不論采取何種療法(輔助放療、輔助化療、或者監(jiān)測(cè))，I期精原細(xì)胞瘤患者100%都受到了治療，而在不采用根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整治療方案的情況下，大規(guī)模跟蹤監(jiān)測(cè)表明其復(fù)發(fā)率約為15-20%，顯示出過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)性。因此，病人應(yīng)在充分告知的情況下參與醫(yī)療決策。6.2I期精原細(xì)胞瘤治療指南GR推薦米取監(jiān)測(cè)措施(如果設(shè)備允許且患者依從性好的話)A*推薦米取以卡鉑為基礎(chǔ)的化療(在AUC7—療程)B極低風(fēng)險(xiǎn)患者并不推薦米取輔助治療A放療不推存作為輔助治療A*根據(jù)小組共識(shí)而定6.3NSGCTI期高達(dá)30%的NSGCT臨床I期病人有臨床癥狀不明顯的腫瘤轉(zhuǎn)移，而在睪丸切除術(shù)后只采取檢測(cè)觀察的話，其腫瘤將會(huì)復(fù)發(fā)。監(jiān)測(cè)臨床分期、隨訪措施、基于順鉑的挽救療法的有效性、化療后手術(shù)方面的進(jìn)步，導(dǎo)致了對(duì)臨床I期NSGCT患者睪丸切除術(shù)后僅行密切監(jiān)測(cè)的研究。對(duì)監(jiān)測(cè)策略的最大規(guī)模的研究報(bào)告表明其累計(jì)復(fù)發(fā)率約為30%，其中80%的復(fù)發(fā)是在隨訪后12個(gè)月中發(fā)生的，12%在第二年內(nèi)發(fā)生，6%在第三年，第四年第五年的復(fù)發(fā)率降至1%，而之后則為偶有復(fù)發(fā)(123-127)。復(fù)發(fā)時(shí)約35%的病人血清腫瘤標(biāo)記物在正常水平。約60%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在腹膜后腔。盡管隨訪密切，但11%的復(fù)發(fā)患者其復(fù)發(fā)腫瘤體積較大。與一些RPLND(128)臨床分期患者相比，在某些監(jiān)測(cè)研究中其復(fù)發(fā)率較低，可能是因?yàn)橐恍┚邆涓呶ｋU(xiǎn)因素的病人被排除在監(jiān)測(cè)措施之外。基于總體癌癥特異生存數(shù)據(jù)，在臨床I期無(wú)危險(xiǎn)因素的非精原細(xì)胞瘤患者，在其被告知監(jiān)測(cè)治療與挽救治療的預(yù)期再?gòu)?fù)發(fā)率情況下，經(jīng)患者同意，可向患者提供已有豐富經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)測(cè)處理。初始化療有幾項(xiàng)研究對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的病人(有約50%的復(fù)發(fā)率)采取PEB方案(順鉑、依托泊苷、博萊霉素)兩療程初始化療(131-136)。而這些研究包括了超過(guò)200位病人，一些研究對(duì)病人隨訪時(shí)間中位數(shù)將近8年(131)，復(fù)發(fā)率據(jù)報(bào)道只有2.7%，且只有很小的長(zhǎng)期毒性。兩療程基于順鉑的輔助化療似乎并未對(duì)生育力及性活動(dòng)造成不良影響(137)。然而，此方案輔助化療的長(zhǎng)期副作用(>20年)不得而知，而也應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療決策中考慮到這一點(diǎn)，特別是對(duì)GCT存活患者心血管系統(tǒng)的長(zhǎng)期影響(138)。在初始化療后應(yīng)當(dāng)注意緩慢生長(zhǎng)的腹膜后畸胎瘤的發(fā)生(139)。而對(duì)監(jiān)測(cè)、RPLND與初始化療的成本分析顯示與已有的研究不同，可能是因?yàn)殡S訪研究的密切程度不同所導(dǎo)致的(140)。而頻率較低的隨訪CT檢查(一項(xiàng)已在臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者中證明有效的監(jiān)測(cè)策略)可明顯降低成本(141)。根據(jù)危險(xiǎn)因素調(diào)整治療方案根據(jù)危險(xiǎn)因素調(diào)整治療方案是基于侵及血管這一危險(xiǎn)因素的。根據(jù)可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素將一期NSGCT病人進(jìn)行分層是理性的選擇。來(lái)自數(shù)項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)表明采用根據(jù)危險(xiǎn)因素分層的治療方案有著相同的生存率，且最后的治愈率接近100%(131-136,142-145)。因此在NSGCT臨床I期患者中，根據(jù)危險(xiǎn)因素調(diào)整治療方案是一種同樣有效的選擇。若應(yīng)用根據(jù)危險(xiǎn)因素調(diào)整治療方案，有血管侵及的患者推薦采用2療程的PEB方案輔助化療，無(wú)血管侵及的患者推薦行監(jiān)測(cè)策略。除非患者或醫(yī)生不愿接受根據(jù)危險(xiǎn)因素調(diào)整治療方案，或環(huán)境對(duì)根據(jù)危險(xiǎn)因素調(diào)整治療方案有著不利影響，否則治療都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行下去。因此，醫(yī)生應(yīng)與患者詳細(xì)討論治療措施及選擇，向病人解釋受益與風(fēng)險(xiǎn)，同樣還應(yīng)考慮到患者的實(shí)際個(gè)人情況與治療中心所能提供的診療手段。瑞典-挪威睪丸癌項(xiàng)目(Swedish-NorwegianTesticularCancerProject,SWENOTECA)最近顯示在大規(guī)模的人群中，采用根據(jù)危險(xiǎn)因素調(diào)整治療方案的管理方案，隨訪時(shí)間中位數(shù)為4.7年，而有血管侵及的患者僅采用PEB方案輔助化療，其復(fù)發(fā)率為3.2%(146)。一共有約300位臨床I期具有高危因素患者接受了一療程PEB方案輔助化療，并進(jìn)行了超過(guò)5年時(shí)間的隨訪。但只要沒(méi)有證據(jù)表明1療程PEB方案輔助化療優(yōu)于或至少等于2療程PEB方案，那此輔助治療就不應(yīng)當(dāng)被推薦納入臨床路徑之中或作為一種有前景的療法。6.3.4腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)行RPLND后，約30%的患者檢查到有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)應(yīng)的是II級(jí)病理分期(147-149)。如果在RPLND臨床I期患者沒(méi)有檢查到腹膜后轉(zhuǎn)移，則大約10%的臨床I期患者會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移(92,129,150-152)。對(duì)NSGCT臨床I期病人行監(jiān)測(cè)策略，可通過(guò)組織病理學(xué)上睪丸原有腫瘤中或附近腫瘤細(xì)胞侵及血管，來(lái)預(yù)測(cè)其復(fù)發(fā)(92,124,129,152,153)。而血管侵及的出現(xiàn)是一項(xiàng)很好的參數(shù)，且在臨床上不需要有專家小組的集中評(píng)估就可做出決策(143,152)。在一項(xiàng)多因素分析中，血管侵及是對(duì)分期最具預(yù)測(cè)價(jià)值的因素。而去除血管侵及因素，其陰性預(yù)測(cè)值為77%，因此在低風(fēng)險(xiǎn)順應(yīng)性良好患者中要監(jiān)測(cè)此因素(92)。在臨床I期患者中有50-70%沒(méi)有侵及血管，監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)與有侵及血管患者的50%的復(fù)發(fā)率相比，這些患者中只有15-20%的復(fù)發(fā)幾率。沒(méi)有血管侵及的組織病理I級(jí)患者，其再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小于10%，而有血管侵及的病理I級(jí)患者，復(fù)發(fā)率達(dá)30%(143,152,154,155)。對(duì)僅行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)臨床I期病理2級(jí)患者，其復(fù)發(fā)率為30%，且主要發(fā)生在腹腔與骨盆之外的區(qū)域。復(fù)發(fā)率與腹膜后被切除的組織量有關(guān)(156-158)。如果在病理2級(jí)病人行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后給與兩個(gè)或更多療程的以順鉑為基礎(chǔ)的輔助化療，則復(fù)發(fā)率降至不到2%，這其中包括畸胎瘤的復(fù)發(fā)率(129,153,159)。保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后，腹膜后復(fù)發(fā)率非常低(小于2%)，而其它的包括影響勃起射精在內(nèi)的副作用發(fā)生率也同樣較低(153,156,157)。行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人，與睪丸切除術(shù)后患者相比，隨訪更簡(jiǎn)單，花費(fèi)更少，因?yàn)楦共緾T掃描的頻率降低了(153)。如果有行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的必要，則可考慮腹腔鏡或機(jī)器人輔助RPLND。而在專業(yè)的腹腔鏡中心外并不推薦采用此微創(chuàng)治療(160-163)。在一項(xiàng)對(duì)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)與一療程PEB方案化療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，輔助化療組的2年未復(fù)發(fā)率為99.41%(可信區(qū)間［95.87%,99.92%］),顯著高于RPLND組的92.37%(可信區(qū)間［87.21%,95.50%］)。差值是7.04%，可信區(qū)間是［2.52%,11.56%］。手術(shù)與化療后罹患腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比為7.937,可信區(qū)間為［1.808,34.48］。因此，在未按危險(xiǎn)因素分層的患者中，一療程的PEB方案化療在復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(164)。上文中7.3.3章節(jié)提及在瑞典-挪威睪丸癌項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)一療程PEB方案輔助化療可將高風(fēng)險(xiǎn)組復(fù)發(fā)率減至3.2%，低風(fēng)險(xiǎn)組則減至1.4%(146)。CS1Swith(persistently)elevatedserumtumourmarkers應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血清腫瘤學(xué)標(biāo)記物水平，直到其降至AFP與hCG根據(jù)預(yù)期半衰期值在正常參考范圍內(nèi)。如果睪丸切除術(shù)后標(biāo)記物水平上升，表明切除不完全。腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后高達(dá)87%的患者腹膜后腔淋巴結(jié)有病理學(xué)上證實(shí)的腫瘤轉(zhuǎn)移（165）。如果一開始沒(méi)有做的話，對(duì)側(cè)睪丸US檢查應(yīng)當(dāng)進(jìn)行。對(duì)CS1S患者的治療仍存在爭(zhēng)議。他們可接受3療程PEB初始化療。對(duì)CS1B患者（高風(fēng)險(xiǎn)型，見下述），初始化療后可予隨訪監(jiān)測(cè)（166）或直接予以腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)（141）。血管侵及的出現(xiàn)會(huì)增加初始化療的必要性但事實(shí)上絕大部分的CS1S有侵及血管的患者，無(wú)論早晚,最終都需要化療。6.5NSGCT臨床I期患者治療指南表7：基于有血管侵犯臨床I期患者的據(jù)危險(xiǎn)因素而調(diào)整的治療方案NSGCTI期GR推薦臨床I期患者米用基于有血管侵犯依危險(xiǎn)因素而制定的方案或不考慮危險(xiǎn)因素只監(jiān)測(cè)A基于有血管侵犯臨床I期患者的據(jù)危險(xiǎn)因素而調(diào)整的治療方案臨床IA期（pT1,無(wú)血管侵及）：低風(fēng)險(xiǎn)若患者愿遵循監(jiān)測(cè)策略，建議行5年期的隨訪（至少5年）A*低風(fēng)險(xiǎn)患者不愿或不適合進(jìn)行監(jiān)測(cè)策略，可選擇輔助化療或保留神經(jīng)的RPLND，若在RPLND中發(fā)現(xiàn)PN+疾?。ò馨徒Y(jié)），應(yīng)考慮行2療程PEB化療A臨床IB期（pT2-pT4）:高風(fēng)險(xiǎn)初始化療建議行2療程PEB方案（臨床試驗(yàn)或臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心接受1療程PEB化療）A*不愿接受輔助化療患者可選擇監(jiān)測(cè)或保留神經(jīng)的RPLND若RPLND中發(fā)現(xiàn)為病理II級(jí)，可考慮進(jìn)一步化療A*根據(jù)小組共識(shí)而定PEB=順鉑、依托泊苷、博來(lái)霉素；PLND：腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)圖1提供了NSGCT臨床I期患者的治療流程圖圖一：根據(jù)非精原細(xì)胞瘤NSGCT臨床I期患者的個(gè)體危險(xiǎn)因素而定的行睪丸切除術(shù)后的治療方案（31）PEB=順鉑、依托泊苷、博來(lái)霉素IGCCCG=國(guó)際生殖細(xì)胞癌癥協(xié)作組；LNPD-腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)；VIP-依托泊苷、順鉑、異環(huán)磷酰胺7.治療：轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤的治療依賴于：原發(fā)腫瘤的組織類型；基于5202例非精原細(xì)胞瘤及660例精原細(xì)胞瘤，由IGCCCG所確定的預(yù)后組(表5)(167)。7.1小體積轉(zhuǎn)移性腫瘤(IIA/B期)IIA/B期精原細(xì)胞瘤到目前為止，IIA/B期精原細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)療法是放療。而IIA期與IIB期的放療照射劑量分別是30Gy及36Gy。與I期相比，II期病人的標(biāo)準(zhǔn)照射區(qū)域從PA區(qū)擴(kuò)展到同側(cè)髂區(qū)(曲棍球狀區(qū))。在IIB期，其照射橫向邊界應(yīng)當(dāng)超出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)1.0-1.5cm。而采用該治療措施的無(wú)復(fù)發(fā)生存率在IIA期患者中是92%,IIB期是90%?？偟纳媛式咏?00%(168,169)。與此相反，當(dāng)劑量降至27Gy時(shí)，復(fù)發(fā)率升至11%(106)。在IIB期除放療外也可選擇化療(4療程EP方案或3療程PEB方案)。盡管短期內(nèi)毒性較大,但4xEP或3xPEB對(duì)疾病的控制水平是相同的(170)。單用卡鉑并不能替代標(biāo)準(zhǔn)EP或PEB化療方案(171)。IIA/B期非精原細(xì)胞瘤目前已有一個(gè)共識(shí)，就是在所有進(jìn)展期NSGCT患者中都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行初始化療，除了那些腫瘤標(biāo)記物未升高的II期NSGCT病例，而也可采用初始腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)或監(jiān)測(cè)來(lái)了解其分

期(172,173)。如果選擇監(jiān)測(cè)，那么在第六周后隨訪時(shí)要確定腫瘤部位是增長(zhǎng)、保持不變還是萎縮。萎縮一般源于良性的組織，但應(yīng)當(dāng)繼續(xù)觀察。而保持不變或增長(zhǎng)則提示為畸胎瘤或未分化惡性腫瘤。如果腫瘤組織增長(zhǎng)而對(duì)應(yīng)的腫瘤指標(biāo)AFP或B-hCG并未上升，則應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生行腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，因?yàn)榇饲闆r疑似畸胎瘤。腫瘤組織增長(zhǎng)且腫瘤標(biāo)記物AFP或B-hCG上升的患者不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)；而應(yīng)當(dāng)根據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移病人的治療策略及IGCCCG推薦療法給予患者PEB化療(174-176)(圖2)。在腫瘤標(biāo)記物陰性且無(wú)未分化惡性腫瘤的IIA/B非精原細(xì)胞瘤患者，如條件允許，可在計(jì)算機(jī)體層攝影導(dǎo)航下行組織活檢來(lái)替代監(jiān)測(cè)策略。而此情況下的PET掃描相關(guān)文獻(xiàn)較少。不愿接受初始化療的患者可考慮行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，并加以輔助化療2療程PEB)以預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移(pIIA/B)o初始化療與初始腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)在結(jié)果上并沒(méi)有什么差異，但副作用與毒性卻不相同，這可能與參與試驗(yàn)患者最終接受治療的選擇有關(guān)177)。兩者的治愈率均接近98%(159,178-183)。圖2：非精原細(xì)胞瘤臨床II期患者治療選擇(32)化療PEBX3臨床IIA期，標(biāo)志物-送展殘留腫瘤PS1PSIIA/BPD切慕術(shù)T不彗血管

侵化療PEBX3臨床IIA期，標(biāo)志物-送展殘留腫瘤PS1PSIIA/BPD切慕術(shù)T不彗血管

侵入情左隨訪釗-切嫌殘存腫摺厲書|3療理FE日PEB標(biāo)志物NC1rNS^RPLND或化療NS-進(jìn)一RPLND步隨訪PEB=順鉑、依托泊苷、博來(lái)霉素;NS=保留神經(jīng)的；RLNPD=腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù);PS=病理分級(jí)；PD=進(jìn)展性疾??；NC=無(wú)變化7.2進(jìn)展性腫瘤轉(zhuǎn)移7.2.1初始化療對(duì)進(jìn)展性疾病的初始治療選擇根據(jù)IGCCCG危險(xiǎn)分級(jí)(見表3)，予3到4療程PEB聯(lián)合化療(表8)。在進(jìn)展性患者中，姑息療法已被證明優(yōu)于PVB聯(lián)合化療(184-186)。數(shù)據(jù)支持3天的聯(lián)合化療與5天的同樣有效，但是4療程化療其毒性顯著增加(187)。表8：PEB方案(間隔21天)藥劑量持續(xù)周期順鉑20mg/m21-5天*依托泊苷100mg/m21-5天博來(lái)霉素30mg1，5，8天*加上水化PEB=順鉑、依托泊苷、博來(lái)霉素;根據(jù)IGCCCG危險(xiǎn)分級(jí)(167),有良好預(yù)后的患者，標(biāo)準(zhǔn)的治療包括4個(gè)療程的3個(gè)療程的PEB,只要在禁用博來(lái)霉素的患者中，才可更替為4療程EP方案(167,186-190)。一項(xiàng)來(lái)自GETUG的隨機(jī)試驗(yàn)表明在此情況下，PEB聯(lián)合方案是EP方案死亡率的一半，但卻不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性差異(190,191)。間隔期為21天，給藥劑量不應(yīng)減低；只有在患者有粒細(xì)胞計(jì)數(shù)V1000/mm3或血小板計(jì)數(shù)V100000/IU情況下，為預(yù)防發(fā)熱，才可推遲下一化療的進(jìn)行。并無(wú)證據(jù)支持造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子的預(yù)防作用，例如，G-CSF。然而，若化療中并發(fā)感染，那在接下來(lái)的療程中可推薦預(yù)防應(yīng)用G-CSF(188,192)。IGCCCG的中間預(yù)后組被定義為5年生存率為80%的患者。已有的數(shù)據(jù)支持4療程PEB為標(biāo)準(zhǔn)療法(167,193)。對(duì)不良預(yù)后組患者，標(biāo)準(zhǔn)治療包括4療程PEBo4療程的PEI有相同的效果，但是骨髓毒性更強(qiáng)(194,195)。5年無(wú)進(jìn)展生存率在45%到50%之間。3項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示高劑量的化療對(duì)不良預(yù)后組患者總體上無(wú)益處(196-198)。然而，一或二療程化療后標(biāo)記物水平緩慢下降的患者可能代表了較差的預(yù)后亞組，在檢測(cè)到不充分的指標(biāo)下降后，需要加大化療劑量(196)。而在較差預(yù)后組中，對(duì)大劑量損害性化療的效果還有待進(jìn)一步的研究(例在原發(fā)性縱隔生殖細(xì)胞腫瘤或同期腦轉(zhuǎn)移瘤)。自從一項(xiàng)配對(duì)分析顯示出了更好的生存率(199-201)，不良預(yù)后組患者仍應(yīng)繼續(xù)接受前瞻性試驗(yàn)，研究增加劑量或高劑量化療的價(jià)值(例如國(guó)際GETUG13臨床試驗(yàn)[EU-20502,NCT00104676])。符合不良預(yù)后組條件的患者應(yīng)當(dāng)被轉(zhuǎn)移至參考中心，因?yàn)樵诟唧w積中心接受臨床治療的中間與不良預(yù)后組患者其預(yù)后結(jié)局更佳(25)。而對(duì)全身情況較差(卡氏評(píng)分<50%)或有肝侵潤(rùn)的患者(>50%),通常并不建議做治療上的調(diào)整。有肺部浸潤(rùn)的患者應(yīng)當(dāng)注意其發(fā)生呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)：在此情況下，適應(yīng)第一療程PEB化療方案的劑量(只有3天的EP,無(wú)博來(lái)霉素)患者期早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)較低(202)。7.3重新分期與進(jìn)一步治療7.3.1重新分期通過(guò)影像學(xué)檢查或腫瘤指標(biāo)的水平可對(duì)患者重新分期。若指標(biāo)下降且腫瘤體積穩(wěn)定或遞減，則可繼續(xù)完成化療(3到4療程，根據(jù)一開始分期制定的化療方案)(167,203,204)。為了防止指標(biāo)下降但腫瘤轉(zhuǎn)移增加，根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)情況，在誘導(dǎo)緩解治療后應(yīng)當(dāng)行腫瘤切除術(shù)，而不是行急診手術(shù)(205)。只有在兩療程化療后腫瘤指標(biāo)上升才可考慮早期交叉治療。而這些患者通常參加新藥臨床實(shí)驗(yàn)(199,206)。治療后低且穩(wěn)定水平的hCG患者應(yīng)當(dāng)接受觀察已確定是否病情已完全穩(wěn)定?；熀蟮颓曳€(wěn)定水平血清AFP患者，應(yīng)當(dāng)接受殘留病灶切除術(shù)，且手術(shù)后當(dāng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)AFP指標(biāo)。只有在指標(biāo)水平上升的時(shí)候才可進(jìn)行挽救性化療(207,208)。7.3.2殘余腫瘤切除殘余的精原細(xì)胞瘤并不應(yīng)首先考慮切除，不管其體積有多大，都應(yīng)行影像學(xué)檢查與腫瘤標(biāo)志物來(lái)監(jiān)測(cè)(209-215)。FDG-PET在接受治療后的但有殘留的精原細(xì)胞瘤患者中有陰性預(yù)測(cè)作用，但其假陽(yáng)性結(jié)果仍是一個(gè)問(wèn)題，化療后2個(gè)月內(nèi)不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行掃面。在殘余腫瘤〉3cm的患者，應(yīng)當(dāng)行FDG-PET檢查以追蹤殘余腫瘤的進(jìn)展情況。在殘留腫瘤V3cm患者，可選擇性應(yīng)用FDG-PET(216)。進(jìn)展性腫瘤建議采取挽救性治療(化療、挽救性手術(shù)、放療)(217-221)。在接受一線化療后并發(fā)hCG水平上升、精原細(xì)胞瘤進(jìn)展性增大患者，應(yīng)當(dāng)接受挽救性化療(如果只是并發(fā)小體積瘤可采取放療)。無(wú)hCG增加的進(jìn)展性患者在被給予挽救性化療前應(yīng)接受組織病理學(xué)檢查(例如通過(guò)活檢或開放手術(shù))。在化療后非精原細(xì)胞瘤完全緩解后，并不建議行殘留腫瘤清除術(shù)(222-229)。患者組長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率為6-9%，然而，三分之一的后期復(fù)發(fā)患者并不能存活(229)。任何肉眼可見的腫瘤殘余或指標(biāo)恢復(fù)正常，都可行手術(shù)清除。在病灶＜1cm患者，仍有較高殘余癌變和畸胎瘤的風(fēng)險(xiǎn)，但此情況下是否采取手術(shù)治療還存在爭(zhēng)議。在持續(xù)存在的腹膜后大體積轉(zhuǎn)移瘤患者，在化療完成后4星期內(nèi)應(yīng)當(dāng)手術(shù)清除所有主要的轉(zhuǎn)移灶。如果技術(shù)允許，應(yīng)當(dāng)保留神經(jīng)(222,229-238)。總體來(lái)說(shuō)，在PEB誘導(dǎo)化療后，只有10%的殘留病灶中含有存活力的癌組織，50%包含成熟畸胎瘤，而40%含有壞死纖維組織。到目前為止，沒(méi)有影像學(xué)檢查方法，包括PET或某個(gè)預(yù)測(cè)模型，能鑒別非精原細(xì)胞瘤參殘余灶的組織分化情況。因此，殘余灶直徑＞1cm者，都必須要接受殘余腫瘤清除術(shù)(223-225,237-247)。而手術(shù)范圍的擴(kuò)大應(yīng)當(dāng)兼顧復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)與患者今后生活質(zhì)量(232)。如果可能的話，所有的應(yīng)當(dāng)清除所有的病灶，因?yàn)閷?duì)惡性腫瘤細(xì)胞的完全手術(shù)清除，比依賴后續(xù)的化療更為關(guān)鍵(248)。有越來(lái)越多的證據(jù)表明對(duì)經(jīng)選擇的病人行標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)，其長(zhǎng)期預(yù)后與對(duì)全部患者的雙側(cè)系統(tǒng)性切除術(shù)沒(méi)有顯著性的差異(249,250)。然而，并不建議僅切除殘余腫瘤(如乳腺腫瘤摘除術(shù))。不同的器官轉(zhuǎn)移，腫瘤的組織類型可能有所不同(240)。切除對(duì)側(cè)肺部病灶并不必要，因?yàn)榭赡軙?huì)出現(xiàn)在病理檢查中發(fā)現(xiàn)初始肺中的病灶已完全壞死的現(xiàn)象(251)。7.3.3手術(shù)質(zhì)量化療后手術(shù)非常必要，且手術(shù)需要特別的血管處理措施（像應(yīng)用人造腔靜脈或主動(dòng)脈）。因此，患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)院至能進(jìn)行跨學(xué)科手術(shù)的醫(yī)療中心（肝切除、血管置換、脊髓神經(jīng)外科、胸外科）。轉(zhuǎn)院至這種醫(yī)學(xué)中心的患者，其圍手術(shù)期死亡率可從6%顯著下降到0.8%（26,252）。此外，專業(yè)泌尿外科醫(yī)生操作下完全切除率更高，且局部復(fù)發(fā)率從16%降至3%（253）。7.3.4再次手術(shù)后的鞏固化療切除壞死組織或畸胎瘤后，并不需要再采取進(jìn)一步治療措施。為防止其它的生殖細(xì)胞腫瘤沒(méi)有得到完全清除，在某些特定的群體中（如不良預(yù)后患者），可給予以順鉑為基礎(chǔ)的常規(guī)劑量化療（248,254）（要注意博來(lái)霉素的累計(jì)劑量）。若手術(shù)切除后殘留腫瘤體積是原來(lái)十分之一，特別是根據(jù)IGCCCG劃分的良好預(yù)后組患者。則復(fù)發(fā)率非常低，而輔助化療對(duì)遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)并無(wú)更進(jìn)一步作用。二三療程化療后手術(shù)后若在手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，則預(yù)后情況會(huì)惡化。在后一種情況中，手術(shù)后并不建議化療，因?yàn)椴⒉粫?huì)對(duì)預(yù)后有所改善（236,241）。復(fù)發(fā)或難治性疾病的系統(tǒng)性挽救治療首次化療后復(fù)發(fā)患者應(yīng)用以順鉑為基礎(chǔ)的挽救性聯(lián)合化療方案會(huì)使50%的患者得到長(zhǎng)期緩解（255）。該方案可以是4個(gè)療程的PEI/VIP方案（依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、順鉑）、4療程的TIP方案（紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑）或4療程的VeIP方案（長(zhǎng)春花堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑）（表格9）。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明與4療程VeIP方案相比，3療程的VeIP加1療程的高劑量化療方案并不能使患者的無(wú)進(jìn)展生存期或總體生存率獲益（256）?，F(xiàn)在，還無(wú)法確定將以順鉑為基礎(chǔ)的常規(guī)劑量的聯(lián)合化療方案作為首要挽救性治療措施是否恰當(dāng)，或者是否應(yīng)該嘗試早期加大挽救性化療的劑量。然而，來(lái)自大規(guī)模回顧性分析的證據(jù)顯示首次化療后組間的復(fù)發(fā)率有所不同（257-259）。目前，一項(xiàng)以對(duì)比首次復(fù)發(fā)患者接受高劑量與常規(guī)劑量化療預(yù)后的國(guó)際臨床隨即試驗(yàn)正在計(jì)劃之中。因此這些罕見的患者在有著豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心接受臨床試驗(yàn)顯得至關(guān)重要。表格9：標(biāo)準(zhǔn)PEI/VIP，TIP與VeIP化療（間隔21天）化療藥物劑量持續(xù)周期PEI/VIP20mg/m21-5天順鉑*75-100mg/m21-5天依托泊苷20mg/m21-5天異環(huán)磷酰胺#1.2g/m21-5天TIP紫杉醇250mg/m2xx第一天24小時(shí)不間斷輸注異環(huán)磷酰胺1.5g/m22-5天順鉑25mg/m22-5天VeIP長(zhǎng)春堿0.11mg/kg1+2天異環(huán)磷酰胺1.2mg/m21-5天順鉑20mg/m21-5天PEI/VIP-順鉑、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺；TIP=紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑；VeIP=長(zhǎng)春堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑*加上水化#加上巰乙磺酸鈉xxMRC計(jì)劃表，3小時(shí)內(nèi)輸入紫杉醇175mg/m2(260)根據(jù)個(gè)人的危險(xiǎn)因素考量，常規(guī)劑量的挽救性化療可使15-40%的患者得到緩解(208,261-263)。IGCCCG-2預(yù)后評(píng)分由表格10中7個(gè)重要的因素組成(精原細(xì)胞瘤或非精原細(xì)胞瘤的組織類型、原發(fā)腫瘤部位、對(duì)初始化療的反應(yīng)、無(wú)進(jìn)展期間隔的長(zhǎng)度、挽救治療時(shí)的AFP與HCG水平、挽救治療時(shí)是否發(fā)生肝骨或腦轉(zhuǎn)移)。通過(guò)這些因素，可從PFS與OS方面的顯著不同劃分出5個(gè)組(極低風(fēng)險(xiǎn)=-1分；低風(fēng)險(xiǎn)=0分；中間風(fēng)險(xiǎn)=1-2分；高風(fēng)險(xiǎn)=3-4分；極高風(fēng)險(xiǎn)三5分)。表9則反應(yīng)了5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組相對(duì)應(yīng)的2年無(wú)進(jìn)展生存率與3年總體生存率(264).。表格10：IGCCCG-2(Lorch-Beyer)評(píng)分表(258)得分變量-10123病理類型精原細(xì)胞瘤非精原細(xì)胞瘤原發(fā)部位性腺腹膜后縱隔反應(yīng)CR/PRm-PRm+/SDPDPFI>3個(gè)月3個(gè)月挽救治療時(shí)AFP正常<10001000挽救治療時(shí)HCG<10001000LBB否是AFP=甲胎蛋白；hCG-人絨毛膜促性腺激素;IGCCCG=國(guó)際生殖細(xì)胞癌癥協(xié)作組;LBB=寧夏枸杞堿性提取物;PF/二無(wú)鉑間隔表格11：根據(jù)IGCCCG-2預(yù)后指數(shù)對(duì)所有患者PFS和OS的評(píng)估(258)n%HR2年P(guān)FS3年OS得分(n=1436)極低765.30175.177.0低25717.92.0752.669.0中間64645.02.8842.857.3高35124.54.8126.431.7極高1057.38.9511.514.7缺失159IGCCCG=國(guó)際生殖細(xì)胞癌癥協(xié)作組；S=總體生存率；PSF=無(wú)進(jìn)展生存率應(yīng)用VeIP方案的挽救性治療可能并不優(yōu)于其它常規(guī)劑量以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案(251,254,255)。最近，紫杉醇與吉西他濱被證明在對(duì)難治性生殖細(xì)胞腫瘤中有療效，而兩種藥與順鉑都有協(xié)同療效(265-267)。而在有不利預(yù)后因素出現(xiàn)的情況下，第一療程以順鉑為基礎(chǔ)的化療后應(yīng)用挽救性療法的結(jié)局并不令人滿意(208,268)。盡管若干II期臨床試驗(yàn)顯示第一療程挽救療法中早期應(yīng)用大劑量化療可提高10%的生存率，但其它的臨床試驗(yàn)均不支持這一結(jié)論(260,269-272)。而根據(jù)一項(xiàng)IT94臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，在有良好預(yù)后的患者中，挽救性治療第一療程中應(yīng)用高劑量化療并不能使患者受益(256)。因而在有益預(yù)后因素的患者中，應(yīng)當(dāng)采取挽救性化療第一療程應(yīng)當(dāng)是常規(guī)劑量。然而，幾個(gè)II期臨床試驗(yàn)和一項(xiàng)回顧性配對(duì)分析顯示，在不良預(yù)后組患者應(yīng)用首程高劑量挽救性化療可改善其生存狀況(257,262,273,274)。如果可能的話，所有這些患者都應(yīng)當(dāng)被納入正在進(jìn)行中的臨床研究以確定挽救性治療的最佳方案，且復(fù)發(fā)和/或難治性患者還應(yīng)當(dāng)被轉(zhuǎn)入經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心以接受更高的治療(275,276)。7.4.1遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)(首次治療后三2年)發(fā)生轉(zhuǎn)移性非精原細(xì)胞瘤患者在接受化療2年后復(fù)發(fā)都稱之為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。如果技術(shù)上允許的話，所有的非精原細(xì)胞瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)患者都應(yīng)當(dāng)立即接受徹底的手術(shù)治療，而不論期腫瘤標(biāo)志物的水平如何，以清除所有的不同分化的生殖細(xì)胞腫瘤、成熟畸胎瘤或二次非生殖細(xì)胞癌(140,277)。HCG水平快速升高的患者可不必立即接受手術(shù)，在手術(shù)前行誘導(dǎo)挽救性化療會(huì)使患者受益。如果病灶不可完全切除，應(yīng)當(dāng)取活檢以評(píng)估組織病理情況，然后根據(jù)病理結(jié)果制定挽救性化療方案。在此種情況下，最好可咨詢有豐富經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家，以免錯(cuò)過(guò)可治療的生殖細(xì)胞腫瘤(278)。如果挽救性治療確實(shí)有效，可隨時(shí)進(jìn)行第二次手術(shù)。不可切除的，但局限性難治腫瘤可考慮應(yīng)用放療。為避免超額死亡率，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)患者應(yīng)當(dāng)在處理此類疾病有著豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心接受治療(279)。挽救性手術(shù)如果可能的話，挽救性化療后殘存腫瘤應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除。在挽救性治療后腫瘤指標(biāo)上升，缺乏其它化療方案的情況下，且完全徹底切除病灶可行的話(可達(dá)到25%的長(zhǎng)期生存率)，可考慮手術(shù)切除殘存病灶(徹底根治術(shù))(207,233,241,244,280-289)。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的治療腦轉(zhuǎn)移一般都伴隨系統(tǒng)性全身轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，而很少單獨(dú)發(fā)生。初次診斷有腦轉(zhuǎn)移的患者期長(zhǎng)期生存率不容樂(lè)觀(30-40%)，但若顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)的話，其生存率更低(5年生存率是2-5%)(290,291)。此種情況下首先考慮化療，但是有些研究支持鞏固性放療，甚至是在患者對(duì)化療完全有效的情況下(292)。如果是單個(gè)腫瘤轉(zhuǎn)移，在綜合分析患者的全身系統(tǒng)情況，原發(fā)腫瘤的組織病理學(xué)特征及轉(zhuǎn)移瘤的部位后，可考慮行手術(shù)治療。7.7轉(zhuǎn)移性生殖腺腫瘤治療指南GR體積小的IIA/B期NSGCT腫瘤，如果合并血清標(biāo)記物水平增咼，應(yīng)視為預(yù)后良好或中等的進(jìn)展期NSGCT腫瘤，行3-4周期PEB方案的化療AIIA/B期NSGCT腫瘤，血清標(biāo)記物水平不增咼，通過(guò)RPLND手術(shù)或組織活檢獲得病理診斷。在確定最終治療方案前可觀察六周后重新進(jìn)行分期。B預(yù)后中等或不良的轉(zhuǎn)移性NSGCT腫瘤，首選治療強(qiáng)烈推薦為四個(gè)療程標(biāo)準(zhǔn)的PEB方案，包括臨床試驗(yàn)。A存在可見的參與腫瘤，血清腫瘤標(biāo)記物水平正常的患者可在化療后行殘留腫瘤的手術(shù)切除。ACSIIA/B期精原細(xì)胞瘤首選放療。必要時(shí)，可米用化療作為補(bǔ)救治療，相應(yīng)預(yù)后的NSGCT腫瘤科采用相冋的治療方案。ACSIIB期精原細(xì)胞瘤，化療(4xEP或3xPEB，預(yù)后好)可作為放療的替代治療。研究表明4xEP或3xPEB方案可達(dá)到類似的腫瘤效果。BCSIIC或更晚期精原細(xì)胞瘤首選化療，參照NSGCT腫瘤治療方案執(zhí)行。AEP=eposide,順鉑；GR=級(jí)建議；NSGCT的非精原細(xì)胞瘤；PEB=順鉑，eposide,博萊霉素RPLND=腹膜后淋巴結(jié)清掃。8.治療后隨訪8.1總則隨訪測(cè)試的選擇應(yīng)當(dāng)遵循以下原則(293)：檢查和測(cè)試時(shí)間之間的時(shí)間間隔應(yīng)該與最大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間和腫瘤的自然史是一致的；測(cè)試應(yīng)針對(duì)最有可能復(fù)發(fā)的部位，并應(yīng)對(duì)陰性和陽(yáng)性結(jié)果都具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值；治療在腫瘤復(fù)發(fā)的治療，顯著延長(zhǎng)生命或緩解癥狀等方面應(yīng)是有效的。與病人出現(xiàn)癥狀的腫瘤復(fù)發(fā)的治療相比，啟動(dòng)早期治療應(yīng)提高療效；對(duì)于可能已經(jīng)暴露于相同的致癌物質(zhì)的病變?cè)疾课患捌渌M織，或有流行病學(xué)證據(jù)表明二次惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)該按程序進(jìn)行測(cè)試。還必須考慮到治療的惡性和非惡性的并發(fā)癥。這種測(cè)試的執(zhí)行還應(yīng)具備與風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)相一致的頻率和持續(xù)時(shí)間，并具有高的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值。以下注意事項(xiàng)適用于為各階段的睪丸腫瘤隨訪的一般的方式治療選擇一個(gè)合適的時(shí)間表和測(cè)試。大多數(shù)根治性治療后復(fù)發(fā)將發(fā)生在第2年，因此，應(yīng)在這段時(shí)間進(jìn)行最頻繁、密集的監(jiān)測(cè)；晚期復(fù)發(fā)可在5年后發(fā)生，因此主張每年均應(yīng)進(jìn)行隨訪；RPLND后，在腹膜后復(fù)發(fā)是罕見的，最有可能的復(fù)發(fā)部位是胸部；普通胸部X線平片對(duì)完全緩解后廣泛轉(zhuǎn)移的隨訪患者的價(jià)值最近收到質(zhì)疑(294,295)；胸部CT比胸部X線平片具有較高的預(yù)測(cè)值(295)；治療的結(jié)果是多取決于疾病本身，因此，一個(gè)密集的策略來(lái)檢測(cè)無(wú)癥狀的疾病可能是合理的；化療或放療后，有一個(gè)二次惡性腫瘤發(fā)展的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)；暴露于診斷X射線可導(dǎo)致二次惡性腫瘤(296)。因此，一般應(yīng)減少CT掃描頻率，在一個(gè)很長(zhǎng)的預(yù)期壽命成功治療后的病人隊(duì)列，應(yīng)當(dāng)對(duì)任何X-射線的曝光做好調(diào)整；在專門的中心，CT可被MRI取代。然而，MRI是與協(xié)議相關(guān)的方法，因此，應(yīng)該在同一機(jī)構(gòu)進(jìn)行一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的協(xié)議；US因?yàn)槠渚哂刑厥鈱ｉL(zhǎng)而可能被用來(lái)作為一個(gè)方法在隨訪中對(duì)腹膜后腔進(jìn)行篩選。然而，這種方法非常依賴于研究者，在隨訪期間不能被推薦作為一般方法；長(zhǎng)期的隨訪對(duì)放療和化療后患者晚期毒性檢測(cè)是合理的（e.g.心血管，內(nèi)分泌）.許多跨學(xué)科的組織建議對(duì)睪丸癌患者進(jìn)行隨訪（297-299）。以下隨訪表（表12至15）提出最小隨訪標(biāo)準(zhǔn)，因此應(yīng)被視為GRA。8.2隨訪：I期非精原細(xì)胞瘤CS1NSGCT患者在睪丸切除術(shù)后出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物水平升高的約占5%,在第2年復(fù)發(fā)的可達(dá)25-30％（5，132，152，155，178，300-303）。隨訪的時(shí)間表會(huì)有所不同，這取決于三個(gè)可能的治療策略選擇：監(jiān)視；保留神經(jīng)的RPLND；輔助化學(xué)療法。8.2.1監(jiān)測(cè)期間的隨訪調(diào)查監(jiān)督政策的結(jié)果取決于仔細(xì)的術(shù)前分期的過(guò)程和隨訪管理。在“觀望”政策，30%的病例發(fā)生復(fù)發(fā)。這些復(fù)發(fā)中，80%將發(fā)生在睪丸切除術(shù)后第12個(gè)月后，約12%發(fā)生在第二年。復(fù)發(fā)的中位數(shù)時(shí)間為6個(gè)月（范圍1-62個(gè)月），但復(fù)發(fā)3-5年，甚至更晚，仍然可以發(fā)生，年均增長(zhǎng)率為4%（113，114）。復(fù)發(fā)主要發(fā)生在腹膜后，約70%的患者有明顯的腹膜后轉(zhuǎn)移，縱隔和肺轉(zhuǎn)移占10%（304）。有時(shí)甚至唯一的指示是腫瘤標(biāo)志物水平的升高。兩對(duì)5CTS的隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)通過(guò)湄公河委員會(huì)發(fā)布并建議在這個(gè)階段期間CT掃描監(jiān)視減少成像為睪丸切除術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月各一次。這個(gè)試驗(yàn)隊(duì)列包括414例患者以排除檢測(cè)復(fù)發(fā)已經(jīng)呈轉(zhuǎn)移性疾病的'中間'或差'預(yù)后功能僅在監(jiān)控過(guò)程中的病人3%的概率。兩次CT15%檢出復(fù)發(fā)，五次CT為20%，這些患者中有1.6%'為中間'或'差'預(yù)后功能。只有10%的患者有高風(fēng)險(xiǎn)的特性（血管侵犯）?？傊?，第一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)取得了1級(jí)最低隨訪與CS1非精原細(xì)胞瘤（142）的患者的證據(jù)。建議隨訪時(shí)間表（表12）包括成像的最低要求，并增加了其他監(jiān)控測(cè)試的建議。表12：推薦監(jiān)督政策的隨訪時(shí)間表：I期非精原細(xì)胞瘤程序時(shí)間（年）123-56-10體格檢查4次4次1次/年1次/年腫瘤標(biāo)記物4次4次1次/年1次/年胸部平片2次2次腹腔骨2次（在第3和盆的CT12個(gè)月）CT-計(jì)算機(jī)斷層掃描在最初的治療階段后，隨訪包括定期臨床檢查，監(jiān)測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物和影像學(xué)檢查。檢查的頻率和類型取決于復(fù)發(fā)，選擇的治療策略，至今已完成治療的時(shí)間的估計(jì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)這些風(fēng)險(xiǎn)做修改。然而，最佳的隨訪戰(zhàn)略存在的信息有限，目前只能建議給予精原細(xì)胞瘤（305）。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的I期非精原細(xì)胞瘤，兩次腹盆腔的CT在第一年似乎足以檢測(cè)早期階段復(fù)發(fā)（142）。額外的CT的意義仍然不明朗。尚沒(méi)有研究提出最佳監(jiān)測(cè)此類患者的血清腫瘤標(biāo)志物（AFP,B-hCG）。8.2.2保留神經(jīng)的RPLND后的隨訪正確進(jìn)行保留神經(jīng)的RPLND后腹膜后復(fù)發(fā)是罕見的。RPLND消除腹膜后的結(jié)點(diǎn)是復(fù)發(fā)的部位，因此需要反復(fù)腹部的CT。美國(guó)睪丸癌組間的研究數(shù)據(jù)顯示，在7/264例腹膜后復(fù)發(fā)的病理I期患者（20肺復(fù)發(fā)），這七個(gè)中四個(gè)有沒(méi)有標(biāo)記物水平升高（306）。在印第安納系列研究中，只有一個(gè)在559例復(fù)發(fā)（307）。如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)，一般是在胸部，頸部，或在外科領(lǐng)域的邊緣。肺復(fù)發(fā)發(fā)生在10-12%的患者中，90%以上復(fù)發(fā)發(fā)生在RPLND2年（87,308）。然而,RPLND后腹膜后復(fù)發(fā)率低的只能在專門的中心通過(guò)手術(shù)獲得，在德國(guó)的隨機(jī)試驗(yàn)顯示RPLND（7/13復(fù)發(fā)）與一個(gè)療程的PEB對(duì)比（164）有高的復(fù)發(fā)率。推薦的最小的隨訪時(shí)間表如表13所示。表13：推薦腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)或輔助化療后的隨訪時(shí)間表：I期非精原細(xì)胞瘤程序時(shí)間（年）123-56-10體格檢查4次4次1次/年1次/年腫瘤標(biāo)記物4次4次1次/年1次/年胸部平片2次2次腹腔骨盆的CT1次1次CT-計(jì)算機(jī)斷層掃描輔助化療后的隨訪輔助化療后長(zhǎng)期隨訪的前瞻性報(bào)告都表現(xiàn)出了約3%的低復(fù)發(fā)率（132，133，300，301）。在一項(xiàng)PEB與RPLND進(jìn)行比較的隨機(jī)試驗(yàn)，輔助化療的復(fù)發(fā)率是1%（2/174例患者，其中一個(gè)為標(biāo)記物復(fù)發(fā)，一個(gè)為腹膜后畸胎瘤）（164）。是否需要對(duì)腹膜后腔進(jìn)行反復(fù)和長(zhǎng)期的評(píng)估仍然是不明確的。由于輔助化療后腹膜后存在發(fā)展較晚且生長(zhǎng)緩慢畸胎瘤的風(fēng)險(xiǎn)，還是應(yīng)該進(jìn)行腹部CT（見表13）。隨訪：I期精原細(xì)胞瘤大部分精原細(xì)胞瘤患者（70-80%）為臨床I期診斷。在15-20%的病例中，有腹膜后水平淋巴結(jié)放射介入，而只有5%的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)率在1%和20%之間并取決于睪丸切除后的治療選擇。僅達(dá)30%的精原細(xì)胞瘤