圍手術(shù)期處理課件

圍手術(shù)期處理曹登科1圍手術(shù)期處理曹登科1概述手術(shù)“雙刃劍”概念圍手術(shù)期（perioperativeperiod）Patiententerward,cure,gohome.手術(shù)前期（preoperativephase)手術(shù)中期(intraoperativephase)手術(shù)后期(postoperativephase)2概述手術(shù)“雙刃劍”2概述手術(shù)分類根據(jù)時(shí)限擇期手術(shù)限期手術(shù)急癥手術(shù)根據(jù)手術(shù)目的診斷性手術(shù)治療性手術(shù)姑息性手術(shù)美容性手術(shù)3概述手術(shù)分類3術(shù)前準(zhǔn)備一般資料年齡性別受教育程度職業(yè)背景掌握病人對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和耐受能力，有針對(duì)性的進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。4術(shù)前準(zhǔn)備一般資料4術(shù)前準(zhǔn)備（一）一般準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備

可控制性（對(duì)疾病性質(zhì)、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預(yù)后）

不了解－恐懼－了解－配合治療5術(shù)前準(zhǔn)備（一）一般準(zhǔn)備5術(shù)前準(zhǔn)備2、生理準(zhǔn)備（1）為手術(shù)手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉（2）輸血和補(bǔ)液（3）預(yù)防感染：重要環(huán)節(jié)－－增強(qiáng)病人體質(zhì)、無(wú)菌技術(shù)、操作輕柔、減少組織損傷、預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素（5）胃腸道準(zhǔn)備（6）其他－－鎮(zhèn)靜、導(dǎo)尿、月經(jīng)等

6術(shù)前準(zhǔn)備2、生理準(zhǔn)備6預(yù)防性應(yīng)用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)（2）腸道手術(shù)（3）操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)（4）開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷、創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者（5）癌腫手術(shù)（6）涉及大的血管的手術(shù)（7）需要植入人工制品的手術(shù)（8）臟器移植手術(shù)

7預(yù)防性應(yīng)用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)7術(shù)前準(zhǔn)備（二）特殊準(zhǔn)備現(xiàn)病史

疾病的診斷、嚴(yán)重程度、良惡性、主要不適健康史了解患者有無(wú)可能影響手術(shù)的伴隨疾病和重要臟器的功能

8術(shù)前準(zhǔn)備（二）特殊準(zhǔn)備8生理狀況下列疾病增加手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率

循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腦血管病肝功能腎功能血液和免疫系統(tǒng)功能糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能不全水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)了解目前的生命體征、主要癥狀、有無(wú)傷口、引流、感染灶下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防9生理狀況下列疾病增加手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率9麻醉與手術(shù)對(duì)心臟的影響手術(shù)對(duì)心臟的影響1。交感神經(jīng)興奮增高；2。手術(shù)中出血；3。低氧血癥/高碳酸血癥。麻醉對(duì)心臟的影響1。局麻2。椎管內(nèi)麻醉3。氣管內(nèi)麻醉10麻醉與手術(shù)對(duì)心臟的影響手術(shù)對(duì)心臟的影響10CRIS分級(jí)系統(tǒng)

與嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（％）心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)CardiacRiskIndexSystem年齡大于40歲，接受非心臟手術(shù)的病人，對(duì)心臟功能進(jìn)行量化評(píng)估。

病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)種類CRIS分級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)較小手術(shù)0.31319非心臟大手術(shù)14124811CRIS分級(jí)系統(tǒng)

與嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（％）心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)

危險(xiǎn)因素得分病史年齡>70歲5心肌梗死發(fā)病<6個(gè)月10主動(dòng)脈瓣狹窄3體格檢查充血性心力衰竭表現(xiàn)（第三心音奔馬律，頸靜脈怒張）11臥床不起3實(shí)驗(yàn)室檢查氧分壓<8.0kPa(60mmHg)3二氧化碳分壓>6.7kPa(50mmHg)3血鉀<3mmol/L3血尿素氮>18mmol/L3血肌酐>267umol/L3手術(shù)急診4胸腔內(nèi)3腹腔內(nèi)3主動(dòng)脈31級(jí)：0－5分2級(jí)：6－12分3級(jí)：13－25分4級(jí)：>=26分12

高血壓病人圍手術(shù)期的

危險(xiǎn)性血壓突然升高：腦出血、主動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈瘤破裂出血。血壓過(guò)度升高：心肌缺血、心衰、心肌梗塞。慢性高血壓：造成低血壓。13

高血壓病人處理要點(diǎn)術(shù)前降到“容許水平”以下：180/110mmHg正在服藥者，不要停藥，應(yīng)持續(xù)至手術(shù)當(dāng)日清晨；急診手術(shù)，選用作用快、持續(xù)時(shí)間短的降壓藥；術(shù)中及術(shù)后應(yīng)充分注意可能引起血壓升高的因素。14高血壓病人處理要點(diǎn)術(shù)前降到“容許水平”以下：180/110m糖尿病病人手術(shù)的危險(xiǎn)性手術(shù)可使糖尿病加重；心血管、腎、腦潛在性損害嚴(yán)重；血管舒縮調(diào)節(jié)功能差；免疫功能下降；組織愈合能力差。15糖尿病病人手術(shù)的危險(xiǎn)性手術(shù)可使糖尿病加重；15

低血糖昏迷癥狀性低血糖允許的最大血糖濃度理想的術(shù)前血糖濃度明顯的滲透性利尿高血糖性昏迷

1.4~1.7mmol/L2~2.5mmol/L3~20mmol/L6.1~10mmol/L15~20mmol/L33mmol/L不同血糖濃度的臨床表現(xiàn)16低血糖昏迷1.4~1.7糖尿病人的圍手術(shù)期處理術(shù)前

尿糖（-）~（+）RI：不用尿糖（+）~（++）RI：4U尿糖（++）~（+++）RI：8U尿糖（+++）~（++++）RI：12U17糖尿病人的圍手術(shù)期處理術(shù)前17糖尿病人的圍手術(shù)期處理術(shù)中每2H監(jiān)測(cè)一次,使血糖控制在11mmol/L以內(nèi)。術(shù)后每6H監(jiān)測(cè)一次,使血糖控制在6.1～14mmol/L之間。18糖尿病人的圍手術(shù)期處理術(shù)中18血糖濃度（mmol/L）5%GS+RI(U)RI滴速（U/h）<55～1010～20>2004~88~1212~2600.5~1.51.5~2.02.0~3.0靜脈滴注RI控制血糖方案19血糖濃度（mmol/L）5%GS+RI(U)RI滴速（U/糖尿病人圍手術(shù)期處理

注意事項(xiàng)警惕低血糖發(fā)生；可發(fā)生非酮癥高滲性昏迷及酮癥酸中毒；據(jù)尿糖測(cè)定值給予RI，有時(shí)不甚可靠；在應(yīng)用RI期間，要注意防止低血鉀發(fā)生。20糖尿病人圍手術(shù)期處理

術(shù)后處理（一）常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑監(jiān)測(cè)靜脈輸液管道及引流21術(shù)后處理（一）常規(guī)處理21術(shù)后處理（二）體位麻醉后體位，全麻、硬膜外、腰麻半臥位：增加肺通氣量、減低腹壁張力，改善血液循環(huán)、體位引流。頭高腳低位、仰臥位、腹臥位、仰臥中凹位。22術(shù)后處理（二）體位22術(shù)后處理（三）各種不適的處理疼痛惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留23術(shù)后處理（三）各種不適的處理23術(shù)后疼痛的護(hù)理24－48小時(shí)后疼痛逐漸減輕切口疼痛相關(guān)因素：切口大小切口部位體位情緒狀態(tài)止痛措施：采取合適體位藥物止痛減輕焦慮24術(shù)后疼痛的護(hù)理24－48小時(shí)后24術(shù)后處理（四）活動(dòng)原則：早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取短期內(nèi)起床活動(dòng)。活動(dòng)量逐漸增加。休克、心衰、出血、極度虛弱、嚴(yán)重感染、特殊固定制動(dòng)患者不宜早期活動(dòng)（五）飲食非腹部手術(shù)腹部手術(shù)25術(shù)后處理（四）活動(dòng)25術(shù)后處理（六）縫線拆除拆除時(shí)間：

一般手術(shù)后3天醫(yī)生檢查、換藥。如無(wú)特殊情況根據(jù)切口部位在術(shù)后不同時(shí)間拆線（頭面部4－5日，下腹部、會(huì)陰部6－7日，胸部、上腹部、背部、臀部7－9日，四肢10－12日，關(guān)節(jié)附近>14日）。拆線時(shí)記錄切口愈合情況切口分類（I、II、III）／愈合分級(jí)（甲乙丙）－－II／甲26術(shù)后處理（六）縫線拆除26術(shù)后并發(fā)癥的防治麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中情況

預(yù)見(jiàn)性目前病人狀況

生理狀況：注意潛在并發(fā)癥先兆心理狀況：對(duì)手術(shù)了解、接受程度，術(shù)后康復(fù)的認(rèn)識(shí)和信心。27術(shù)后并發(fā)癥的防治麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中情況27術(shù)后并發(fā)癥的防治（一）術(shù)后出血（二）術(shù)后發(fā)熱與低體溫發(fā)熱低體溫28術(shù)后并發(fā)癥的防治（一）術(shù)后出血28術(shù)后并發(fā)癥的防治（三）術(shù)后