休克三基考試試卷答案

休克三基考試試卷答案RevisedbyChenZhenin2021休克三基考試試卷答案低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注，無(wú)氧代謝增加、乳酸性酸中毒，再灌注損傷，以及內(nèi)毒素移位，細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致MODS。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，收縮壓下降（＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg）或脈壓差減少（＜20mmHg），尿量＜0.5ml/kg?h，心率＞100次/分，CVP＜5mmHg或PAWP＜8mmHg等指標(biāo)。然而，傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性已被人們充分認(rèn)識(shí)。近年來(lái)，人們認(rèn)識(shí)到氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)低血容量休克早期診斷的重要參考價(jià)值，血乳酸（＞2mmol/L）、堿缺失（＜-5mmol/L）是低血容量休克早期診斷的重要指標(biāo)。中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）監(jiān)測(cè)：用于監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液，有助于了解機(jī)體對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，及時(shí)調(diào)整治療，并有助于已知或懷疑存在心力衰竭的休克患者的液體治療，防止過(guò)多輸液導(dǎo)致的肺水腫。BE與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動(dòng)脈血乳酸增高常較其他的休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評(píng)估有重要意義。盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量休克的基本措施。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙,因此不推薦用于復(fù)蘇治療。容量負(fù)荷試驗(yàn)的目的在于量化輸液時(shí)的心血管反應(yīng)，快速糾正容量缺失，盡可能減少容量過(guò)負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)和可能的副反應(yīng)尤其肺水腫，同時(shí)認(rèn)為應(yīng)該積極用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者。低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用用血管活性藥，研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。通常臨床僅在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開(kāi)始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥。糾正代謝性酸中毒應(yīng)注意原發(fā)因素的處理，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常和死亡。臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒，但是，不主張常規(guī)使用。研究表明，代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過(guò)程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過(guò)度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。因此失血性休克的治療中碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH＜7.15o嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的患者應(yīng)維持正常體溫。（入評(píng)分在4—7分的低血容量休克患者3小時(shí)內(nèi)開(kāi)始控制性降溫。動(dòng)脈血乳酸濃度原始水平及恢復(fù)正常的時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將血乳酸降至正常水平出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn),可以認(rèn)為有這種全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的存在:(1)體溫.38℃或.36℃;(2)心率.90/山皿；(3)呼吸頻率＞20/min,或PaCO2.32mmHg(4.3kPa);(4)血白細(xì)胞.12X109/L,＜4X109/L,或幼稚型細(xì)胞＞0110。臨床上沿用的診斷感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)臨床上有明確的感染;(2)有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的存在；(3)收縮壓＜90mmHg(1mmHg=01133kPa)或較原基礎(chǔ)值下降的幅度＞40mmHg至少1h,或血壓依賴輸液或藥物維持；⑷有組織灌注不良的表現(xiàn),如少尿(＜30mL/h)＞1h,或有急性神志障礙。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織持續(xù)缺氧,傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)如心率、血壓、尿量、神志、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等往往不能對(duì)組織氧合的改變具有敏感的反應(yīng)。此外,經(jīng)過(guò)治療干預(yù)后的心率、血壓等臨床指標(biāo)的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定(所以說(shuō)不可靠！?。?！)功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的概念,是指應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo),結(jié)合病人的生理狀態(tài),提示機(jī)體現(xiàn)有的和儲(chǔ)備的血流動(dòng)力學(xué)情況,從而指導(dǎo)治療。它要求我們根據(jù)不同的病人基礎(chǔ)狀態(tài),不同的疾病,不同的疾病發(fā)展階段與不同的治療方案的影響,全面統(tǒng)一的評(píng)判各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)的價(jià)值和局限。對(duì)于嚴(yán)重感染和感染性休克而言,功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義在于強(qiáng)調(diào)了需要全面、動(dòng)態(tài)地評(píng)價(jià)心排血量是否符合機(jī)體氧的需要,從而優(yōu)化治療方案,最終提高存活率。對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克病人進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí),可以應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化評(píng)價(jià)心臟對(duì)容量補(bǔ)充的反應(yīng)性,當(dāng)反應(yīng)性良好時(shí),繼續(xù)補(bǔ)液將帶來(lái)益處,否則,則增加了肺水腫發(fā)生的可能。液體復(fù)蘇的初期目標(biāo)是保證足夠的組織灌注一旦臨床診斷感染或感染性休克,應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：(1)CVP8?12mmHg;(2)平均動(dòng)脈壓＞65mmHg;(3)尿量＞015mL/(kg?h);(4)ScvO2或SvO2＞70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8?12mmHg,而混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScVO2)仍未達(dá)到70%,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上,或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。所謂早期集束化治療,是指根據(jù)治療指南,在嚴(yán)重感染和感染性休克確診后立即開(kāi)始并應(yīng)在短期內(nèi)(如6?24h)內(nèi)必須迅速完成的治療措施。將指南中的重要治療措施組合在一起,形成集束化治療措施,從而保證了指南的落實(shí)。一般認(rèn)為,早期集束化治療應(yīng)包括早期血清乳酸水平測(cè)定;抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本;急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開(kāi)始廣譜的抗生素治療;如果有低血壓或血乳酸＞4mmol/L,立即給予液體復(fù)蘇(20mL/kg),如低血壓不能糾正,加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg;持續(xù)低血壓或血乳酸＞4mmol/L,液體復(fù)蘇使CVP≥8