張錫純論少陽病小柴胡湯

張錫純論少陽病小柴胡湯

在《傷寒論》中，小柴胡湯綜合征是臨床上常見的綜合征之一。小柴胡湯是歷代醫(yī)家常用的方劑。如果辨證正確，可以選擇合適的方劑，效果會更加有效。晚清名醫(yī)張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中論述少陽病小柴胡湯方證,風(fēng)格清新,立論精湛,頗能啟人思路。試就其立論要點(diǎn)淺析如下。1小柴胡湯、太谷中以林武文等病機(jī)以降胃一般來講,應(yīng)用小柴胡湯以往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,口苦、咽干、苔白、脈弦為辨證要點(diǎn),臨床上只要抓住前四者中的一二主證,便可用本方治療,不必待其證候悉具。張錫純論治傷寒,凡有覺惡心而微寒熱往來者,即投以小柴胡湯,常一劑而愈。此符合“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”,由此可以看出,張氏理解的“一證”,當(dāng)為惡心而微寒熱往來?！夺t(yī)方集解》云:“此足少陽藥也。邪入本經(jīng),乃由表而將至里,當(dāng)徹?zé)岚l(fā)表,迎而奪之,勿令傳太陰。柴胡味苦微寒,少陽主藥,以升陽達(dá)表為君;黃芩苦寒,以養(yǎng)陰退熱為臣;半夏辛溫,能健脾和胃,以散邪氣而止嘔;人參、甘草,以補(bǔ)正氣而和中,使邪不得復(fù)傳入里為佐;邪在半表半里,則營衛(wèi)爭,故用姜棗之辛甘以和營衛(wèi),為使也?！睆堝a純論小柴胡湯方解有獨(dú)到見解,他認(rèn)為方中重用柴胡,正所以助少陽之樞轉(zhuǎn)以引邪外出也,猶恐其樞轉(zhuǎn)之力或弱,故又助以人參,以厚其上升之力,則少陽之邪直能隨少陽之氣透膈上出矣。用半夏者,因其生當(dāng)夏半,能通陰陽和表里,且以病本喜嘔,而又升以柴胡、助以人參,少陽雖能上升,恐胃氣亦因之上逆,則欲嘔之證仍難愈,用半夏協(xié)同甘草、姜、棗降胃兼以和胃也。用黃芩者,以其形原中空,故善清軀殼之熱,且亦以解人參之偏熱也。小柴胡湯煎服法為:上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。關(guān)于去滓再煎的意義,張錫純認(rèn)為:小柴胡湯證,原忌發(fā)汗,去滓再煎者,是減柴胡發(fā)表之力,欲其但上升而不外達(dá)也。小柴胡湯之功效,在以引少陽之邪透膈上出而解。然藥力之上升透膈頗難,必賴人之正氣無傷,藥借正氣以運(yùn)行之后方可奏效。張氏在使用小柴胡湯時(shí),氣分壯實(shí)者不用人參,而誤治傷正及氣虛者,則必用人參,誠屬對小柴胡湯加減用藥經(jīng)驗(yàn)之談,也符合仲景小柴胡湯證“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下”之病因病機(jī)概括。至于張錫純關(guān)于太陽篇103條,服小柴胡湯出現(xiàn)發(fā)熱汗出而解的解釋,筆者認(rèn)為較繁瑣、牽強(qiáng),似不可取?！秱摗?43條論述了婦人熱入血室的治療:“婦人中風(fēng)七八日,續(xù)得寒熱,發(fā)作有時(shí),經(jīng)水適斷者,此為熱入血室。其血必結(jié),故使如癥狀,發(fā)作有時(shí),小柴胡湯主之?！标P(guān)于血室具體指何而言,歷代醫(yī)家有不同見解。成無己、許叔微認(rèn)為血室指肝而言;方有執(zhí)、陳文治則認(rèn)為血室即沖脈;張介賓認(rèn)為血室即為子宮等等。張錫純認(rèn)為,血室屬膜原,血室與膜原同屬少陽,出現(xiàn)少陽證病狀時(shí),亦宜以小柴胡湯。膜原又名募原;《素問·舉痛論》載有“寒氣客于腸胃之間,膜原之下”。王冰注曰:“膜,謂膈間之膜;原,謂膈盲之原”。此外,溫病辨證中,膜原指邪在半表半里的位置,吳又可《瘟疫論》:“邪從口鼻而入,則其所客,內(nèi)不在臟腑,外不在經(jīng)絡(luò),舍于夾脊之內(nèi),去表不遠(yuǎn),附近于胃,乃表里之分界,是為半表半里,即針經(jīng)所謂橫連膜原事也?！睆堝a純認(rèn)為:“人身之膜原,無處不相聯(lián)絡(luò),女子之胞室亦膜也。其質(zhì)原兩膜相合,中為夾室,男女皆有,男以化精,女以通經(jīng),故女子之胞室亦曰血室。當(dāng)其經(jīng)水初過之時(shí),適有外感之傳經(jīng)者乘虛襲入,致現(xiàn)少陽證病狀,亦治宜小柴胡湯?！睆膹埵现摽梢钥闯?他主張血室當(dāng)屬膜原,男女皆有之,當(dāng)女子經(jīng)水初過,適有外感之傳經(jīng)者乘虛襲入,有少陽證表現(xiàn)者,可應(yīng)用小柴胡湯。由此推想,男子“化精”功能之膜原,感邪而出現(xiàn)少陽證者,亦可使用小柴胡湯。泌尿系統(tǒng)感染,急慢性前列腺炎等病例有應(yīng)用小柴胡湯為主治療報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)方面有待進(jìn)一步整理。前已述及,張錫純應(yīng)用小柴胡湯時(shí),氣分壯實(shí)者,恒不用人參,而于誤服降藥后及氣虛者,則必用人參。若膽中素有積熱,偶受外感,出現(xiàn)口苦、心煩、寒熱往來,于小柴胡湯中加生石膏、滑石、生杭芍各六錢,從小便中分消其熱,服后即愈。其左關(guān)甚有力者,當(dāng)屬肝膽熱盛之象,生石膏可用至一兩,則無少陽傳陰陽之虞。且小柴胡湯證宜加石膏者甚多,不只此一證。有張氏例舉臨床驗(yàn)案三則為證。案1治同莊張某案,方用小柴胡湯加生石膏一兩,用生石膏之作用在于化柴胡發(fā)表之力而存柴胡升提之力。案2治鄰村劉姓婦人,診為少陽病連太陰?？痔帩裢林畾馀c少陽相并,溫?zé)峄?多生黏涎,于小柴胡湯中加入石膏一兩,以清少陽之熱;加入云苓片四錢,以利太陰之濕。案3治遼寧婦人熱入血室案,加石膏一兩半以清其下陷之熱,外加生黃芪二錢、川芎一錢半以升其下陷之邪。同時(shí)在按語中指出,熱入血室之熱甚者,宜重用石膏二三兩以清其熱。強(qiáng)調(diào)熱入血室之熱劇者,醫(yī)