陳瑞春教授用小柴胡湯經(jīng)驗(yàn)

陳瑞春教授用小柴胡湯經(jīng)驗(yàn)

江西中醫(yī)藥大學(xué)陳瑞春教授具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于使用經(jīng)典方劑，尤其是柴胡湯，能夠靈活切割和總結(jié)。茲就其活用小柴胡湯經(jīng)驗(yàn)概述如下。1小柴胡湯的一些問(wèn)題1.1小柴胡湯證的功能《傷寒論》以柴胡命名的方劑共7方,即小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡去半夏加瓜蔞湯。加上四逆散以及小柴胡湯7個(gè)或然證,均以小柴胡湯為基礎(chǔ)。所以,要了解柴胡湯的加減諸方,必須正確理解小柴胡湯證。陳教授認(rèn)為,小柴胡湯證,明確提出,“血弱、氣盡、腠理開(kāi)、邪氣因入,與正氣相搏,……”;病機(jī)為半表半里,寒熱虛實(shí)夾雜。在三陽(yáng)表證的病機(jī)變化中,它可以外達(dá)出表,亦可內(nèi)陷入里。所以,它的兩組主證,一為往來(lái)寒熱,代表病在半表的反應(yīng);一為口苦、咽干、目眩,代表病在半里的病機(jī)反應(yīng)(風(fēng)木郁火)。首先,小柴胡湯在外感熱病中所起的外達(dá)透邪,阻斷病邪入里的作用,是舉足輕重的。其次,小柴胡湯具有“三焦樞轉(zhuǎn)之機(jī)”的功能,其療效可以通過(guò)“上焦得通,津液得下,胃氣因和”語(yǔ)得以印證,這是擴(kuò)大小柴胡湯證適用范圍的又一門(mén)徑。再次,從小柴胡湯主治半表半里,寒熱虛實(shí)夾雜證的功用看,引伸其治療雜病則更廣泛。對(duì)陳教授近幾年337份柴胡湯證病案分析,雜病病案約占83%。1.2小柴胡湯、浸提深究方規(guī)做到和而不濫,有規(guī)有矩。化裁古方能臨證變通,圓機(jī)活法。雜病中某證雖有和法臨證之機(jī),然不明寒熱虛實(shí),不曉化裁古方之理,甚至古方、時(shí)方互化之理,則難“效如桴鼓”。如陳教授在外感病中用小柴胡湯時(shí)多不去姜、棗以仿效桂枝湯用姜、棗鼓舞胃氣,祛邪外達(dá),而在內(nèi)傷雜病中則較為靈活。柴胡加龍骨牡蠣湯有別于《傷寒論》中柴胡加龍牡湯;原方有桂枝、大黃、鉛丹、茯苓為治傷寒下后煩悸譫語(yǔ)的病證,陳教授根據(jù)臨床煩悸輕、譫語(yǔ)多無(wú)的情況,去掉原方4味,旨在調(diào)和肝膽脾胃,氣機(jī)郁滯之證,加減后更適用于臨床。另外,善于使用合方,如常使用諸如柴胡平胃散、柴胡二陳湯、柴胡溫膽湯等20多首合方,每于臨證處,得心應(yīng)手。1.3陰寒和和之和,兼溫而和者,以和胃小柴胡湯為和法之祖,其用藥組方寒熱虛實(shí)勻當(dāng),立法精微,不偏不倚,治亂解紛,莫逾乎此。其又不止此者,則以?shī)A雜之邪,偏勝宜分,和解之法,加減宜活。偏重于表者,寒多熱少,論有柴胡桂枝湯兼解太陽(yáng);偏重于里者,口苦、咽干、目眩,論有黃芩之重用瀉膽火;口淡舌白,陰寒偏甚,生姜、半夏宜加;口渴舌黃,陽(yáng)熱偏亢,石膏、天花粉可代。程鐘齡所謂有“兼溫而和者,有兼清而和者,有兼補(bǔ)而和者,有兼表兼攻下而和者”,即指此也。在運(yùn)用小柴胡湯及20余首化裁方時(shí),隨證變化,以和法為基礎(chǔ),自覺(jué)不自覺(jué)地兼用八法,豐富了小柴胡湯和法的應(yīng)用。2治上陰—小柴胡湯及類(lèi)方加減活用法小柴胡湯方藥只7味,是由3組藥配合而成。第一類(lèi)是苦味藥,柴胡與黃芩。《神農(nóng)本草經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《本經(jīng)》)有柴胡味苦平,主心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新的記載。黃芩味苦平,主諸熱黃疸,腸澼瀉痢,主水,下血閉。兩藥為肝膽藥。柴胡疏肝達(dá)外,黃芩清膽內(nèi)泄,亦可視柴胡為少陽(yáng)表藥,黃芩為少陽(yáng)里藥,共奏疏肝泄膽之功。第二類(lèi)是辛味藥,半夏與生姜。《本經(jīng)》有半夏味辛平,主傷寒寒熱,心下堅(jiān),下氣,喉咽腫痛,頭眩胸脹,咳逆,腸鳴,止汗。生姜味辛溫,主胸滿(mǎn)咳逆上氣,溫中止血,出汗,逐風(fēng)濕痹,腸澼下痢。二藥共同治胸滿(mǎn),又有下氣作用,所以也能治寒熱邪氣和胸脅滿(mǎn)。第三類(lèi)為甘味藥,人參、甘草和大棗?！侗窘?jīng)》有人參味甘微寒,主補(bǔ)五臟,安精神,定魂魄,止驚悸,除邪氣。甘草味甘平,主五臟六腑寒熱邪氣,解毒。大棗味甘平,主心腹邪氣,安中養(yǎng)脾,助十二經(jīng),平胃氣,通九竅,補(bǔ)少氣少津液,身中不足,大驚,四肢重,和百藥的記載。三藥共同安和脾胃助正達(dá)邪。因此,陳教授認(rèn)為,小柴胡湯是透達(dá)外邪,調(diào)理脾胃,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),治邪在半表半里而偏于表的首選方。用其治療雜病尤是不可多得的良方。舉凡表里失和,營(yíng)衛(wèi)不調(diào),脾胃不和,肝膽失利,肺氣不宣,胸陽(yáng)不暢,陰陽(yáng)失衡,氣血不調(diào)等病機(jī)所出現(xiàn)各臟腑疾病,皆可用小柴湯宣暢三焦,運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)。2.1加用寬毛刺茶用于肝膽火郁上泛,口苦、咽干、目眩,邪火上擾之典型少陽(yáng)膽腑證,使用小柴胡原方:并用于典型足少陽(yáng)膽經(jīng),手少陽(yáng)三焦經(jīng),手少陽(yáng)三焦腑,手足少陽(yáng)經(jīng)腑同病,厥陰臟傳經(jīng)腑病。(1)若兼見(jiàn)風(fēng)木郁火,隨少陽(yáng)經(jīng)脈擾耳之耳鳴,加用通竅鎮(zhèn)靜清熱祛火之品:菖蒲6～10g,遠(yuǎn)志10g,珍珠母15～20g,靈磁石15～20g,膽南星5g等。(2)若兼見(jiàn)寒、虛外感頭痛,可加用蔓荊子10g,刺疾藜10g,葛根10～15g,防風(fēng)10g等;血虛兼見(jiàn)頭暈之人,可加用天麻10g,鉤藤10g,當(dāng)歸10g,川芎6g等以養(yǎng)血疏風(fēng)。(3)若兼見(jiàn)胸脅脹痛伴有胸膜炎或水飲證者,可加用郁金10g,青皮、陳皮各10g,姜黃10g,生牡蠣10～15g等理氣軟堅(jiān)化結(jié)之品。(4)若兼見(jiàn)甲狀腺囊腫,乳腺小葉增生.睪丸鞘膜積液,淋巴結(jié)炎及部分睪丸炎,因?qū)俑谓?jīng)循行部位,除用小柴胡湯外,可加用郁金10g,青皮10g,川楝子10g,夏枯草15g,貓爪草15g,荔枝核15g,橘核15g,浙貝母10g,久服則加養(yǎng)胃之品。下焦偏寒者加小茴香5～10g,烏藥10g等。(5)若兼見(jiàn)肝硬化腹水兼有瘀斑,可用健脾之品及三七粉3g,丹參15g,赤芍15g,加用海桐皮15g,大腹皮15g.行氣利水而少用豬苓、澤瀉等以免化燥傷陰。少數(shù)脾胃功能健全者可加三棱、莪術(shù)等。(6)若兼見(jiàn)胸脅不適,各種慢性肝炎或無(wú)癥狀而見(jiàn)乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性者,可用小柴胡湯加野菊花15g,板藍(lán)根15g,白花蛇舌草15g等為基本方,久則兼加益胃之山藥15g,白扁豆10g,炒谷芽、炒麥芽各15g,炒雞內(nèi)金10g等。2.2臨床治療及常用小柴胡湯和解兼汗法:《傷寒論》146條:傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,肢節(jié)煩痛,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之。先生認(rèn)為:柴胡桂枝湯為老年保健良方,50歲以上外感之人,或久病、體虛之人表里互雜表現(xiàn)不明顯者可用;本方還可用于初春較寒或濕度較大所致關(guān)節(jié)肌肉酸痛者加用葛根15g,防風(fēng)10g;若見(jiàn)氣郁發(fā)熱或不明原因低熱亦可加用小柴胡湯合葛根15g,白薇10g,青蒿6～10g;濕重者加藿香10g,滑石10～15g;對(duì)有些寒濕之毒侵郁皮膚的蕁麻疹亦可用柴胡桂枝湯原方加金銀花15g,地膚子15g,蒲公英15g等達(dá)邪外出兼以解毒。和解兼清法:本法適用于少陽(yáng)兼見(jiàn)里熱,而里熱尚未成實(shí)證。如肝膽不和,痰熱阻遏于胸胃(按之則痛)的小柴胡合小陷胸湯證;主證:胸悶氣粗,咳痰不爽,脅脹痞滿(mǎn),或胃滿(mǎn)痞脹,噯氣,舌苔黃膩,脈弦滑數(shù)。如膽胃濕熱,肝郁化火之小柴胡湯合溫膽湯(或合黃連溫膽湯)證;主證:膽胃濕熱,痰熱內(nèi)擾之失眠,情緒緊張,或抑郁,心悸,早搏,耳鳴及部分神經(jīng)官能癥。如腸胃濕熱(脘痞,腹瀉)之小柴胡合瀉心湯證:如無(wú)形膈熱(心胸?zé)_)之小柴胡合梔子豉湯證等。和解兼消法:臨床上陳教授常用小柴胡湯作基本方或小柴胡湯合四逆散用于肝炎性肝硬化,血吸蟲(chóng)性肝硬化及部分酒精中毒性肝硬化伴腹水者,多加用茯苓皮15g,大腹皮15g,海桐皮15g,赤小豆30g等以消腹水。對(duì)于外邪郁于顏面肌膚的斑疹及部分血小板減少性紫癜,用柴胡桂枝湯加金銀花15g,紫花地丁15g,蒲公英15g,紫草10g等有一定消解作用。對(duì)痰核,狐疝、乳塊,常用小柴胡湯加荔枝核15g,貓爪草15g,橘核15g,天花粉15g等。和解兼溫法:臨床少陽(yáng)病兼見(jiàn)水、濕、痰等陰寒證,多需兼用溫法。如溫化寒痰(多見(jiàn)肺脾不足)之柴胡二陳湯,對(duì)于老慢支,肺氣腫等可以從整體出發(fā),全面調(diào)整;溫化里濕兼熱之小柴胡湯合平胃散加藿香10g,滑石15g,茵陳10～15g等;溫化寒濕(陰黃等)之小柴胡合五苓散加厚樸10g,茵陳10～15g,川楝子10g等。若上焦水甚尚可用小柴胡合苓桂術(shù)甘湯加牡蠣]5g,浙貝母10g等。和解兼下法:《傷寒論》103條:太陽(yáng)病,……嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。本方為小柴胡湯和于外,承氣湯解于內(nèi),多用于少陽(yáng)膽胃不和,肝膽郁熱。陳教授認(rèn)為,此為急腹癥首選方,急性胰腺炎、急性膽囊炎,多隨癥加用青皮、陳皮各10g,香附10g,郁金10g,川楝子10g等;肝膿腫、肺膿腫可加用茵陳10g,敗醬草15g等;對(duì)腹氣不通之柴胡加芒硝湯多改用四逆散加用虎杖15g,桔梗10g,杏仁10g等。和解兼補(bǔ)法:臨床多見(jiàn)肝郁,三焦氣機(jī)不暢兼見(jiàn)氣、血、津液不足之人,如婦女圍絕經(jīng)期綜合征,陳教授常用小柴胡加龍骨牡蠣合甘麥大棗湯滋陰養(yǎng)血、平肝潤(rùn)燥治療;或用柴胡酸棗仁湯(或加百合、知母、地黃、夜交藤、合歡皮等)養(yǎng)血安神、清熱除煩;或用血室空虛、熱入血室之小柴胡合四物湯(熟地黃改為生地黃);《傷寒論》原有3條原文,敘述婦人傷寒中風(fēng)經(jīng)水遲來(lái),經(jīng)水適斷,均用小柴胡湯調(diào)理。他認(rèn)為,小柴胡與柴胡四物湯透達(dá)外邪是共同點(diǎn),而其動(dòng)血?jiǎng)t是特殊點(diǎn),故用四物湯合于小柴胡湯之中,內(nèi)和氣血,是治經(jīng)期感冒的良策。并根據(jù)血熱煩躁證,用生地黃、赤芍、丹參,改四物之養(yǎng)血為涼血,配合小柴胡湯透達(dá),對(duì)于經(jīng)期感冒的治療確有其奧妙之處。3疾病病例描述3.1胡現(xiàn)有顆粒、文獻(xiàn)方周某某,女,23歲,銀行職員。2001年5月10日初診?；颊哂?999年7月份流產(chǎn)后,漸感全身肌肉酸痛伴四肢小關(guān)節(jié)脹痛,夜間尤甚,痛如杖打,畏風(fēng),怕冷,夏天頸項(xiàng)部脹痛最明顯,飲食、睡眠均一般,二便可,舌質(zhì)暗,舌體瘦小、苔薄白,脈弦細(xì)寸弱。實(shí)驗(yàn)室檢查抗“O”、血沉正常。證為邪入血室,營(yíng)衛(wèi)不調(diào)。擬以柴胡桂枝各半湯加減。處方:柴胡6g,黃芩10g,法半夏10g,炙甘草5g,黨參15g,桂枝6g,白芍10g,生姜3片,大棗3枚,葛根15g,防風(fēng)10g,桑枝15g,獨(dú)活10g,威靈仙15g,5劑,水煎每日1劑分兩次服。二診:服前方5劑,患者四肢小關(guān)節(jié)及全身肌肉酸痛大減,感覺(jué)諸身清爽,唯夜間尚覺(jué)身痛,畏風(fēng)。上方繼服7劑。三診:半月后患者來(lái)診,1周前自行照原方服藥7劑,感覺(jué)良好?，F(xiàn)體態(tài)輕盈,精神良好,身痛基本消失。囑再服7劑,隔日1劑。后隨訪患者諸病痊愈,并孕一男孩。3.2肝陰血不足,肝郁化火彭某某,女,52歲,教師。1998年10月8日初診。患者自3年前月經(jīng)不調(diào)時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)煩躁,神情不定,常不明原因發(fā)怒,眠差多夢(mèng)?，F(xiàn)除上述癥狀外,尚有口干燥,晨起口苦,多惡夢(mèng),大便偏干等癥,飲食一般,小便可,月經(jīng)紊亂時(shí)停,白帶正常,舌質(zhì)暗紅,苔薄少,脈弦細(xì)偏數(shù)。辨證為肝陰血不足,肝郁化火。處方:柴胡10g,太子參15g,法半夏10g,黃苓10g,炙甘草5g,酸棗仁15g,麥冬10g,茯苓15g,知母10g,川芎6g,浮小麥30g,生龍骨、生牡蠣各15g,7劑,水煎每日1劑分2次服。二診:服藥7劑后,患者諸癥悉減,睡眠改善,口苦減,性格轉(zhuǎn)靜,舌脈較前轉(zhuǎn)平。囑繼服10劑。三診:諸癥平穩(wěn),偶感煩躁,口不干,舌質(zhì)淡暗、苔薄白,脈緩稍弦,擬前方加二至丸,繼服10劑。此后隨診3年癥狀基本消失,能正常工作。3.3小柴胡湯方活用經(jīng)方劉某某,女,干部。2000年9月10日初診?；颊哂?月前行剖腹探查,發(fā)現(xiàn)胰頭壺腹處有腫塊而無(wú)法剝離(后病理檢查為惡性腫塊),未切除而關(guān)閉腹腔?，F(xiàn)面色蒼白,鞏膜輕度黃染,精神委頓,食納少,呃逆噯氣,脘腹痞脹,大便不暢,小便黃赤,月經(jīng)數(shù)月未潮,脈緩弦,舌紅苔薄黃。辨證為痰濕阻滯,毒瘀氣血。擬用小柴胡湯加減:柴胡10g,太子參15g,黃芩10g,法半夏10g,赤芍15g,枳殼10g,郁金10g,川楝子10g,青皮10g,炒雞內(nèi)金10g,天花粉15g,炒谷芽、炒麥芽各15g,白花蛇舌草15g,野菊花15g,生甘草5g。另服片仔癀每日半粒,分2次服。9月20日二診:服上藥7劑后,面色蒼白改善,微顯紅潤(rùn),自覺(jué)脘痞腹脹明顯減輕,呃逆噯氣消失,食納香,食量增,大便通暢,小便清長(zhǎng),胰腺部無(wú)明顯不適,睡眠可,脈緩弦,舌紅苔薄白黃。囑仍守方再進(jìn)15劑,片仔癀仍每日半粒分2次沖服。11月15日三診:湯劑隔日1服,片仔癀每日半粒。半月來(lái)病情明顯改善,消化道癥狀基本消失,飲食二便正常,月經(jīng)恢復(fù)來(lái)潮,且血量尚可,色正紅,精神好轉(zhuǎn),脈緩稍弦,舌淡苔薄白潤(rùn)。處方:柴胡10g,太子參15g,生黃芪10g,法半夏10g,赤芍15g,枳殼10g,郁金10g,川楝子10g,炒雞內(nèi)金10g,白花蛇舌草15g,懷山藥15g,白扁豆10g,炙甘草5g,20劑,水煎每日1劑分兩次服。片仔癀每日半粒。2001年5月10日四診:患者已停湯劑,仍繼服片仔癀每日半粒。近日因外感諸身不適來(lái)診,現(xiàn)鼻塞流涕,食納尚可,月經(jīng)基本正常,脈浮緩,舌淡潤(rùn)。處方:柴胡10g,防風(fēng)10g,葛根15g,前胡10g,桔梗10g,紫蘇葉10g,法半夏10g,陳皮10g,炙甘草5g,5劑,水輕煎每日1劑分2次服。2001年12月10日五診:患者半年來(lái)病情穩(wěn)定,近日胃中嘈雜,食之則脹,大便不快,腹脹氣滯,脈緩舌淡潤(rùn),舌中心少苔,兩邊有條狀白帶。處方:太子參15g,法半夏10g,黃芩10g,紫蘇葉10g,黃連3g,郁金10g,大腹皮10g,旋覆花10g,柴胡10g,枳殼6g,香附10g,2劑,以觀動(dòng)靜。服后嘔吐已止,嘈雜減輕,大便通暢,能進(jìn)軟食,仍進(jìn)原方5劑。片仔癀仍按原劑量服用。隨訪至2003年5月患者生活質(zhì)量好,外觀體態(tài)豐盈,面容紅潤(rùn),B超示:胰腺壺腹腫塊縮小,邊緣清晰。前后已服用片仔癀20多盒,小柴胡加減方數(shù)劑,療效確鑿。以上概括介紹了陳瑞春教授運(yùn)