018.腫瘤相關(guān)性貧血中醫(yī)臨床路徑及中醫(yī)診療方案

腫瘤相關(guān)性貧血中醫(yī)臨床路徑（2018年版）路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為腫瘤相關(guān)性貧血的住院患者。一、腫瘤相關(guān)性貧血中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象西醫(yī)診斷：第一診斷為腫瘤相關(guān)性貧血。（二）診斷依據(jù)1.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南（2015-2016版）》。2.證候診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的“腫瘤相關(guān)性貧血中醫(yī)診療方案（2018年版）”。腫瘤相關(guān)性貧血臨床常見證候：脾胃虛弱證心脾兩虛證肝腎陰虛證脾腎陽(yáng)虛證（三）治療方案的選擇參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的“腫瘤相關(guān)性貧血中醫(yī)診療方案（2018年版）”。1.診斷明確，第一診斷為腫瘤相關(guān)性貧血。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷符合腫瘤相關(guān)性貧血。2.患者如同時(shí)具有其他疾病但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)，特別注意面色萎黃或蒼白、心悸氣短、疲乏無力、失眠多夢(mèng)等癥狀動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必須的檢查項(xiàng)目血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血、葉酸、維生素B12、血清鐵蛋白、血清鐵、生化全項(xiàng)、腫瘤標(biāo)記物、心電圖、腹部超聲。2.可選擇檢查項(xiàng)目根據(jù)病情需要而定，如EPO濃度、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)+活檢、外周血細(xì)胞形態(tài)等。（八）治療方案1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）脾胃虛弱證：補(bǔ)益中氣。（2）心脾兩虛證：補(bǔ)益心脾。（3）肝腎陰虛證：滋補(bǔ)肝腎。（4）脾腎陽(yáng)虛證：溫補(bǔ)脾腎。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液3.其他中醫(yī)特色治療（1）灸法（2）穴位貼敷（3）藥膳食療4.西藥治療5.護(hù)理調(diào)攝（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.血常規(guī)檢查示血紅蛋白上升。2.一般情況良好，病癥好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥（十）變異及原因分析1.病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，退出本路徑。2.合并其他系統(tǒng)疾病者，治療期間病情加重，需要特殊處理，退出本路徑。3.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、腫瘤相關(guān)性貧血中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對(duì)象：第一診斷為腫瘤相關(guān)性貧血（ICD-10編碼：D48.909+D63.0*）患者姓名：性別：年齡：歲門診號(hào)：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年月日住院日期：年月日出院時(shí)期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天實(shí)際住院日：天時(shí)間年月日（入院第1天）年月日（住院第2～7天）主要診療工作□詢問病史、體格檢查、四診信息采集□完成初步診斷和病情評(píng)估□判定中醫(yī)證型□確定初步治療方案□下達(dá)醫(yī)囑、開具化驗(yàn)及檢查單□向患者或家屬交代病情及注意事項(xiàng)□上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷根據(jù)病情調(diào)整治療方案□討論檢查結(jié)果，并予相應(yīng)處理□完善必要檢查□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□防治并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□?？谱o(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□普食□中藥湯劑、中成藥辨證論治□中藥注射液□益氣健脾類□益氣養(yǎng)血類□養(yǎng)陰類□溫陽(yáng)類□中醫(yī)特色療法□灸法□穴位貼敷□藥膳食療臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血□貧血相關(guān)檢測(cè)□生化全項(xiàng)□腫瘤標(biāo)記物□凝血功能□心電圖、腹部超聲長(zhǎng)期醫(yī)囑□專科護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□普食□口服中藥湯劑、中成藥□靜脈滴注中藥注射液□中醫(yī)特色療法□灸法□穴位貼敷□藥膳食療□西醫(yī)治療□葉酸□維生素B12□鐵劑□輸血治療臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目□對(duì)癥處理主要護(hù)理工作□入院介紹及護(hù)理評(píng)估□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□健康宣教、飲食指導(dǎo)□遵醫(yī)囑執(zhí)行診療措施□巡視病房，觀察患者病情變化□安撫疏導(dǎo)、健康教育病情變異記錄□無□有，原因:2.□無□有，原因:1.2.責(zé)任護(hù)士簽名時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間時(shí)間年月日（住院第8～14天，出院日）目標(biāo)初步評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案。安排出院主要診療目標(biāo)□上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，確定出院時(shí)間□療效評(píng)估□防治并發(fā)癥□開具出院證明□指導(dǎo)出院后注意事項(xiàng)，制定隨診計(jì)劃□完成出院記錄□通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□?？谱o(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□普食□中藥湯劑、中成藥辨證論治□中藥注射液□益氣健脾類□益氣養(yǎng)血類□養(yǎng)陰類□溫陽(yáng)類□中醫(yī)特色療法□灸法□穴位貼敷□藥膳食療□臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目□對(duì)癥處理□開具出院醫(yī)囑□出院帶藥主要護(hù)理工作□遵醫(yī)囑執(zhí)行診療措施□巡視病房，觀察患者病情變化□安撫疏導(dǎo)、健康教育□出院宣教□藥物指導(dǎo)□協(xié)助辦理出院手續(xù)□指導(dǎo)患者定期門診復(fù)查病情變異記錄□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腫瘤相關(guān)性貧血中醫(yī)診療方案（2018年版）一、診斷（一）疾病診斷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南》（2015-2016版）[1]、《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（沈悌主編，科學(xué)出版社2014年出版）[2]。1.腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中以及治療過程中發(fā)生的貧血。2.男性成人Hb＜120g/L，女性成人（非妊娠）Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L.（二）證候診斷參考國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16751.2-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》[3]。1.脾胃虛弱證：食欲不振，脘腹痞脹，肢體倦怠，大便溏薄，舌淡苔薄，脈象細(xì)弱。2.心脾兩虛證：肢體倦怠，心悸失眠，食欲不振，腹脹便溏，舌淡苔薄，脈象細(xì)弱。3.肝腎陰虛證：眩暈耳鳴，五心煩熱，午后顴紅，口渴咽干，舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)。4.脾腎陽(yáng)虛證：面色虛浮，畏冷肢涼，腰膝酸軟，大便不調(diào)，舌質(zhì)淡胖，脈象沉遲。二、治療方法（一）辨證論治1.脾胃虛弱證治法：補(bǔ)益中氣。推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。2.心脾兩虛證治法：補(bǔ)益心脾。推薦方藥：歸脾湯加減，白術(shù)、人參、黃芪、當(dāng)歸、甘草、茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、龍眼肉、生姜、大棗?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?.肝腎陰虛證治法：滋補(bǔ)肝腎。推薦方藥：知柏地黃湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。黃柏、熟地黃、知母、山藥、丹皮、白茯苓、山萸肉、澤瀉、黃芪、當(dāng)歸?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?.脾腎陽(yáng)虛證治法：溫補(bǔ)脾腎。推薦方藥：右歸丸合當(dāng)歸建中湯加減。熟地黃、炮附子、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲、桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗。

或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（二）其他中醫(yī)特色療法1.灸法：選取足三里、三陰交、血海、肝俞、脾俞、腎俞等穴位隨證加減，可使用艾灸盒，每次約20～30分鐘，每日1次。2.穴位貼敷：以黃芪、當(dāng)歸、枸杞子、菟絲子等作為基本處方，粉碎研末后加蜂蜜、白醋各半調(diào)勻備用。選取關(guān)元、足三里、氣海、血海、脾俞、腎俞等穴位，取藥貼于相應(yīng)穴位，8～12小時(shí)取下即可，每日1次。3.藥膳食療適量食用補(bǔ)氣養(yǎng)血之品，如黨參、當(dāng)歸、黃芪、阿膠、黑芝麻、桑葚、核桃仁、紅豆、肉類、菌類等。（四）西藥治療補(bǔ)充造血原料（葉酸、維生素B12、鐵劑等）、EPO皮下注射，必要時(shí)行輸血治療（Hb<60g/L或Hct<0.20，有心功能不全者，可適當(dāng)放寬輸血標(biāo)準(zhǔn)），可參照《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南（2015-2016版）》。（五）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.飲食護(hù)理適宜富有營(yíng)養(yǎng)、易消化等食物，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。2.情志護(hù)理保持心情舒暢，避免情緒刺激；正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。必要時(shí)進(jìn)行心理輔導(dǎo)或群體教育。三、療效評(píng)價(jià)（一）疾病療效參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（沈悌主編，科學(xué)出版社2014年出版）[2]中慢性病貧血的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)擬訂。1.有效：臨床貧血癥狀改善，Hb上升≥30g/L。2.無效：臨床癥狀及血象無改變。（二）證候療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]擬定。1.痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。2.顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。3.有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。4.無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少不足30%。注：計(jì)算公式：[（治療前積分－治療后積分）／治療前積分]×100%。參考文獻(xiàn)[1]中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤相關(guān)性貧血專家委員會(huì).腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南(2015-2016版)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2015,35(11):921-930.[