《診斷學》第一篇-問診

第一篇

問診

問診的概述

問診是通過詢問病人或知情人（親屬、旁觀者等），從而來了解疾病的歷史和現(xiàn)狀。問診是認識疾病的第一步，每一個病人，我們首先進行的就是問診，是非常重要的一環(huán)。一、問診的重要意義

詳細的詢問病史及正確的體格檢查是診斷疾病最基本、最重要的手段。通過詢問病史：1、獲得診斷的線索：2、為進一步選擇其他檢查提供線索

3、了解病情的輕重

二、問診的方法及注意事項（一）方法：

要求有好的態(tài)度、好的語言，對病人有同情心，爭取病人的信任與合作。問診時直接詢問病人，不能敘述者，須向其親屬或最了解病情的親友詢問。（二）問診注意事項

1、醫(yī)生問病史時，要求有高度的同情心與責任感，態(tài)度和藹，耐心體貼，語言通俗易懂，避免使用不適當?shù)尼t(yī)學術(shù)語（如里急后重，牽涉痛、間歇性跛行等）。

2、對病情危重的病人，僅簡單扼要地詢問病史和重點檢查后立即進行搶救，等病情好轉(zhuǎn)后再作全面細致的問診及其他檢查，以免延誤搶救。二、問診的方法及注意事項

3、對病情陳述不清，或雜亂無章，主次不分，有的病人隱瞞真相，不講實話，甚至個別弄虛作假者，應用科學的態(tài)度及醫(yī)學知識加以分析整理，去偽存真。

4、其他醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來的病情介紹或病歷摘要，只能作為重要的參考資料，仍須親自詢問病史，以作綜合分析診斷的主要依據(jù)。

三、問診的內(nèi)容（一）、一般項目（二）、主訴（三）、現(xiàn)病史（四）、既往史（五）、系統(tǒng)回顧（六）、個人史

（七）、婚姻史（八）、月經(jīng)史（九）、生育史（十）、家族史（一）一般項目（一）一般項目

病歷中首先要記錄的內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、住址、婚姻、職業(yè)（工種）、就診或入院日期、病史陳述者、可靠程度。（二）主訴：主訴的內(nèi)容可有：

1、感覺異常：如頭痛、頭暈、發(fā)熱等；

2、功能障礙：如吞咽困難、癱瘓、腹瀉等；

3、形態(tài)改變：水腫、腫塊等；

4、其他：如食欲不振、惡心嘔吐等。記錄主訴要求：文字必須簡明扼要，一般＜20個字。（二）主訴（三）現(xiàn)病史

現(xiàn)病史包括以下內(nèi)容：1、起病情況及病情演變：2、主要癥狀的特點：3、病情的發(fā)展與演變：4、伴隨癥狀：5、診療經(jīng)過6、一般情況（其它情況）（三）現(xiàn)病史（四）既往史

包括病人過去的健康狀況以及曾患疾病，尤其與現(xiàn)在疾病有密切關(guān)系者，應詳細詢問，為防止遺漏，可按各系統(tǒng)的癥狀有重點的進行詢問。過去史還應記錄：過去患過的主要傳染病及傳染病接觸史，外傷、手術(shù)史、預防接種史、藥物及食物過敏史。記錄順序一般按年月的先后排列。（四）既往史（五）系統(tǒng)回顧：

按各系統(tǒng)的問診要點，各系統(tǒng)疾病除有共同的一般癥狀外，還各有其臨床特點，故問診內(nèi)容也不相同，問診時應根據(jù)病人的具體情況，參考書上提綱依次詢問，既要全面又要重點突出。（五）系統(tǒng)回顧1、急性傳染病和感染2、呼吸系統(tǒng)疾病3、循環(huán)系統(tǒng)4、消化系統(tǒng)5、泌尿、生殖系統(tǒng)6、造血系統(tǒng)7、內(nèi)分泌與代謝8、運動系統(tǒng)9、神經(jīng)、精神（六）個人史：①社會經(jīng)歷、出生地、居住地區(qū)和居留時間、曾到過何地（尤地方病、傳染病疫區(qū)）；②職業(yè)及工作條件：工種、勞動、環(huán)境（毒物，如鉛、苯、汞、刺激性氣體農(nóng)藥等）的接觸史。③習慣與嗜好：生活習慣（偏食）、衛(wèi)生習慣、嗜好（煙、酒），時間多長、量（包、兩/天）；④冶游史：有無不潔性交，是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣等。

（六）個人史（七）婚姻史：

是否結(jié)婚及結(jié)婚年齡、愛人的健康情況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。死亡者，應詢問死因及時間。（七）婚姻史（八）月經(jīng)史：

月經(jīng)史包括初潮年齡、月經(jīng)周期、月經(jīng)天數(shù)及量、色，有無痛經(jīng)，末次月經(jīng)的日期（閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡）。記錄格式：初潮年齡末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡）月經(jīng)間隔天數(shù)經(jīng)期持續(xù)天數(shù)例：14

1994年9月8日（或49歲）3—528—30（八）月經(jīng)史（九）生育史：

包括妊娠及生育次數(shù)、年齡、人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)的次數(shù)、年齡，有無死產(chǎn)，異常生產(chǎn)及合并癥等，生育年齡者應詢問其計劃生育情況（口服避孕藥物、上環(huán)、結(jié)扎手術(shù)）。（九）生育史（十）家族史：

主要詢問病人的父母、兄弟