心內(nèi)科診療指南-技術(shù)操作規(guī)范

時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日心內(nèi)科診療指南之阿布豐王創(chuàng)作時(shí)間：二O二一年七月二十九日技術(shù)把持規(guī)范遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院目錄第一部份心內(nèi)科診療指南第一章心臟瓣膜病第一節(jié)二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全聯(lián)合瓣膜病高血壓病心力衰竭心絞痛急性心肌梗死心律失常第一節(jié)竇性心律失常房性心律失常房室交界處性心律失常經(jīng)常使用抗心律失常藥物（靜脈用藥）心源性休克心臟驟停與心臟性猝死第二部份技術(shù)把持規(guī)范慣例心電圖靜態(tài)心電圖靜態(tài)血壓監(jiān)測心電監(jiān)測心電圖藥物試驗(yàn)臨時(shí)靜脈起搏心臟電復(fù)律及電除顫心包穿刺術(shù)第一部份心內(nèi)科診療指南第一章心臟瓣膜病心臟的瓣膜、瓣環(huán)及其瓣下結(jié)構(gòu)由于炎癥、變性、先天發(fā)育異常等多種原因,招致其形態(tài)或功能障礙而引起的心臟疾病.畸形或功能異常的心臟瓣膜足以引起血流動(dòng)力學(xué)障礙,日久最終引起心功能不全.第一節(jié)二尖瓣狹窄【診斷】臨床暗示：二尖瓣狹窄依照其病理生理的分歧階段,可呈現(xiàn)分歧的癥狀和體征.1．癥狀(1)、呼吸困難：可呈現(xiàn)水平不等的呼吸困難,勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、危坐呼吸.(2)、咯血：多見于中重度二尖瓣狹窄患者,由肺動(dòng)脈高壓引起.(3)、咳嗽：多為干咳,易發(fā)生在夜間或勞動(dòng)后,因靜脈回流增加,肺淤血加重引起咳嗽反射.(4)、其它癥狀：如心悸多因快速房顫所致,乏力則因心搏量減少．胸痛狀如心絞痛,但繼續(xù)時(shí)間較長,多見于肺動(dòng)脈高壓者,可能與肺動(dòng)脈感覺纖維受激惹有關(guān).當(dāng)有心功能不全時(shí)則呈現(xiàn)浮腫、腹脹等癥狀.2．體征：.(1)、限局于心尖部的舒張中晚期雜音,隆隆樣遞增型,繼續(xù)至第一心音.(2)、心尖部第一心音增強(qiáng)亢進(jìn),呈拍擊樣,增強(qiáng)的第一心音具有診斷意義.(3)、可聽到二尖瓣開放性拍擊音.(4)、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)并分裂是肺動(dòng)脈高壓所致.(5)、Gramham—SteI雜音.3．輔助檢查(1)、心電圖：中重度狹窄時(shí)左心房擴(kuò)年夜而呈現(xiàn)增寬呈雙峰的P波,所謂二尖瓣型P波；肺動(dòng)脈高壓形成后有右心室肥年夜、電軸右偏圖形；心房顫抖也罕見于本病.(2)、X線檢查：正位片心影呈梨狀即所謂“二尖瓣型心”,肺淤血征；右前斜位時(shí)可見擴(kuò)張的左心房壓迫食道向后移位,左前斜位示左房年夜,左側(cè)支氣管抬高.(3)、超聲心動(dòng)圖檢核對(duì)了解二尖瓣有重要價(jià)值,可清晰反映狹窄的二尖瓣及其附著裝置的解剖學(xué)形態(tài),臨床上常依此確定手術(shù)方式.M型超聲心動(dòng)圖可見二尖瓣前葉EF斜率明顯降低,常<50mm／s,EA呈一平段狀即城垛樣改變；二尖瓣前葉CE幅度降低；心電圖Q波與二尖瓣前C點(diǎn)間期延長；前后瓣在舒張期呈同向運(yùn)動(dòng)與正凡人呈異向運(yùn)動(dòng)分歧；E間距縮小暗示舒張期瓣膜開放最年夜距離因狹窄而變?。蛔笮姆?、右心室擴(kuò)年夜,肺動(dòng)脈增寬.二維超聲心動(dòng)圖示：①心前區(qū)左室長軸切面可清晰觀察到二尖瓣葉變厚,回聲增強(qiáng)活動(dòng)受限,瓣尖呈結(jié)節(jié)狀.舒張期前后瓣尖不能分開,并瓣體部可呈“氣球樣”凸向左室流出道提示瓣葉彈性尚好,狹窄水平也較輕.左室長軸切面尚可見到擴(kuò)年夜的左心房,其年夜小與狹窄水平成正相關(guān)；②心前區(qū)二尖瓣水平短軸切面可觀察瓣口邊緣狀態(tài)及其交界處融合水平；③劍突下四腔切面除觀察二尖瓣受累水平外還可丈量各房室腔的年夜小.多譜勒超聲心動(dòng)圖可評(píng)估跨瓣壓差及狹窄的水平.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖則可精確觀察瓣膜及其附屬裝置的病變形態(tài)及心房內(nèi)有無血栓.4．合并癥(1)心律失常：二尖瓣狹窄時(shí)可合并各種心律失常,其中以心房顫抖最為多見.(2)急性肺水腫：是二尖瓣狹窄患者易發(fā)生的較嚴(yán)重的合并癥,多見于中、重度狹窄,常因劇烈體力勞動(dòng),過度情緒激動(dòng),妊娠、分娩,快速心房顫抖等誘發(fā),病情急,救治較難,病死率亦較高.(3)充血性心力衰竭.(4)血栓栓塞.(5)感染性心內(nèi)膜炎：多見于狹窄不嚴(yán)重而炎癥尚未靜止者,瓣膜增厚、變形、狹窄嚴(yán)重且合并心房顫抖時(shí)反而少見.【治療】1．內(nèi)科治療：(1)、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā),芐星青霉素G120萬μ.im,q4w.(2)、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎.(3)、無癥狀者防止劇烈體力活動(dòng)、按期復(fù)查.(4)、心力衰竭的治療(見心衰部份).(5)、心房纖顫的治療：陣發(fā)性房顫可用藥物復(fù)律或電復(fù)律(見心律失常部份),繼續(xù)性房顫,用地高辛0.125～0.25mgqd控制心率,華法令3mgqd可有效預(yù)防左房血栓形成.,(6)、有栓塞史及超聲見左房血栓者,長期抗凝治療(同上).(7)、其它并發(fā)癥治療：如控制心律失常、心絞痛、治療年夜咯血等.2．介入治療：對(duì)瓣膜彈性尚好,無明顯鈣化者可行經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù).3．外科治療：對(duì)瓣膜鈣化、畸形、左房血栓形成或伴瓣膜關(guān)閉不全者可行人工瓣膜置換術(shù).第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣裝置由二尖瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌及瓣膜附著的左心房室壁所構(gòu)成,其中任何一個(gè)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常,就可招致二尖瓣關(guān)閉不全,故十分罕見且致病因素也多.依其發(fā)生快慢臨床上分急性和慢性二尖瓣關(guān)閉不全,分述如下：急性二尖瓣關(guān)閉不全【診斷】1．癥狀和體征急性二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀取決于反流量的年夜小,反流量小患者呼吸困難較輕,反流明顯者左心房內(nèi)壓力在短時(shí)間內(nèi)升高數(shù)倍,肺淤血或肺水腫很快呈現(xiàn),患者可突然呈現(xiàn)明顯的呼吸困難等相應(yīng)的一系列癥狀,重癥者可因心力衰竭而死亡.心尖部于短時(shí)間內(nèi)呈現(xiàn)的收縮期雜音,是急性二尖瓣關(guān)閉不全的重要體征,由于左心房內(nèi)壓力升高,左側(cè)房室間壓力階差在收縮末期減少,此反流性雜音多柔和低調(diào),可不占整個(gè)收縮期,至收縮晚期雜音減弱甚至消失,腱索斷裂時(shí)常呈樂性或海鷗鳴.2．輔助檢查(1)心電圖：無特異性.(2)X線檢查：心影一般無增年夜而有明顯的肺淤血、肺水腫癥象.(3)超聲心動(dòng)圖：通過M型、二維超聲及多譜勒超聲檢查,可明確致二尖瓣關(guān)閉不全的病理形態(tài),如腱索斷裂使瓣葉的運(yùn)動(dòng)不受腱索限止,受累瓣葉呈連枷樣運(yùn)動(dòng),收縮期前后葉不能閉合成一線；感染性心內(nèi)膜炎時(shí)則可見瓣膜贅生物【治療】急性二尖瓣關(guān)閉不全屬心內(nèi)科急診,藥物治療一方面針對(duì)致病因素,如感染性心內(nèi)膜炎則應(yīng)用足量抗生素,爭取在短時(shí)間內(nèi)控制其炎癥；另一方面則為外科手術(shù)締造條件,在較好的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù).靜脈滴注硝普鈉是最經(jīng)常使用的一線藥,有水鈉潴留征象者可用利尿劑.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏可用于血壓明顯減低而準(zhǔn)備手術(shù)者.外科手術(shù)治療應(yīng)及時(shí),感染性心內(nèi)膜炎所致者,最好在感染控制后進(jìn)行；急性心肌梗死合并乳頭肌斷裂者,手術(shù)多在梗死后4～6周進(jìn)行以減少死亡率.慢性二尖瓣關(guān)閉不全【診斷】1．癥狀和體征：收縮期抬舉性心尖搏動(dòng)是二尖瓣關(guān)閉不全體征之一.少量輕度反流患者可長期無癥狀,量年夜則易呈現(xiàn)癥狀,左心衰竭的癥狀和體征都在疾病的晚期呈現(xiàn).二尖瓣關(guān)閉不全的基本體征是心尖部全收縮期雜音,緊接于第l心音之后可繼續(xù)到甚至越過第2心音；二尖瓣脫垂伴收縮中期喀喇音(Systolicclick)；乳頭肌功能不全時(shí),雜音為易變性.2．輔助檢查(1)、心電圖：心電圖變動(dòng)與關(guān)閉不全水平有關(guān),輕者心電圖可正常,重者有左室肥年夜及勞損,標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)上P波可增寬并有切跡,Vl導(dǎo)聯(lián)上P波終末電勢(Ptf)負(fù)值增年夜,提示左心房增年夜.(2)、X線檢查：輕度二尖瓣關(guān)閉不全者,X線檢查可無特殊異常,中、重、度反流時(shí)X線正位片示左側(cè)第3弓膨出,第4弓向左下延伸,巨年夜的左心房可構(gòu)成右心緣的一部份呈雙心房影,側(cè)位片可見食道壓跡加深,透視下可見左心房在心臟收縮時(shí)有擴(kuò)張性搏動(dòng).存在肺動(dòng)脈高壓時(shí)則示肺動(dòng)脈段突出,右心室增年夜.(3)、超聲心動(dòng)圖：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全M型超聲心動(dòng)圖暗示為二尖瓣前后葉回聲增強(qiáng),前葉活動(dòng)幅度增年夜,EF斜率加快．DE速度增加,CE間距加年夜．CD段呈多條回聲,二尖瓣環(huán)及左心房擴(kuò)年夜,左房后壁活動(dòng)度增強(qiáng)．C凹陷加深.二維切面超聲暗示為瓣葉增厚變形,回聲增強(qiáng),心室收縮時(shí)前后二葉對(duì)合不良或完全不能對(duì)合,左房、左室及瓣環(huán)均擴(kuò)年夜,心壁活動(dòng)增強(qiáng).多普勒超聲檢查可明確二尖瓣反流并評(píng)定其嚴(yán)重水平.【治療】內(nèi)科治療：對(duì)無癥狀的慢性二尖瓣關(guān)閉不全的患者,如陪伴輕度左心室擴(kuò)年夜應(yīng)作按期隨訪,并教會(huì)病人預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生.心力衰竭、心律失常的治療(見心衰、心律失常部份).先天性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂所致的二尖瓣關(guān)閉不全多以手術(shù)治療為原則,風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全常呈進(jìn)行性加重,宜在心力衰竭發(fā)生前行瓣膜置換術(shù).慢性二尖瓣關(guān)閉不全有合并癥者,應(yīng)針對(duì)合并癥及時(shí)治療.第三節(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄【診斷】1．臨床暗示和體征主動(dòng)脈瓣狹窄的主要癥狀為暈厥、心絞痛和心力衰竭三聯(lián)癥.體征：特征性的體征是在胸骨右緣第2肋間或胸骨左緣第3肋間聞及噴射性粗拙吹風(fēng)雜音,可陪伴收縮期震顫音,此雜音始于第l心音．呈遞增一遞加型,且常有喀喇音(也稱噴射音).雜音可向頸部或沿胸骨下緣向心尖部傳導(dǎo).分歧致病因素雜音的性質(zhì)可有所分歧,風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄常陪伴主動(dòng)脈瓣反流的舒張期雜音,甚至陪伴二尖瓣受累雜音；老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音,多在心底部較響,可傳至心尖部.主動(dòng)脈瓣第2心音減低或消失可反映其狹窄的水平．嚴(yán)重狹窄者第2心音可呈逆分裂.2．輔助檢查(1)心電圖：左心室肥厚、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,室性期前收縮或心房顫抖等.(2)X線檢查：主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)因左心室呈向心性肥厚故心影一般不增年夜,有狹窄后擴(kuò)張升主動(dòng)脈影較突出,至病變晚期則有左房、左室擴(kuò)年夜和肺淤血征象.(3)超聲心動(dòng)圖：多可明確診斷,可顯示瓣葉、瓣口年夜小、形狀、增厚、鈣化以及瓣環(huán)年夜小等,同時(shí)也可提供心腔年夜小的參數(shù).超聲多譜勒可計(jì)算左心室一主動(dòng)脈的壓力階差及瓣口面積.【治療】主動(dòng)脈瓣狹窄的治療包括內(nèi)科治療、瓣膜置換術(shù).1．內(nèi)科治療對(duì)無癥狀的患者不論其原因?yàn)楹螒?yīng)按期隨診,觀察癥狀和體征的變動(dòng),為患者選擇最佳手術(shù)或治療時(shí)間.指導(dǎo)患者在特定條件下防止感染性心內(nèi)膜炎,如拔牙、有創(chuàng)性檢查等,應(yīng)給予足夠抗生素.有心律失常應(yīng)及時(shí)治療,頻發(fā)房早是心房顫抖的先兆應(yīng)予注意,一旦發(fā)生心房顫抖需及時(shí)復(fù)律．因主動(dòng)脈瓣狹窄患者對(duì)房顫的耐受性差,易發(fā)生低血壓、心絞痛等癥狀,心絞痛發(fā)作時(shí)可用硝酸甘油類藥物或β受體阻滯劑減慢心率來緩解.有心力衰竭者按心衰處置(詳見第二章).2．瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥有：①暈厥或心絞痛頻繁發(fā)作者應(yīng)宜早手術(shù)治療,以免發(fā)生猝死；②有效瓣口面積在1.0cm.以下,跨瓣壓差年夜于50mmHg且有癥狀者；③瓣口面積<1.0cm.,跨瓣壓差>75mmHg雖無癥狀也是手術(shù)的適應(yīng)癥；④心電圖提示左室進(jìn)行性肥厚勞損,瓣口面積<1.0cm.且有瓣膜鈣化者；⑤有呼吸困難或其它左心衰竭早期癥象者,經(jīng)內(nèi)科治療癥狀控制后應(yīng)限期手術(shù)；⑥陪伴冠心病者除作瓣膜置換手術(shù)外同時(shí)行冠脈旁路術(shù).手術(shù)禁忌癥：①高齡患者；②合并右心衰竭的晚期患者.第四節(jié)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣瓣葉或主動(dòng)脈根部可受多種原因損傷,使瓣葉畸形、根部擴(kuò)張,或兩者同時(shí)被累,在心室舒張期不能完整閉合,致使血液由主動(dòng)脈反流人左心室.根據(jù)起病情況分歧,可分急性和慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,它們的致病原因、臨床經(jīng)過、預(yù)后和治療等有相當(dāng)不同故分別敘述.急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【診斷】1．癥狀和體癥：急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的癥狀和體征主要有：①引起關(guān)閉不全致病因素的暗示,若為感染性心內(nèi)膜炎則有全身反應(yīng),如發(fā)燒、貧血、脾年夜等；若為主動(dòng)脈夾層所致,則有高血壓、胸部撕裂樣疼痛等；②因主動(dòng)脈瓣反流引起的心臟及心功能不全的癥狀和體征.心臟檢查可在胸骨左緣第3肋間或主動(dòng)脈瓣第2聽診區(qū)可聞及舒張?jiān)缙陔s音,多為高音調(diào)繼續(xù)時(shí)間較短.此雜音性質(zhì)常與致病因素有關(guān),如為感染性心內(nèi)膜炎可引起瓣葉穿孔破潰,雜音音調(diào)變高,帶樂性或海鷗鳴樣.心尖部第1心音因二尖瓣提前關(guān)閉而減弱甚至消失.急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)周圍血管征常不如慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全那樣典范.2．輔助檢查(1)、心電圖：無特異性,竇性心動(dòng)過速最為罕見.(2)、X線檢查：心影可不擴(kuò)年夜,心胸比率在正常范圍內(nèi),因主動(dòng)脈夾層所致,則有主動(dòng)脈影增寬；肺淤血時(shí)則兩側(cè)肺紋理增多,重癥者有肺水腫暗示.(3)、超聲心動(dòng)圖：不單可明確主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的存在,同時(shí)也可為致病因素提供依據(jù),由感染性心內(nèi)膜炎引起者一維超聲心動(dòng)圖可顯示贅生物、瓣膜脫垂及原有瓣膜病變的征象；黑色多譜勒可顯示反流束；主動(dòng)脈夾層則可探及擴(kuò)張的升主動(dòng)脈及假腔.另外也可見到二尖瓣提前關(guān)閉和延遲開啟等其他征象.【治療】1．內(nèi)科治療：主要針對(duì)病因、減少反流置,改善肺淤癥狀和心功能,為外科瓣膜置換術(shù)締造條件.血管擴(kuò)張劑如硝酸鹽制劑或硝醬鈉可降低心臟前后負(fù)荷.其它如吸氧、注射嗎啡或氨茶堿也可酌情使用.左心功能不全明顯者,在上述治療基礎(chǔ)上可短時(shí)間靜脈使用洋地制劑或多巴酚丁胺·后者劑量為2～5pg．kg／mln,若無效也可應(yīng)用米力農(nóng)50／mg·kg負(fù)荷量,繼以0．375mg／min維持,短時(shí)間靜脈滴注,待病情稍穩(wěn)定后行瓣膜置換術(shù).2．外科治療：血流動(dòng)力學(xué)障礙明顯,伴左心功能進(jìn)行性下降者應(yīng)及早行瓣膜置換術(shù).慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【診斷】1．癥狀和體征慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者可在確診后較長一段時(shí)問內(nèi)無明顯癥狀,晚期主要為左心功能受損的癥狀.體征：心臟擴(kuò)年夜,心尖搏動(dòng)呈抬舉而彌散.有升主動(dòng)脈擴(kuò)張的患者,在胸骨右緣第2、3肋間可見搏動(dòng).主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聞及高調(diào)的舒張?jiān)缙谶f加性呈嘆氣樣或潑水樣雜音.重度主動(dòng)脈瓣反流者常在心尖部聽到舒張中晚期隆隆樣雜音,稱Austin—Flint雜音.周圍血管征陽性.2．輔助檢查(1)、心電圖：病程短心電圖可正常；反流量年夜病程長則有左心室年夜暗示.(2)、X線檢查：可發(fā)現(xiàn)左心室向左下擴(kuò)年夜,后前位心影第4弓向左下延伸,心胸比值增年夜,升主動(dòng)脈通常輕度擴(kuò)張,合并主動(dòng)脈瓣狹窄或原發(fā)性主動(dòng)脈根部擴(kuò)張病變時(shí),其升部擴(kuò)張更為明顯且可累及主動(dòng)脈結(jié).(3)、超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖是定量和定性診斷慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全敏感且特異的無創(chuàng)性檢查方法,對(duì)病因也可提供依據(jù).主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的暗示為：①舒張期主動(dòng)脈瓣葉彼此分離且間距超越1mm；②舒張期可見左室流出道呈現(xiàn)反流束.另外也可見到左室高動(dòng)力狀態(tài),如左室明顯擴(kuò)張,室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度增年夜.應(yīng)用多譜勒超聲心動(dòng)圖和多譜勒血流頻譜圖對(duì)反流的嚴(yán)重水平作定量測定.【治療】慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的內(nèi)科治療,主要是防止心功能惡化和合并癥的發(fā)生,如防止過勞,預(yù)防呼吸道感染和心內(nèi)膜炎等.手術(shù)治療：輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全且病情進(jìn)展緩慢者可按期觀察隨診,擇期行瓣膜置換術(shù)；重度關(guān)閉不全早期作瓣膜置換術(shù).第五節(jié)聯(lián)合瓣膜病二個(gè)或二個(gè)以上心瓣膜同時(shí)受累稱聯(lián)合瓣膜病,也稱多瓣膜病,臨床上其實(shí)很多見．此時(shí)對(duì)心臟功能的影響較單個(gè)瓣膜病更為復(fù)雜．臨床癥狀一般較重,病程較短預(yù)后也差.【診斷】’臨床上聯(lián)合瓣膜病罕見有如下組合：l．二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：以風(fēng)濕性最為多見,其臨床暗示取決于二尖瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的水平,若狹窄為主則在相當(dāng)水平上減輕了主動(dòng)脈瓣反流所致的左心室舒張末期容積和壓力上升的速度t此時(shí)臨床上多暗示為二尖瓣狹窄的癥狀,主動(dòng)脈瓣反流可能引起的周圍血管征及左室擴(kuò)年夜的體征因此而減輕,有時(shí)可能低估主動(dòng)脈瓣反流的水平.另一方若主動(dòng)脈瓣反流明顯,左室容量負(fù)荷可較無二尖狹窄者為輕,病程相對(duì)延緩,但它引起的體征可掩蓋輕度二尖狹窄的體征,響亮的主動(dòng)脈瓣反流舒張期雜音有時(shí)可向心尖部傳導(dǎo),掩蓋二尖瓣狹窄的舒張期雜音.此時(shí)確定二尖瓣是否有器質(zhì)性病變抑或是Austin—Flin雜音十分重要,超聲心動(dòng)圖檢查可提供診斷依據(jù).2．二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄：是比力少見的組合.風(fēng)濕性、老年退行性病都可能引起,二尖瓣狹窄的存在,房室瓣前向排血量可減少．故通過狹窄的主動(dòng)脈瓣血量也減少,因此主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床暗示可變得不典范,主動(dòng)脈瓣所致的收縮期雜音減輕,時(shí)限縮短.左室充盈缺乏．左心室與主動(dòng)脈之間的壓力階差因二尖瓣狹窄的存在而減小,可延緩左心室肥厚和主動(dòng)脈鈣化的進(jìn)展.但二尖瓣狹窄引起的肺淤血、咯血和心房顫抖的發(fā)生率較純真主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)更為多見.另一方面因主動(dòng)脈瓣狹窄存在,左室舒張末壓升高t跨二尖瓣口的壓差減小,使二尖瓣狹窄的典范的雜音減輕而易被忽視.3．二尖瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：這種組合臨床上比力罕見,除風(fēng)濕性損害同時(shí)累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣并引起關(guān)閉不全外,尚有主動(dòng)脈瓣粘液樣變性合并二尖瓣脫垂.老年瓣膜退行性病雖可引起這類組合,但水平都比力輕·臨床癥狀不顯著.前兩者的病變血液反流較嚴(yán)重,左房左室的容量負(fù)荷都增年夜,因此左室擴(kuò)年夜發(fā)生較早且嚴(yán)重,臨床上左心功能不全的癥狀明顯,同時(shí)也因主動(dòng)脈年夜量反流,排向主動(dòng)脈的血流減少.心排血量下降故患者疲乏等癥狀也較突出.這種聯(lián)合瓣膜損害時(shí),其周圍血管征不如純真主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)典范.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音一般都較典范,但二尖瓣關(guān)閉不全的雜音.因左室擴(kuò)張明顯,二尖瓣環(huán)也因之?dāng)U年夜,此時(shí)心尖部的反流性雜音可變響亮,但要判斷其性質(zhì)應(yīng)作仔細(xì)分析,超聲心動(dòng)圖可提供幫手.急性二尖瓣關(guān)閉不全合并急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床經(jīng)過與慢性者完全分歧,病情重進(jìn)展快,心功能不全暗示明顯,應(yīng)及時(shí)予以瓣膜置換.4．二尖瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈瓣狹窄：由風(fēng)濕同時(shí)引起二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣狹窄較少見,老年退行性瓣膜病時(shí)?？梢姷竭@種組合,但病變水平輕故臨床癥狀不重.有時(shí)也可見到由主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重至晚期時(shí),因左室擴(kuò)年夜明顯形成相對(duì)的二尖瓣關(guān)閉不全.二尖瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí),較純真二尖瓣關(guān)閉不全或純真主動(dòng)脈瓣狹窄的病程短,臨床癥狀重,心功能代償期也短,預(yù)后較差,因這類組合左室前后負(fù)荷都增加,左房易呈現(xiàn)功能衰竭,肺淤血等癥狀呈現(xiàn)較早,二尖瓣反流使主動(dòng)脈瓣的跨瓣壓差縮小,加重主動(dòng)脈瓣狹窄引起的前向血流障礙．心搏量降低可引起相應(yīng)的癥狀和體征,如心絞痛、暈厥、脈搏細(xì)小、血壓低、脈壓小等.主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音.以胸骨右緣第2肋間或胸骨左緣第3、4肋間最明顯．有時(shí)可向心尖部傳導(dǎo)．但多為噴射性,二尖瓣關(guān)閉不全的雜音為反流性且向左腋部傳導(dǎo),兩者有時(shí)易混淆．但仔細(xì)分析其特征區(qū)別不難.5．三瓣膜病變：即主動(dòng)脈瓣、二尖瓣和三尖瓣受到同一病因損傷而引起關(guān)閉不全或狹窄,有時(shí)心臟4個(gè)瓣膜中有3個(gè)同時(shí)受累而其實(shí)不是如此組合也可稱三瓣膜病,臨床上較少見,以風(fēng)濕性病因?yàn)槎?器質(zhì)性三尖瓣病變,無論是狹窄或關(guān)閉不全,由于右心儲(chǔ)藏低代償能力差,極易呈現(xiàn)右心功能不全的癥狀和體征,但在一定水平上可“緩解”左心瓣膜病變所致的癥狀和體征,則如三尖瓣狹窄時(shí)可減輕二尖瓣狹窄引起的呼吸困難.臨床上經(jīng)?？梢姷揭蜃笮陌昴げ∫鸱蝿?dòng)脈高壓后招致相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全,此時(shí)則不能診斷三瓣膜病.【治療】防止劇烈體力活動(dòng),防止呼吸道感染.緩解心肌重構(gòu)的藥僅限用于關(guān)閉不全時(shí).有心力衰竭者則按心力衰竭治療.外科手術(shù)是大都聯(lián)合瓣膜病較好的治療方法,多瓣膜置換術(shù)近期死亡率約在5％左右隨診結(jié)果顯示5年生存率90.4％．10年生存率為85.6％,20年生存率為84.4％．故多主張手術(shù)治療.第二章高血壓病高血壓是以動(dòng)脈血壓(收縮壓/舒張壓)升高為特征,可陪伴心腦腎血管等靶器官結(jié)構(gòu)或功能損壞的臨床綜合癥,根據(jù)病因分歧又分為原發(fā)性高血壓（又稱高血壓?。┖屠^發(fā)性高血壓兩年夜類.【診斷】（一）.血壓界說：未服用降壓藥情況下：分歧時(shí)間,兩次靜息血壓〉140/90mmHg,無其他繼發(fā)因素者可診斷為高血壓病.正常血壓值120/80mmHg正常高值120-139/80-89mmHg高血壓1級(jí)(輕度)140-159/90-99mmHg2級(jí)(中度)160-179/100-109mmHg3級(jí)(重度)>180/110mmHg純真收縮性高血壓SBP>140mmHg,DBP<90mmHg.根據(jù)血壓水平又將純真收縮期高血壓分為3期.（二）.高血壓危險(xiǎn)度分層:高血壓的危險(xiǎn)性不單決定于血壓水平,更決定于所并存的其它心血管危險(xiǎn)因素,靶器官損傷及其它臨床情況.心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層,便于判斷預(yù)后和臨床指導(dǎo)治療.其他危險(xiǎn)因素和病史血壓1級(jí)輕度高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)中度高血壓SBP160-179DSP100-1093級(jí)重度高血壓SBP≥180DSP≥110Ⅰ無其他危險(xiǎn)因素Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素Ⅲ3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿?、粲胁l(fā)癥低危中危高危極高危中危中危高危極高危高危極高危極高危極高危（三）.臨床類型1．惡性高血壓臨床征象：主要為血壓明顯升高,舒張壓>130mmHg;眼底出血滲出和乳頭水腫(IV級(jí));腎功能不全,可有心,腦功能障礙等.如有上述暗示,但眼底無乳頭水腫(III級(jí))時(shí),則稱為急進(jìn)型性高血壓.2．高血壓危象臨床征象：指高血壓患者短時(shí)間內(nèi)血壓明顯升高,收縮壓可高達(dá)260mmHg,舒張壓達(dá)120mmHg,并呈現(xiàn)頭痛,煩躁,心悸,多汗,惡心,嘔吐,面色蒼白或潮紅,視力模糊等.3．高血壓腦病是指血壓突然或短時(shí)間內(nèi)明顯升高的同時(shí),呈現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙征象.臨床征象：有嚴(yán)重頭痛,嘔吐和神志改變,較輕者僅有煩躁,意識(shí)模糊,嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐,癲癇樣發(fā)作,昏迷等.4．老年人高血壓多為純真收縮期高血壓,SBP＞140mmHg,DBP＜90mmHg.脈壓差增年夜,靶器官損害罕見,易發(fā)生體位性低血壓.（四）.輔助檢查1.家族史和臨床暗示重點(diǎn)了解高血壓,糖尿病,血脂紊亂,冠心病,卒中及腎病歷史,可能存在的繼發(fā)性高血壓,危險(xiǎn)因素,靶器官損害的癥狀和既往藥物治療.2.體格檢查正確丈量雙上肢血壓(需要時(shí)測下肢血壓),體重指數(shù)(BMI),腰圍(WC);檢查眼底,聽診頸動(dòng)脈,胸主動(dòng)脈,腹主動(dòng)脈及股動(dòng)脈有無雜音;全面的心肺檢查;檢查腹部有無腎臟擴(kuò)年夜,腫塊;檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng);神經(jīng)系統(tǒng)檢查.3.實(shí)驗(yàn)室檢查慣例檢查:肝,腎功能,電解質(zhì),血糖,血脂;鳥慣例檢查,尿比重,心電圖.需要時(shí)進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目:胸片,超聲心動(dòng)圖,頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲,餐后血糖,高敏c反應(yīng)卵白,微量卵白尿,尿卵白定量.可疑及繼發(fā)性高血壓者,根據(jù)需要分別進(jìn)行以下檢查:血漿腎素活性,血、尿醛固酮,血、尿兒茶酚胺,年夜動(dòng)脈造影,腎和腎上腺超聲,CT或MRI.治療【治療】.非藥物治療1.減輕體重.2.限制鈉鹽攝入.3.節(jié)制飲酒.4.增加體力活動(dòng).5.緩解心理和活動(dòng)壓力.（二）.降壓藥物治療1.利尿劑：雙氫克尿噻,12.5mg/次,1-2次/日,吲達(dá)怕胺2.5mg/日.2.倍他受體阻滯劑：美托洛爾從25mg/次開始,可加量至50-100mg,2次/日,比索洛爾5-10mg/日.卡維地洛12.5-25mg,2次/日.3.鈣離子拮抗劑：氨氯地平5mg/日,非洛地平2.5-5mg/日,硝苯地平控釋片30mg/次,3次/日.4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利12.5-25mg/次,3次/日,依那普利5mg/次,2次/日,培哚普利2-4mg/日,雷米普利2.5-10mg,西拉普利2.5-5mg/日,福辛普利10mg/日.5.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：氯沙坦50mg/日,擷沙坦80mg/日,厄貝沙坦150mg/日.6.α-受體阻滯劑：特拉祚嗪1mg-2mg,睡前服.（三）.降壓藥物治療原則1.小劑量開始.2.24小時(shí)內(nèi)平穩(wěn)降壓,最好使用一天一次給藥而有繼續(xù)24小時(shí)降壓作用的藥物.3聯(lián)合治療.（四）.降壓藥物的選擇左心室肥厚：首選ACEI,血管緊張素受體阻滯劑,其次為CCB和倍他受體阻滯劑.胰島素抵當(dāng)：首選ACEI和血管緊張素受體阻滯劑.冠心?。菏走x倍他受體阻滯劑,CCB和ACEI.老年純真收縮期高血壓：首選利尿劑,CCB.（五）.降壓目標(biāo)一般高血壓病人血壓應(yīng)降低至小于140/90mmHg.糖尿病或腎病患者血壓至少降至小于130/80mmHg.老年純真收縮期高血壓使血壓降至SBP小于140mmHg.（六）.高血壓病治療1.迅速降壓：治療目的是盡快使血壓降至足以阻止腦、腎、心等靶器官的進(jìn)行性損害,但又不招致重要器官灌注缺乏的水平.可選擇用下列辦法：（1）.硝普鈉：10-300ug/分,避光靜脈滴注,監(jiān)測血壓,根據(jù)血壓下降情況調(diào)整速度.（2）.酚妥拉明：5mg緩慢靜脈注射,主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象.（3）.人工蟄伏：氯丙嗪50mg和哌替啶100mg,加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注,亦可使用其一半劑量.（4）.對(duì)血壓顯著增高,但癥狀不嚴(yán)重者,也可嚼服硝苯地平10mg,或卡托普利25mg.降壓不宜過快過低.血壓可控制在150-130/90-80mmHg.2.制止抽搐：可用地西泮10-20mg靜脈滴注,苯巴比妥鈉0.1-0.2肌肉注射.3.脫水,降低顱內(nèi)壓：如有神志改變或顱內(nèi)高壓暗示可給予呋塞米20-40mg,靜脈注射或20%甘露醇快速靜脈滴注.第三章心力衰竭心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展到一定嚴(yán)重階段是因心功能受損招致的臨床綜合征.由于心臟的收縮和/或舒張功能下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要,因此發(fā)生心臟充盈壓增高,器官組織血液灌注缺乏,肺循環(huán)和/或體循環(huán)的淤血等暗示.心力衰竭因原發(fā)病等分歧,可暗示為分歧類型,罕見者為急性心衰和慢性心衰,左心衰,右心衰和全心衰,收縮功能障礙性心衰,舒張功能障礙性心衰和混合性功能障礙性心衰等.這些心衰的發(fā)生機(jī)制,臨床暗示,治療方法以及預(yù)后存在一定分歧.【診斷】一.根據(jù)心血管疾病史,心排血量下降及循環(huán)淤血的臨床暗示和實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù),排除其他原因者可診斷心衰.二.心衰臨床暗示癥狀：1.呼吸困難：勞力性呼吸困難,陣發(fā)性（夜間）呼吸困難,危坐呼吸等.2.可有咳嗽,咯痰,咯血.3.疲勞,困倦,四肢無力.4.少尿和夜尿增多.5.記憶障礙,煩躁,失眠.老年心衰者多見.6.食欲不振,腹脹,右上腹隱痛,惡心等.體征：1.心臟結(jié)構(gòu)和功能異常體征：如心臟擴(kuò)年夜,心臟雜音,奔馬律等.2.體靜脈和/或肺靜脈高壓或淤血體征：頸靜脈怒張,肝年夜,墜積性水腫,雙側(cè)肺底或單側(cè)肺底濕羅音等.3.交替脈.三.心功能分級(jí)和客觀評(píng)定Ⅰ級(jí)：患心臟病但體力活動(dòng)不受限制,日?；顒?dòng)不引起乏力,心悸,呼吸困難或心絞痛.Ⅱ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限制.休息時(shí)無癥狀,日?；顒?dòng)不引起乏力,心悸,呼吸困難或心絞痛.Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限制.輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀.Ⅳ級(jí)：心臟病患者休息狀態(tài)下亦有心衰癥狀.任何體力活動(dòng)均使病情加重.根據(jù)ECG,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),X線和UCG等客觀檢查做出分級(jí).A級(jí)無心血管疾病的客觀依據(jù).B級(jí)輕度心血管疾病的客觀依據(jù).C級(jí)中度心血管疾病的客觀依據(jù).D級(jí)重度心血管疾病的客觀依據(jù).【治療】一.急性心肌炎,急性心肌梗塞,心肌病,血壓突然急驟升高,瓣膜狹窄或關(guān)閉不全,室間隔穿孔,主動(dòng)脈竇瘤破裂等引起的左心衰竭處置如下：1.取危坐位,雙下肢下垂.2.酒精濕化吸氧.3.鎮(zhèn)靜,若無禁忌癥宜首選嗎啡鹽酸鹽3—5mg靜脈或肌肉注射.4.強(qiáng)心：毛花丙甙（西地蘭）0.2—0.4mg靜脈注射,需要時(shí)可反復(fù)應(yīng)用,日總量不超越1—2mg.注意事項(xiàng)：（1）主要用于快速心房顫抖等心律失常陪伴左心功能不全者及由于心肌收縮力下降所至急性功能不全者.（2）也適應(yīng)于容量負(fù)荷增加所致的急性左心衰竭,如心肌炎,心肌病,瓣膜關(guān)閉不全,室間隔缺損,主動(dòng)脈竇瘤破裂等.左心功能不全者.（3）急性心肌梗塞24小時(shí)內(nèi)慎用.（4）肥厚梗阻型心肌病,舒張功能障礙招致心衰者,心率慢〈60次/分,洋地黃中毒者禁用.5.擴(kuò)張靜態(tài)脈：（1）.硝普鈉（亞硝基鐵氰化物）50mg加入5%葡萄糖液中,以每分鐘15—20ug/分開始靜脈滴注,每5分鐘增加5—10ug/分,直至癥狀緩解.最年夜劑量≤300ug/分.注意事項(xiàng)：①主要適用于血壓突然升高,或瓣膜關(guān)閉不全招致的急性左心衰竭.②也適用于急性心肌梗塞,心肌炎,擴(kuò)張心肌病等心肌收縮無力招致的急性左心衰竭.③低血壓,瓣膜重度狹窄,左室流出道梗阻者禁用.④用時(shí)密切觀察血壓,以血壓不低于90/60mmHg為原則,血壓低者可與多巴胺合并使用.⑤長期應(yīng)用可招致氰化物中毒.（2）.硝酸甘油：10-20mg加入5%葡萄糖液250ml中靜脈點(diǎn)滴,從10ug/分開始,每5分鐘增加5-10ug/分,直至癥狀緩解或收縮壓下降10mmHg,最年夜劑量不超越200ug.低血壓者慎用.（3）.利尿：呋噻米（速尿）20mg肌肉注射或靜脈注射.（4）.其他：①氨茶堿0.25mg加入5%葡萄糖液40ml中靜脈緩慢注射,12-20分鐘注射完.注意心律失常等副作用.②地塞米松10mg-20mg靜脈注射.二、慢性左心功能障礙為主的心力衰竭處置1.去除病因,如瓣膜病換瓣治療,先心病手術(shù)根治,冠狀動(dòng)脈重建,控制高血壓,治療甲亢等.2.消除誘因：如感染,貧血,運(yùn)動(dòng)不妥,心律失常,電解質(zhì)紊亂,酸堿平衡失調(diào)等的糾正.3.改善心功能血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利6.25-75mg/d、培哚普利2-8mg/d（2）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ATⅡ）氯沙坦50-150mmg/d、頡沙坦80-160mg/d.注意事項(xiàng)：①上述（1）和（2）項(xiàng)諸藥宜因病因人選用.②血壓,90/60mmHg者慎用.③腎功能不全,肌酐≥300ug以上者慎用.④慢性心功能不全無禁忌癥者應(yīng)長期服用以抑制心肌重構(gòu).（3）利尿劑：①雙氫克尿噻12.5-25mg,2/d-3/d注意事項(xiàng)：用于輕度鈉水潴留患者可致低血鉀,應(yīng)與鉀鹽同用.需要時(shí)與保鉀利尿劑同用.②呋噻米（速尿）：20mg肌肉注射或靜脈注射.10-20mg口服,3/d.注意事項(xiàng)：a主要用于重度心力衰竭或陪伴腎功不全的心衰或中重度鈉水潴留患者.b頑固性水腫可與雙氫克尿噻同用.c應(yīng)注意防治低氯,低鈉,低鉀,酸堿平衡紊亂及低血容量等不良反應(yīng).③氨體舒通20-40mg,2/d-3/d.注意事項(xiàng)：a一般與排鉀利尿劑同用.b獨(dú)自使用可致高血鉀.c小劑量使用主要通過血管緊張素Ⅱ—醛固酮系統(tǒng)改善心功.（4）β受體阻滯劑美托洛爾,卡維地洛等.注意事項(xiàng)：①適用于擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病,心肌梗塞后合并心力衰竭者,也適用于室上性快速心律失常合并充血性心力衰竭者,但不適用于瓣膜病所致心力衰竭.②應(yīng)于ACEI,利尿劑,強(qiáng)心劑等聯(lián)合使用.③房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度以上,竇性心動(dòng)過緩,血壓低,支氣管哮喘者禁用.④每次增加劑量應(yīng)嚴(yán)密觀察心功能變動(dòng),如有心力衰竭加重,應(yīng)適當(dāng)減量.⑤必需從小劑量開始使用,逐步增加致目標(biāo)治療劑量,長期維持治療時(shí)不宜突然停藥.⑥極重度心衰禁用.（5）強(qiáng)心劑：地高辛：0.125-0.5mg/d.注意事項(xiàng)：①主要應(yīng)用于快速室上性心律失常合并伴心功能不全或以左心收縮功能障礙為主的心力衰竭.②急性心肌梗塞24小時(shí)內(nèi)慎用.瓣膜重度狹窄強(qiáng)心劑伴竇性心律者慎用.③洋地黃中毒或心率慢者禁用.4.其他血管擴(kuò)張劑：如硝酸脂類,肼苯達(dá)嗪等.5.營養(yǎng)和呵護(hù)心肌.三.慢性肺源性心臟病、三尖瓣病變、某些先天性心臟病所致慢性右心衰竭處置如下：1.利尿劑：雙氫克尿噻12.5-25mg,2/d-3/d；速尿：20mg肌肉注射或靜脈注射.10-20mg口服,2/d-3/d.2.血管擴(kuò)張劑：僅用擴(kuò)張靜脈如消心痛5mg—10mg,每天三次.3.強(qiáng)心劑：需要時(shí)小劑量應(yīng)用西地蘭或地高辛.4.慢性阻塞性支氣管炎等引起的肺心病心衰應(yīng)在抗炎和氧治療基礎(chǔ)上進(jìn)行.5.肥厚梗阻型心肌病,主動(dòng)脈瓣狹窄所致的以舒張功能障礙為主的心力衰竭處置如下：（1）鈣離子拮抗劑：維拉帕米40mg,3/d.注意事項(xiàng)：①主要應(yīng)用于陪伴快速室上性心律失常的左室舒張功能障礙性心力衰竭.②心率慢≤60次/分者禁用.地爾硫卓30mg每天三到四次.（2）β受體阻滯劑：美托洛爾25—50mg口服,每天二到三次.特別適用于快速心律失常伴左室舒張功能不全者.（3）ACEI制劑：卡托普利或依那普利等,用法及注意事項(xiàng)見慢性左心功不全.（4）利尿劑：雙氫克尿噻或呋噻米,用法和注意事項(xiàng)見慢性左心功能不全.（5）血管擴(kuò)張劑：①硝酸甘油0.5mg舌下含化②硝酸異山梨脂10mg,3/d.注意事項(xiàng)：利尿劑,血管擴(kuò)張劑在肥厚梗阻型心肌病中慎用.第四章心絞痛心絞痛是指冠狀動(dòng)脈供血缺乏,心肌急劇而暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征.以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征.典范者可以因勞累或情緒激動(dòng)而加劇,含服硝酸甘油片后可緩解.可分為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP).穩(wěn)定型心絞痛【診斷和危險(xiǎn)分層】1．典范心絞痛特點(diǎn)(1)性質(zhì)和繼續(xù)時(shí)間典范的胸骨后不適感.(2)勞力或情緒激動(dòng)可以誘發(fā).(3)休息或含服硝酸甘油片后可以緩解.2．體格檢查多正常3．≥50％的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的心電圖正常,但發(fā)作時(shí)部份可記錄到心電圖異常改變.4．危險(xiǎn)分層：(1)經(jīng)運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行無創(chuàng)檢查的危險(xiǎn)度分層,可分為低危、中危和高危.見下表無創(chuàng)檢查危險(xiǎn)度分層高危（年死亡率﹥3%）1、靜息狀態(tài)下嚴(yán)重的左心室功能不全（LVEF﹤35%）2、平板平分高危（評(píng)分≤-11）3、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下嚴(yán)重的左心室功能不全（運(yùn)動(dòng)狀態(tài)LVEF﹤35%）4、負(fù)荷狀態(tài)下年夜面積灌注缺損（特別是前壁損傷）5、負(fù)荷下多處中等年夜小的灌注損傷6、年夜面積固定性灌注缺損伴左心室擴(kuò)年夜或肺攝取增加（201鉈）7、負(fù)荷狀態(tài)下灌注缺損陪伴左心室擴(kuò)年夜或肺攝取增加（201鉈）8、給與低劑量多巴酚丁胺時(shí)（≤10ug/kg/min）或心率較慢時(shí)（﹤120次/分）,超聲心動(dòng)圖檢查顯示室壁運(yùn)動(dòng)障礙（涉及﹥2個(gè)節(jié)段）9、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖顯示年夜面積心肌缺血中危（年死亡率1%~3%）1、靜息狀態(tài)下輕度/中度左心室功能不全（LVEF：35%~49%）2、平板評(píng)分中危（-11﹤評(píng)分﹤5）3、負(fù)荷狀態(tài)下中度灌注缺損但無左心室擴(kuò)年夜或肺攝取增加（201鉈）4、僅在年夜劑量多巴酚丁胺時(shí),限制性負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查顯示心肌缺血陪伴室壁運(yùn)動(dòng)障礙,范圍涉及≤2個(gè)節(jié)段低危（年死亡率﹤1%）1、平板評(píng)分低危（平分≥5）2、靜息或負(fù)荷心肌灌注正?；蛐》掇D(zhuǎn)缺損*3、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查顯示室壁運(yùn)動(dòng)正?；蜢o息狀態(tài)下局限性室壁運(yùn)動(dòng)障礙無改變**雖然發(fā)表的資料有限,可是有這些暗示的患者當(dāng)存在平板評(píng)分高?；蜢o息嚴(yán)重的左心室功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)﹤35%）時(shí),可能其實(shí)不是低危.(2)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層.以下患者應(yīng)建議進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查：①盡管進(jìn)行藥物治療,仍有嚴(yán)重穩(wěn)定型慢性心絞痛患者[加拿年夜心血管學(xué)會(huì)(ccs)分級(jí)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí).②不考慮心絞痛嚴(yán)重水平,無創(chuàng)檢查顯示為高?；颊?③從心性猝死或嚴(yán)重室性心律失常存活的心絞痛患者.④心絞痛患者陪伴充血性心力衰竭.⑤臨床特點(diǎn)提示患有嚴(yán)重冠心病高度可能性的患者.⑥嚴(yán)重左心功能不全(LVEF﹤45％)、CCS分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)心絞痛,但無創(chuàng)檢查顯示不夠高危者.⑦無創(chuàng)檢查不能提供充沛預(yù)后信息.【治療】目的：①預(yù)防心肌梗死和猝死.②減輕癥狀和缺血發(fā)作,因而提高生活質(zhì)量.當(dāng)兩種治療戰(zhàn)略同樣有效時(shí)．應(yīng)選擇應(yīng)用肯定或很可能可以防止死亡的治療.(一)預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物治療1．抗血小板藥物：無論是否有癥狀,所有具有急性或慢性心肌缺血性心臟病的患者,只要沒有禁忌征,均應(yīng)慣例服用阿斯匹林75～325mg,1／d.噻氯匹定和氯吡格雷：尚無證據(jù)顯示噻氯匹定和氯吡格雷在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者中應(yīng)用的優(yōu)越性.2．抗凝治療：每天皮下注射低分子肝素對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者減少繼發(fā)性心血管死亡危險(xiǎn)可能有效.尚未確立血小板糖卵白IIb／IIIa拮抗劑和重組水蛭索在治療慢性穩(wěn)定型心絞痛中的作用.3.調(diào)脂治療：同AMI.4．ACEI：同AMI.5．抗心絞痛和抗缺血治療：最有效的藥物是β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸酯類.(1)β受體阻滯劑：常與硝酸鹽類聯(lián)合應(yīng)用于治療慢性穩(wěn)定型心絞痛,而且適合老年患者；也可與鈣拮抗劑合用,可抵消前兩種藥物的繼發(fā)性心動(dòng)過速的副作用.(2)鈣拮抗劑：抗心絞痛作用和β受體阻滯劑相當(dāng),尤其適用于血管痙攣性心絞痛；短效藥物可完全解除年夜約70％的心絞痛發(fā)作,另20％可明顯減低發(fā)作頻率.長效制劑比硝酸酯類更為有效緩解慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀.(3)硝酸酯類：與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用,可增強(qiáng)其抗心絞痛作用.(4)其他：Molsidomine,一種具有與硝酸酯類相同藥理作用的藥物；Nic.roandil,一種鉀通道激動(dòng)劑,可有效控制慢性穩(wěn)定性患者的癥狀.(二)慢性穩(wěn)定型心絞痛的血運(yùn)重建(PCI或CABG)的治療不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的臨床綜合征.【診斷和危險(xiǎn)分層】(一)分型1．初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過的心絞痛.2．惡化勞力型心絞痛：病情突然加重,暗示為胸痛發(fā)作次數(shù)增加,繼續(xù)時(shí)間延長,誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低,按加拿年夜心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)(CCSCI一Ⅳ)加重Ⅰ級(jí)以上并至少到達(dá)Ⅲ級(jí),硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱,病程在2個(gè)月之內(nèi).3．靜息心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息或?qū)庫o狀態(tài),發(fā)作繼續(xù)時(shí)間相對(duì)較長,含硝酸甘油效果欠佳,病程在1個(gè)月內(nèi).4．梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛.5．變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛,發(fā)作時(shí)心電圖示ST段暫時(shí)性抬高.加拿年夜心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）分級(jí)特點(diǎn)Ⅰ級(jí)一般日常活動(dòng)倒如走路、登樓不引起心絞痛,心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時(shí)間體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅱ級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限.心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行、冷空氣中行走、鳳行走或情緒擺蕩后活動(dòng)Ⅲ級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限,心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)Ⅳ級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛,患者不能作任何體力活動(dòng),但休息時(shí)無心絞痛發(fā)作(二)診斷在作出UAP診斷之前需注意以下幾點(diǎn)：1．UAP的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等,結(jié)合臨床綜合判斷,以提高診斷的準(zhǔn)確性.2．心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的靜態(tài)變動(dòng)最具診斷價(jià)值,應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖．靜態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥lmv或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥lmv,胸導(dǎo)聯(lián)≥2mv)有診斷意義.若作發(fā)時(shí)顛倒的T波呈偽性改變(假正?；?,發(fā)作后T波恢復(fù)原顛倒?fàn)顟B(tài)；或以前心電圖正常者近期內(nèi)呈現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒,在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UAF.的診斷.當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低≥0.5mv但<1mv時(shí),仍需高度懷疑患本病.3．UAP急性期應(yīng)防止作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn),這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行.(三)危險(xiǎn)分層患者病情嚴(yán)重性的判斷主要依據(jù)心臟病病史、體征和心電圖,特別是發(fā)作時(shí)的心電圖.病史中的關(guān)鍵點(diǎn)是1個(gè)月來的心絞痛發(fā)作頻次,尤其是近1周的發(fā)作情況.其內(nèi)容應(yīng)包括：1．活動(dòng)耐量降低的水平.2．發(fā)作繼續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重性加重情況.3．是否在原勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期呈現(xiàn)靜息心絞痛.根據(jù)心絞痛發(fā)作狀況,發(fā)作時(shí)ST段壓低水平以及發(fā)作時(shí)患者的一些特殊體征變動(dòng)可將UAP患者分為高、中、低危險(xiǎn)組.不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST幅度繼續(xù)時(shí)間肌鈣卵白T或I低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型,無靜息時(shí)發(fā)作≤1mv﹤20min正常中危險(xiǎn)組A：1個(gè)月內(nèi)呈現(xiàn)的靜息心絞痛,但48h發(fā)作者（大都由勞力型心絞痛進(jìn)展而來）B：梗死后絞痛﹥1mv﹤20min正?；蜉p度升高高危險(xiǎn)組A：48h內(nèi)反復(fù)作靜息心絞痛B：梗死后心絞痛﹥1mv﹥20min升高注：(1)陳腐性心肌梗死患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)．若心垃確由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí),應(yīng)視為高危險(xiǎn)組(2)左心室射血分教(LVEF)<40％,應(yīng)視為禹危險(xiǎn)組；(3)若心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不仝、二尖辯返流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕?SBP≤90mmHg)．應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；(4)當(dāng)橫向糟標(biāo)紛歧致時(shí)．按危險(xiǎn)度南的指標(biāo)歸類．例如：心絞痛類型為低危險(xiǎn)組．但心絞痛發(fā)作時(shí)ST段壓低>1mv．應(yīng)歸八中危險(xiǎn)組．(四)檢查1．非創(chuàng)傷性檢查(1)踏車或活動(dòng)平板試驗(yàn)(2)運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注顯像(3)藥物負(fù)荷試驗(yàn)低危組患者病情穩(wěn)定>l周可行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)耐量>BrLJceIII級(jí)或6代謝當(dāng)量(METs),可采納內(nèi)科治療,否則需冠狀動(dòng)脈造影術(shù)以決定是否行介入治療或外科旁路移植術(shù)(CABG).中高?；颊呷缫延行碾妶D的缺血證據(jù),可直接行冠狀動(dòng)脈造影檢查.2．冠狀動(dòng)脈造影檢查冠狀動(dòng)脈造影檢查在冠心病的診斷和治療上是最重要的檢查手段.【治療】不穩(wěn)定型心絞痛的治療原則是改善冠狀動(dòng)脈供血和減輕心肌耗氧量,同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化.(一)一般內(nèi)科治療1．急性期應(yīng)臥床休息1～3d.2．吸氧.3．繼續(xù)心電血壓監(jiān)測.(二)藥物治療1．抗血小板治療(1)阿斯匹林：急性期0.3,1／d,3～7d后改為50～150mg,1／d.無禁忌征者應(yīng)長期服用.(2)噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定0.25～0.5,l～2／d,氯吡格雷初始負(fù)荷量為300mg,75mg／d維持.2．抗凝治療：(1)普通肝素：靜脈肝素治療適用于中危和高?；颊?肝素7500u皮下注射2／d．1000u／h繼續(xù)靜脈滴注,將凝血酶原時(shí)間堅(jiān)持在正常的1.5～2倍；2～5d后可改為7500u皮下注射,1／12h,1～2d.(2)低分子肝素：1～2mg／kg／d,分二次皮下注射,共用7d左右.3．硝酸酯類急性期使用目的是控制心絞痛發(fā)作.發(fā)作時(shí)含化硝酸甘油l～2片,可在3～5min之內(nèi)追加一次；如仍不能控制,應(yīng)改用靜脈滴注硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯.硝酸甘油以5ug／mln開始,以后每5～10min增加5～l0ug.繼續(xù)時(shí)間應(yīng)<24～48小時(shí).經(jīng)常使用口服硝酸酯類為硝酸異山梨醇酯(消心痛)和5一單硝酸異山梨醇酯.4．β受體阻滯劑在無使用禁忌癥的情況下應(yīng)及早慣例使用,經(jīng)常使用的為美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾.美托洛爾使用劑量為6.25～50mg.少數(shù)癥狀嚴(yán)重者可靜脈使用.5．鈣拮抗劑目的是控制心肌缺血發(fā)作.硝苯地平為變異型心絞痛的首選藥物10～20mg,3／d.如仍不能控制心絞痛的發(fā)作．還可以與地爾硫卓合用,病情穩(wěn)定后可改用緩釋或控釋制劑.地爾硫卓30～60mg,3～4／d.可與硝酸酯類合用,亦可與β受體阻滯劑合用.但對(duì)心動(dòng)過緩和左心功能不全者禁用.對(duì)心絞痛反復(fù)發(fā)作者,可繼續(xù)靜脈滴注24～48h,5～15ug.／kg.min6．溶栓治療對(duì)UAP患者溶栓有害無益,故不主張溶栓治療.(三)介入治療和外科手術(shù)治療在高危險(xiǎn)組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或CABG：1．雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療．心絞痛仍反復(fù)發(fā)作.2．心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長超越lh,藥物治療不能有效緩解上述缺血發(fā)作.3．心絞痛發(fā)作時(shí)陪伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,如呈現(xiàn)低血壓、急性左心功能不全或陪伴嚴(yán)重心律失常等.‘UAP的緊急介入性治療的風(fēng)險(xiǎn)一般高于擇期介入性治療,故在決定之前應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡.除少數(shù)UAP患者外,年夜大都UAP患者的介入性治療宜放在病情穩(wěn)定至少48h后進(jìn)行.(四)二級(jí)預(yù)防1．出院后仍需按期門診隨診.低危組1～2月隨訪1次,中高?；颊?個(gè)月隨訪1次．平穩(wěn)者隨訪6個(gè)月.2．繼續(xù)口服阿司匹林、β受體阻滯劑和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物,不主張突然減藥或停藥.對(duì)已經(jīng)行介入治療或CABG者,可酌情減少藥物的用量.3．調(diào)脂治療同AMI的二級(jí)預(yù)防.4．患者教育戒煙,治療高血壓和糖尿病,控