右旋美托嘧啶的臨床應(yīng)用

右旋美托嘧啶的臨床應(yīng)用進(jìn)展摘要：右旋美托嘧啶是強(qiáng)效和高選擇性2受體激動(dòng)劑，具有抗交感神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛和心腦腎器官保護(hù)等作用。與另一2受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定）比較，右旋美托嘧啶的半衰期更短，對(duì)2受體的選擇性更高以及親和力更強(qiáng)。在臨床應(yīng)用上，右旋美托嘧啶呼吸抑制作用輕微、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并可減少阿片類藥物的劑量。基于上述優(yōu)點(diǎn)，目前右旋美托嘧啶已廣泛用于術(shù)前鎮(zhèn)靜、各類手術(shù)麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛和ICU鎮(zhèn)靜等領(lǐng)域。本文就右旋美托嘧啶的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用予以綜述。關(guān)鍵詞：右旋美托嘧啶；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛ProgressofdexmedetomidineinclinicalapplicationAbstract:Dexmedetomidineisa2adrenoreceptoragonistwithpotenteffectandhighselectivity.Dexmedetomidinehassympatholytic,sedative,amnestic,analgesic,andorgan(heart,brainandkedney)protectionproperties.Comparedwithclonidine,Dexmedetomidinehasshorterhalf-life,morehighlyselectiveandaffinityto2receptor.Inclinicalapplication,Dexmedetomidinecanspareopioidswithlessrespiratorydepressionandsteadierhemodynamics.Baseontheseadvantages,Dexmedetomidineisextensivelyusedinclinicalsetting(Preoperativesedation,Intraoperativeanesthetic,postoperative

analgesiaandICUsedation).Here,wewillreviewtherecentprogressofdexmedetomidineinpharmacologyandclinicalapplication.Keyword:Dexmedetomidine;Sedation;Analgesia;鎮(zhèn)靜催眠藥和鎮(zhèn)痛藥是臨床麻醉中的常用藥物，合理選擇鎮(zhèn)靜催眠藥和鎮(zhèn)痛藥可有效減輕患者緊張焦慮情緒、減少傷害性刺激以及減少不良反應(yīng)的發(fā)生[1]。右旋美托嘧啶是強(qiáng)效和高選擇性2受體激動(dòng)劑。具有抗交感神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)靜、遺忘和鎮(zhèn)痛等作用，大量研究已證實(shí)，右旋美托嘧啶是臨床麻醉中一個(gè)有效和安全的輔助用藥[2,3]。其具有獨(dú)特的鎮(zhèn)靜作用（即用藥后病人類似自然睡眠狀態(tài)，可隨時(shí)喚醒。）而不抑制患者的呼吸功能。右旋美托嘧啶的鎮(zhèn)痛作用則可明顯減少術(shù)中阿片類藥物的劑量。此外，右旋美托嘧啶還具有器官保護(hù)作用，可減輕缺血、缺氧引起的心臟損傷、腦損傷和腎損傷等[4]。本文主要綜述右旋美托嘧啶的最新研究進(jìn)展，主要包括該藥的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用等方面內(nèi)容。㈠右旋美托嘧啶的藥理學(xué)特點(diǎn)⒈作用機(jī)制右旋美托嘧啶為咪唑類衍生物，是受體激動(dòng)劑，但右旋美托嘧啶主要通過(guò)興奮2受體起作用。其對(duì)1和2受體的作用強(qiáng)度為l620：1，可樂(lè)定則為220：1，右旋美托嘧啶對(duì)2受體的選擇性遠(yuǎn)高于可樂(lè)定，此外，右旋美托嘧啶對(duì)2受體的親和力是可樂(lè)定的8倍[5,6]。2受體在體內(nèi)分布廣泛，主要分布與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管、腎臟、肝臟、血小板和胰腺等組織。在腦內(nèi)藍(lán)斑核，興奮突觸前2受體可減少去甲腎上腺素釋放，阻斷疼痛信號(hào)的傳播，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。而興奮突觸后2受體則可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，抑制神經(jīng)細(xì)胞功能，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[7]。在脊髓，2受體主要分布于脊髓后角的突觸后膜，存在三個(gè)亞型：2A、2B和2C，不同亞型具有不同的功能，其中以2A受體最為重要，右旋美托嘧啶結(jié)合2A受體后可激活G蛋白，抑制腺昔酸環(huán)化酶使細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺昔酸含量減少[8]。除此之外，右旋美托嘧啶也可活化鉀離子通道，促進(jìn)鉀離子外流而抑制鈣離子[9]。另外，右旋美托嘧啶也可以抑制去甲腎上腺素的釋放。右旋美托嘧啶的上述作用均可抑制神經(jīng)元活動(dòng)，在脊髓水平產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[8]。⒉藥代動(dòng)力學(xué)右旋美托嘧啶具有高蛋白結(jié)合率(94％)和較大的分布容積(1.33L/g)|。分布半衰期期約為6min，清除半衰期約為2h。右旋美托嘧啶大部分在肝臟通過(guò)直接葡萄昔酸化和細(xì)胞色素P450代謝，其代謝產(chǎn)物95%隨尿液排出，4%隨糞便排出[8]。右旋美托嘧啶消除率在肝損傷的患者中有一定下降，且變異度較大。研究顯示在重、中、輕度肝損傷的患者中，其平均清除率分別為53％、64％和74％。因此，在肝功能損傷的患者中應(yīng)適當(dāng)減量。而對(duì)于腎功能不全患者則不必減少劑量[10]。⒊藥效學(xué)⑴對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響右旋美托嘧啶（1ug/kg）單次注射后往往表現(xiàn)為血壓升高和反射性心率減慢。該現(xiàn)象在年輕患者中更常見(jiàn)，可能與血管平滑肌上2B受體受刺激有關(guān)。減慢注射速度或持續(xù)微泵注射可減弱血壓升高作用[11]。血壓升高可持續(xù)5~10分鐘，之后患者表現(xiàn)血壓下降和心率減慢，這與右旋美托嘧抑制突觸前腎上腺素釋放有關(guān)。另外，此時(shí)的心率減慢也與壓力反射、迷走神經(jīng)興奮有一定關(guān)系[12,13]。⑵對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響右旋美托嘧啶具有鎮(zhèn)靜、遺忘和鎮(zhèn)痛作用[14.15]。右旋美托嘧啶誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜類似于自然睡眠。可能是因?yàn)橛倚劳朽奏ぷ饔糜谡T導(dǎo)自然睡眠的中樞神經(jīng)通路，該通路被激活可誘導(dǎo)非快速動(dòng)眼睡眠從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[16]。右旋美托嘧啶遺忘作用明顯弱于苯二氮卓類藥物，只有在高劑量時(shí)（血漿濃度≥1.9ng/mL）才具有明顯的遺忘作用，而且沒(méi)有逆行性遺忘作用[15]。右旋美托嘧啶的鎮(zhèn)痛作用存在一定的爭(zhēng)議。一般認(rèn)為右旋美托嘧啶主要是作用于2受體、減少甲腎上腺素的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。然而，在行膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者中，在膝關(guān)注內(nèi)注射右旋美托嘧啶明顯減輕患者術(shù)后疼痛，而患者并無(wú)明顯的鎮(zhèn)靜[17]。這可能與外周2受體興奮、C和Aδ神經(jīng)纖維傳導(dǎo)受抑制、以及腦啡肽局部釋放有關(guān)[18]。該研究提示右旋美托嘧啶還存在非脊髓機(jī)制的鎮(zhèn)痛作用。⑶對(duì)呼吸功能的影響盡管右旋美托嘧啶具有顯著的鎮(zhèn)靜作用，但是其呼吸抑制作用卻很弱。即使血漿濃度高于正常臨床用藥濃度的15倍，右旋美托嘧啶也未見(jiàn)明顯的呼吸抑制作用。因此右旋美托嘧啶在臨床上應(yīng)用安全指數(shù)非常高[19]。Panzer等人研究顯示，與阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和丙泊酚等藥物比較，在插管過(guò)程中持續(xù)輸注右旋美托嘧啶的患者呼吸抑制輕，更加安全[4]。⑷對(duì)機(jī)體代謝的影響右旋美托嘧啶可作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的2受體，具有抗寒戰(zhàn)作用。但當(dāng)與哌替啶聯(lián)合使用時(shí)，右旋美托嘧啶卻可以降低寒戰(zhàn)閾值[8]。右旋美托嘧啶的抗寒戰(zhàn)作用可減輕術(shù)后寒戰(zhàn)患者的不適，對(duì)急性中風(fēng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷需行人工低溫的患者則可加快降溫速度[20,21]。⑸器官保護(hù)作用①心肌缺血與保護(hù)盡管部分學(xué)者認(rèn)為，右旋美托嘧啶可導(dǎo)致血管收縮和低血壓，可能誘發(fā)心肌缺血[22]。然而，由于圍術(shù)期患者存在緊張、手術(shù)刺激等因素，交感神經(jīng)活性往往增加，容易發(fā)生心率快和血壓高。而右旋美托嘧啶則具有減慢心率、降低血壓作用，理論上適合在圍術(shù)期使用[8]。一項(xiàng)在豬上的研究表明，盡管應(yīng)用右旋美托嘧啶可引起部分冠狀動(dòng)脈收縮，但卻并未發(fā)現(xiàn)存在心肌缺血[22]，Yoshitomi等人研究顯示[23]，右旋美托嘧啶則可抑制豬心肌缺血/再灌注損傷，但在人體上的應(yīng)用效果如何尚未見(jiàn)報(bào)道。但Wallace等人的研究顯示，使用2受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定）的手術(shù)患者，血流動(dòng)力學(xué)更溫度，心肌缺血發(fā)生率更低[24]。應(yīng)用右旋美托嘧啶的心臟保護(hù)效果如何尚需進(jìn)一步研究。②神經(jīng)功能保護(hù)右旋美托嘧啶具有神經(jīng)保護(hù)作用，但多是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，在人體上的研究比較少。Ma等人的研究顯示[25]，使用右旋美托嘧啶的患者，可減輕缺血缺氧導(dǎo)致的腦損傷，患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥更輕，右旋美托嘧啶神經(jīng)保護(hù)機(jī)制尙不清楚，可能與興奮2受體，使外周和中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放去甲腎上腺素減少有關(guān)[8]。③腎臟保護(hù)右旋美托嘧啶對(duì)腎功能的影響比較復(fù)雜。激動(dòng)2受體（主要是2A受體）可抑制抗利尿激素在集合管的抗利尿作用，減少鈉和水的重吸收[26]。此外，右旋美托嘧啶還可能激動(dòng)2B受體，通過(guò)非抗利尿激素途徑增加腎臟清除率[8]。在一項(xiàng)小鼠的研究表明，右旋美托嘧啶有利于維持腎皮質(zhì)血流，減輕造影劑引起的腎損傷，這可能是因?yàn)槟I臟皮質(zhì)釋放去甲腎上腺素減少[27]。另外，還有研究證實(shí)應(yīng)用右旋美托嘧啶的小鼠，腎缺血再灌注損傷更小。然而右旋美托嘧啶的腎臟保護(hù)作用并未在人類身上得到證實(shí)[8]⒋不良反應(yīng)右旋美托嘧啶是否具有致畸性目前尚不明確，但該藥可以通過(guò)胎盤屏障，一般只有收益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才考慮在產(chǎn)婦中應(yīng)用[8]。單次、大劑量應(yīng)用右旋美托嘧啶時(shí)，患者往往先表現(xiàn)為肺循環(huán)和體循環(huán)高血壓、反射性心動(dòng)過(guò)緩[28]。隨后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓[29]。據(jù)國(guó)外研究，應(yīng)用右旋美托嘧啶的患者術(shù)后心動(dòng)減慢發(fā)生率高達(dá)40%?；颊甙l(fā)生心率減慢和低血壓時(shí)，可使用阿托品、麻黃素和輸液等措施糾正[8]。但是對(duì)于左心功能不全和低血容量的患者仍應(yīng)謹(jǐn)慎使用右旋美托嘧啶[11]。㈡臨床應(yīng)用⒈術(shù)前應(yīng)用右旋美托嘧啶鎮(zhèn)靜催眠效果良好，作為術(shù)前用藥不僅減輕氣管插管反應(yīng)、有利于患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還可減少阿片類藥物的劑量[8]。Basar等人將全麻患者分為兩組：一組術(shù)前單次給予0.5ug/kg右旋美托嘧啶，另外一組給等容量生理鹽水做為對(duì)照，比較兩組患者的麻醉藥用量、血流動(dòng)力學(xué)變化和復(fù)蘇時(shí)間等，發(fā)現(xiàn)給予右旋美托嘧啶的患者硫噴妥鈉用量更少，但血流動(dòng)力學(xué)改變和復(fù)蘇時(shí)間則兩組無(wú)明顯差異[30]。而Taittonen等人卻發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用右旋美托嘧啶，插管期間心率比對(duì)照組低17%，氧耗量低8%[31]。因此右旋美托嘧作為術(shù)前藥有一定的應(yīng)用價(jià)值。⒉心血管手術(shù)中應(yīng)用大量研究證實(shí)右旋美托嘧啶是心臟手術(shù)麻醉的有效輔助用藥。術(shù)中持續(xù)輸注右旋美托嘧啶0.4ug/kg.h，轉(zhuǎn)入ICU后減量為0.2ug/kg.h，可減少心臟手術(shù)患者的氣管插管時(shí)間和ICU停留時(shí)間[32]。而But等人研究顯示[33]，使用右旋美托嘧啶的患者術(shù)中芬太尼用量更少，術(shù)后體循環(huán)和肺循環(huán)阻力小，心臟負(fù)荷更小。對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者，術(shù)中應(yīng)用右旋美托嘧啶，患者應(yīng)激反應(yīng)小和心肌耗氧少，而且并未出血嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩或低血壓[34]。同時(shí)一個(gè)涉及23個(gè)研究的Meta分析顯示，心血管手術(shù)中使用右旋美托嘧啶可降低患者心肌梗塞發(fā)生率和死亡率[35]。上述研究均表明右旋美托嘧啶可安全用心臟手術(shù)麻醉，具有良好的應(yīng)用前景。⒊神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用目前部分神經(jīng)外科手術(shù)需要術(shù)中喚醒患者行功能測(cè)試或療效測(cè)試。如對(duì)帕金森綜合征患者行深部腦刺激治療、癲癰患者行手術(shù)植入電極治療、Broca和Wernicke語(yǔ)音中樞附近的手術(shù)治療等[36]。在過(guò)去，這些手術(shù)往往需要插管全麻，在刺激強(qiáng)烈（如開(kāi)顱）時(shí)需要較深的麻醉水平，之后需要減淺麻醉，拔除氣管導(dǎo)管，喚醒患者，以完成功能測(cè)試或療效測(cè)試。由于拔管時(shí)麻醉偏淺，患者顱內(nèi)壓容易增加，對(duì)患者不利[8]。右旋美托嘧啶由于具有呼吸抑制作用輕微、鎮(zhèn)靜后類似自然睡眠容易喚醒以及降低血壓減慢心率減輕應(yīng)激反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，非常適合用于這類手術(shù)的麻醉[8]。Souter等在難治性癲癇患者行外科手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)用0.2ug/kg.h的右旋美托嘧啶，發(fā)現(xiàn)患者安靜配合手術(shù)，生命征穩(wěn)定，而且不抑制癲癇病灶的電活動(dòng)[37]。Frost等也發(fā)現(xiàn)[38]，使用右旋美托嘧啶術(shù)中容易喚醒，且喚醒期間患者并無(wú)明顯不適，鎮(zhèn)靜滿意。右旋美托嘧啶非常適合在上述那些神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用。⒋小兒麻醉中的應(yīng)用睡眠呼吸暫停綜合征患兒行磁共振成像檢查時(shí)，使用右旋美托嘧啶的患兒體動(dòng)和需要輔助呼吸管的概率均比使用丙泊酚的低，而在麻醉恢復(fù)室的停留時(shí)間則比使用丙泊酚的長(zhǎng)[39]。Mester等人在小兒心臟導(dǎo)管插入手術(shù)中聯(lián)合使用右旋美托嘧啶和氯胺酮時(shí)，結(jié)果顯示兩藥合用時(shí)，可相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，不僅小兒鎮(zhèn)靜滿意，而且未見(jiàn)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等不良心反應(yīng)[40]。另外，無(wú)論是靜脈給藥還是鼻腔或口腔給予給藥，或者是持續(xù)靜注還是單次靜注，使用右旋美托嘧啶的患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率均顯著下降[41]。這些研究表明，右旋美托嘧啶可安全用于兒科患者，而且效果良好。但值得注意的是，目前于小兒右旋美托嘧啶的藥代動(dòng)力學(xué)尙不完全清楚，在小兒時(shí)中應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意給藥時(shí)間和劑量[8]。此外，在小兒中應(yīng)用的安全性仍大規(guī)模試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。⒌在減肥手術(shù)中的應(yīng)用在歐美國(guó)家，肥胖的患者不斷增多，需行減肥手術(shù)治療的患者也越來(lái)越多。肥胖患者因脂肪堆積，麻醉中容易發(fā)生上呼吸道梗阻，低氧血癥。而且這類患者可能存在困難氣道，如發(fā)生低氧血癥，可能會(huì)面罩通氣困難或氣管插管困難，處理極為棘手。所以如何有效維持氣道通暢，防治低氧血癥一直是麻醉醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。減肥手術(shù)最理想的麻醉是鎮(zhèn)痛完善，而呼吸抑制輕微。右旋美托嘧啶因呼吸抑制作用小，還可減少術(shù)中阿片類藥物的劑量，理論上能減少肥胖患者的呼吸抑制發(fā)生率[8]。據(jù)Ramsay等人報(bào)道[42]，在減肥手術(shù)中使用右旋美托嘧啶具有心臟和神經(jīng)保護(hù)作用，而且患者血流動(dòng)力穩(wěn)定，術(shù)中阿片類藥物和吸入麻醉藥量均明顯減少。此外與芬太尼比較，使用右旋美托嘧啶患者術(shù)后疼痛更輕血壓波動(dòng)更小。同樣，Hofer等人也發(fā)現(xiàn)使用右旋美托嘧啶的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，術(shù)后阿片類藥物使用更少，即使在病態(tài)肥胖的患者也未見(jiàn)明顯的呼吸抑制[43]。⒍在清醒纖維支氣管鏡插管中的應(yīng)用清醒纖維支氣管鏡插管是臨床上處理困難氣道氣管插管的有效方法，但在插管過(guò)程中為了盡可能小地影響患者的呼吸，麻醉醫(yī)生通常是少量應(yīng)用全麻藥物，以致患者往往非常痛苦。右旋美托嘧啶因呼吸抑制作用小，鎮(zhèn)靜后容易喚醒，非常適合在清醒纖維支氣管鏡插管中的應(yīng)用[13]。近年來(lái)的研究顯示，在困難插管中應(yīng)用右旋美托嘧啶后，均順利完成清醒纖維支氣管鏡插管，患者舒適度更好，插管過(guò)程中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留[44]。⒎在ICU中的應(yīng)用ICU鎮(zhèn)靜治療可以緩解患者的焦慮緊張，減輕有創(chuàng)操作和護(hù)理干預(yù)帶來(lái)的不適以及增加患者對(duì)機(jī)械通氣的耐受程度。丙泊酚和苯二氮卓類藥物（咪唑安定）是目前ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物，但這些藥物容易發(fā)生呼吸抑制，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間，增加患者死亡率[8]。右旋美托嘧啶是美國(guó)食品藥品管理局新批準(zhǔn)的可用于ICU鎮(zhèn)靜的藥物[13]。Kasuya等人比較右旋美托嘧啶和丙泊酚對(duì)ICU患者的鎮(zhèn)靜效果，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用右旋美托嘧啶的患者腦電雙頻指數(shù)更低，鎮(zhèn)靜效果更好[45]。當(dāng)右旋美托嘧啶與咪唑安定比較時(shí)，兩藥達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)的時(shí)間和ICU住院時(shí)間未見(jiàn)明顯差異，但使用右旋美托嘧啶的患者機(jī)械通氣時(shí)間更少，躁動(dòng)發(fā)生率更低。此外使用右旋美托嘧啶的患者心率和血壓更穩(wěn)定[46]。Riker等觀察了右旋美托嘧啶對(duì)ICU敗血癥患者的生存率影響，發(fā)現(xiàn)使用右旋美托嘧啶的患者生存率更高。這可能與右旋美托嘧啶減輕炎癥反應(yīng)、減少細(xì)胞凋亡和增強(qiáng)吞噬細(xì)胞活性有關(guān)[47]。Tasdogan等人則同樣發(fā)現(xiàn)使用右旋美托嘧啶的患者炎癥反應(yīng)比使用丙泊酚的更輕，同時(shí)腹內(nèi)壓更低[48]。除了成人患者，右旋美托嘧啶同樣適合用于ICU小兒患者的鎮(zhèn)靜。Tobias報(bào)道相對(duì)于咪唑安定，使用右旋美托嘧啶的小兒患者嗎啡需要量更少，Ramsey評(píng)分更低[49]。Chrysostomou等人在38例小兒心臟患者使用右旋美托嘧啶，可提供充分的鎮(zhèn)靜，僅一例患者發(fā)生短暫的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩[50]。Walker在使用阿片類藥物或苯二氮卓類藥物后鎮(zhèn)靜不理想的小兒燒傷患者中加用右旋美托嘧啶，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用右旋美托嘧啶后所有患者均達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果[51]。⒏經(jīng)局部應(yīng)用⑴椎管內(nèi)應(yīng)用右旋美托嘧啶除可經(jīng)靜脈途徑用藥外，還可經(jīng)椎管內(nèi)、神經(jīng)鞘和關(guān)節(jié)腔給藥。Yousef等人在剖宮產(chǎn)患者中經(jīng)硬膜外單次使用右旋美托嘧啶0.5ug/kg，發(fā)現(xiàn)可減少術(shù)中和術(shù)后芬太尼用量，改善術(shù)中麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，過(guò)度鎮(zhèn)靜、低血壓、惡心嘔吐、頭暈和瘙癢等并發(fā)癥與對(duì)照組相差不大[52]。Elhakim等人在胸科單肺通氣的患者中經(jīng)硬膜外應(yīng)用右旋美托嘧啶可減少術(shù)中全麻藥量，防止術(shù)中知曉，提高術(shù)中氧合水平和改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[53]。Kaur等人對(duì)下肢骨科手術(shù)患者在硬膜外用藥中添加右旋美托嘧啶，發(fā)現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間更長(zhǎng)，患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后需應(yīng)用更少的鎮(zhèn)痛藥物[54]。而與另一2受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定）比較，Arunkumar等人的研究結(jié)果顯示[55]，應(yīng)用右旋美托嘧啶的患者感覺(jué)阻滯開(kāi)始時(shí)間更早、持續(xù)時(shí)間則更長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜效果更好，而運(yùn)動(dòng)阻滯開(kāi)始時(shí)間和血流動(dòng)力學(xué)改變則兩藥無(wú)明顯差異。Bajwa同樣報(bào)道右旋美托嘧啶在感覺(jué)阻滯開(kāi)始時(shí)間、鎮(zhèn)靜程度和術(shù)后鎮(zhèn)痛方面均優(yōu)于可樂(lè)定[56]。而在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，SaravanaBabu則報(bào)道右旋美托嘧啶的起效更快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，患者的血壓心率更穩(wěn)定[57]。除了在硬膜外使用外，右旋美托嘧啶還可經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔使用。Das等人研究報(bào)道[58]，在蛛網(wǎng)膜下腔使用右旋美托嘧啶，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間更快，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用更少。Halder等人的研究也得到類似的結(jié)果[59]。而在一項(xiàng)與可樂(lè)定對(duì)比的研究中[60]，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔使用右旋美托嘧啶，患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)，但鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后其它鎮(zhèn)痛藥物用量則兩藥相當(dāng)。但目前尚未見(jiàn)在剖宮產(chǎn)手術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用右旋美托嘧啶的文獻(xiàn)報(bào)道。⑵外周神經(jīng)阻滯中應(yīng)用除了在椎管內(nèi)應(yīng)用有效外，右旋美托嘧啶在外周神經(jīng)阻滯中應(yīng)用同樣有效。Abdallah在臂叢神經(jīng)阻滯中添加右旋美托嘧啶，發(fā)現(xiàn)可以延長(zhǎng)感覺(jué)阻滯時(shí)間，減少阿片類藥物的使用，而不影響運(yùn)動(dòng)阻滯[61]。Wang等人在腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯中使用右旋美托嘧啶，發(fā)現(xiàn)麻醉效果更好，鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)，患者血壓心率更溫度[62]。而Lundblad等人的Meta分析結(jié)果則顯示，小兒外周神經(jīng)阻滯藥液中加入右旋美托嘧啶，阻滯時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)后補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥物更少，并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[63]。⑶膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用除了神經(jīng)周圍注射右旋美托嘧啶有效外，三項(xiàng)研究顯示術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，明顯提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[17,64,65]，具體的機(jī)制尚不明確?？偨Y(jié)右旋美托嘧啶是一個(gè)高效、高選擇性2受體激動(dòng)劑。具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)、減少鎮(zhèn)痛藥劑量和心腦腎保護(hù)等作用。其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜做類似自然睡眠，患者很容易被喚醒，再加上該藥呼吸抑制作用小、起效快、持續(xù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，該藥在臨床麻醉和ICU病房中廣泛使用，效果優(yōu)于另一2受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定）。低血壓和心動(dòng)過(guò)緩是右旋美托嘧啶兩個(gè)最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，臨床上使用時(shí)要重點(diǎn)注意。參考文獻(xiàn)[1]MahmoudM,

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