科室質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄

科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄冊(cè)科室： 年度：2015廣昌縣人民醫(yī)院目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)記錄冊(cè)填寫要求 3\o"CurrentDocument"科室質(zhì)量與安全管理構(gòu)架圖 4\o"CurrentDocument"科室質(zhì)量與安全管理小組成員與職責(zé) 5\o"CurrentDocument"二級(jí)質(zhì)量與安全管理小組成員與職責(zé) 6\o"CurrentDocument"2014年度科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo) 8\o"CurrentDocument"2014年度科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃 10\o"CurrentDocument"每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 11\o"CurrentDocument"科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（月） 12\o"CurrentDocument"科室質(zhì)量與安全管理小組季度工作總結(jié)（第季度） 13科室質(zhì)量與安全管理小組半年工作總結(jié) 14科室質(zhì)量與安全管理小組年度工作總結(jié) 15\o"CurrentDocument"手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表 16\o"CurrentDocument"非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表 19科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表（__月份） 21\o"CurrentDocument"（）月份危重患者登記表 22\o"CurrentDocument"（）月份搶救人次登記表 23\o"CurrentDocument"（）月份死亡患者登記表 24\o"CurrentDocument"（）月份運(yùn)行病歷檢查記錄表 25\o"CurrentDocument"（）月份抗菌藥物檢查記錄表 26\o"CurrentDocument"（）月份特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用登記表 27（）月份（ ）臨床路徑統(tǒng)計(jì)表 28\o"CurrentDocument"（）月份輸血病例檢查記錄表 29廣昌縣人民醫(yī)院質(zhì)里與女全官理反饋記錄OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO.。30醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo) 31醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)記錄冊(cè)填寫要求1、 醫(yī)院質(zhì)量控制體系：醫(yī)院對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量施行三級(jí)質(zhì)控：質(zhì)控科（院級(jí)）；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院內(nèi)感染科等（職能科室級(jí)）；科室質(zhì)量與安全管理小組（科級(jí)）。每月中旬分別依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行檢查。2、 科室質(zhì)量與安全管理小組：科室成立以科主任為組長(zhǎng)的一級(jí)質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有科室專職質(zhì)控員；可根據(jù)具體情況下設(shè)二級(jí)質(zhì)量與安全管理小組（核心制度管理小組、病歷質(zhì)量管理小組、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理小組等），對(duì)分管具體內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督管理，做好相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)。3?分工：科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全總體把握，并依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)每月全科醫(yī)療質(zhì)量的自查；二級(jí)小組對(duì)分管項(xiàng)目具體負(fù)責(zé)，做好分管項(xiàng)目的培訓(xùn)、考核、監(jiān)督、管理。4、 目標(biāo)與指標(biāo)：每年1月份科室質(zhì)量與安全小組根據(jù)上年度質(zhì)量控制情況及醫(yī)院對(duì)科室的質(zhì)量指標(biāo)要求，負(fù)責(zé)確定本科室年度質(zhì)量管理目標(biāo)與控制指標(biāo)，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃及每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、 檢查：科室質(zhì)量與安全管理小組每月中旬依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查；二級(jí)小組對(duì)所分管內(nèi)容進(jìn)行自查，對(duì)分管質(zhì)量控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；醫(yī)務(wù)科每月中旬對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，月末反饋檢查結(jié)果；6?指標(biāo)數(shù)據(jù)：二級(jí)小組對(duì)分管質(zhì)量控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；信息科月末上傳醫(yī)院及科室質(zhì)量與安全指標(biāo)報(bào)表；科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)匯總、收集各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，完成科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表；7?會(huì)議：月末召開科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議，并做好記錄。會(huì)議內(nèi)容主要針對(duì)科室自查及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的突出問題，結(jié)合科室質(zhì)量指標(biāo)完成情況及每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)，對(duì)突出問題分析原因，制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。8、 上交材料：次月5號(hào)前將“科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表”及《科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)會(huì)議記錄》交至醫(yī)務(wù)科（科室自留1份）。9、 持續(xù)改進(jìn)：每季度有季度分析，每半年有半年總結(jié)。至少針對(duì)某項(xiàng)具體內(nèi)容或數(shù)據(jù)，應(yīng)用質(zhì)量管理方法與工具，作出圖表，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)?？剖屹|(zhì)量與安全管理構(gòu)架圖科室質(zhì)量與安全管理小組（一級(jí)小組）核病合醫(yī)臨床醫(yī)療輸科護(hù)院心歷理療路徑風(fēng)險(xiǎn)血室理感制質(zhì)用技與單防范質(zhì)培質(zhì)質(zhì)度量藥術(shù)病種管理量訓(xùn)量量管管管管質(zhì)量小組管考管管理理理理控制理核理理小組小組小組小組小組小組小組小組小組

科室質(zhì)量與安全管理小組成員與職責(zé)科室質(zhì)量與安全管理小組成員名單職責(zé)姓名職務(wù)、職稱組長(zhǎng)副組長(zhǎng)質(zhì)控員成員科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)確定科室年度質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量控制指標(biāo)；制訂年度工作計(jì)劃及每月質(zhì)量控制重點(diǎn)；完善科至管理制度與流程；制訂臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)氾；（目標(biāo)、計(jì)劃、制度、規(guī)范）組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓(xùn)。（培訓(xùn)）對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。（指標(biāo)）依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室進(jìn)行檢查。（自查）每月至少活動(dòng)一次，召開科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)會(huì)議，并做好記錄。會(huì)議內(nèi)容主要針對(duì)科室自杳及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢杳發(fā)現(xiàn)的突出問題，結(jié)合科室質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表及每月質(zhì)量控制重點(diǎn)，對(duì)突出問題分析原因，制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。（會(huì)議）能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（持續(xù)改進(jìn)）二級(jí)質(zhì)量與安全管理小組成員與職責(zé)組別成員檢查督導(dǎo)內(nèi)容具體要求

核心制度管理小組組長(zhǎng)：成員：1?核心制度中首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房，分級(jí)護(hù)理，疑難危重病例討論，死亡病例討論，危重患者搶救，查對(duì)，值班與交接班，會(huì)診管理；2?住院時(shí)間超30日患者管理；3.出院患者隨訪官理1?重點(diǎn)監(jiān)督：交接班是否規(guī)范，交接班記錄本是否按時(shí)完成；三級(jí)醫(yī)師查房記錄；疑難危重病例登記與統(tǒng)計(jì)；搶救患者登記與病程記錄；死亡病例登記與討論；會(huì)診管理等；2?住院時(shí)間超30日患者登記與統(tǒng)計(jì)；3?出院患者隨訪率不斷升高，重點(diǎn)（特殊）患者必須隨訪。4?做好相關(guān)培訓(xùn)、考核；病歷質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)：成員：運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量；1?每月選擇1天，檢查科室所有運(yùn)行病歷，檢查記錄表見后；2?做好病歷書寫培訓(xùn)、考核、日常運(yùn)行監(jiān)督管理；合理用藥管理小組組長(zhǎng)：成員：1?抗菌藥物合理應(yīng)用；國(guó)家基本藥物優(yōu)先應(yīng)用；急救、高危、特殊用藥管理等；1?每月1次檢查運(yùn)行病歷中所有應(yīng)用抗菌藥物的病歷，應(yīng)用人員是否有相應(yīng)資質(zhì)，是否有應(yīng)用適應(yīng)癥，劑量療程用法是否合理，病程中有無記錄等內(nèi)容（檢查登記表見后）；2.督促科室人員登記所有應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物的病歷（登記表見后），并計(jì)算出送檢率；3?做好培訓(xùn)、考核、日常運(yùn)行監(jiān)督管理；醫(yī)療技術(shù)管理小組組長(zhǎng)：成員：醫(yī)療技術(shù)管理；新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入；咼風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)；手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理；圍手術(shù)期管理；新技術(shù)、新項(xiàng)目申批及運(yùn)行情況；無違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)；3?做好培訓(xùn)、考核、日常運(yùn)行監(jiān)督管理；每一例非計(jì)劃再手術(shù)均有上報(bào)、登記、分析；負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)科室每月手術(shù)例數(shù)、非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)；檢查科室內(nèi)有無越級(jí)手術(shù)；臨床路徑與單病種質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)：成員：臨床路徑管理；單病種質(zhì)量管理；1、 做好臨床路徑患者登記、統(tǒng)計(jì)、計(jì)算入徑率、入徑完成率；2、 做好培訓(xùn)、日常運(yùn)行監(jiān)督管理；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理小組組長(zhǎng)：成員：突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與演練；匚曰卄I 」?宀人口丄一.1?科室所有人員知曉“患者十大安全目標(biāo)”內(nèi)容；知曉本科室在醫(yī)院總體應(yīng)急預(yù)案中的職責(zé)；制訂本科室主要風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)急預(yù)案；做好培訓(xùn)、演練、考核；所有危急值病歷，對(duì)病程記錄重點(diǎn)檢查；5?醫(yī)療安全（不良）事件（或隱患）上患者十人女全目標(biāo)；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范；醫(yī)療糾紛防范與處理；

報(bào)例數(shù)達(dá)到醫(yī)院指標(biāo)要求；6?做好培訓(xùn)、考核、日常運(yùn)行監(jiān)督管理；輸血質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)：成員：輸血質(zhì)量檢查；重點(diǎn)為輸血病程記錄。對(duì)全科所有輸血病例均有相應(yīng)檢查，檢查表見后；重點(diǎn)檢查輸血病程記錄書寫情況；科室培訓(xùn)考核小組組長(zhǎng)：成員：三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核；診療指南與操作規(guī)范（專業(yè)）培訓(xùn)；法律法規(guī)培訓(xùn)考核等；1?做好三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃、開展培訓(xùn)、按時(shí)考核、季度分析；科室培訓(xùn)覆蓋率100%；合格率100%；抽查培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況；2?做好診療指南與操作規(guī)范、法律法規(guī)培訓(xùn)及考核；3.每月1次檢查所有運(yùn)行病歷醫(yī)囑是否符合本科室診療指南；護(hù)理質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)：成員：具體按護(hù)理部相關(guān)要求開展工作；院感質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)：成員：具體按院感科要求開展工作；年度科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)該部分指標(biāo)內(nèi)容請(qǐng)參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)中與本科室相關(guān)部分，制訂本科室年度目標(biāo)與指標(biāo)。根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》相關(guān)指標(biāo)與要求，結(jié)合2014年科室主要工作目標(biāo)與計(jì)劃，為進(jìn)一步抓好科室醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全，特制訂2014年度本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)如下：一、 醫(yī)療技術(shù)目標(biāo)1?完成二級(jí)甲等綜合醫(yī)院本科必須開展的技術(shù)項(xiàng)目100%。2?積極準(zhǔn)備，完成□項(xiàng)新技術(shù)或新項(xiàng)目申報(bào)、準(zhǔn)入。開展單病種質(zhì)量控制□個(gè)，各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)符合率持續(xù)改進(jìn)。二、 醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)加強(qiáng)住院病歷書寫，書寫合格率三□%；無丙級(jí)病歷；住院患者抗菌藥物使用率＜35%；抗菌藥物使用強(qiáng)度〈40DDD?？剖页鲈夯颊咂骄≡喝眨骸跞铡Ｗ≡簳r(shí)間超30日患者例數(shù)：逐月減少。每一例均有登記、上報(bào)、分析、評(píng)價(jià)。出入院診斷符合率三□%；治愈好轉(zhuǎn)率三□%；床位使用率＜□%；手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率口％。藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例＜□%；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例＜□%:接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率三□%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率三口％。病案首頁(yè)主要診斷正確率達(dá)□%；出院病歷3天回歸率三□%；“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率三□%；搶救成功率三□%；輸血治療知情同意書簽署率口％。輸血合格率三□%；三、醫(yī)療安全目標(biāo)醫(yī)囑合格率三口％；處方合格率□%；危急值登記、處置率：□%；年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報(bào)告例數(shù)：□例；不良事件報(bào)告率口％。傳染病漏報(bào)率0?；颊邼M意度三口％。缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時(shí)率□%。四、醫(yī)療教學(xué)目標(biāo)在崗人員參加“三基"培訓(xùn)覆蓋率口％。繼續(xù)教育覆蓋率口％。年度科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度科室質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：一、 強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議，規(guī)范醫(yī)療行為。提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。二、 明確科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，努力完成。三、 依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，每月中旬科室質(zhì)量與安全管理小組進(jìn)行自查，做好總結(jié)反饋工作。四、 月末召開科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議，并做好會(huì)議記錄。會(huì)議內(nèi)容主要針對(duì)科室自查及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的突出問題，結(jié)合科室質(zhì)量指標(biāo)完成情況及每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)，對(duì)突出問題分析原因，制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。五、 每季度有季度分析，每半年有半年總結(jié)。至少針對(duì)某項(xiàng)具體內(nèi)容或數(shù)據(jù)，應(yīng)用質(zhì)量管理方法與工具，作出圖表，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。六、 結(jié)合醫(yī)院每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)，對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)控制。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)二月份：質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)三月份：病歷書寫質(zhì)量四月份：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范五月份：抗菌藥物合理應(yīng)用六月份：臨床路徑與單病種質(zhì)量管理七月份：醫(yī)療質(zhì)量核心制度八月份：醫(yī)療技術(shù)管理九月份：圍手術(shù)期質(zhì)量管理十月份：診療指南與操作規(guī)范十一月份：三基三嚴(yán)培訓(xùn)十二月份：輸血質(zhì)量管理科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（月）活動(dòng)時(shí)間： 主持人： 記錄人： 參加人員： 活動(dòng)主題： 上次會(huì)議主要問題整改效果追蹤評(píng)價(jià) 主要問題： 原因分析： 整改措施 主持人簽字： 科室質(zhì)量與安全管理小組季度工作總結(jié)（第季度）活動(dòng)時(shí)間： 主持人： 記錄人： 參加人員： 活動(dòng)主題： 上季度主要問題： 原因分析： 整改措施 下季度工作重點(diǎn) 主持人簽字： 科室質(zhì)量與安全管理小組半年工作總結(jié)時(shí)間： 主持人： 記錄人： 參加人員： 活動(dòng)內(nèi)容 此半年科室質(zhì)控總結(jié) 改進(jìn)措施和目標(biāo) 對(duì)上次整改措施的效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上次活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）—主持人簽字： 科室質(zhì)量與安全管理小組年度工作總結(jié)時(shí)間： 主持人： 記錄人： 參加人員： 活動(dòng)內(nèi)容 年度科室質(zhì)控總結(jié) 改進(jìn)措施和目標(biāo) 對(duì)本年度整改措施的效果評(píng)價(jià) 主持人簽字 手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表（—月份）科室 科主任（簽名） 質(zhì)控員簽字 填表日期 年____月___日一序號(hào)一指標(biāo)內(nèi)容與同期比變化趨勢(shì)1科室運(yùn)行（1）總收入： ：藥占比： ；（2）住院患者 人次；出院患者 人次，手術(shù) 人次；非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù) ：住院患者死亡例數(shù) ：自動(dòng)出院例數(shù) ：出入院診斷符合率 ：治愈好轉(zhuǎn)率 。（3）實(shí)際床位數(shù)： ：床位使用率： ：床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 。

(4)出院患者平均住院日： ；平均住院費(fèi)用： 。(5)住院時(shí)間超30天患者例數(shù)： 。(6)新生兒患者住院死亡例數(shù) 。(7)急危重癥患者 人次，搶救 人次，搶救成功率%；2醫(yī)療安全醫(yī)療安全不良事件(及隱患)發(fā)生例數(shù) ；上報(bào)例數(shù) ；輸血人次；輸血合格人次；輸血合格率：％；輸血反應(yīng)例；3病案質(zhì)量病案總數(shù)： ；甲級(jí)病案率 ；丙級(jí)病案數(shù)目 。病案首頁(yè)主要診斷正確率： ：首頁(yè)各項(xiàng)信息正確率： ：不合格首頁(yè)數(shù)目： ；出院病歷7日歸檔率： ；4合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)住院患者抗菌藥物使用率 %；抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD；微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 %(2)限制級(jí)抗菌藥物使用例數(shù) ；微生物送檢例數(shù)： ；送檢率： ；(3)特殊使用級(jí)抗菌藥物使用例數(shù) ：微生物送檢例數(shù)： ：送檢率： ；(4)1類切口預(yù)防使用抗菌藥物使用率 %；(5)藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比例 %；5手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 ％(肺栓塞例、深靜脈血栓例、敗血癥例、出血或血腫 例、傷口裂開 例、猝死 例、呼吸衰竭例、骨折例、生理/代謝紊亂例、肺部感染例、人工氣道意外脫出 例)(2)產(chǎn)傷發(fā)生率 %(3)因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率 %(4)輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率 %(5)手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率 %(6)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率 %(7)醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率 %6醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率 ％0(2)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率 ％。(3)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率 ％o(4)手術(shù)部位感染發(fā)病率 %(手術(shù)后感染 例)7臨床路徑管理(1)病種名稱 ，開展 例,入組率 %,完成率 %；(2)病種名稱 ，開展 例，入組率 %,完成率 %；(3)病種名稱 ，開展 例,入組率 %，完成率 %；

(4)病種名稱 ，開展 例，入組率 %,完成率 %;(5)

8單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)另附單病種統(tǒng)計(jì)報(bào)表備注：1?此表為科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)上報(bào)表格，科室質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)來源有兩種方式：①醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部分由信息科公布；②科室自行收集統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。具體分工見后。2?此表每月5號(hào)前科室質(zhì)控員統(tǒng)計(jì)完成，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表(—月份)科室 科主任(簽名) 質(zhì)控員簽字 填表日期 年____月___日-序號(hào)指標(biāo)內(nèi)容與同期比變化趨勢(shì)1科室運(yùn)行(1)總收入： ；藥占比： ；(2)住院患者 人次；出院患者 人次，住院患者死亡例數(shù) ：自動(dòng)出院例數(shù) ：出入院診斷符合率 ：治愈好轉(zhuǎn)率 。(3)實(shí)際床位數(shù)： ：床位使用率： ；床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 。(4)出院患者平均住院日： ；平均住院費(fèi)用： 。(5)住院時(shí)間超30天患者例數(shù)： 。(6)急診科危重?fù)尵壤龜?shù) ；死亡例數(shù) 。(7)新生兒患者住院死亡例數(shù) 。(8)急危重癥患者 人次，搶救 人次，搶救成功率 %；2醫(yī)療安全醫(yī)療安全不良事件(及隱患)發(fā)生例數(shù) ；上報(bào)例數(shù) ；輸血人次；輸血合格人次；輸血合格率：％；輸血反應(yīng)例；3病案質(zhì)量病案總數(shù)： ；甲級(jí)病案率 ：丙級(jí)病案數(shù)目 。病案首頁(yè)主要診斷正確率： ：首頁(yè)各項(xiàng)信息正確率： ：不合格首頁(yè)數(shù)目： ；出院病歷3日歸檔率： ；4合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)住院患者抗菌藥物使用率 %；抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD；微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 %(2)限制級(jí)抗菌藥物使用例數(shù) ；微生物送檢例數(shù)： ：送檢率： ：(3)特殊使用級(jí)抗菌藥物使用例數(shù) ：微生物送檢例數(shù)： ：送檢率： ；(4)藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比例 %；5患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率 %(2)輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率 %(3)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率 %(4)醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率 %6醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率 ％0(2)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率 ％。(3)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率 ％o

7臨床路徑管理(1)病種名稱 ，開展 例，入組率 %，完成率 %；(2)病種名稱 ，開展 例，入組率 %，完成率 %；(3)病種名稱 ，開展 例，入組率 %，完成率 %；8單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)另附單病種統(tǒng)計(jì)報(bào)表9其它指標(biāo)備注：1?此表為科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)上報(bào)表格，科室質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)來源有兩種方式：①醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部分由信息科公布；②科室自行收集統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。2?此表每月5號(hào)前科室質(zhì)控員統(tǒng)計(jì)完成，上報(bào)醫(yī)務(wù)科?？剖屹|(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表（__月份）（麻醉科、藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科、病理科、影像科使用）科室 科主任（簽名） 質(zhì)控員簽字 填表日期 年____月___日-序號(hào)指標(biāo)內(nèi)容與同期比變化趨勢(shì)1科室運(yùn)行指標(biāo)（1）總收入： ；（2）（3）(4)(5)2醫(yī)療安全危急值報(bào)告率 。醫(yī)療安全不良事件（及隱患）發(fā)生例數(shù) ：上報(bào)例數(shù) ：醫(yī)療不良事件上報(bào)率 。輸血人次；輸血合格人次；輸血合格率：％；輸血反應(yīng)例；也刃…、卄宀nV患者滿意度 。34備注：1?此表為科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)上報(bào)表格，科室質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)來源有兩種方式：①醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部分由信息科公布；②科室自行收集統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。2?此表每月5號(hào)前科室質(zhì)控員統(tǒng)計(jì)完成，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（）月份危重患者登記表科室共收治危重患者（）例；病情好轉(zhuǎn)（）例；病情好轉(zhuǎn)率（）。序號(hào)登記時(shí)間姓名年齡住院號(hào)診斷病情（危/重）病情轉(zhuǎn)歸（好轉(zhuǎn)/死亡/無變化）注：將疑難危重病例討論記錄附于本表后。

（）月份搶救人次登記表月?lián)尵龋?）人次 成功（ ）人次 搶救成功率（）序號(hào)搶救時(shí)間（具體到分）姓名年齡住院號(hào)診斷搶救原因搶救結(jié)果（成功/失?。┳ⅲ?.搶救標(biāo)準(zhǔn)：患者病情嚴(yán)重危急、致死風(fēng)險(xiǎn)極高，需要立即搶救者。2?每次搶救都要有詳細(xì)的病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過）并將搶救病程記錄打印出，附于本表后。3?同一患者若搶救多次，搶救幾次便登記幾次（以6小時(shí)為界限，6小時(shí)以內(nèi)登記1次，6小時(shí)以外重新登記）。

()月份死亡患者登記表住院患者死亡()例序號(hào)死亡時(shí)間姓名年齡住院號(hào)診斷死亡原因注：死亡病例討論記錄附于本表后;

（）月份運(yùn)行病歷檢查記錄表檢査日期： 檢查人員： 共檢查病歷（）份，出現(xiàn)問題病歷（）份，不合格率（）床號(hào)住院號(hào)責(zé)任人存在冋題整改措施（）月份抗菌藥物檢查記錄表檢查日期:檢查人員:共檢查抗菌藥物應(yīng)用病例（）例；應(yīng)用不合格數(shù)目（（）月份特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用登記表特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用例數(shù)（ ）;送檢例數(shù)（）送檢率（）;()月份( )臨床路徑統(tǒng)計(jì)表（）月份輸血病例檢査記錄表本月科室共輸血（）人次；輸血合格（）人次；輸血合格率（ ）;發(fā)生輸血反應(yīng)（）例序號(hào)輸血日期住院號(hào)輸血種類及用量是否合格有無輸血反應(yīng)責(zé)任醫(yī)師1是2否⑸3注：如輸血病例不合格，請(qǐng)標(biāo)注不合格原因序號(hào)：1輸血無適應(yīng)癥；2未簽署輸血治療知情同意書;3輸血前未進(jìn)行交叉配血或血型測(cè)定；4輸血申請(qǐng)單、記錄單、取血單、評(píng)估單未填寫或填寫不全;5輸血無病程記錄，或無適應(yīng)癥分析、有無輸血反應(yīng)、輸血后效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容；廣昌縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全管理檢查反饋記錄科室檢查時(shí)間檢查人員

上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析意見整改被檢杳科室主任簽字：年月曰檢查組長(zhǎng)簽字：年月日此表一式2份，一份科室存檔，一份交醫(yī)務(wù)科。（一年不少于12份）附件―:醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)一、 所有科室：安全指標(biāo)（一） 醫(yī)囑合格率±95%；處方合格率100%；（二） 危急值報(bào)告、登記、處置率：100%；（三） 每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報(bào)告例數(shù)：每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告±15件；輔助科室三2件。（四） 不良事件上報(bào)率：100%。（五） 傳染病漏報(bào)率0。（六） 患者滿意度±95%。（七） 缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時(shí)率100%。二、 臨床科室：（一） 甲級(jí)病案率〉90%；無丙級(jí)病案；（二） 住院患者抗菌藥物使用率：醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。各臨床科室：住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（另行下發(fā)）。（三） 平均住院日醫(yī)院：住院患者平均住院日W12日；各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)（另附）；（四） 住院時(shí)間超30日患者例數(shù)；（五） 出入院診斷符合率±95%；（六） 治愈好轉(zhuǎn)率±90%；（七） 床位使用率＜93%；（八） 在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。（九） 手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（十二）住院患者抗菌藥物處方比例不超過60%。（十三）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。（十四）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例＜42%；（十五）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%：（十六）接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率±50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率±80%。（十七）抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率±30%；（十八）病案首頁(yè)主要診斷正確率達(dá)100%；（十九）出院病歷7天回歸率±90%；（二十）“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率±95%；（二^一）危重患者搶救成功率±80%；（二十二）輸血治療知情同意書簽署率100%。（二十三）輸血合格率±95%；（二十四）各種輔助檢查申請(qǐng)單合格率±95%；（二十五）手術(shù)前后診斷符合率±95%；（二十六）手術(shù)安全核查率±100%；（二十七）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率±90%；（二十八）活產(chǎn)新生兒死亡率＜0.5%（二十九）住院產(chǎn)婦死亡率＜0.02%（三十）核心制度落實(shí)率100%（三^一）門診病歷書寫合格率±90%；三、 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：（一） 醫(yī)院開展□個(gè)病種臨床路徑管理；（二） 醫(yī)院開展□個(gè)單病種質(zhì)量管理；（三） 臨床路徑入組率±50%；；入組完成率±70%；四、 麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（二） 嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評(píng)分大于4分的例數(shù)等。（三） 各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）。（四） 麻醉死亡率＜0.02%五、 ICU質(zhì)量與安全指標(biāo)：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。六、 急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)：急救設(shè)備完好率100%；急診留觀時(shí)間＜72小時(shí)；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：（1） 接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2） 進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3） 急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4） 嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5） 實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6） 急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7） 急診住院占全院住院比例。七、 藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一） 處方合格率±95%；（二） 定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99.8%；（三） 抗菌藥物品種原則上不超過35種；（四） 住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（五） 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（六） 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（七） 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。（八） 抗菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比重：逐漸降低。（九）毒、麻、放、精