肺真菌感染的診斷與治療

肺真菌感染的診斷與治療策略1定義(1)肺真菌?。赫婢鸬姆尾考膊?，主要指肺和支氣管真菌性炎癥或其他相關病變（寄生、過敏或毒素中毒），也可累及胸膜或縱隔侵襲性肺真菌病（感染）：真菌直接侵犯肺和支氣管而引起的急、慢性感染和組織病理損害原發(fā)性：宿主免疫功能正常，肺部無基礎疾病的肺真菌感染繼發(fā)性：宿主免疫功能受損、存在危險因素的肺真菌感染2定義(2)深部真菌病（感染）：真菌侵入內(nèi)臟、血管、粘膜或表皮角質(zhì)層以下深部皮膚結(jié)構(gòu)，引起感染，包括單一器官及多器官的系統(tǒng)性感染；目前多統(tǒng)稱為侵襲性真菌感染真菌寄生：患有慢性肺部疾病的免疫功能相對正常者，真菌在呼吸道寄生，如肺空洞內(nèi)的曲菌球真菌過敏：真菌作為過敏原引起支氣管哮喘發(fā)作，如變應性支氣管肺曲霉病3致病性真菌和條件致病性真菌致病性真菌：原發(fā)性病原菌，導致免疫功能正常者的原發(fā)性外源性感染，組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子絲菌等條件致病性真菌：機會性真菌，病原性弱，多在易感宿主引起侵襲性真菌感染，念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、毛霉屬、根霉屬、鐮刀霉屬、青霉屬、肺孢子菌等4AntifugalTherapy,CMLunaCandidaalbicans,Cryptococcusneoformans,andAspergillusfumigatusIntroduction5AntifugalTherapy,CMLunaMoldsotherthanAspergillusClamidosporaMicroconidiaFusariumverticilloides6AntifugalTherapy,CMLunaMoldsotherthanAspergillusSporangiosporesofRhizopusStructureofRhizopus7AntifugalTherapy,CMLunaMoldsotherthanAspergillusCunninghamella小克銀霉屬Absidia犁頭霉屬

Rhizomucor8一個簡單問題您認為下列哪種真菌是肺部真菌感染最主要病原菌？A念珠菌B隱球菌C曲霉菌D毛霉菌E其他9國內(nèi)文獻的答案地區(qū) 時間 人群 診斷標準 病原譜 念珠菌 曲霉菌 隱球菌 毛霉菌重慶一院 00.1－03.6 COPD 3次痰 95.45% 2.3% 0 2.3%重慶中山 00.1-04.12 住院 2次痰 97% 3% 0 0PUMCH 86-96 住院 *3次痰/血/肺 79.5% 11.8% 0.78% 3.9%長春 01.1-04.6 腦卒中 3次痰 90.7% 3.11% 6.13% 0鄭州 98.2－03.2 住院 3次痰 86.3% 6.8% 0 6.8%湖北 96.10-00.12 肺癌 3次痰 100%?？?02.8-03.8 住院 3次痰 97.5% 2.5%*符合上述條件者共127例(血培養(yǎng)陽性3例,肺部組織學檢查陽性6例,BALF陽性1例,痰菌絲孢子陽性者42例次,痰培養(yǎng)3次陽性者94例次)10國內(nèi)文獻解讀多以3次痰培養(yǎng)陽性作為肺部真菌感染的判定標準。按照這樣標準，念珠菌第一位，其次是曲霉菌。但是，如果把血培養(yǎng)/肺組織作為診斷標準的補充（PUMCH），念珠菌比例下降（100%-78.9%%)，曲霉菌比例上升（0－11.8%）。11國外文獻的答案1988年－1997年，回顧性研究肺部真菌感染（140例）診斷標準：胸部影像學＋下列任一條1.肺組織病理或培養(yǎng)陽性2.胸水或血培養(yǎng)陽性，無肺外感染證據(jù)肺部真菌感染種類：曲霉菌57%，隱球菌21%，念珠菌14%。Chen，etal.Chest2001，12012國外－國外文獻的差異在哪兒？采用的肺部真菌感染診斷標準不同國內(nèi)：痰培養(yǎng)（3次）國外：肺組織病理或培養(yǎng)陽性13國內(nèi)有病理證據(jù)的文獻結(jié)果北京協(xié)和醫(yī)院：1953年－1993年3447例尸檢85例深部真菌感染，其中70%（60/85）為肺部真菌感染，霉菌（毛霉菌＋曲霉菌）占85%，類酵母菌（念珠菌＋隱球菌）占15％。中國人民解放軍總醫(yī)院：1954年－1991年2780例尸檢深部真菌感染75例曲霉菌感染率最高53.49％，其次是念珠菌33.27%，新型隱球菌和毛霉菌各占6.98%和5.81%。杜斌等。中華醫(yī)學雜志1996，76(5)：352-354；曾木英等。北京醫(yī)學1994，16(1)：47-48

14152例肺部真菌感染－確診38例病原菌 例數(shù) 百分比曲霉菌 15 39.5%

曲霉菌球 6APA＋CNPA 9隱球菌 13 34.2%毛霉菌 4 10.5%*其他霉菌 4 10.5%念珠菌 2 5.3%*枝頂孢霉、尖端賽多孢、皮炎芽生菌、毛孢子菌各一例曹彬，等，中華結(jié)核和呼吸雜志。2007年4月15痰培養(yǎng)能否作為念珠菌肺炎的診斷標準？人類口腔正常定植菌，正常人20％－55％痰中可以分離出念珠菌屬念珠菌肺炎少見發(fā)病率大約0.23－4.5％25例ICU患者的尸體解剖研究：10例（40％）念珠菌培養(yǎng)陽性，只有2例（8％）是真正的念珠菌肺炎El-EbiaryM.AmJRespirCritCareMed1997,156:583-59016總結(jié)不同真菌引起的臨床類型不同曲霉菌：肺部真菌感染念珠菌：念珠菌菌血癥肺部真菌感染曲霉菌占首位其次：隱球菌和毛霉菌念珠菌肺炎、念珠菌支氣管炎？17侵襲性肺真菌感染的檢查方法確診依據(jù)：肺組織活檢病理見真菌侵襲、相應炎癥反應和肺組織損害無菌腔液（血、胸液、肺穿刺抽吸液）真菌培養(yǎng)陽性，肺活檢組織培養(yǎng)陽性臨床參考：痰真菌培養(yǎng)不能區(qū)分污染、定植和感染，免疫正常者保護性毛刷采樣也難區(qū)分，尤其是念珠菌；多次培養(yǎng)為同一種菌有參考意義BALF、合格痰涂片鏡檢或培養(yǎng)出新生隱球菌，或鏡檢發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體有臨床意義18血標本等真菌抗原檢測（1）1,3-

-D葡聚糖抗原檢測（G試驗）：存在于念珠菌、曲霉菌等真菌的胞壁中（接合菌除外），酵母菌類含量最高，能特異性激活從鱟變形細胞溶解產(chǎn)物提取的G因子，采用Fungitec-G法，閾值20ng/L；Glucatell法，閾值60ng/L19血標本等真菌抗原檢測（2）半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗）：曲霉胞壁多糖抗原，曲霉侵襲組織時釋放入血，用雙夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測，閾值有爭議，從0.5g/L至1.5g/L以上兩試驗的敏感性和特異性均>80%支氣管肺泡灌洗液、尿液、腦脊液GM試驗血清乳膠凝集法隱球菌莢膜多糖抗原檢測20胸部放射學征象（1）一般無特異性：或呈單發(fā)或多發(fā)斑片影，云霧狀模糊影，實變或彌漫性小結(jié)節(jié)影，空洞形成，肺紋增粗，胸腔積液；呈多樣性，滲出為主21胸部放射學征象（2）曲霉感染有典型改變：肺結(jié)節(jié)、團塊或?qū)嵶冊睿挥谕庵苄啬は?，單發(fā)或多發(fā)（小血管阻塞后出血性肺梗死），病灶周圍出血形成暈輪征，10-15天后液化壞死，形成空洞或新月征22232425肺真菌感染發(fā)病的危險因素白細胞減少，＜0.5×109，粒缺，持續(xù)>10天體溫>38℃或<36℃并伴：此前60天內(nèi)曾有粒缺≥10天此前30天內(nèi)曾接受免疫抑制劑治療，或用糖皮質(zhì)激素>3周有侵襲性肺真菌感染史AIDS患者，或存在移植物抗宿主病有慢性基礎病、創(chuàng)傷或大手術后，或長期住ICU，長期MV，或留置導管，全胃腸外營養(yǎng)，或長期用廣譜抗生素26侵襲性肺真菌病的診斷臨床特征主要臨床特征肺曲霉病早期X線/CT片胸膜下高密度結(jié)節(jié)影，暈輪征，1015天后液化壞死，空洞，新月征肺孢子菌肺炎CT片磨玻璃樣肺實質(zhì)、間質(zhì)浸潤影，伴低氧血癥27臨床特征次要臨床特征發(fā)熱

96h，抗生素無效癥狀：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困難，肺部啰音影像學：除主要臨床特征之外的非特異性肺浸潤影28微生物學檢查（1）符合以下條件之一，可考慮為微生物學診斷依據(jù)氣管吸引物或合格痰鏡檢見菌絲，且培養(yǎng)≥2次同樣真菌BALF鏡檢見菌絲，培養(yǎng)出同樣真菌BALF或合格痰鏡檢發(fā)現(xiàn)新生隱球菌血、胸水等無菌體液鏡檢、細胞學和培養(yǎng)檢出真菌29微生物學檢查（2）符合以下條件之一，可考慮為微生物學診斷依據(jù)血清乳膠凝集法隱球菌莢膜多糖抗原陽性血清1,3--D葡聚糖抗原檢測（G試驗）陽性血清半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗）連續(xù)2次陽性30診斷標準(1)確診標準具有≥1項危險因素具有臨床特征具有組織病理學依據(jù)或肺組織、胸液、血培養(yǎng)真菌生長肺組織、胸液、血鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌肺組織、BALF或痰檢出肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體31診斷標準(2)臨床診斷標準十分重要，因確診難以做到同時具有≥1項危險因素同時具有1項主要臨床特征或2項次要臨床特征同時具有1項微生物學依據(jù)32擬診斷依據(jù)具有≥1項發(fā)病危險因素同時具有1項主要臨床特征或2項次要臨床特征治療屬試驗性，選強效、廣譜、不良反應少的藥物，盡快觀察療效，5～10天評價33侵襲性肺真菌病的治療策略（1）預防與治療有機結(jié)合：病死率高，等待確診必致失去早治機會，提倡防治結(jié)合策略以改善預后一般預防：醫(yī)院感染控制措施和抗真菌藥物預防，指造血干細胞移植和實體器官移植圍手術期的預防用藥靶向預防：高危病人特定真菌感染的預防，如用TMP-SMZ預防HIV感染者的肺孢子菌肺炎34侵襲性肺真菌病的治療策略（2）擬診治療：經(jīng)驗性治療，高危患者未獲病原學結(jié)果之前，臨床和影像學提示真菌感染時，便給于治療臨床診斷治療：先發(fā)治療，除真菌感染的臨床和影像學表現(xiàn)外，