反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥

反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥1整理ppt英文名稱reactivehistiocytosis2整理ppt別名反應(yīng)性組織細(xì)胞增生；噬血細(xì)胞綜合征；噬血綜合征3整理ppt類別血液科/白細(xì)胞疾病

4整理pptICD號(hào)D76.3

5整理ppt概述反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥(reactivehistiocytosis，RH)又稱噬血綜合征，是一種單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的良性疾病，多與感染、免疫調(diào)節(jié)紊亂性疾病、結(jié)締組織病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、免疫抑制等有關(guān)。Risdall(1979)首次提出這是一種獨(dú)立的臨床綜合征。當(dāng)骨髓液涂片中組織細(xì)胞比例增加達(dá)3%以上，稱為反應(yīng)性組織細(xì)胞增生癥(reactivehistiocytosis)。本綜合征在臨床上較惡性組織細(xì)胞病多見，兩者易混淆，值得重視。6整理ppt流行病學(xué)Reiner等檢測(cè)的2634例骨髓中，反應(yīng)性組織細(xì)胞增生癥占0.8%。國內(nèi)一組資料，10年期間，反應(yīng)性組織細(xì)胞增生癥102例，占同期骨髓檢查的6.9%。7整理ppt病因各種病原體的感染都可引起發(fā)病，與感染有關(guān)占65%～78%，以病毒感染最為常見，約占36%，如病毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、腺病毒、B19病毒、登革熱病毒，尤以巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒和EB病毒常見。細(xì)菌性感染中，以腸道革蘭陰性桿菌為主，還見于傷寒、結(jié)核病等。寄生蟲病如瘧疾、弓形蟲病、血吸蟲病及布魯菌病等較多見。此外，真菌、利什曼原蟲、支原體及立克次體感染也有報(bào)道。結(jié)締組織病、X伴性淋巴增生綜合征、家族性嗜紅細(xì)胞性淋巴細(xì)胞增生癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕病、白血病、惡性淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌及獲得性免疫缺陷綜合征以及脾臟切除后、酗酒等都有報(bào)道。8整理ppt病因也可見于免疫抑制劑使用后，有人報(bào)道42例中27例患者有免疫抑制劑治療史。9整理ppt發(fā)病機(jī)制全血細(xì)胞進(jìn)行性減少，骨髓中造血細(xì)胞減少的機(jī)制：①增多的組織細(xì)胞吞噬血細(xì)胞功能亢進(jìn)；②抑制性單核細(xì)胞因子和淋巴因子產(chǎn)生，如干擾素γ、白介素-1；③病毒或免疫抑制劑致Th、Ts發(fā)生紊亂，誘致免疫調(diào)節(jié)障礙，血細(xì)胞破壞增多。分化良好的組織細(xì)胞增多，細(xì)胞形態(tài)大多正?；騼H有輕微的畸形，少數(shù)因傷寒或粟粒性結(jié)核引起時(shí)，細(xì)胞畸形也較明顯，但各個(gè)細(xì)胞間的形態(tài)、大小、核形、成熟程度的差別小于惡性組織細(xì)胞病所見。10整理ppt發(fā)病機(jī)制常伴有明顯的吞噬現(xiàn)象。組織細(xì)胞多侵入骨髓、淋巴結(jié)竇狀隙和髓索、脾紅髓和肝竇狀隙。由于肝竇狀隙及門靜脈周圍受累，肝細(xì)胞有壞死表現(xiàn)。淋巴結(jié)組織切片中淋巴組織結(jié)構(gòu)多無破壞，個(gè)別有壞死和廣泛纖維化，淋巴細(xì)胞減少，尤其在淋巴結(jié)生發(fā)中心和脾紅髓區(qū)更突出。尚可能見到基礎(chǔ)疾病的病變表現(xiàn)和細(xì)胞成分。一些病毒引起的反應(yīng)性組織細(xì)胞增生時(shí)，常有以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和不成熟的原始免疫細(xì)胞形成的廣泛性非典型性淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)。11整理ppt臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病而異，但大多數(shù)病人有發(fā)熱，以高熱居多，可伴盜汗、體重減輕。肝脾或淋巴結(jié)腫大、皮疹十分常見。如累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺，可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。嚴(yán)重肝損害或并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，可引發(fā)多部位出血。雖多數(shù)病例隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)，尤其是感染的控制而逐漸緩解，但約30%的患者因多臟器功能損害或凝血障礙而死亡，臨床征象和惡性組織細(xì)胞病常難以鑒別。

12整理ppt并發(fā)癥主要并發(fā)癥為嚴(yán)重的肝腎損害及彌散性血管內(nèi)凝血，及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，而加重病情，危及生命。13整理ppt實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象血細(xì)胞有不同程度的減少。國內(nèi)82例就診時(shí)貧血占48.4%，全血細(xì)胞減少占14.6%。血涂片查見成熟組織細(xì)胞占17.8%。國外病例，紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板減少者均在80%以上。血細(xì)胞減少和感染致骨髓抑制，以及被增生的組織細(xì)胞吞噬有關(guān)。

2.骨髓象增生活躍，組織細(xì)胞增生數(shù)量不一，大多數(shù)＜30%，其形態(tài)為成熟型，即正常組織細(xì)胞，也可呈淋巴樣或單核樣。常伴吞噬現(xiàn)象，主要吞噬成熟的紅細(xì)胞，也可吞噬中性粒細(xì)胞、幼紅細(xì)胞，但吞噬血小板較少見。14整理ppt實(shí)驗(yàn)室檢查有時(shí)可出現(xiàn)少量異常組織細(xì)胞，甚至個(gè)別的多核巨細(xì)胞。

3.血液生化血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐、尿素氮均可升高。15整理ppt其他輔助檢查

1.病理活檢淋巴結(jié)、肝等活檢顯示組織細(xì)胞增生，有的有噬血現(xiàn)象，正常的組織結(jié)構(gòu)未被破壞。

2.其他檢查血液中各種炎性細(xì)胞因子水平可升高。由病毒感染引起者，血清中相關(guān)病毒抗體(IgM及IgG)效價(jià)升高。

3.根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀、體征、選擇做X線、CT、B超、心電圖。16整理ppt診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)熱1周以上(高峰≥38.5℃)；②肝脾腫大伴全血細(xì)胞減少；③肝功能異常及凝血功能障礙；④噬血組織細(xì)胞占骨髓涂片有核細(xì)胞≥2%(或≥3%)或2500個(gè)細(xì)胞/ml骨髓液，和(或)活檢顯示累及骨髓，淋巴結(jié)，肝，脾組織。以下各項(xiàng)強(qiáng)烈提示①腦脊液中單個(gè)核細(xì)胞增多；②肝活檢表現(xiàn)為慢性持續(xù)性肝炎；③自然殺傷細(xì)胞活性降低。以下各項(xiàng)有利于HPS的①淋巴結(jié)腫大、黃疸、水腫及皮疹，腦膜受累的癥狀及體征；②低鈉血癥，血清鐵增高，腦脊液蛋白增多；③肝轉(zhuǎn)氨酶增高，低蛋白血癥，血低密度脂蛋白膽固醇增高及高密度脂蛋白膽固醇降低；④周圍血可溶性白介素-2受受體增高。17整理ppt鑒別診斷

1.惡性組織細(xì)胞病HPS有時(shí)病情兇險(xiǎn)，與惡性組織細(xì)胞病(MH)在臨床和細(xì)胞形態(tài)學(xué)、組織學(xué)上缺乏特異性鑒別試驗(yàn)。以下幾項(xiàng)有助于兩者的鑒別：

(1)外周血象或濃縮血片中、骨髓或淋巴結(jié)、肝脾等組織中能找到惡性組織細(xì)胞支持MH。

(2)惡性組織細(xì)胞對(duì)乙酸α萘酚酯酶染色陽性、酸性磷酸酶染色陽性，免疫組織化學(xué)示細(xì)胞內(nèi)κ鏈及γ鏈均陽性。

(3)HPS中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性可增高，血清鐵蛋蛋白在MH明顯高于正常人和HPS。18整理ppt鑒別診斷(4)MH血清中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶增高、組化染色檢查見巨噬細(xì)胞中大量α-抗胰蛋白酶。

(5)部分MH患有特異性染色體異常，如t(2；5)(p23；q35)斷裂點(diǎn)在17p12和17p、1號(hào)部分三體(1qter-lp11)和涉及1p11的易位，有的MH患者可出現(xiàn)Ig和TCR基因的克隆性重排。

2.朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(LCH)發(fā)病也以嬰兒多見，2歲以上減少。也可表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大以及肺部浸潤(rùn)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。19整理ppt鑒別診斷但LCH的皮疹為特異性皮疹，多分布于軀干胸腹部和發(fā)際耳后及頸部，與HPS的一過性皮疹可相鑒別，而且LCH患者常出現(xiàn)骨骼破壞?；罱M織病理檢查發(fā)現(xiàn)朗格漢斯細(xì)胞是診斷LCH的主要依據(jù)，電鏡檢查可見到朗格漢斯細(xì)胞內(nèi)含有Birbeek顆粒。20整理ppt治療

1.病因治療繼發(fā)性HPS應(yīng)查找病因，針對(duì)病因、原發(fā)病作相應(yīng)的治療。如能發(fā)現(xiàn)病原微生物，則應(yīng)及時(shí)應(yīng)用有效的抗微生物治療；如果是在應(yīng)用免疫抑制時(shí)發(fā)生的HPS，則應(yīng)停用免疫抑制劑；如果HPS發(fā)生于治療前有免疫缺陷的患者，則治療主要是抗感染及增強(qiáng)機(jī)體免疫力；如果HPS發(fā)生于化療后，而腫瘤已緩解，則應(yīng)停止化療，同時(shí)抗感染。

2.化學(xué)療法常用的化療藥物有長(zhǎng)春堿/長(zhǎng)春新堿或依托泊苷(足葉乙甙、vp-16)/替尼泊苷(鬼臼噻吩苷)與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用，或CHOP方案，同時(shí)鞘內(nèi)注射甲氨蝶啶(MTX)及頭顱照射，也可進(jìn)行反復(fù)的血漿置換。21整理ppt治療

3.免疫治療大劑量甲潑尼龍沖擊，靜脈滴注大劑量人血丙種球蛋白，應(yīng)用環(huán)孢素A或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)，均取得滿意效果。

4.造血干細(xì)胞移植Fisher等1986年首先報(bào)道用骨髓移植治愈家族性HPS患者，近來報(bào)道自體外周造血干細(xì)胞移植，并用IFN-γ加環(huán)孢素誘導(dǎo)自身GVHD，可提高成人淋巴瘤相關(guān)的HPS的療效，并防止復(fù)發(fā)。

5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)的治療(1)每天應(yīng)用地塞米松，共8周，如為繼發(fā)性HPS，治療好轉(zhuǎn)者可停用。如果是家族性HPS，則以后每2周注射1次地塞米松，共1年。22整理ppt治療

(2)停激素后用環(huán)孢素A，共1年。

(3)依托泊苷(VP-16)在前2周為每周2次注射，以后每2周1次約半年。(4)開始治療的第3、4、5、6