嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范

嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范—、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。二、服務(wù)內(nèi)容(一)患者信息管理在將嚴(yán)重精神障礙患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立居民健康檔案，并按照要求填寫嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。(-)隨訪評估對應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問和評估患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、用藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評估分為6級。0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物，能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物，不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）。5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。（三）分類干預(yù)根據(jù)患者的危險(xiǎn)性評估分級、社會(huì)功能狀況、精神癥狀評估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類干預(yù)。1?病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3?5級或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，2周內(nèi)了解其治療情況。對于未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián)系精神?？漆t(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處置，并在居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1?2級，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化，分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，2周時(shí)隨訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定者，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪；未達(dá)到穩(wěn)定者，應(yīng)請精神?？漆t(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，1個(gè)月時(shí)隨訪。3?病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。（四）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與（或）患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白細(xì)胞分類）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（-）配備接受過嚴(yán)重精神障礙管理培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展本規(guī)范規(guī)定的健康管理工作。（-）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重精神障礙患者建立健康檔案并根據(jù)情況及時(shí)更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行社會(huì)功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。五、工作指標(biāo)嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率二年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在冊的確診嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)X100%o六、附件嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表附件1嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表編號姓名:編號□□□-□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話戶別1城鎮(zhèn)2農(nóng)村□就業(yè)情況1在崗工人2在崗管理者3農(nóng)民4下崗或無業(yè)5在校學(xué)生6退休7專業(yè)技術(shù)人員8其他9不口詳

知情同意1同意參加管理0不同意參加管理簽字：□簽字時(shí)間年日月初次發(fā)病時(shí)年月日間1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外既往主要癥走10自語自笑11孤僻懶散12其他狀□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/口既往關(guān)鎖情1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖己解除況□1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療既往門診□治療首次抗精神病藥治療時(shí)間年月情況日住院曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼?/p>

目前診斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期最近一次治療效果1臨床痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重□危險(xiǎn)行為1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4其他危害□/□/□/□/口行為次/□/口5自傷次6自殺未遂次7無經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困□?？漆t(yī)生的意見（如果有請記錄）填表日期年月日醫(yī)生簽字填表說明:對于嚴(yán)重精神障礙患者，在建立居民健康檔案時(shí),除填寫個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)變更。監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。初次發(fā)病時(shí)間：患者首次岀現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間，盡可能精確，可只填寫到年份。既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。6?既往關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。7.既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時(shí)間，盡可能精確，可只填寫到年份。若未住過精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“（T,住過院的填寫次數(shù)。8?目前診斷情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并填寫確診醫(yī)院名稱和日期。臨床痊愈：精神癥狀消失，自知力恢復(fù)。危險(xiǎn)行為：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。11?經(jīng)濟(jì)狀況：指患者經(jīng)濟(jì)狀況。貧困指低保戶。12.?？漆t(yī)生意見：是指建檔時(shí)由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的精神專科醫(yī)生的意見。如沒有相關(guān)信息則填寫“不詳”。

附件2嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表編號□□口隨訪日期年月日本次隨訪形式1門診2家庭訪視3電話□若失訪，原因1外出打工2遷居他處3走失4連續(xù)3次未到訪5其他口如死亡，日期和原因死亡日期年月日死亡原因1軀體疾?、賯魅静『图纳x病②腫瘤③心臟?、苣X血管?、莺粑到y(tǒng)疾病⑥消化系統(tǒng)疾?、咂渌膊、嗖辉斂?自殺3他殺4意外5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥6其他□

危險(xiǎn)性評估0（0級）1（1級）級）5（5級）2（2級）3（3級）4（4□1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物目前癥狀8悲觀厭世散12其他9無故外走10自語自笑11孤僻懶□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/口自知力1自知力完全2自知力不全缺失3自知力□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會(huì)功能情個(gè)人生活料理1良好2—般3較差□況家務(wù)勞動(dòng)1良好2—般3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般9此項(xiàng)不適用3較差□

學(xué)習(xí)能力1良好2一般3較差口社會(huì)人際交往1良好2一般3較差口危險(xiǎn)行為1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4其他危害行為次5自傷次6自殺未遂次7無口兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除口兩次隨訪期間住院情況□0未住院1目前正在住院2曾住院，現(xiàn)未住院末次出院時(shí)間年月日實(shí)驗(yàn)室檢查1無2有□川藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥2間斷用藥3不用藥口

4醫(yī)囑勿需用藥藥物不良反應(yīng)1無2有9此項(xiàng)不適□用治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重9□此項(xiàng)不適用是否轉(zhuǎn)診1否2足轉(zhuǎn)診原因：□轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：用藥情況藥物1：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物2：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物3：用法：每日（月）次每次劑量mg用藥指導(dǎo)藥物1：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物2：用法：每日每次劑量

（月）次mg藥物3：用法：每日（月）次每次劑量mg1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交康復(fù)措施往5其他□/□/□/□本次隨訪分1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定□類下次隨訪日年隨訪醫(yī)生期月日簽名填表說明：1?目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。自知力：是患者對其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識到自己有病,能透徹認(rèn)識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。危險(xiǎn)行為：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0=若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。用藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑用藥，“間斷”為未按醫(yī)囑用藥，用藥頻次或數(shù)量不足；“不用藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥；“醫(yī)囑勿需用藥”為醫(yī)生認(rèn)為不需要用藥。6?藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。本次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況