《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》葛根湯證醫(yī)案探析

《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》葛根湯證醫(yī)案探析

葛根湯主要用于治療“四背痛”，也是治療剛痛的主要處方?，F(xiàn)代有人用其治療頸椎病,亦取得良好效果。曹穎甫在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中有葛根湯證醫(yī)案5則,效果顯著,體現(xiàn)了其運(yùn)用經(jīng)方的才能。在醫(yī)案后,曹穎甫費(fèi)墨頗多,對(duì)葛根湯的應(yīng)用提出了明確觀點(diǎn)。本文試就其葛根湯證醫(yī)案及醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)進(jìn)行分析、思考,以供讀者參考。1根湯、太陽溫病(第一二案)師曰:封姓縫匠,病惡寒,遍身無汗,循背脊之筋骨疼痛不能轉(zhuǎn)側(cè),脈浮緊。余診之曰:此外邪襲于皮毛,故惡寒無汗,況脈浮緊,證屬麻黃,而項(xiàng)背強(qiáng)痛,因邪氣已侵及背輸經(jīng)絡(luò),比之麻黃更進(jìn)一層,宜治以葛根湯:葛根五錢,麻黃三錢,桂枝二錢,白芍三錢,甘草二錢,生姜四片,紅棗四枚。曹穎甫認(rèn)為“背脊之筋骨疼痛不能轉(zhuǎn)側(cè)”乃是“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”之意,“身疼腰痛”是由表寒甚而背輸經(jīng)絡(luò)凝澀不通所致,而“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”則是傷津之表現(xiàn),故宜葛根湯而不宜麻黃湯。曹穎甫在闡述本醫(yī)案時(shí)認(rèn)為,仲圣所謂溫病乃狹義溫病,今人所謂溫病乃廣義溫病。為求名正言順,不妨稱仲圣所謂溫病為太陽溫病。之所以稱其為太陽溫病,是認(rèn)為其屬于太陽病。他認(rèn)為,太陽病篇論述溫病原文中“不惡寒”并非“不惡風(fēng)”,其意乃“微惡風(fēng)寒”,如此則不能盡脫惡寒本色,而合于太陽首條提綱之旨,故仲圣稱其為太陽病。其次,曹穎甫認(rèn)為,合“太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病”“太陽病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,無汗惡風(fēng),葛根湯主之”二條為一,曰:葛根湯主治溫病者也。2根湯用治太陽《傷寒論》論葛根湯證有三條。其一:“太陽病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,無汗惡風(fēng),葛根湯主之?！逼涠?“太陽與陽明合病,必自下利,葛根湯主之?！逼淙?“太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之?！标P(guān)于本方如何運(yùn)用,柯韻伯說:“要惟表實(shí)里虛者宜之,胃家實(shí)者,非所宜也。故仲景于陽明經(jīng)中不用葛根?！睂?duì)于表實(shí)里虛,汪苓友認(rèn)為:“愚以里氣虛,即為不和,不可作真虛看?！蓖鯐x三從葛根湯煎煮法闡述其應(yīng)用,認(rèn)為仲景治太陽未入陽明者,用以驅(qū)邪,斷入陽明之路,若陽明正病中,未嘗有葛根之方?！标P(guān)于太陽陽明合病,曹穎甫認(rèn)為:“一因下利由胃入腸,一因水氣入胃,胃不能受而病嘔逆,病機(jī)皆假道陽明,故謂與陽明合病也。”綜上所述,葛根湯功用發(fā)汗解表、升津舒經(jīng),可治療太陽病和太陽陽明合病。若病已傳入陽明,而見“煩熱”“渴飲”“胃家實(shí)”等癥,則不可用。3“發(fā)熱而渴,不惡寒者”之溫病內(nèi)涵《難經(jīng)》曰:“傷寒有五:有中風(fēng),有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病?！边@五個(gè)方面指的是廣義傷寒,其中“有傷寒”則是指狹義傷寒。今人所指的溫病是廣義溫病,包括五者中的濕溫、熱病、溫病,其中“有溫病”則是指狹義溫病,也即是曹穎甫所說太陽溫病?！秱摗ぬ柌　菲?“太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病?！痹摐夭《x中“不惡寒”存在爭(zhēng)議。由于本論在太陽篇,且句首冠以“太陽病”,因此無人敢突破太陽病框架,而只是依其意強(qiáng)作解釋。一般按曹穎甫所說,即“不惡寒”實(shí)為“微惡寒”,《傷寒論》中溫病仍有表證,故屬于太陽病。實(shí)事求是的說,“惡風(fēng)”即有微惡寒之意,“不惡寒”就當(dāng)是無惡寒癥狀。若仲景因疏忽未將惡寒程度加以區(qū)分,作為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓湃怂坪醪惶赡??！端貑枴嵴摗吩?“今夫熱病者,皆傷寒之類也?！贝艘庵?jìng)且磺型飧袩岵〉目偡Q。按照這一概念,現(xiàn)代溫病歸入傷寒是不容質(zhì)疑的。《傷寒論》多以風(fēng)寒立論,用藥多辛溫,由于外感熱病均有發(fā)熱,故太陽病更突出“惡寒”,而未將“發(fā)熱”列入提綱?，F(xiàn)代溫病則注重“發(fā)熱”,是其與《傷寒論》的不同之處。那么,東漢時(shí)期是否有溫邪致病、初起即發(fā)熱而不惡寒呢?我們不妨做一假設(shè):仲景時(shí)期多為外感風(fēng)寒,故太陽病提綱為惡寒。然仲景亦發(fā)現(xiàn)某些外感初期即有發(fā)熱而渴,卻不惡寒。由于其為外感初期,故仲景將其歸入太陽病。又由于發(fā)病較少,難以掌握其規(guī)律,故僅將其與太陽傷寒加以區(qū)別而未形成體系,這就為后世溫病發(fā)展留下機(jī)會(huì)。按照上述假設(shè),此溫病初起即有發(fā)熱而渴,表示里熱已盛、津液已傷,當(dāng)用陽明病白虎加人參湯。如此,則此溫病屬陽明病。若此病初起原有惡寒而時(shí)間較短,以致仲景沒有察覺,那么根據(jù)陽明病篇“問曰:病有得之一日,不發(fā)熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也”,此溫病也當(dāng)屬陽明病,只是還未到惡熱而已。綜上所述,照字面含義,“發(fā)熱而渴,不惡寒者”之溫病屬陽明病,此時(shí)里熱已盛,津液已傷。若按曹穎甫之解釋,“不惡寒”是“微惡寒”,那么“發(fā)熱而渴”應(yīng)當(dāng)發(fā)熱不重、口微渴,仍可將其歸入太陽病。4辨治陽明溫病根據(jù)以上分析,太陽病篇溫病有兩種歸屬,一為太陽溫病,發(fā)熱惡寒同在,一為陽明溫病,發(fā)熱不惡寒。太陽溫病的治療,可根據(jù)六經(jīng)框架位置說分析其治法方藥。若惡寒重于發(fā)熱,則屬于太陽寒證,當(dāng)辛溫發(fā)汗,因其口渴,當(dāng)兼顧生津。因此,葛根湯可用于治療太陽溫病。若發(fā)熱重于惡寒,則屬于太陽熱證,當(dāng)辛涼解表,可考慮麻杏甘石湯。對(duì)于陽明溫病,如上所說,當(dāng)用白虎加人參湯?，F(xiàn)代溫病多采用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,根據(jù)辨證要點(diǎn),則太陽溫病當(dāng)屬衛(wèi)分階段,陽明溫病屬氣分階段。在衛(wèi)分,發(fā)熱較輕,傷津不重,用辛涼解表法,吳鞠通創(chuàng)制出辛涼輕劑桑菊飲和辛涼平劑銀翹散。邪熱初入氣分,宜用輕清宣透之品,如梔子、豆豉、連翹等,代表方為梔子豉湯。里熱熾盛,熱邪彌漫,宜用辛寒清氣之品,如梔子、黃芩、石膏、知母等,代表方為辛涼重劑白虎湯。邪熱內(nèi)郁,化火生毒,用苦寒瀉火之藥,可用白虎湯加黃連、黃芩等,若津傷嚴(yán)重,可加天花粉、蘆根。從以上分析可看出,傷寒與溫病是相通的。仲景在太陽篇提到溫病,但論述較少,且沒有治法方藥,這是其不足之處。正是由于不足,才有了后世溫病