從心論治糖尿病心臟病

從心論治糖尿病心臟病

糖尿病性心臟病是指糖尿病患者合并或伴有的心臟血管系統(tǒng)病變，包括心臟大小和微血管損傷。本病發(fā)病率高,是同齡非糖尿病人群心臟病發(fā)病率的2~4.5倍,其患者死于心血管病者高達70%~80%,2型糖尿病初診時約50%有冠心病。在中醫(yī)學(xué)中無明確的糖尿病心臟病概念,按臨床表現(xiàn)本病相當于中醫(yī)學(xué)“消渴”、“胸痹”、“真心痛”、“心悸”、“怔忡”、“心積”等范疇。1中醫(yī)的病因病機1.1中醫(yī)病因病辨,有“心絡(luò)瘀阻”的病機,或稱郁郁,情志失調(diào),內(nèi)傷七情,導(dǎo)致心絡(luò)郁滯是糖尿病性心臟病發(fā)病和病情加重的重要原因之一。患消渴病后或平素精神緊張或情志不遂,致使肝氣郁滯、氣機不暢、氣滯血瘀、心脈受阻。心絡(luò)郁滯,郁而化火,灼傷脈絡(luò)而心絡(luò)瘀阻。正如《臨證指南醫(yī)案·三消》所說:“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消癥大病。”《靈樞·五變》云:“怒則氣上逆,胸中蓄積,血氣逆留,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱?！睙釀t郁怒,氣逆化火,消灼陰津,血脈不行,是形成消渴病及其并發(fā)癥的主要原因。糖尿病病人在其漫長的病程中,多有心境惡劣、七情不暢、氣機郁滯,導(dǎo)致肝郁脾虛、痰濁而生、心氣郁結(jié)、脈絡(luò)瘀阻等病理,反過來加重氣機的郁滯,因郁致病和因病致郁,形成心絡(luò)郁滯等惡性循環(huán),使痰瘀郁互結(jié)于心脈,引發(fā)或加重糖尿病性心臟病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,糖尿病心血管疾病的發(fā)生率高、病情進展快、死亡率高與其精神緊張、心理壓力大等多種因素有關(guān)。1.2中醫(yī)病因病機患者長期因飲食不節(jié)、過食膏粱厚味、損傷脾胃,脾失健運,津不氣化而聚之生痰,痰濁阻遏心陽致胸陽不振,心脈痹阻?！吨T病源候論·胸痹候》曰:“胸痹之癥,因虛而發(fā)。”近代醫(yī)家任應(yīng)秋也指出:“由于心的功能首要是指陽氣,故先是陽氣方面的虧虛,其次才是血脈方面有所損害”,都強調(diào)心氣心陽虛衰是胸痹心痛的發(fā)病基礎(chǔ)。糖尿病心臟病的發(fā)病與單純的胸痹心痛不同,脾氣虛弱在糖尿病心臟病的發(fā)病過程中也起了重要作用。消渴病人多食多飲使中土受傷,或燥熱傷氣或治療失當,過用清熱之品,使脾氣虧損,脾失健運,痰濕內(nèi)生,痰濕阻絡(luò),痰氣互阻也致心脈不通而引起本病?！鹅`樞·本臟》云:“心脆則善病消癉熱中”,所以說心脾兩虛是糖尿病性心臟病的病機關(guān)鍵。1.3糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生機制糖尿病心臟病是在消渴病的基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展而成,消渴病的基本病機為陰虛燥熱,因此糖尿病心臟病的基本病機仍然為陰虛燥熱。陰虛與燥熱在病機上互為因果,“火因水竭而益烈,水因火烈而益干”(《丹臺玉案》)。陰虛燥熱又互為因果,燥熱甚則陰愈虛,陰愈虛則燥熱愈甚,終發(fā)為消渴。糖尿病性心臟病的發(fā)生,正是隨著消渴病病程的遷延而逐漸發(fā)生發(fā)展。消渴病遷延不愈,陰虛燥熱日久,必致氣陰兩虛、心脾兩傷、五臟脆弱、變生他病。如陰虛燥熱、煉液成痰,或因脾虛濕困、水津不運出現(xiàn)痰濕阻絡(luò),陰虛內(nèi)熱、熱傷血絡(luò)而成瘀,痰瘀互結(jié),脈絡(luò)瘀塞;或因病損及陽,陽氣虛弱不能推動血脈,導(dǎo)致痰濕瘀郁結(jié)于心脈,形成糖尿病心臟病。糖尿病心臟病的發(fā)生是在糖尿病陰虛為本的基礎(chǔ)上,以虛致實,形成痰濕瘀血,又因?qū)嵵绿撌刮迮K受損、心脈痹阻、心用失常、心神不安而形成惡性循環(huán)。虛、火、痰、瘀累及心臟而成本病,故陰虛燥熱既是糖尿病的基本病機,也是糖尿病心臟病的發(fā)病基礎(chǔ)。1.4寒邪+發(fā)胸蚤消渴日久,氣虛而衛(wèi)外不固,陽虛心脈失于溫煦,外界寒邪侵襲,心絡(luò)絀急,使心脈血氣運行不暢,而發(fā)胸痹。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“邪與氣血兩凝,結(jié)聚絡(luò)脈”,多在冬春季節(jié),感寒易致本病,多表現(xiàn)為胸悶胸痛。1.5糖尿病并發(fā)癥之證五臟柔弱,心、肺、脾、肝、腎脆,“善病消癉易傷”。素體虛弱,營衛(wèi)不調(diào),易感虛邪賊風,兩虛相得而致病;總由消渴日久,營陰虛損,燥熱內(nèi)盛,營衛(wèi)不通,血凝不流;燥熱內(nèi)盛則煉液成痰,痰阻心脈,而致血流瘀滯、心絡(luò)受損、脈絡(luò)絀急、脈絡(luò)瘀阻,久而絡(luò)息成積?？傊?糖尿病心臟病為消渴病治療不及時、治療不當發(fā)展而成,其發(fā)病與稟賦虛弱、情志不調(diào)、年老體衰、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)等因素有關(guān),其病位在心、脾,涉及肺、肝、腎等臟腑,屬本虛標實、虛實夾雜之病。本虛為心絡(luò)氣虛、陰虛、陽虛,標實為血絡(luò)瘀阻、水停、痰飲、氣滯。陰虛燥熱是糖尿病性心臟病的基本病機,心脾兩虛絡(luò)虛不榮是其病機的關(guān)鍵,心絡(luò)瘀阻貫于穿疾病過程的始終,痰濕阻絡(luò)、瘀郁互結(jié)是相關(guān)致病因素。若病情進一步發(fā)展,可致心氣衰微、陰陽俱虛,甚至累及他臟,出現(xiàn)心腎虛衰、陰竭陽絕、陰陽離絕等危象,因此治療上應(yīng)圍繞虛、火、痰、瘀、郁進行辨證論治。2中醫(yī)辨證論治2.1辯證法與要點2.1.1疾病的辨證性本病的證候特點多為虛實相兼,虛指陰陽氣血虧虛,心絡(luò)失榮;實指氣滯、痰濁、寒凝、瘀血等阻滯心脈,火邪上擾心絡(luò),水濕侵凌。2.1.2陰陽兩虛,有的需要從病機發(fā)展趨勢看,初期多為氣陰兩虛(陰虛燥熱,心氣陰虛),進一步可發(fā)展為陰陽兩虛(心脾陽虛、水氣凌心、心陽暴脫、腎陽虛衰),瘀血、痰濁痹阻伴隨疾病發(fā)展的整個過程。2.1.3結(jié)合現(xiàn)代心電圖及理化檢查即辨病情緩急。在疾病的發(fā)展過程中,由于有氣血陰陽不足導(dǎo)致絡(luò)虛失榮、經(jīng)脈失養(yǎng)而麻木不仁或感覺減退,往往易掩蓋病情,因此在臨床中一定要結(jié)合現(xiàn)代心電圖及理化檢查分清病情的輕重緩急,急則救其危,緩則治其本。2.1.4中醫(yī)病因病辨糖尿病性心臟病是在消渴病基礎(chǔ)上久治不愈而發(fā)生的,是消渴病中后期的并發(fā)癥。由于心脈不通、心絡(luò)癥積、心脈失養(yǎng)、心體受損、心用失常、心神不安形成本病,病位在心,與肺、脾、肝、腎有關(guān)。在從全身整體分清疾病發(fā)生的相關(guān)臟腑的同時,還要進一步在局部上辨清發(fā)病的主體器官和心臟中的病損部位,分清在心體、心神、心血、心絡(luò)等病位。單一臟腑虛損者病輕,多臟損傷者病重;心體部分損傷者病輕易治,多部分合病者病重難治。2.2糖尿病并發(fā)癥之病理特點本病由于消渴病發(fā)生而成,由氣血不足、氣陰虧虛致心絡(luò)失養(yǎng)者當滋陰益氣、養(yǎng)心安神;氣郁者理氣通絡(luò),痰濁、瘀血阻滯絡(luò)脈者當活血化瘀、祛痰通絡(luò);痰濕癥積者要祛瘀化痰消積;病變晚期陰損及陽、心腎陽虛、水邪內(nèi)停、水飲上凌心肺、絡(luò)息成積者,要溫陽利水,同時以活血通絡(luò)貫穿治療始終。急則治其標,緩則治其本。糖尿病心臟病的病理特點為本虛標實、虛實夾雜,本虛為心絡(luò)氣虛、陰虛、陽虛,標實為血絡(luò)瘀阻、水停、痰飲、氣滯,病變涉及五臟。所以在治療時就需要以心為重,兼顧其他臟腑,標本兼顧。2.3辨證論治2.3.1益氣養(yǎng)陰、通心證候:心痛時作,心悸氣短,胸悶憋氣,疲乏無力,口干欲飲,大便偏干,舌質(zhì)暗紅或嫩紅干裂、少苔或薄白苔,脈細數(shù)或細弦數(shù)。證候分析:消渴日久,陰虛燥熱,導(dǎo)致氣陰兩虛,氣虛無力行血,陰虛脈絡(luò)不利,致使心脈血行不暢,氣滯血瘀,故胸悶憋氣,心痛時作;心脈失養(yǎng)則心悸氣短,疲乏無力;陰虛則口干口渴欲飲,大便干。舌質(zhì)暗紅或嫩紅干裂、少苔或薄白苔、脈細數(shù)或細弦數(shù)均為心氣陰兩虛表現(xiàn)。治法:益氣養(yǎng)陰,理氣通脈。方藥:生脈散加減:人參12g,麥冬15g,五味子10g,赤芍10g,丹參10g,三七10g,香附12g。方解:人參培補元氣榮絡(luò)兼調(diào)陰津,恢復(fù)“心主血脈”之功能為君;麥門冬甘寒,養(yǎng)陰清熱,潤肺生津,二者合用,益氣養(yǎng)陰之功益彰;五味子養(yǎng)心斂陰、結(jié)合麥冬共同滋陰養(yǎng)液,輔君藥以養(yǎng)陰活心為臣,協(xié)助君藥以加強治療作用;丹參養(yǎng)心舒心、活血通絡(luò);三七活血止痛,引藥入血為佐使;香附理心氣,諸藥合用,共達益氣養(yǎng)陰、理氣通脈之功效。2.3.2情志失和,氣滯失證候:心痛時作,胸中憋悶,善太息,遇情志刺激時加重,納谷不佳,舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦。證候分析:患者患消渴病后或平素精神緊張或情志不遂,致使肝氣郁滯、氣機不暢,故胸中憋悶,善太息,遇情志刺激時加重;心絡(luò)郁滯、氣滯血瘀、心脈受阻,故心痛時作;肝氣不舒,脾胃升降失常則納谷不佳。舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦皆為情志失調(diào)、心絡(luò)郁滯之表現(xiàn)。治法:理氣開郁、通絡(luò)止痛。方藥:旋覆花湯加減:旋覆花12g(包煎),薤白12g,郁金12g,降香10g,川芎10g,枳殼10g。方解:旋覆花降氣祛痰,薤白、降香通衛(wèi)陽,流氣暢絡(luò);川芎行營陰助血運;枳殼、郁金理胸氣化痰開郁。2.3.3痰濁阻脈以通衛(wèi)陽證候:心痛時作,心悸氣短、乏力,胸脅苦滿,脘腹痞脹,二便不爽,納谷不佳,舌質(zhì)淡暗、苔白厚膩、脈沉細而滑或弦滑。證候分析:患者多因脾虛濕盛,痰濁內(nèi)阻心脈,胸陽被遏,故見胸脅苦滿,心痛時作;痰濁阻脈,心神失養(yǎng)故心悸氣短、乏力。痰濁阻滯中焦,脾胃升降失常則脘腹痞脹、二便不爽、納谷不佳。舌質(zhì)淡暗,苔白厚膩,脈沉細而滑或弦滑皆為痰濁阻脈之表現(xiàn)。治法:祛痰通絡(luò),宣痹止痛。方藥:祛痰通絡(luò)方加減:栝樓12g,薤白12g,半夏10g,赤芍10g,干姜10g,石菖蒲15g。方解:栝樓開胸中痰結(jié);薤白辛溫,以通衛(wèi)陽,即《張氏醫(yī)通》所說:“栝樓性潤,用以滌垢膩之痰;薤白臭穢,用以通穢濁之氣,同氣相求也。”赤芍理榮陰,菖蒲化痰開竅緩解胸悶,半夏辛溫、燥脾濕,干姜溫中化飲、回陽通脈。2.3.4心絡(luò)瘀阻之象證候:心痛如刺,痛引肩背,胸悶心悸,舌質(zhì)紫暗、脈細澀或結(jié)代。證候分析:心絡(luò)瘀阻,不通則痛,瘀血內(nèi)停,心氣不利,故心痛如刺、痛引肩背;氣機不利,心血不足則胸悶心悸,舌質(zhì)紫暗、脈細澀或結(jié)代均為心絡(luò)瘀阻之象。治法:辛香理氣,化瘀通絡(luò)。方藥:利心通絡(luò)湯(自擬)加減:人參6g(另煎),水蛭9g,雞血藤30g,栝樓15g,薤白12g,川芎12g,降香9g,郁金12g,赤芍12g。方解:本方常用于治療冠心病心絞痛證屬脈絡(luò)瘀阻者,以人參益氣通絡(luò),水蛭、赤芍、雞血藤化瘀通絡(luò),川芎、郁金活血行氣,薤白、降香流氣暢絡(luò)。2.3.5陽化氣氣陰陰,陰血過血證候:頭暈?zāi)垦?心悸氣短,大汗,畏寒肢冷,舌淡、苔薄白,脈弱、結(jié)代。證候分析:病久由氣陰虧虛,漸致陰陽兩虛,絡(luò)虛不榮。清竅失養(yǎng)則頭暈?zāi)垦?心陽不振,心氣不足則心悸氣短,大汗;心腎陽虛,肢體失溫,則畏寒肢冷;舌淡、苔薄白,脈弱、結(jié)代均為陰陽兩虛表現(xiàn)。治法:補虛榮絡(luò)。方藥:炙甘草湯加減:炙甘草15g,生地黃30g,人參10g,桂枝12g,生姜10g,麥冬10g,當歸10g。方解:方中生地黃滋陰養(yǎng)血;炙甘草、人參益心氣、補脾氣,以資氣血生化之源。當歸、麥冬滋心陰、養(yǎng)心血、充血脈;桂枝、生姜辛溫走散,溫心陽、通血脈。諸藥相伍,陰陽調(diào)和,滋而不膩,溫而不燥,可使心氣血充沛,脈道暢通。2.3.6心腎陽虛—陽虛寒凝,心絡(luò)絀急證候:突然心痛,心痛如刀絞,胸痛徹背,胸悶氣短,畏寒肢冷、自汗、面色白光白,舌質(zhì)淡或紫暗、苔白、脈沉細。證候分析:消渴病久纏綿,元氣虧虛,而致心腎陽虛。陽虛寒凝,心脈瘀阻則突然心痛如刀絞,胸痛徹背;心陽不振,故見胸悶氣短;心腎陽虛,肢體失溫煦則畏寒肢冷、自汗、面色白光白,甚至四肢厥冷。舌質(zhì)淡或紫暗、苔白、脈沉細為陽虛寒凝、心絡(luò)絀急之象。治法:益氣溫陽、搜風通絡(luò)。方藥:參附湯、真武湯合護心解痙湯(自擬)加減:人參10g(另),制附子10g,白術(shù)10g,白芍12g,干姜10g,柴胡12g,佛手12g,全蝎6g,蜈蚣3條,桂枝12g,薤白12g,甘草3g。方解:人參大補元氣以固脫;附子補元陽、溫壯腎陽、煦絡(luò)祛寒;白術(shù)健脾燥濕、溫中扶土以資心陽,合附子溫陽健脾以助運化;干姜辛溫,溫中散寒、走而不守,可助附子溫化胸中寒邪;白芍酸斂以制附子之燥烈;全蝎、蜈蚣搜風止痙;桂枝、薤白通陽散寒;柴胡、佛手疏肝理氣;甘草調(diào)和諸藥。2.3.7清治利水消氣證候:氣急喘息,咳嗽吐稀白痰,心悸,動則加劇,不能平臥,畏寒怕冷,尿少,全身水腫,舌胖淡、苔白滑、脈沉細或結(jié)代。證候分析:糖尿病心臟病后期,心病久治不愈影響臟腑氣機,導(dǎo)致絡(luò)氣郁滯、脈絡(luò)功能失調(diào)、營衛(wèi)交會生化異常導(dǎo)致代謝障礙,津凝為痰,血滯為瘀,痰瘀久聚于絡(luò),息而成積。腎陽虛不能化氣行水,開闔失司,水濕內(nèi)停則尿少、全身水腫;水氣凌心則心悸;腎陽虛、腎不納氣則氣急喘息,動則加劇,不能平臥;寒飲停肺,肺失肅降則咳嗽吐稀白痰;陽虛不能溫煦周身則畏寒怕冷;舌胖淡、苔白滑、脈沉細或結(jié)代均為水氣凌心表現(xiàn)。治法:溫陽通絡(luò),利水消積。真武湯合益心散結(jié)湯(自擬)加減:制附子10g,白術(shù)10g,茯苓10g,葶藶子12g(包煎),人參12g(另煎),黃芪30g,桂枝12g,水蛭8g,全蝎6g,澤瀉12g。方解:本方以人參、黃芪補益元氣;附子溫壯腎陽,溫陽煦絡(luò),化氣行水;白術(shù)健脾燥濕,扶土以制水泛,合附子溫陽健脾以助運化;水蛭、全蝎搜風解痙,剔除絡(luò)瘀;茯苓、葶藶子、澤瀉利水消腫;桂枝辛溫通絡(luò),通陽化氣,兼顧氣分、血分和水分。3預(yù)防血糖與飲食調(diào)攝糖尿病心臟病是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一,嚴重時可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭或猝死。糖尿病和冠心病(胸痹)密切相關(guān),在疾病晚期治療效果差,后果嚴重,預(yù)防調(diào)護尤為重要。胸痹心痛雖屬急癥、重癥,但只要治療及時正確,患者又能很好配合,一般都能控制或緩解病情。若臨床失治、誤治,或患者不遵醫(yī)囑,失于調(diào)攝則病情進一步發(fā)展為真心痛(心肌