膝關(guān)節(jié)韌帶損傷圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)（一）膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的基礎(chǔ)知識(shí)膝關(guān)節(jié)韌帶由哪些結(jié)構(gòu)組成？膝關(guān)節(jié)外側(cè)有外側(cè)副韌帶，在后外有弓形韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)后外角。內(nèi)側(cè)有內(nèi)側(cè)副韌帶，是膝關(guān)節(jié)最重要的一條韌帶，位于股骨內(nèi)豚與脛骨內(nèi)豚之間，有深淺兩層纖維，淺層呈三角形甚為堅(jiān)韌。深層纖維與關(guān)節(jié)面融合，部分與內(nèi)側(cè)半月板相連。后側(cè)有胭斜韌帶加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊。膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)中部有兩條交叉排列的韌帶,為前交叉韌帶和后交叉韌帶。什么是膝關(guān)節(jié)韌帶損傷？膝關(guān)節(jié)韌帶抗拉力強(qiáng)，并具有一定的彈性，其功能為維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，并限制其超出生理范圍的活動(dòng)。非生理性暴力活動(dòng)時(shí)，牽拉韌帶超過(guò)其耐受力的極限時(shí)，即發(fā)生韌帶損傷。韌帶完全斷裂時(shí)可撕脫其附著部位的骨質(zhì)，甚至引起半脫位或全脫位。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷有哪些表現(xiàn)？膝關(guān)節(jié)韌帶損傷表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹，組織內(nèi)出血、血腫，關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)障礙，壓痛。體檢時(shí)牽拉韌帶明顯疼痛，如完全斷裂，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。（二）術(shù)前健康指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷要做哪些檢查？1）X線(xiàn)檢查：在局部麻醉下，伸直膝關(guān)節(jié)，按上述檢查方法，強(qiáng)力使膝內(nèi)收或外展，拍正位X線(xiàn)片，如側(cè)副韌帶完全斷裂,則傷側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。2）CT檢查：可清晰顯示前、后交叉韌帶的情況，還可發(fā)現(xiàn)韌帶結(jié)構(gòu)損傷與隱藏的骨折線(xiàn)。對(duì)前、后交叉韌帶診斷的準(zhǔn)確率分別為90.25%、100%o3）關(guān)節(jié)鏡檢查：對(duì)診斷交叉韌帶損傷十分重要。⑤術(shù)前休息與活動(dòng)要注意哪些？1）膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者應(yīng)注意休息，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)。冬天注意保暖。指導(dǎo)患者練習(xí)床上臥位排便，避免因排便習(xí)慣改變而引起排便異常。2）臥床者，患肢可做踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，但注意動(dòng)作幅度不宜過(guò)大，不要行屈膝運(yùn)動(dòng)。術(shù)前飲食要注意哪些？1）進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素的食物，以增強(qiáng)免疫力并保證營(yíng)養(yǎng)供給。2）術(shù)前6h禁食、4h禁飲，以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，防止手術(shù)過(guò)程中嘔吐或誤吸。術(shù)前戒煙、酒，不吃辛辣刺激性食物，以免引起咳嗽。（三）術(shù)后健康指導(dǎo)術(shù)后常規(guī)健康指導(dǎo)有哪些？1）患者術(shù)后健康宣教：去枕平臥6h后可指導(dǎo)患者取半臥位，并少量飲水，進(jìn)清淡、易消化的食物。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并記錄，觀察傷口滲血及引流情況，保持引流管通暢。2）患肢體位護(hù)理：韌帶修復(fù)術(shù)后用支具固定患肢膝關(guān)節(jié)，患肢保持外展15。?30°,小腿部墊一軟枕，保持膝關(guān)節(jié)過(guò)伸位。6h后可適當(dāng)抬高床頭15°?30°o3）嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)情況：密切觀察患肢感覺(jué)、活動(dòng)和肢端皮膚顏色、溫度的情況，若出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。術(shù)后如何預(yù)防并發(fā)癥？1）關(guān)節(jié)內(nèi)積血或創(chuàng)傷性滑膜炎：如果積血較多，關(guān)節(jié)張力較大，疼痛嚴(yán)重，應(yīng)在關(guān)節(jié)腔局部麻醉下行關(guān)節(jié)鏡沖洗和加壓包扎，必要時(shí)術(shù)后24h進(jìn)行負(fù)壓引流。2）感染：術(shù)后密切觀察患者體溫及傷口疼痛情況，保持傷口敷料清潔、干燥，保持引流管通暢，防止引流液逆流。遵醫(yī)囑給予抗生素治療。3）深靜脈血栓：術(shù)后應(yīng)密切注意觀察肢體有無(wú)腫脹，肢端皮膚顏色、溫度及有無(wú)異常感覺(jué)，有無(wú)被動(dòng)牽扯足趾痛，有無(wú)胸悶、呼吸困難，發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)警惕形成下肢深靜脈血栓或繼發(fā)肺栓塞。遵醫(yī)囑可口服阿司匹林、華法林等藥物預(yù)防。用藥期間要注意觀察皮膚黏膜的出血情況，定時(shí)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間，預(yù)防突發(fā)性出血。術(shù)后如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉?1）術(shù)后即刻至術(shù)后第2周：早期運(yùn)動(dòng)目的為消腫，防止股四頭肌肌肉萎縮。使用直膝支具12周，只有在進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)時(shí)，方可去掉，直到術(shù)后第12周。持雙拐30%負(fù)重到術(shù)后第6周。（1）被動(dòng)伸膝練習(xí)：術(shù)后第1天，在患肢的跟腱處放一毛巾卷，從而獲得全范圍的膝關(guān)節(jié)伸展。如患者疼痛減輕，可在俯臥位下，將患側(cè)膝關(guān)節(jié)放于床邊，小腿懸空在床外，以促進(jìn)或維持全范圍的伸膝活動(dòng)。（2）被動(dòng)屈膝練習(xí)：術(shù)后第3天，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的意見(jiàn)決定開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度的練習(xí)。從屈膝15。開(kāi)始，以后根據(jù)患者的耐受情況，每天增加10。?15,術(shù)后第1周，被動(dòng)屈膝達(dá)90。。術(shù)后第2周，被動(dòng)屈膝達(dá)100。?110。。方法：指導(dǎo)患者坐于床邊，被動(dòng)屈膝90。。（3）當(dāng)患者能獲得屈膝80°?90°時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行墻壁滑行練習(xí)。即仰臥位，雙下肢屈骸屈膝放于墻面上，通過(guò)患側(cè)小腿的重力牽引促進(jìn)屈膝。（4）活動(dòng)骸骨：在早期，可以通過(guò)增加伸膝練習(xí)向上活動(dòng)骸骨。活動(dòng)骰骨還可以防止骸上囊的粘連，利于術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。（5）進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)，為了減少單獨(dú)股四頭肌收縮導(dǎo)致脛骨前移，從而導(dǎo)致移植物受到過(guò)多的應(yīng)力，一定要注意進(jìn)行股四頭肌和胭繩肌的聯(lián)合收縮。在進(jìn)行聯(lián)合肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)和放松時(shí)，要注意每次收縮的時(shí)間應(yīng)較長(zhǎng)，而放松的時(shí)間較短。通常情況下要求患者收縮5s,放松2s。老年患者肌肉收縮時(shí)間可更長(zhǎng)一些，以降低鍛煉的頻率。這個(gè)練習(xí)要持續(xù)至術(shù)后第3?4周，練習(xí)的次數(shù)可以逐漸增加，具體數(shù)量可因人而異。(6)胭繩肌肌力練習(xí)：胭繩肌的肌力練習(xí)單靠上述與股四頭肌的聯(lián)合練習(xí)是不夠的。而且交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)過(guò)程中使患側(cè)胭繩肌力量/股四頭肌力量的比值等于或接近健側(cè)是非常重要的，因此要重視對(duì)胭繩肌的單獨(dú)練習(xí)。練習(xí)時(shí)，患者取平臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕，收縮胭繩肌，向下擠壓軟枕即可,次數(shù)因人而異。如果早期患者的胭繩肌的力量很差，可用中頻電刺激促進(jìn)神經(jīng)-肌肉的恢復(fù)。2)術(shù)后第3?4周康復(fù)：指導(dǎo)患者繼續(xù)保持膝關(guān)節(jié)伸展的練習(xí)。術(shù)后第3周，指導(dǎo)患者被動(dòng)屈膝達(dá)到120°,術(shù)后第4周，被動(dòng)屈膝達(dá)到130。。術(shù)后4周以后睡眠時(shí)可不用直膝夾板。此時(shí)可以開(kāi)始進(jìn)行閉鏈運(yùn)動(dòng)，如淺蹲、壓腿。淺蹲練習(xí)方法為屈髓屈膝50°,背靠墻高位半蹲練習(xí)，在此過(guò)程中，一定要保持脛骨垂直，以減少移植物的受力。通過(guò)增加半蹲的時(shí)間來(lái)進(jìn)行肌肉力量練習(xí)。3)術(shù)后第5?6周康復(fù)：指導(dǎo)患者繼續(xù)保持膝關(guān)節(jié)的完全伸展。術(shù)后5周，指導(dǎo)患者被動(dòng)屈曲應(yīng)達(dá)到140。。開(kāi)始雙腿0?45°范圍半蹲屈、伸膝練習(xí)，每天3次，每次屈、伸膝各20次。術(shù)后6周，指導(dǎo)行跨步練習(xí)：患者雙足牢牢站在平地上，以健肢支撐，患肢進(jìn)行一定程度的屈膝向前跨步，然后返回原來(lái)站立的地方放松，以同樣的方法重復(fù)數(shù)次。4）術(shù)后第7?10周康復(fù)：當(dāng)患者被動(dòng)屈、伸膝角度與健側(cè)相同，并無(wú)明顯疼痛、腫脹時(shí)，患肢可以完全負(fù)重行走。逐步恢復(fù)保護(hù)下的全蹲練習(xí)。如患者能完成單腿淺蹲，即可開(kāi)始練習(xí)患肢負(fù)重，健側(cè)下肢進(jìn)行側(cè)方上、下5?10cm高的臺(tái)階訓(xùn)練。隨著肌肉力量的不斷增強(qiáng)，逐漸增加臺(tái)階的高度，增加練習(xí)的難度。5）術(shù)后第11?12周康復(fù)：患者無(wú)特殊不適，可去除保護(hù)性?shī)A板。當(dāng)患者主動(dòng)屈、伸膝角度基本與健側(cè)相同，且無(wú)明顯疼痛和水腫時(shí)，患者可練習(xí)用患側(cè)足跟接觸臀部，并盡可能地保持?jǐn)?shù)分鐘。6）術(shù)后3個(gè)月至半年康復(fù)：評(píng)估患者股四頭肌的力量。如果患側(cè)膝關(guān)節(jié)的股四頭肌力量達(dá)到健側(cè)的70%或更好（至少65%）,關(guān)節(jié)無(wú)積液，保持全范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)，關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，可考慮慢跑和彈跳等訓(xùn)練。同時(shí)可指導(dǎo)患者開(kāi)始進(jìn)行蹦床上的彈跳練習(xí)，注意落地時(shí)，膝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定。還可以開(kāi)始進(jìn)行游泳練習(xí)，但早期禁止蛙泳。7）術(shù)后半年康復(fù)：指導(dǎo)患者繼續(xù)強(qiáng)化下肢本體感覺(jué)和靈敏度的練習(xí)。在術(shù)后12周去掉膝關(guān)節(jié)支具后繼續(xù)用護(hù)膝保護(hù)患肢膝關(guān)節(jié)至術(shù)后半年。運(yùn)動(dòng)員術(shù)后半年可以開(kāi)始一些輔助訓(xùn)練或基礎(chǔ)訓(xùn)練項(xiàng)目，并可嘗試低強(qiáng)度的專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練。（四）出院后的健康指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷術(shù)后出院指導(dǎo)有哪些？1）休息：禁止劇烈活動(dòng)，抬高患肢超過(guò)心臟水平，可以幫助減輕疼痛和腫脹。按醫(yī)生指導(dǎo)冰敷膝關(guān)節(jié)15?20min。按康復(fù)計(jì)劃每天堅(jiān)持功能鍛煉。注意膝關(guān)節(jié)的保暖。2）飲食：指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)富含蛋白質(zhì)、維生素、鈣、鐵的食物，增加自身抵抗力，適當(dāng)控制體重的增加，以減少關(guān)節(jié)的負(fù)重。3）加強(qiáng)肌肉的鍛煉：因?yàn)殛P(guān)節(jié)的穩(wěn)