醫(yī)療安全防范制度

醫(yī)療安全防范制度醫(yī)療安全防范制度一、建立醫(yī)療安全目標責任制。1.應完善醫(yī)療安全責任制,使各科室(部門)和各級醫(yī)務人員做到層層對醫(yī)療安全負責。2.責任制應達成有責任目標、有實現目標保障方法、有檢驗考評方法、有獎懲激勵制度等要求。二、醫(yī)療安全教育。1.目標目標意在使醫(yī)務人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應變能力上和確保醫(yī)療安全心理狀態(tài)及技能上,排除各種主觀障礙。2.醫(yī)療安全意識教育:(1)樹立正確、主動醫(yī)療風險意識;(2)增強醫(yī)療安全責任感,增強醫(yī)療安全管理法律意識;(3)克服本身及周圍關于方面存在不安全原因自覺性和主動性。3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關教育:包含醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關系與醫(yī)療安全等相關性認識。4.質量管理知識與醫(yī)療安全相關教育:(1)醫(yī)療安全教育是質量教育主要內容;(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關質量管理知識,主要是醫(yī)療服務質量安全質量特征內涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺點管理知識等。5.醫(yī)療技術與醫(yī)療安全相關教育:應緊密結合繼續(xù)醫(yī)學教育,將醫(yī)療安全教育貫通于醫(yī)學技術教育之中。三、醫(yī)療缺點檢控與安全把關。1.醫(yī)療不安全事件發(fā)生具備一定隨機性特點。所以,必須時時處處進行缺點檢控,加強醫(yī)療安全把關,以防患于未然。2.通常地說,醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常醫(yī)療缺點之中,所以。強化日常醫(yī)療缺點管理,既是提升醫(yī)療質量主要方法;也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭主要對策。在此基礎上,還必須建立健全各級衛(wèi)生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術方法進行安全把關制度。四、重點病人醫(yī)療管理。傳統(tǒng)醫(yī)療安全管理主要對策是強調重點病人醫(yī)療管理。此對策是行之有效,在全方面系統(tǒng)醫(yī)療安全管理中,仍需重視采取。五、重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和控制對象醫(yī)療安全”包保機制”。醫(yī)療安全管理突出重點另一個方面,就是建立重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和工作人員”安全包保機制”。重點科室即經過科室安全評定發(fā)覺醫(yī)療安全系數特低科室(專業(yè))、重點工作崗位和工作人員,對她們采取尤其防范方法有效方法,就是指定各級領導和技術骨干實施一對一指導、幫助和監(jiān)督治理。六、不安全原因檢驗消除方法。經過每年一度醫(yī)療安全大檢驗,以科室為單位評價不安全原因存在程度,并對顯著存在不安全原因采取切實有效治理消除方法。七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況安全防范布署。醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其它輕易發(fā)生醫(yī)療不安全事件環(huán)境和情況。每有這種情況均應進行醫(yī)療安全防范尤其布署。醫(yī)療不安全原因評分表編碼醫(yī)療不安全原因經常存在程度嚴重顯著有所存在潛在不存在A01醫(yī)療制度不健全或制度松弛無章可循或有章不循A02醫(yī)療組織管理不嚴重、缺乏逐層管理、監(jiān)督、檢驗和請示、指導A03療脫崗或惰崗(如值班不到崗;在崗睡覺;玩忽職守等)A04醫(yī)療操作規(guī)程不明確、不統(tǒng)一不完善、不能嚴格執(zhí)行B05技術素質差,醫(yī)療技術質控(自控)能力低下B06臨床思維片面或邏輯不清所致誤診、錯治隱患B07醫(yī)療操作(包含檢診、處理、手術等)粗暴性隱患B08手術失誤隱患B09搶救延誤隱患B10麻醉失誤隱患B11濫用藥品隱患B12無菌操作及隔離消毒隱患B13監(jiān)護失誤隱患B14發(fā)藥給藥錯誤隱患B15輸液輸血隱患C16醫(yī)護技協(xié)同性醫(yī)療服務工作不協(xié)調C17科間會診或醫(yī)療協(xié)作不協(xié)調C18服務用語不良或失當引發(fā)不安全原因C19服務冷淡、頂、煩、吵等不良行為引發(fā)不安全原因D20醫(yī)療設備存在安全隱患D21藥源性不安全原因D22其它不安全原因編碼說明:A～管理性不安全原因B～技術性/管理性不安全原因C～服務性/管理性不安全原因D～硬性/管理性不安全原因醫(yī)療安全目標責任制醫(yī)院醫(yī)療安全目標責任制應包含院、科兩級目標責任制。一、醫(yī)院院級醫(yī)療安全目標責任制1.院級醫(yī)療安全目標責任制可作為醫(yī)院自己進行自我完善、自我約束責任目標;也能夠作為向上級衛(wèi)生領導部門和社會承諾責任目標;還能夠作為醫(yī)院質量體系認證項目之一。2.醫(yī)院院級”醫(yī)療安全確保目標任務書”內容、格式附表1。二、科室醫(yī)療安全目標責任制1.建立科室醫(yī)療安全目標責任制,必須以醫(yī)療安全檢驗制度為基礎,而且建立健全與目標責任制配套醫(yī)療缺點管理和醫(yī)療不安全事件核查匯報制度,以及科室醫(yī)療安全目標達標考評制度。2.醫(yī)療安全檢驗制度(1)為加強醫(yī)療安全管理,健全醫(yī)療安全目標責任制,落實醫(yī)療安全防范方法,每年以科室為單位進行一次醫(yī)療安全大檢驗。(2)醫(yī)療安全檢驗采取科室自查與關于職能科室重點檢驗相結合方法。首先由各科室普遍進行自查,再由各關于職能科室分工或聯(lián)合進行重點檢驗。(3)科室醫(yī)療安全自查主要內容和要求:①回顧檢驗過去一年來發(fā)生醫(yī)療安全事件(含事故、差錯、主要醫(yī)療意外、重大醫(yī)療合并癥及醫(yī)療糾紛)情況,逐件分析每例事件發(fā)生原因和經驗教訓,并填寫《醫(yī)療安全事件回顧檢驗表》,報送關于職能部門復核。②檢驗主要規(guī)章制度執(zhí)行情況。臨床科主要是三級查房制度、危急重癥病人搶救制度、疑難病人會診和病案討論制度、醫(yī)囑制度、手術麻醉管理制度、醫(yī)護方法查對制度以及醫(yī)務人員院外兼職手術等關于規(guī)章制度等,醫(yī)技科室應各自明確重點檢驗詳細制度。制度檢驗要求:a.有沒有無章可循和有章不循現象。b.有沒有制度松弛、不嚴格執(zhí)行和違反規(guī)章制度情況。c.有沒有制度管理微弱步驟和脫節(jié)現象。d.有沒有不合理、過時制度。③檢驗各個工作崗位技術操作規(guī)程執(zhí)行情況,檢驗要求:a.醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)程是否完善。b.對醫(yī)療操作規(guī)程執(zhí)行有沒有逐層檢驗、指導和監(jiān)督。c.有沒有不嚴格認真執(zhí)行操作規(guī)程情況。d.”三基”考評情況。④檢驗重點安全管理對象:有沒有數次重復發(fā)生醫(yī)療不安全事件或不安全苗頭重點人、重點病人和重點醫(yī)療技術項目,是否分別采取了有效管理方法和對策。(4)各關于職能科室要依照各醫(yī)療業(yè)務科室自查結果進行重點檢驗,凡未認真檢驗或檢驗匯報不實、虛報者,應報請院長責令該科室重新復查或補查。(5)科室醫(yī)療安全檢驗結果作為考評醫(yī)療安全目標達標程度依據和制訂新年度醫(yī)療安全目標依據。(6)以科室為單位,依照醫(yī)療安全檢驗結果分別制訂”醫(yī)療安全確保方法”,首先要確定本科室本年度醫(yī)療安全工作重點及微弱步驟,然后針對重點問題和微弱步驟提出醫(yī)療安全方法關鍵點。2.科室醫(yī)療安全目標責任書(詳見附表2)3.科室醫(yī)療安全管理及醫(yī)療不安全事件核查匯報制度(1)本制度適用范圍:臨床醫(yī)療科室(含護理專業(yè))、麻醉科、手術室、ICU、CCU、高壓氧艙、中心供給室、門診室、急診室、醫(yī)療技術科室(以下統(tǒng)稱醫(yī)療業(yè)務科室)。(2)醫(yī)療業(yè)務科室日常醫(yī)療缺點自查、自控、自糾及”醫(yī)療缺點和醫(yī)療不安全事件月報”是醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理相結合配套制度。(3)醫(yī)療業(yè)務科室應建立常規(guī)醫(yī)療缺點檢控程序(包含初級、中級、高級三級衛(wèi)生技術人員自我檢控和逐層檢控),每七天經過查房、病案討論和晨會或周會,進行醫(yī)療缺點查詢、匯報、登記,作為填寫《科室醫(yī)療缺點及醫(yī)療不安全事件月報表)原始資料。(4)醫(yī)療缺點和醫(yī)療不安全事件要依照全院統(tǒng)一制訂”醫(yī)療缺點判斷標準”和部頒”醫(yī)療事故標準”判定。其分度、定性、分類如附圖(醫(yī)療缺點判斷分類)。(5)醫(yī)療業(yè)務科室自檢、自報醫(yī)療缺點應按不一樣情節(jié)區(qū)分對待:①自檢、自糾未引發(fā)醫(yī)療糾紛醫(yī)療缺點不追究責任、不扣發(fā)獎金,并應對其自糾表現給予激勵或獎勵。②逐層檢控末引發(fā)醫(yī)療糾紛和形成事故醫(yī)療缺點,不追究責任,不扣發(fā)獎金。③非本科檢出或被舉報醫(yī)療缺點,不論是否引發(fā)醫(yī)療糾紛,都應區(qū)分情節(jié)輕重給予處理。(6)凡由患者或患者家眷向醫(yī)院反應或舉報醫(yī)療缺點和醫(yī)療不安全事件,按待人員應立刻通知科室。科室必須及時檢驗,并在當月”月報”中填報。(7)凡已形成了醫(yī)療不安全事件醫(yī)療缺點(含醫(yī)療事故、嚴重醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛),科室均需填報事件發(fā)生經過和初步分析意見。(8)醫(yī)療業(yè)務科室在一個月內確無任何醫(yī)療缺點和醫(yī)療不安全事件,就無須填報”月報”表,只作口頭說明后,由醫(yī)療安全管理人員給予登記即可。(9)院級管理部門在日常檢驗和年底考評中,要對醫(yī)療業(yè)務科室”月報”進行審核,凡發(fā)覺漏報、隱瞞者,要按照”醫(yī)療安全目標責任制”關于要求進行嚴厲處理。4.科室醫(yī)療安全目標達標考評制度。(1)每年年底要依照各醫(yī)療業(yè)務科室”醫(yī)療安全系數”實際測定結果及醫(yī)療安全責任制執(zhí)行情況進行考評。(2)年度”醫(yī)療安全系數”按計算方法以下:科室(年度)醫(yī)療安全系數=1.0-科室醫(yī)療風險系數×科室(年度)醫(yī)療安全管理缺點度數醫(yī)療安全確保目標任務書醫(yī)院名稱上年度醫(yī)療不安全事件發(fā)生頻率住院病人數/年門診人次數/年一級責任事故二級責任事故三級責任事故一級技術事故二級技術事故三級技術事故醫(yī)療差錯醫(yī)源性醫(yī)療糾紛件件件/萬/萬/萬/萬/萬醫(yī)療安全系數與目標值醫(yī)療安全本底系數預測值醫(yī)療安全確保目標(系數值)醫(yī)療安全防范重點重點科室/專業(yè)名稱重點技術項目名稱重點病種名稱重點崗位數重點人數醫(yī)療安全確保方法醫(yī)療安全保證措施教育課題/課程方式普及率醫(yī)療安全措施附表2:科室醫(yī)療安全目標責任書科室名稱科主任及各專業(yè)主任、護士長簽字科主任護士長專業(yè)主任(組長)年月科室醫(yī)療安全風險系數醫(yī)療安全管理(技術)缺點度數醫(yī)療安全系數測定醫(yī)療安全系數目標值科室醫(yī)療安全保證主要措施一、本科室本年度醫(yī)療安全工作重點及微弱步驟以下:二、針對以上重點問題和微弱步驟采取主要方法以下:科室醫(yī)療安全責任制度一、本科室實施科主任及科內務專業(yè)責任人醫(yī)療安全負責制:1.科主任在院長領導下,全方面負責本科室醫(yī)療安全管理工作。2.負責研究,確認本科室醫(yī)療安全風險系數、醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全確保技術缺點度數,以及院方測定醫(yī)療安全系數及其目標值。3.負責組織、發(fā)動本科全體人員,千方百計采取有效方法,努力實現本科室醫(yī)療安全目標。4.負責對本科全體人員加強醫(yī)療安全教育,包含安全意識教育、安全方法教育、安全技術教育,以及與醫(yī)療安全關于法律教育。5.負責分析、研究本科醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全確保技術方面存在主要問題扣微弱步驟并針對實際問題制訂和實施醫(yī)療安全確保方法。6.科主任可依照本科情況和特點,制訂和實施各級衛(wèi)生技術人員醫(yī)療安全責任制,并進行醫(yī)療安全責任考評。7.依照全院醫(yī)療安全獎懲制度,實施本科室醫(yī)療安全獎懲工作。8.依照全院醫(yī)療不安全事件處理程序要求,負責處理本科室發(fā)生事故、差錯和醫(yī)療糾紛等醫(yī)療不安全事件。二、本科室實施行之有效衛(wèi)生技術人員醫(yī)療安全逐層負責制:1.初級衛(wèi)生技術人員要努力端正醫(yī)療作風,提升技術水平,自覺嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術操作規(guī)程,在本崗位業(yè)務范圍內,確保醫(yī)療安全。凡屬于非本職所能處理醫(yī)療技術問題、疑難問題,以及存在醫(yī)療安全隱患技術方法和病例都必須及時向上級衛(wèi)生技術人員請示,不得私自處理。2.中級衛(wèi)生技術人員作為確保醫(yī)療安全中堅力量,首先要對自己負責指導和管理初級衛(wèi)生技術人員醫(yī)療安全進行檢驗、監(jiān)督、指導、把關,及時處理下級衛(wèi)生技術人員提出與醫(yī)療安全關于疑難問題和技術方法;另首先,必須對自己醫(yī)療安全負責,自覺嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術操作規(guī)程,努力提升臨床科學思維水平。在本崗位和本職業(yè)務范圍內,確保醫(yī)療安全。當碰到對醫(yī)療安全無確實把握情況時,應及時向上級衛(wèi)生技術人員提出,或申請集體討論、會診,以確保醫(yī)療安全。3.高級衛(wèi)生技術人員(包含正高和副高)是確保醫(yī)療安全關鍵職務,應成為確保本專業(yè)醫(yī)療安全學術帶頭人和管理責任人,對本職業(yè)范圍內醫(yī)療安全全方面負責,及時處理本專業(yè)各級衛(wèi)生技術人員提出關于醫(yī)療安全疑難問題。文件名患者診療安全管理制度電子文件編碼YYZL-02-003頁碼1-1一、口服造影劑應設專柜存放,盛器必須消毒分用。二、應備有搶救藥品及必要搶救器械(如氧氣、吸引器等)。三、劑造影前必須做過敏試驗,嚴格控制用量,遇有碘過敏時檢驗醫(yī)師負有搶救責任(護士和技術人員親密配合),并及時與臨床醫(yī)師聯(lián)絡。四、嚴防檢驗不慎或機器故障而造成對患者傷害。五、X線攝影或造影等檢驗時,注意對患者非照射部位輻射防護,力爭縮短照射時間而達成檢驗目標。文件名設備安全管理制度電子文件編碼YYZL-02-004頁碼1-1一、確保機房環(huán)境條件(溫度、濕度)達標,符合機器要求,清潔防塵方法落實。二、實施專機專員負責制和機修崗位及機房崗位責任制,責任者負有維護保養(yǎng)機器之責任。三、嚴格恪守機器操作規(guī)程,使用中遇有異常應立刻切斷電源,切忌”帶病工作”,并立刻向機修人員申報。四、機修人員遇有機器故障申報應立刻進行搶修,待確認故障排除后,方可交付使用,并對搶修情況作書面統(tǒng)計。五、機修人員全方面負責本科機器設備管理,定時檢驗機器接地可靠性,以防電擊。六、凡新安裝或經大修后機器設備應按確定技術參數標準進行驗收,合格后方可使用。在使用中機器應定