張景岳《景岳全書》辨治肝臟疾病二則

張景岳《景岳全書》辨治肝臟疾病二則

中醫(yī)藥在預(yù)防和治療肝臟疾病方面有著悠久的歷史。漢代的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有一篇關(guān)于肝臟疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和治療方法的詳細(xì)文章，為后續(xù)醫(yī)生的辯證治療提供了基礎(chǔ)。古今醫(yī)家對(duì)肝臟疾病的認(rèn)識(shí)、診斷和治療積累了豐富寶貴的經(jīng)驗(yàn),筆者通過臨床學(xué)習(xí)實(shí)踐,深受教益,擇取二則精典論述和案例解讀如下:1凡治虛邪者,藥到病除醫(yī)家名著《景岳全書》積聚篇曰:“積聚之病,凡飲食血?dú)怙L(fēng)寒之屬皆能致之,但曰積曰聚當(dāng)詳辨也,蓋積者積壘之,謂由漸而成者也;聚者聚散之,謂作止不常者也,由此言之,是堅(jiān)鞭不移者本有形也,故有形者曰積,或聚或散者本無形也,故無形者曰聚”。又曰:“凡積聚之治如經(jīng)之云者,亦既盡矣,然欲總其要不過四法,曰攻、曰消、曰散、曰補(bǔ)四者而已。凡積堅(jiān)氣實(shí)者,非攻不能去,如秘方化滯丸之類皆攻劑之峻者也;凡不堪攻擊,止宜消導(dǎo)漸磨者,如和中丸之類是也;無形氣聚,宜散而愈者,如四磨飲之屬是也;凡積痞勢緩而攻補(bǔ)俱有未便者,當(dāng)專以調(diào)理脾胃為主,如潔古之枳術(shù)丸乃其宜也;凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病,蓋脾虛則中焦不運(yùn),腎虛則下焦不化,正氣不行則邪滯得以居之,若此輩者,無論其有形無形,但當(dāng)察其緩急皆以正氣為主”?！爸畏e之要在知攻補(bǔ)之宜,而攻補(bǔ)之宜當(dāng)于孰緩孰急中辨之,凡積聚未久而元?dú)馕磽p者,治不宜緩,蓋緩之則養(yǎng)成其勢歹,以難制此其所,急在積速攻可也,若積聚漸久,元?dú)馊仗?此而攻之則積氣本還攻不易及,胃氣徹近先受其傷,愈攻愈虛,則不死于積,而死于攻矣。此其所重在命不在乎病,所當(dāng)察也。故凡治虛邪者,當(dāng)從緩治,只宜專培脾胃以固其本,或炙或膏以舒其經(jīng),但使主氣日強(qiáng),經(jīng)氣日通,則積痞自消。斯緩急之機(jī)既萬全之策也,不獨(dú)治積諸病亦然”。解讀:古代醫(yī)家張景岳治病必求于本,在《景岳全書》中寫到:“凡診病者,必須先探病本,然后用藥;若見有未的,寧為少待,再加詳察”。從“積聚”一證的解釋定位,審因辨證到治法方略,反映了古代醫(yī)家淵博的醫(yī)學(xué)內(nèi)涵,透過疾病現(xiàn)象,抓住本質(zhì),在錯(cuò)綜復(fù)雜的證狀中,找出疾病的關(guān)鍵,既所謂“病本”。治病求本,藥到病除。悟出了祖國醫(yī)學(xué)的真諦和意境。筆者臨證“積聚”、“鼓脹”等頑疾,審證求因,辨證施治,取得良效。案例:張某,男,48歲。工人,1998年5月12日初診。發(fā)現(xiàn)乙肝7年,近年來肝功能反復(fù)不正常。一月前因勞累后出現(xiàn)右脅脹痛,伴腰膝酸軟、口干、疲乏納差,腹脹少尿?；?yàn):HBsAg(+),抗-HBc(+)。肝功能:ALT108U/L,AST85U/L,A/G0.8,BIL35.8μmol/L,B超影象提示:肝硬化,脾大,腹水。查體:神清,面色晦暗,鞏膜黃染,可見肝掌、蜘蛛痣,腹部膨脹,肝脾腫大,雙下肢水腫,踝部按之凹陷。舌紅偏暗,舌中有裂紋,苔少,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:乙型肝炎,肝硬化(失代償);中醫(yī)診斷:膨脹(積聚),證屬肝腎陰虛兼血瘀。治宜滋補(bǔ)肝腎,活血化瘀。方選一貫煎加減:生地、熟地、沙參、枸杞子、麥冬各20g,丹參、丹皮、澤蘭葉、益母草、川楝子、刺蒺藜、郁金、茵陳蒿、大腹皮、雞內(nèi)金、茜草根、澤瀉各15g,牛膝、生甘草各6g。7劑,日服1劑,配合西醫(yī)保肝利尿治療。5月19日二診,腹脹減輕,食量漸增,脅下間斷刺痛,小便增多,大便偏干,舌紅少津苔薄,脈沉細(xì)。守上方去川楝子、茵陳蒿,加水紅花子30g,何首烏、瓜蔞仁各15g。西藥利尿劑減量服用。14劑,日服1劑。6月4日三診,鞏膜黃染減輕,腹不脹,雙下肢水腫消失,脅下時(shí)有隱痛不適,二便正常。舌質(zhì)紅偏暗,苔潤有津,脈沉細(xì)。復(fù)查肝功能:ALT26U/L,AST32U/L,A/G1.0,BIL23.6μmol/L。B超復(fù)查提示:脾大,無腹水。守上方為基礎(chǔ),減去益母草、大腹皮、水紅花子、牛膝、瓜蔞仁,加鱉甲(炙)、牡蠣、淮山藥、薏苡仁、焦四仙各30g,劑量加倍,共研末做成水蜜丸吞服,日服3次,每次6g。停服保肝利尿藥。三個(gè)月后復(fù)查,諸證消失,肝功能正常,B超檢查:肝脾不大。能上班勞動(dòng)。停服中藥,定期復(fù)查。慢性乙型肝炎,反復(fù)肝功能不正常,可以發(fā)展演變?yōu)楦斡不?少數(shù)甚至發(fā)生肝癌。辨證治療極為重要,本案肝硬化腹水,屬中醫(yī)“鼓脹”范疇,其病理主要是由于肝脾腎三臟受病,氣血水相互瘀結(jié)所致。本病肝腎陰虧為之本;氣血水瘀積為之標(biāo)。本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)錯(cuò)雜是慢性肝病之特點(diǎn),本案運(yùn)用一貫煎加減滋補(bǔ)肝腎,活血化瘀,利尿消腫而見效,旨在治病求本,標(biāo)本兼治。2按辨證論治原則去血藥,以養(yǎng)肝活用當(dāng)代著名醫(yī)家焦老提出:“肝膽生發(fā)之氣,一身上下無所不乘,肝(膽)和則諸臟之生化和順,反之,則必致諸臟疾生,受累無窮”。焦老認(rèn)為辨治肝病,必須根據(jù)五臟六腑相關(guān)理論,燮理樞機(jī),調(diào)和陰陽,使五臟和調(diào),六腑濟(jì)濟(jì),以達(dá)“陰平陽秘,精神乃治”之目的。焦老在此理論的指導(dǎo)下,開發(fā)了治肝名方“燮樞湯”。燮樞湯由北柴胡、炒黃芩、炒川楝子、制半夏、紅花、白蒺藜、皂角刺、片姜黃、茜草根、焦四仙、炒萊菔子、澤瀉等組成,對(duì)于慢性肝病所致右脅隱痛或兩脅疼痛,脘悶遲消,腹部脹滿,不思飲食,脅下痞塊,倦怠乏力,小便發(fā)黃,大便欠爽或溏軟,舌質(zhì)紅或有瘀斑,舌苔白或黃,脈象弦或弦滑或兼數(shù),因于肝胃失和,肝郁克脾,肝肺氣郁,中焦?jié)褡?肝病累腎,肝熱擾心,久病血瘀諸證,均可據(jù)證加減使用。焦老指出,燮樞湯方中入血分的藥物比重較大,是針對(duì)“病久入血”而設(shè),目的在于推陳致新,新血生則氣化旺,氣化旺盛則康復(fù)之力增強(qiáng)?？傊?本方既著重于調(diào)理樞機(jī),又顧及肝主藏血和病久入血等特點(diǎn),只要按辨證論治原則去靈活運(yùn)用,就能切中病情,提高臨床療效。案例:陳某,男,38歲,工人,初診日期:2003年7月10日。10年前曾因急性乙型肝炎住院治療后康復(fù),而后HBsAg復(fù)查陽性,肝功能正常。3年前在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院作B超檢查,診斷為“肝內(nèi)結(jié)石”。訴近年來右脅經(jīng)常隱痛不適,夜寐欠佳,多夢,腹不脹,飲食尚可,小便時(shí)清時(shí)黃,大便正常。舌質(zhì)偏紅,舌苔白,根部微黃,脈象沉弦滑有力。查HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性;HBV-DNA陽性,肝功能正常。B超查示:肝右葉內(nèi)可見0.6cm強(qiáng)光團(tuán),后部有聲影。診斷:慢性乙型肝炎,肝內(nèi)結(jié)石。辨證:肝經(jīng)濕熱蘊(yùn)結(jié)。治法:疏肝利膽,清利濕熱,佐以化石。處方:燮樞湯加減:柴胡10g,黃芩10g,炒川楝子12g,茯苓30g,片姜黃10g,皂刺6g,澤瀉20g,豬苓20g,雞內(nèi)金12g,郁金10g,生明礬2g,金錢草30g,海金沙15g(布包),珍珠母30g(先煎),車前子12g(布包)、土茯苓30g。7劑。7月18日診:右脅隱痛減輕,舌質(zhì)偏紅,舌苔尚白,根部黃苔已退,脈象沉滑略弦。前方去生明礬,炒川楝子,加白花蛇舌草30g。14劑。8月3日診:脅痛消失,飲食正常,睡眠好轉(zhuǎn),唯小便有時(shí)混濁。于上方去皂角刺,加焦三仙各20g,通草6g,金前草改為50g,繼續(xù)服用。14劑。8月18日診:訴自我感覺良好,舌質(zhì)不紅,苔薄白,脈象和緩。B超復(fù)查,提示:肝內(nèi)結(jié)石消失。復(fù)查HBsAg陽性(滴度下降),HBeAg轉(zhuǎn)陰,抗-HBc陽性(滴度下降),HBV-DNA轉(zhuǎn)陰,肝功能正常。上方減去片姜黃,澤瀉,金錢草,海金沙,珍珠母,通草,加黃芪,白術(shù),靈芝各10g,甘草5g。以上藥量加倍,研末加工為水蜜丸,每日2次,每次6g。服藥三月后復(fù)查HBsAg陰轉(zhuǎn),抗