根治性膀胱切除手術(shù)要點(diǎn)回顧

根治性膀胱全切手術(shù)要點(diǎn)回顧1整理ppt

aboutMIBCthreelevelstreatmentsforcomplications2整理ppt1.muscle-invasivebladdercancer

（MIBC）3整理pptvesicalarteries髂內(nèi)動(dòng)脈

膀胱下動(dòng)脈膀胱下部和底部直腸下動(dòng)脈膀胱支膀胱后、部分精囊腺臍動(dòng)脈未閉合部分

膀胱上動(dòng)脈膀胱上外壁女性子宮動(dòng)脈分支膀胱底髂內(nèi)動(dòng)脈or膀胱上動(dòng)脈

膀胱中動(dòng)脈膀胱后側(cè)

4整理ppt5整理pptvesicalveins膀胱、前列腺、精囊腺（子宮和陰道）和直腸附近的靜脈構(gòu)成靜脈叢膀胱下外側(cè)面——膀胱靜脈叢前列腺兩側(cè)——前列腺靜脈叢6整理ppt7整理pptprostaticartery主要源于膀胱下動(dòng)脈鄰近的膀胱上動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈等可發(fā)出分支支配前列腺；在前列腺5點(diǎn)、7點(diǎn)處形成前列腺血管蒂8整理ppt9整理pptdorsalveincomplex（DVC）10整理ppt“8”字縫合DVC？？？11整理ppt前壁的淋巴沿臍動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈髂內(nèi)淋巴結(jié)后壁的淋巴流入髂外淋巴結(jié)，部分注入髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)和骶淋巴結(jié)膀胱三角區(qū)的淋巴髂外淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié)膀胱頸的淋巴，部分直接注入主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、主動(dòng)脈前淋巴結(jié)或主動(dòng)脈后淋巴結(jié)12整理pptpelviclymphnodedissection（PLND）標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃包括：雙側(cè)的髂總動(dòng)脈淋巴結(jié)、髂外動(dòng)脈淋巴結(jié)、閉孔肌淋巴結(jié)和髂內(nèi)動(dòng)脈淋巴結(jié)。清掃范圍上界為髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)端,外側(cè)界為生殖股神經(jīng),下界為腹股溝韌帶,內(nèi)側(cè)界為膀胱壁。EPLND腹主動(dòng)脈分叉以上,包括骶骨前淋巴結(jié)。SEPLND腸系膜下動(dòng)脈水平。13整理ppt14整理pptPLND15整理pptSuperEPLND16整理ppt根治性膀胱全切術(shù)后5年生存率T280%>T3N1M015-50%17整理ppt男性尿道外括約肌男性后尿道膜部和前列腺的前方及兩側(cè)連續(xù)包繞著橫紋肌纖維。橫紋肌呈馬蹄形（Ω）包繞于膜部尿道與前列腺包膜。18整理ppt2.threelevels——301李宏召輸尿管鞘周圍平面骨盆側(cè)壁平面直腸前平面19整理ppt游離雙側(cè)輸尿管（輸尿管鞘平面）游離精囊和前列腺背側(cè)（直腸前平面）游離膀胱側(cè)壁，打開盆內(nèi)筋膜（骨盆側(cè)壁平面）處理膀胱前列腺側(cè)蒂，夾閉離斷輸尿管下垂膀胱，縫扎DVC，夾閉離斷尿道淋巴清掃和尿流改道20整理ppt（一）游離輸尿管（輸尿管鞘平面）離斷乙狀結(jié)腸懸韌帶，將乙狀結(jié)腸牽向右側(cè)近髂總動(dòng)脈分叉處打開側(cè)腹膜，外側(cè)貼近髂外動(dòng)脈表面游離，內(nèi)側(cè)貼近側(cè)腹膜游離，雙極電凝和電剪配合，找到輸尿管找到輸尿管鞘平面，沿輸尿管鞘平面往下游離至近膀胱處乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸懸韌帶輸尿管臍動(dòng)脈21整理ppt（二）游離精囊和前列腺背側(cè)（直腸前平面）抓鉗抓住膀胱底部上提，顯露膀胱直腸凹陷在膀胱直腸凹陷上方處將兩側(cè)腹膜開口相連貼近腹膜側(cè)向下向深處游離，游離出精囊的背側(cè)膀胱直腸凹陷側(cè)腹膜開口底部腹膜切開處精囊22整理ppt（三）游離游離膀胱側(cè)壁，打開盆內(nèi)筋膜（骨盆側(cè)壁平面）抓鉗抓住膀胱頂部拉向右側(cè)，保持左側(cè)壁張力；在左側(cè)臍動(dòng)脈外側(cè)打開部分側(cè)腹膜，找到一個(gè)相對(duì)無血管平面，沿該平面向頭尾及深部擴(kuò)展輸尿管臍動(dòng)脈髂外動(dòng)脈閉孔神經(jīng)23整理ppt（三）游離游離膀胱側(cè)壁，打開盆內(nèi)筋膜（骨盆側(cè)壁平面）離斷左側(cè)輸精管，在臍旁正中韌帶外側(cè)打開繼續(xù)打開側(cè)腹膜，鈍銳結(jié)合沿骨盆側(cè)壁分離，充分游離膀胱和前列腺側(cè)壁，顯露盆內(nèi)筋膜臍動(dòng)脈輸精管臍旁正中韌帶恥骨盆內(nèi)筋膜24整理ppt（三）游離游離膀胱側(cè)壁，打開盆內(nèi)筋膜（骨盆側(cè)壁平面）抓鉗將前列腺推向右側(cè)，保持盆內(nèi)筋膜張力，銳性打開盆內(nèi)筋膜，推開肛提肌同法處理右側(cè)前列腺肛提肌盆內(nèi)筋膜恥骨恥骨前列腺韌帶25整理ppt（四）處理膀胱前列腺側(cè)蒂，夾閉離斷輸尿管抓鉗抓住膀胱側(cè)壁上提，顯露膀胱側(cè)蒂Hem-o-lok夾閉離斷臍動(dòng)脈兩枚Hem-o-lok夾閉處理左輸尿管，近膀胱處保留一枚（兩個(gè)作用：第一封閉輸尿管殘端，避免膀胱擠壓過程中尿液外溢；第二留作標(biāo)記，病理科容易尋找末端輸尿管）髂外動(dòng)脈臍動(dòng)脈輸尿管髂內(nèi)動(dòng)脈輸尿管26整理ppt（四）處理膀胱前列腺側(cè)蒂，離斷輸尿管抓鉗抓住精囊上提，充分暴露膀胱側(cè)蒂Hem-o-lok夾閉處理左側(cè)膀胱上動(dòng)脈；Ligsure或Enseal或KLS處理左側(cè)膀胱側(cè)蒂和前列腺側(cè)蒂同法處理右側(cè)精囊膀胱側(cè)蒂膀胱上動(dòng)脈前列腺側(cè)蒂27整理ppt（五）下垂膀胱，縫扎DVC，離斷尿道抓鉗抓住膀胱頂部下拉，在臍正中韌帶和兩側(cè)臍旁韌帶交匯處連接兩側(cè)腹膜開口，進(jìn)入恥骨后間隙，顯露前列腺尖部，部分離斷恥骨前列腺韌帶臍正中韌帶臍旁韌帶28整理ppt（五）下垂膀胱，縫扎DVC，離斷尿道“8”字縫合DVC，注意“三個(gè)度”；可用2-0可吸收線，也可用倒刺線（免打結(jié)）縫針彎曲度持針的角度進(jìn)針的深度29整理ppt（五）下垂膀胱，縫扎DVC，離斷尿道游離出前列腺尖部尿道，拔去導(dǎo)尿管，用Hem-o-lok夾閉尖部尿道，Hem-o-lok遠(yuǎn)端離斷尿道，完整切除標(biāo)本前列腺尖部尿道Hem-o-lok夾閉尖部尿道標(biāo)本移除后手術(shù)視野30整理ppt3.treatmentsforcomplications術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后晚期并發(fā)癥31整理ppt術(shù)中并發(fā)癥(一)：出血

發(fā)生原因陰莖背深靜脈縫扎處理不當(dāng)；切開盆底筋膜時(shí)誤入膀胱兩側(cè)Santorini靜脈叢；處理膀胱側(cè)韌帶及前列腺血管蒂時(shí)出血；清掃盆腔淋巴結(jié)時(shí)意外傷及髂血管及分支；切除膀胱后的創(chuàng)面出血；盆壁靜脈分支至前列腺靜脈叢損傷。32整理ppt術(shù)中并發(fā)癥(一)：出血

應(yīng)對(duì)措施1、陰莖背深靜脈連同恥骨前列腺韌帶一定要可靠縫扎整理ppt術(shù)中并發(fā)癥(一)：出血

應(yīng)對(duì)措施2、應(yīng)在肛提肌表面切開盆底筋膜，避免意外進(jìn)入Santorini靜脈叢引起大出血；3、Santorini靜脈叢損傷出血時(shí)，應(yīng)切開盆底筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，將一縫線跨過靜脈束，不切斷此束進(jìn)行縫扎，即可止血，應(yīng)避免盲目鉗夾、縫扎而撕傷靜脈；整理ppt術(shù)中并發(fā)癥(一)：出血

應(yīng)對(duì)措施4、處理膀胱側(cè)韌帶之前，應(yīng)充分游離膀胱側(cè)韌帶的后方及上方區(qū)域；5、處理膀胱側(cè)韌帶及前列腺血管蒂時(shí)出現(xiàn)血管滑脫，應(yīng)立即用紗布?jí)浩戎寡浞诛@露后取出紗布，準(zhǔn)確鉗夾出血部位，做8字縫合，盆壁靜脈出血?jiǎng)t將周圍組織縫合，覆蓋出血點(diǎn)；6、緊急情況下可結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈止血；35整理ppt術(shù)中并發(fā)癥(二)：直腸損傷

發(fā)生原因?qū)螂?、精囊、前列腺與直腸分開時(shí)，未在Denonvillier筋膜前后層之間的平面進(jìn)行分離；整理ppt術(shù)中并發(fā)癥(二)：直腸損傷發(fā)生原因直腸與前列腺尖部未完成分離，即用剪刀盲目剪斷前列腺尖部；分離直腸與前列腺尖部時(shí)，未緊貼前列腺進(jìn)行分離；前列腺電切術(shù)后粘連；37整理ppt術(shù)中并發(fā)癥(二)：直腸損傷

應(yīng)對(duì)措施術(shù)前已做腸道準(zhǔn)備，未接受過放射治療者，可用絲線雙層間斷縫合損傷的直腸裂口，盆底充分引流；否則，一期行乙狀結(jié)腸造口，二期還納（3個(gè)月后）；38整理ppt術(shù)中并發(fā)癥(三)：閉孔神經(jīng)損傷

清掃盆腔淋巴組織時(shí)，切斷或結(jié)扎閉孔神經(jīng)；閉孔淋巴結(jié)受侵犯而與神經(jīng)粘連時(shí)，可將該側(cè)閉孔神經(jīng)切除；一側(cè)損傷尚無嚴(yán)重后果，雙側(cè)閉孔神經(jīng)損傷可致行走困難；術(shù)中應(yīng)注意辨認(rèn)和保護(hù)閉孔神經(jīng)，如發(fā)現(xiàn)閉孔神經(jīng)被切斷，應(yīng)進(jìn)行一期修復(fù)；39整理ppt術(shù)中并發(fā)癥(四